Mortalidad por COVID-19 estandarizada por edad en las capitales de las diferentes regiones de Brasil

Cad Saude Publica csp Cadernos de Saúde Pública Cad. Saúde Pública 0102-311X 1678-4464 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz El crecimiento acentuado de casos y óbitos por COVID-19 ha provocado una gran sobrecarga del sistema de salud en Brasil, en especial en ciudades como Manaus (Estado del Amazonas), Rio de Janeiro y São Paulo. La descripción del impacto de la pandemia se ha basado en números absolutos o tasas de mortalidad brutas, no considerando el patrón de distribución de las franjas etarias en las diferentes regiones del país. Este estudio tiene como objetivo comparar las tasas de mortalidad brutas por COVID-19, con las tasas estandarizadas por edad, en las capitales de los estados brasileños y en el Distrito Federal. Se accedió a la información sobre fallecimientos en el Sistema de Información de Vigilancia de la Gripe (SIVEP-Gripe), y los denominadores poblacionales se basaron en las estimaciones facilitadas por el Ministerio de Salud de Brasil. Para el cálculo de las tasas estandarizadas por edad, se utilizó la estructura etaria de la población de Brasil estimada para 2020. Los resultados muestran que las mayores tasas brutas se produjeron en Manaus (253,6/100.000) y en Rio de Janeiro (253,2/100.000). Tras la estandarización por edad, hubo un aumento expresivo de las tasas en la Región Norte. La mayor tasa ajustada fue vista en Manaus (412,5/100.000), donde un 33% de óbitos por COVID-19 se produjeron entre menores de 60 años. La mortalidad en Manaus por encima de 70 años fue el doble, si se compara con la de Rio de Janeiro, y el triple si se compara con la de São Paulo. La utilización de tasas de mortalidad estandarizadas por edad elimina sesgos interpretativos, exponiendo, de forma significativa, el peso todavía mayor de la COVID-19 en la Región Norte del país. Introdução A pandemia de COVID-19 teve o primeiro caso confirmado no país em 25 de fevereiro de 2020, e as análises filogenéticas das cepas virais isoladas no país confirmam que houve entrada massiva por São Paulo, Rio de Janeiro e, também, em Fortaleza (Ceará) 1. Desde então, descreveu-se aumento expressivo na mortalidade geral e excesso de mortes em 2020, comparado aos anos anteriores 2,3. Ao fim de 2020, foi possível contabilizar 24% a mais de mortes em 2020 em relação ao quinquênio 2015-2019, variando entre 40% na Região Norte e 10% na Região Sul (Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Painel CONASS - COVID-19. http://www.conass.org.br/painelconasscovid19/, acessado em 07/Fev/2021). O crescimento acentuado de casos e óbitos levou a que algumas cidades, como Rio de Janeiro, São Paulo e Manaus (Amazonas), chegassem a condições extremas que resultaram em grande sobrecarga do sistema de saúde, ocasionando altos índices de morte hospitalar 4. A descrição e o impacto da pandemia, contudo, têm se baseado em números absolutos ou taxas de mortalidade brutas 5, o que não leva em conta o padrão de distribuição das faixas etárias nas diferentes regiões do país. O objetivo deste estudo foi estimar a diferença entre as taxas de mortalidade brutas e as taxas padronizadas por idade por COVID-19 nas capitais dos estados brasileiros e no Distrito Federal. Métodos Fonte de dados Inicialmente, foram comparadas as informações geradas em três sistemas diferentes que disponibilizam dados atualizados sobre o total de óbitos registrados por COVID-19 no Brasil: Sistema de Informação de Vigilância da Gripe - SIVEP-Gripe (Departamento de Informática do SUS. https://opendatasus.saude.gov.br, acessado em 07/Fev/2021); MonitoraCOVID-19 do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz (https://bigdata-covid19.icict.fiocruz.br/, acessado em 07/Fev/2021) e; o Sistema de Registro Civil, disponibilizado pela Associação Nacional dos Registradores de Pessoas Naturais - ARPEN (Portal da Transparência. Registro civil. https://transparencia.registrocivil.org.br, acessado em 31/Jan/2021). Embora as coberturas das informações sejam bem próximas para os municípios do Rio de Janeiro e de São Paulo, os dados do Sistema de Registro Civil mostram uma proporção inferior de óbitos para Manaus (Figura 1). Optou-se, assim, por utilizar os dados registrados no SIVEP-Gripe de óbitos por COVID-19 por idade nas capitais dos estados e Distrito Federal até a data de 30 de janeiro de 2021, disponíveis em 1º de fevereiro de 2021. Os denominadores populacionais para o ano de 2020 para o Brasil e municípios de residência referentes às capitais dos estados e do Distrito Federal por faixa etária foram os apresentados nas estimativas preliminares disponibilizadas pelo Ministério da Saúde (Departamento de Informática do SUS. População residente: estudo de estimativas populacionais por município, idade e sexo 2000-2020 - Brasil. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?popsvs/cnv/popbr.def, acessado em 08/Fev/2021). Figura 1 Mortes acumuladas por COVID-19 em Manaus (Amazonas), Rio de Janeiro e São Paulo, Brasil, disponibilizadas pelo MonitoraCOVID-19, SIVEP-Gripe e Sistema de Registro Civil entre os meses de dezembro de 2020 e janeiro de 2021. Fontes: MonitoraCOVID-19 (Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz. https://bigdata-covid19.icict.fiocruz.br/, acessado em 07/Fev/2021); Sistema de Informação de Vigilância da Gripe - SIVEP-Gripe (Departamento de Informática do SUS. https://opendatasus.saude.gov.br, acessado em 07/Fev/2021); e Sistema de Registro Civil (Associação Nacional dos Registradores de Pessoas Naturais. Portal da Transparência. Registro civil. https://transparencia.registrocivil.org.br, acessado em 31/Jan/2021). Cálculo das taxas Foram calculadas as taxas brutas de mortalidade por COVID-19 por 100 mil habitantes para todas as capitais e Distrito Federal com os dados acumulados entre os meses de março de 2020 até 30 de janeiro de 2021. Em seguida, foram calculadas as taxas padronizadas por idade (com intervalos de 10 em 10 anos) pelo método direto 6, tendo, como referência, a estrutura etária da população do Brasil estimada para o ano de 2020 (Departamento de Informática do SUS. População residente: estudo de estimativas populacionais por município, idade e sexo 2000-2020 - Brasil. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?popsvs/cnv/popbr.def, acessado em 08/Fev/2021). Considerando que as taxas seguem uma distribuição de Poisson e que o número de óbitos é consideravelmente alto na população de estudo, foi utilizada uma aproximação normal para calcular os intervalos de confiança para as diferenças de taxas de mortalidade pela equação: I C 95 % = E - O N ± 1,96 × E + O N 2 × 10 5 Onde E é o número de óbitos esperados a partir da taxa padronizada, O é o número de óbitos ocorridos, e N é o número de habitantes na capital. As taxas brutas e padronizadas foram consideradas estatisticamente diferentes quando o intervalo de 95% de confiança (IC95%) para a diferença não continha o zero. Todos os cálculos foram realizados no programa estatístico Stata (https://www.stata.com). Resultados As maiores taxas brutas de mortalidade foram observadas em Manaus (253,6/100 mil) e no Rio de Janeiro (253,2/100 mil), enquanto Palmas (Tocantins) e Florianópolis (Santa Catarina) tiveram as mais baixas (70,5 e 79,4 por 100 mil, respectivamente) (Tabela 1). Tabela 1 Número de óbitos acumulados, população residente, taxas de mortalidade por COVID-19 brutas e padronizadas por idade nas capitais dos 26 estados brasileiros e do Distrito Federal. Região/Capital Óbitos População Taxa bruta * Taxa padronizada ** Diferença (IC95%) * Variação (%) Norte Belém 2.525 1.499.641 168,37 181,61 13,24 (3,77; 22,71) 7,86 Boa Vista 522 419.652 124,39 246,44 122,05 (103,62; 140,47) 98,12 Macapá 533 512.902 103,92 189,77 85,85 (71,02; 100,68) 82,61 Manaus 5.629 2.219.580 253,61 412,54 158,94 (148,20; 169,67) 62,67 Palmas 216 306.296 70,52 135,80 65,28 (49,19; 81,36) 92,57 Porto Velho 933 539.354 172,98 304,76 131,77 (113,33; 150,22) 76,18 Rio Branco 512 413.418 123,85 195,97 72,13 (54,89; 89,36) 58,23 Nordeste Aracaju 998 664.908 150,10 173,12 23,03 (9,36; 36,69) 15,34 Fortaleza 4.691 2.686.612 174,61 191,75 17,15 (9,91; 24,38) 9,82 João Pessoa 1.259 817.511 154,00 163,31 9,31 (-2,91; 21,52) 6,05 Maceió 1.229 1.025.360 119,86 140,93 21,07 (11,18; 30,95) 17,58 Natal 1.209 890.480 135,77 135,24 -0,53 (-11,34; 10,28) -0,39 Recife 3.352 1.653.461 202,73 184,54 -18,18 (-27,67; -8,70) -8,97 Salvador 3.347 2.886.698 115,95 121,84 5,90 (0,27; 11,52) 5,08 São Luís 1.142 1.108.975 102,98 128,81 25,83 (16,87; 34,79) 25,08 Teresina 1.254 868.075 144,46 180,90 36,44 (24,44; 48,44) 25,22 Sudeste Belo Horizonte 2.241 2.521.564 88,87 70,23 -18,65 (-23,57; -13,72) -20,97 Rio de Janeiro 17.084 6.747.815 253,18 195,74 -57,44 (-62,49; -52,38) -22,69 São Paulo 17.346 12.325.232 140,74 125,35 -15,38 (-18,26; -12,50) -10,94 Vitória 637 365.855 174,11 145,37 -28,74 (-47,06; -10,43) -16,51 Sul Curitiba 2.560 1.948.626 131,37 117,42 -13,95 (-20,96; -6,95) -10,62 Florianópolis 404 508.826 79,40 67,22 -12,17 (-22,70; -1,65) -15,34 Porto Alegre 2.129 1.488.252 143,05 101,04 -42,02 (-49,95; -34,08) -29,37 Centro-oeste Brasília 4.324 3.055.149 141,53 177,11 35,58 (29,25; 41,91) 25,14 Campo Grande 1.294 906.092 142,81 144,67 1,86 (-9,18; 12,90) 1,30 Cuiabá 624 617.848 101,00 118,97 17,98 (6,28; 29,67) 17,79 Goiânia 2.295 1.536.097 149,40 160,28 10,87 (2,07; 19,67) 7,28 IC95: intervalo de 95% de confiança. * Por 100 mil habitantes; ** Por 100 mil habitantes e padronizada por idade pela população Brasil: estimativa 2020 (Departamento de Informática do SUS. População residente: estudo de estimativas populacionais por município, idade e sexo 2000-2020 - Brasil. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?popsvs/cnv/popbr.def, acessado em 08/Fev/2021). Com a padronização por idade, a mais alta taxa de mortalidade foi observada em Manaus (412,5/100 mil habitantes), e a mais baixa, em Florianópolis (67,2/100 mil habitantes). Em todas as capitais da Região Norte, houve aumento na taxa padronizada por idade. Os maiores incrementos foram observados nas capitais da Região Norte (98,12% em Boa Vista - Roraima - e 92,57% em Palmas). Na Região Nordeste, os maiores aumentos nas taxas padronizadas por idade foram observados em Teresina - Piauí (25,23%) e São Luís - Maranhão (25,09%). As diferenças estatisticamente significativas foram observadas também em Fortaleza, Maceió (Alagoas) e Aracaju (Sergipe). Em João Pessoa (Paraíba) e Natal (Rio Grande do Norte), não houve diferença entre as taxas, e, apenas, em Recife (Pernambuco), foi constatada queda. Na Região Centro-oeste, houve aumento nas taxas em Brasília, Cuiabá (Mato Grosso) e Goiânia (Goiás). Em sentido inverso, em todas as capitais das regiões Sul e Sudeste, as taxas padronizadas por idade foram inferiores às taxas brutas. Nota-se, em Manaus, uma diferença por faixas etárias muito distinta em relação a São Paulo e Rio de Janeiro. A proporção de habitantes maiores de 60 anos é de 8,4% em Manaus, 16,1% em São Paulo e 18,9% no Rio de Janeiro. Em contraste, a proporção de óbitos pela COVID-19 em menores de 60 anos em Manaus foi de 33%, e, no Rio de Janeiro e São Paulo, 22%. É marcante o peso da mortalidade nas faixas etárias de 70-79 e 80 anos e mais: as taxas de Manaus dobram se comparadas às do Rio de Janeiro e triplicam em relação às de São Paulo (Tabela 2). Tabela 2 Número de óbitos observados, população residente, taxa de mortalidade específica por faixa etária e número de óbitos esperados após padronização em Manaus (Amazonas), Rio de Janeiro e São Paulo, Brasil. Cidade/Idade (anos) Óbitos observados População Taxa específica * Óbitos esperados ** n % Manaus 0-9 25 355.277 16,01 7,04 21,67 10-19 19 395.462 17,82 4,81 15,41 20-29 74 405.722 18,28 18,24 65,42 30-39 245 377.118 16,99 64,97 233,11 40-49 546 303.661 13,68 179,81 551,37 50-59 889 197.099 8,88 451,04 1.128,75 60-69 1.457 115.258 5,19 1.264,12 2.217,16 70-79 1.342 49.724 2,24 2.698,90 2.552,55 80+ 1.032 20.259 0,91 5.094,03 2.371,28 Total 5.629 2.219.580 100,00 9.156,73 Taxa bruta * 253,61 Taxa padronizada *,** 412,54 Rio de Janeiro 0-9 30 806.837 11,96 3,72 34,81 10-19 28 835.964 12,39 3,35 32,66 20-29 153 987.608 14,64 15,49 168,93 30-39 458 1.054.322 15,62 43,44 473,86 40-49 1.038 966.380 14,32 107,41 1.001,35 50-59 1.982 819.557 12,15 241,84 1.839,92 60-69 3.822 673.903 9,99 567,14 3.024,09 70-79 4.451 382.978 5,68 1.162,21 3.341,68 80+ 5.122 220.266 3,26 2.325,37 3.290,84 Total 17.084 6.747.815 100,00 13.208,13 Taxa bruta * 253,18 Taxa padronizada *,** 195,74 São Paulo 0-9 15 1.569.846 12,93 0,96 16,34 10-19 28 1.641.743 13,52 1,71 30,37 20-29 130 1.827.397 15,05 7,11 141,69 30-39 491 2.044.130 16,83 24,02 478,59 40-49 992 1.815.252 14,95 54,65 930,56 50-59 2.100 1.443.720 11,89 145,46 2.021,35 60-69 3.846 1.083.124 8,92 355,08 3.458,31 70-79 4.470 589.507 4,85 758,26 3.982,28 80+ 5.274 310.513 2,56 1.698,48 4.390,42 Total 17.346 12.325.232 100,00 15.449,91 Taxa bruta * 140,74 Taxa padronizada *,** 125,35 * Por 100 mil habitantes; ** Calculado com base na estrutura de idade da população Brasil: estimativa 2020 (Departamento de Informática do SUS. População residente: estudo de estimativas populacionais por município, idade e sexo 2000-2020 - Brasil. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?popsvs/cnv/popbr.def, acessado em 08/Fev/2021). Discussão Após o ajuste por idade, as taxas padronizadas nas capitais da Região Norte ficaram expressivamente maiores, com destaque para a cidade de Manaus, onde o risco de morte pela COVID-19 foi o dobro em relação ao Rio de Janeiro e o tripo a São Paulo, onde ocorreram os primeiros casos. A mortalidade verificada em Manaus e outros municípios da região Amazônica, muito anunciada na imprensa leiga e documentada na literatura científica 7, só não foi ainda maior porque a estrutura etária da população é jovem se comparada a outras cidades, como São Paulo e Rio de Janeiro que têm mais do dobro de habitantes com mais de 60 anos de idade. No entanto, a mortalidade precoce em Manaus foi substancialmente maior do que em outras capitais como São Paulo e Rio de Janeiro. Deve ser considerado, contudo, que taxas de mortalidade, sejam brutas ou padronizadas por idade, não são a melhor medida de óbito em uma epidemia com temporalidade distinta em um território extenso como o do Brasil. No entanto, desde o segundo semestre de 2020, a epidemia da COVID-19 já tinha atingido todo o território nacional, o que permite comparações, ao menos, entre as capitais dos estados. Mudanças em curso no padrão de mortalidade, natalidade e fecundidade no país não se dão de forma uniforme e simultânea, mas têm sido determinantes para moldar as desigualdades entre as regiões 8. Nas regiões Norte e Nordeste, tanto a mortalidade quanto a fertilidade são maiores, e a estrutura etária, mais jovem 9. Embora os indicadores de saúde tenham melhorado substancialmente no país entre 1990 e 2016, a carga de doença ainda permanece muito alta nos estados das regiões Norte e Nordeste se comparada à das regiões Sudeste e Sul 10. Essa condição se repetiu e se intensificou com a COVID-19, em especial na Região Norte. A limitação principal deste estudo é decorrente do processo dinâmico da contabilização de mortes pela COVID-19 que ocorre em todos os países. No entanto, o SIVEP-Gripe é um sistema que tem se mostrado relativamente homogêneo na captura e divulgação de dados entre as capitais brasileiras. Os nossos dados estão em consonância com outras fontes como a do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) que já vinha chamando atenção sobre o excesso de mortes verificado na Região Norte (Painel CONASS - COVID-19. http://www.conass.org.br/painelconasscovid19/, acessado em 07/Fev/2021). Por fim, é importante levar em conta que outros fatores, além da estrutura etária, podem ser decisivos para aumentar o risco de morte independentemente da idade. A ausência de políticas preventivas adequadas e a baixa capacidade de resolutividade da rede assistencial expõem um contexto de grande desigualdade socioeconômica e iniquidade de acesso aos serviços de saúde 11. Conclui-se que a comparação de taxas de mortalidade padronizadas por idade elimina vieses interpretativos expondo, de forma marcante, o peso ainda maior da COVID-19 na Região Norte do Brasil. Referências 1 1. Candido DS, Claro IM, Jesus JG, Souza WM, Moreira FRR, Dellicour S, et al. Evolution and epidemic spread of SARS-CoV-2 in Brazil. Science 2020; 369:1255-60. Candido DS Claro IM Jesus JG Souza WM Moreira FRR Dellicour S Evolution and epidemic spread of SARS-CoV-2 in Brazil Science 2020 369 1255 1260 2 2. França EB, Ishitani LH, Teixeira RA, Abreu DMX, Corrêa PRL, Marinho F, et al. Óbitos por COVID-19 no Brasil: quantos e quais estamos identificando? Rev Bras Epidemiol 2020; 23:e200053. França EB Ishitani LH Teixeira RA Abreu DMX Corrêa PRL Marinho F Óbitos por COVID-19 no Brasil quantos e quais estamos identificando? Rev Bras Epidemiol 2020 23 e200053 3 3. Azevedo e Silva G, Jardim BC, dos Santos CVB. Excesso de mortalidade no Brasil em tempos de COVID-19. Ciênc Saúde Colet 2020; 25:3345-54. Azevedo e Silva G Jardim BC dos Santos CVB Excesso de mortalidade no Brasil em tempos de COVID-19. Ciênc Saúde Colet 2020 25 3345 3354 4 4. Andrade CLT, Pereira CCA, Martins M, Lima SMLL, Portela MC. COVID-19 hospitalizations in Brazil's Unified Health System (SUS). PLoS One 2020; 15:e0243126. Andrade CLT Pereira CCA Martins M Lima SMLL Portela MC COVID-19 hospitalizations in Brazil's Unified Health System (SUS) PLoS One 2020 15 e0243126 5 5. Cavalcante JR, Cardoso-Dos-Santos AC, Bremm JM, Lobo AP, Macário EM, Oliveira WK, et al. COVID-19 no Brasil: evolução da epidemia até a semana epidemiológica 20 de 2020. Epidemiol Serv Saúde 2020; 29:e2020376. Cavalcante JR Cardoso-Dos-Santos AC Bremm JM Lobo AP Macário EM Oliveira WK COVID-19 no Brasil evolução da epidemia até a semana epidemiológica 20 de 2020 Epidemiol Serv Saúde 2020 29 e2020376 6 6. Consonni D, Coviello E, Buzzoni C, Mensi C. A command to calculate age-standardized rates with efficient interval estimation. Stata J 2012; 12:688-701. Consonni D Coviello E Buzzoni C Mensi C A command to calculate age-standardized rates with efficient interval estimation Stata J 2012 12 688 701 7 7. Orellana JDY, Cunha GM, Marrero L, Horta BL, Leite IC. Explosão da mortalidade no epicentro amazônico da epidemia de COVID-19. Cad Saúde Pública 2020; 36:e00120020. Orellana JDY Cunha GM Marrero L Horta BL Leite IC Explosão da mortalidade no epicentro amazônico da epidemia de COVID-19 Cad Saúde Pública 2020 36 e00120020 8 8. Szwarcwald CL, Montilla DER, Marques AP, Damacena GN, de Almeida WS, Malta DC. Desigualdades na esperança de vida saudável por Unidades da Federação. Rev Saúde Pública 2017; 51 Suppl 1:7s. Szwarcwald CL Montilla DER Marques AP Damacena GN de Almeida WS Malta DC Desigualdades na esperança de vida saudável por Unidades da Federação Rev Saúde Pública 2017 51 1 7s 7s 9 9. Vasconcelos AM, Gomes MMF. Transição demográfica: a experiência brasileira. Epidemiol Serv Saúde 2012; 21:539-48. Vasconcelos AM Gomes MMF Transição demográfica a experiência brasileira Epidemiol Serv Saúde 2012 21 539 548 10 10. GBD 2016 Brazil Collaborators. Burden of disease in Brazil, 1990-2016: a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2018; 392:760-75. GBD 2016 Brazil Collaborators Burden of disease in Brazil, 1990-2016: a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2018 392 760 775 11 11. Dal Poz MR, Levcovitz E, Bahia L. Brazil's fight against COVID-19. Am J Public Health 2021; 111:390-1. Dal Poz MR Levcovitz E Bahia L Brazil's fight against COVID-19 Am J Public Health 2021 111 390 391