Autopercepción positiva de salud en ancianos: estudio poblacional en el Sur de Brasil

Cad Saude Publica Cadernos de Saúde Pública Cad. Saúde Pública 0102-311X 1678-4464 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz El objetivo fue identificar factores asociados a la autopercepción positiva de salud en ancianos de Florianópolis, Santa Catarina, sur de Brasil. Se trata de un estudio transversal, de base poblacional, con 1.705 ancianos. La autopercepción de salud fue clasificada como positiva (muy buena y buena) y negativa (regular, mala y muy mala). La regresión bruta y ajustada de Poisson se utilizó para identificar los factores asociados. La prevalencia del desenlace fue 51,2%, asociada positivamente al sexo masculino (RP = 1,13), contar con más de 5 años de estudios, consumo moderado (RP = 1,33) o alto consumo de alcohol (RP = 1,37), ser activo durante el tiempo de ocio (RP = 1,20), utilizar Internet (RP = 1,21), menor número de morbilidades, dependencia leve/moderada (RP = 2,20) o ninguna (RP = 2,67), no sufrir caídas (RP = 1,19) y no polimedicarse (RP = 1,27). Se identificaron diversos factores modificables que pueden interferir en la autopercepción de salud positiva de los ancianos y contribuir al desarrollo de estrategias para mejorar su calidad de vida. Introdução A autopercepção de saúde é considerada bom indicador do estado de saúde em idosos, pois incorpora tanto componentes físicos, cognitivos e emocionais quanto aspectos relacionados ao bem-estar e à satisfação com a própria vida 1 , 2 , 3. Essa medida tem sido amplamente utilizada em estudos populacionais com idosos por estar associada, de forma consistente, à mortalidade e ao declínio funcional nesse grupo etário 4 , 5 , 6 e ainda por servir como ferramenta para o desenvolvimento de políticas de saúde que visem melhorar a situação de saúde da população idosa 6. A prevalência de autopercepção positiva de saúde difere de forma considerável entre os estudos. Embora as perguntas sobre autopercepção de saúde, assim como as opções de resposta, sejam similares entre as investigações, os achados não são unânimes. Essa discrepância nas prevalências pode ser devido a flutuações de curto prazo na saúde ou doença, ocasionadas por variações cíclicas relacionadas ao bem-estar. No âmbito nacional, alguns estudos 1 , 2 , 3 , 4 têm investigado a autopercepção de saúde em idosos, abordando a variável, principalmente, na forma de autopercepção negativa 2. No entanto, avaliar a autopercepção na sua forma positiva facilita o entendimento dos fatores que podem ser modificados na busca dos motivos que determinem positivamente a saúde. As prevalências de autopercepção de saúde positiva entre as investigações de base populacional brasileiras variam de 24,7 a 89,1% 1 , 4 , 7. Enquanto, no âmbito internacional, variam de 35,7% a 63% 8 , 9 , 10. Haja vista que a autopercepção de saúde tem relação com vários aspectos fundamentais da saúde do idoso, como, por exemplo, sexo 11, idade 11, estado civil 11, escolaridade 3 , 8 , 11 , 12, renda domiciliar mensal 1, atividade física 1 , 3 , 7 , 13 e o consumo de álcool 14, fica fácil entender as discrepâncias nas prevalências entre os estudos. Além disso, condições de saúde também apresentam relação com a autopercepção de saúde, dentre elas, as quedas 15, a capacidade física 4 , 7 , 16, os sintomas depressivos 1 , 16, e as morbidades 3 , 4 , 17 , 18, além de apresentarem impacto na mortalidade 4 , 6 , 19. O uso de medicamentos 1 , 11 e o uso de serviços de saúde também estão associados, com destaque para o número de consultas médicas 1, número de internações hospitalares e o tipo de seguro de saúde 11. Compreender os aspectos envolvidos na autopercepção da saúde pode evidenciar o perfil dos idosos que a referem de forma positiva, o que ainda é pouco abordado na literatura brasileira, conforme visto em revisão de literatura sobre o tema, na qual todos os estudos investigados abordavam a variável na forma negativa 2. Ao considerar a relevância do tema como importante indicador para a vigilância da saúde geral do idoso, o objetivo desse estudo é identificar a prevalência de autopercepção positiva de saúde e sua associação com fatores demográficos, socioeconômicos, de estilo de vida e condições de saúde em idosos de Florianópolis, capital de Santa Catarina, Brasil. Métodos Área e população de estudo Os dados deste estudo fazem parte da pesquisa sobre as condições de saúde da população idosa de Florianópolis, denominada EpiFloripa Idoso (http://www.epifloripa.ufsc.br/category/inqueri tos/epi_idoso/epi_idoso_10/fin_idoso_09, acessado em 15/Ago/2014). Trata-se de um estudo transversal, de base populacional e domiciliar, realizado com idosos (60 anos ou mais) residentes na zona urbana do Município de Florianópolis, em 2009-2010. Detalhes sobre o local, população do estudo e amostragem foram publicados previamente 20 e serão apresentados de forma breve. Foi utilizada estratégia de amostragem em dois estágios para se atingir o tamanho de amostra calculado em 1.599 idosos. No primeiro estágio, 420 setores censitários urbanos da cidade foram estratificados em ordem crescente de renda média mensal do chefe da família (R$ 314,76 a R$ 5.057,77), agregados em decis com 42 setores cada, sorteando-se sistematicamente oito setores em cada decil, de forma a contemplar todos os grupos. As unidades do segundo estágio foram os domicílios, sorteados de maneira sistemática. Todos os idosos residentes nos domicílios sorteados foram convidados a participar do estudo. Consideraram-se perdas as entrevistas não realizadas após quatro tentativas (inclusive no período noturno e no final de semana) e recusas quando as pessoas optaram por não responder ao questionário. Coleta de dados Para a coleta dos dados, foi utilizado um instrumento estruturado na forma de entrevistas face a face, utilizando-se o personal digital assistant (PDA) para o registro dos dados. A consistência dos dados foi verificada semanalmente por meio da frequência simples e comparação com o esperado. As respostas incongruentes eram identificadas, corrigidas pelo supervisor e entrevistador responsável pelas inconsistências, retornando ao responsável pelo banco final. O controle de qualidade foi realizado por meio da aplicação, por telefone, de questionário reduzido em 10% das entrevistas realizadas, as quais foram selecionadas aleatoriamente. A autopercepção do estado de saúde foi obtida por meio da pergunta “Em geral, você diria que sua saúde é: muito boa, boa, regular, ruim ou muito ruim?” 21. As cinco categorias de resposta para o desfecho foram dicotomizadas em positiva (“muito boa” e “boa”) e negativa (“regular”, “ruim” e “muito ruim”). Variáveis independentes Demográficas e socioeconômicas: sexo (feminino; masculino), grupo etário (60 a 69 anos, 70 a 79 e 80 ou mais), estado civil (com companheiro – casado; sem companheiro – solteiro/separado/divorciado e viúvo), trabalha atualmente (não; sim), escolaridade em anos de estudo (sem estudo formal; 1 a 4; 5 a 8; 9 a 11 e ≥ 12) e renda familiar per capita estratificada em quartis (1o quartil: ≤ R$ 327,50; 2o quartil: de R$ 327,50 a R$ 700,00; 3o quartil: de R$ 700,00 a R$ 1.500,00; e 4o quartil: > R$ 1.500,00). Estilo de vida: tabagismo (fumante atual, ex-fumante ou nunca fumou), consumo de álcool (nunca, moderado, alto ou de risco) verificado por meio das três primeiras perguntas do questionário AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test) 22, atividade física de lazer verificada pelo Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), versão longa (insuficientemente ativos: 0 a 149 minutos de atividades físicas/semana e fisicamente ativos: ≥ 150 minutos de atividades físicas/semana) 23. Uso de Internet: capacidade autorreferida em usar computador para envio e recebimento de mensagens pela Internet 24. Condições de saúde: número de morbidades (nenhuma; 1 a 2 morbidades ou 3 ou mais morbidades relatadas) verificadas a partir da pergunta “Algum médico ou profissional de saúde já disse que o(a) Sr.(a) tem/teve...?”, na qual constava 16 opções de agravos (questionário da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD) 25, dependência funcional 26 foi avaliada por meio do Questionário Brasileiro de Avaliação Funcional Multidimensional adaptado do questionário Old Americans Resources and Services (BOMFAQ/OARS), categorizado em sem dependência funcional 26 (ausência de dependência), dependência leve (dependência em uma a três atividades) e moderada/grave (dependência em quatro ou mais atividades). Estado cognitivo (normal e presença de provável déficit cognitivo), investigado pelo Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), com pontos de corte que levam, em consideração, o nível de escolaridade de acordo com Brucki et al. 27. A queda no último ano foi verificada por meio da pergunta: “O(A) Senhor(a) sofreu alguma queda(tombo) no último ano?”, categorizada em sim ou não. Uso de medicamentos e serviços de saúde: a posse de plano de saúde foi verificada a partir da pergunta “O(A) Sr.(a) tem plano de saúde particular, de empresa ou órgão público?” (sim; não); internação nos últimos 6 meses (sim; não) e o uso de polifarmácia 28 (sim; não), obtido a partir das embalagens e/ou receita médica dos medicamentos, coletadas pelo nome comercial e, posteriormente, classificadas segundo a Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) 29, considerado uso concomitante de quatro ou mais medicamentos. Foram excluídas as entrevistas respondidas por informantes (n = 49), devido ao fato de a autopercepção de saúde ser uma informação subjetiva que só poderia ser fornecida pelo idoso. Análise dos dados Foram realizadas análises descritivas para todas as variáveis e foram calculadas as prevalências e os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%) da autopercepção positiva de saúde segundo a natureza das exposições. Para a análise bivariada e ajustada, foi utilizada a regressão de Poisson 30, para estimar as razões de prevalência (RP) brutas e ajustadas com seus respectivos IC95%. Na análise ajustada, utilizou-se o modelo hierárquico, no qual foram incluídas as variáveis demográficas e socioeconômicas (primeiro nível), as variáveis de estilo de vida compuseram o segundo nível, o uso de Internet, o terceiro nível, as variáveis relacionadas às condições de saúde compuseram o quarto nível, e o uso de medicamentos e serviços de saúde compuseram o quinto e último nível, mais proximal à variável dependente. A significância estatística de cada variável do modelo foi verificada por meio do teste de Wald de heterogeneidade ou tendência. A entrada das variáveis no modelo foi feita por nível, sendo incluídas, na análise ajustada, todas aquelas que apresentaram valor de p < 0,20. Considerou-se o nível de significância estatística de 5%. A análise dos dados foi conduzida no programa estatístico Stata SE 12.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos). Todas as análises realizadas consideraram o efeito do desenho amostral por conglomerados, incorporando-se os pesos amostrais por meio do comando svy. Considerações éticas O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, protocolo no 352/2008, e foi solicitada, aos entrevistados, a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os autores declaram não haver conflito de interesses. Resultados Do total de idosos elegíveis para o estudo (n = 1.911), 1.705 foram entrevistados, taxa de resposta de 89,1%, com as entrevistas realizadas por informantes. Contudo, para essa análise, essas entrevistas foram excluídas (n = 49), totalizando amostra analítica de 1.656 idosos. A mediana de idade dos entrevistados foi de 69 anos (faixa: 60 a 102 anos). Mais da metade era do sexo feminino (62,5%), do grupo etário de 60 a 69 anos (51,7%), relatou ter companheiro (58,9%), não trabalhava no momento da entrevista (86,5%), e 32,5% apresentavam de 1 a 4 anos de estudo. Mais de 60% dos indivíduos não consumiam bebidas alcoólicas, e 59,2% reportaram nunca ter fumado. Menos de 1/3 dos idosos foi considerado suficientemente ativo no lazer (31,5%). A maioria relatou não utilizar Internet (76,7%), referiu 3 ou mais morbidades (52%), apresentou desempenho cognitivo normal (54,3%), não sofreu quedas no último ano (82,1%), possuía plano de saúde privado (66%), relatou internação nos últimos seis meses (92,9%), não fazia uso de polifarmácia (55,4%), e 43,9% relataram dependência leve nas atividades da vida diária (Tabela 1). Tabela 1 Descrição da amostra e prevalências de autopercepção positiva de saúde de acordo com as variáveis demográficas, socioeconômicas, estilo de vida, uso de Internet, condições de saúde, uso de medicamentos e serviços de saúde em idosos de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, 2009-2010. Variáveis n % (IC95%) Autopercepção positiva de saúde [% (IC95%)] Valor de p Sexo [n = 1.656]       < 0,001  Feminino 1.058 62,5 (59,7 -65,3) 48,9 (45,0-52,7)    Masculino 598 37,5 (34,7-40,3) 61,1 (55,8-66,1)   Grupo etário (anos) [n = 1.656]       0,001  80 ou mais 214 12,8 (10,3-15,3) 43,9 (36,7-51,3)    70-79 596 35,5 (32,6-38,4) 48,3 (43,2-53,6)    60-69 846 51,7 (48,8-54,7) 59,3 (53,6-64,8)   Estado civil [n = 1.656]       < 0,001  Com companheiro(a) 974 58,89 (55,4-62,4) 57,2 (52,8-61,4)    Sem companheiro(a) 682 41,11 (37,6-44,6) 48,1 (43,8-52,4)   Trabalha atualmente [n = 1.656]       0,004  Não 1.429 86,5 (84,1-88,8) 51,8 (47,6-55,9)    Sim 227 13,5 (11,2-15,8) 64,1 (57,2-70,5)   Escolaridade (anos) [n = 1.648]       < 0,001  Sem escolaridade formal 148 7,4 (5,3-9,5) 35,5 (28,0-43,7)    1-4 568 32,6 (27,8-37,3) 39,7 (34,9-44,8)    5-8 315 18,6 (16,0-21,3) 49,6 (43,0-56,2)    9-11 231 16,2 (12,6-19,8) 62,3 (56,0-68,3)    ≥ 12 386 25,2 (20,6-29,8) 73,3 (66,8-70,0)   Renda per capita (Reais) [n = 1.656]       < 0,001  1o quartil (menor) 414 22,5 (18,7-26,4) 46,9 (39,8-52,5)    2o quartil 418 25,2 (21,7-28,8) 41,3 (36,1-46,7)    3o quartil 414 25,4 (22,4-28,4) 56,5 (50,9-62,0)    4o quartil (maior) 410 26,8 (21,7-32,0) 68,2 (62,6-73,2)   Consumo de álcool [n = 1.656]       < 0,001  Não consome 1.061 63,3 (59,8-66,8) 43,9 (40,2-47,6)    Moderado 315 19,3 (16,0-22,5) 67,2 (60,3-73,3)    Alto 280 17,5 (14,5-20,3) 73,0 (62,5-57,0)   Tabagismo [n = 1.656]       0,004  Nunca fumou 1.004 59,2 (55,9-62,6) 49,9 (45,9-53,8)    Fumou e parou 511 32,2 (29,0-35,4) 57,1 (51,5-62,6)    Fuma atualmente 141 8,6 (6,6-10,5) 64,2 (54,5-73,0)   Atividade física no lazer [n = 1.656]       < 0,001  Insuficientemente ativo 1.165 68,5 (63,5-73,6) 48,0 (43,8-52,1)    Ativo 491 31,5 (26,4-36,4) 65,3 (60,9-69,5)   Uso de Internet [n = 1.656]       < 0,001  Não 1.313 76,7 (72,3-81,2) 46,2 (43,0-49,4)    Sim 343 23,3 (18,8-27,7) 77,3 (71,3-82,5)   Número de morbidades [n = 1.637]       < 0,001  3 ou mais 873 52,0 (48,5-55,5) 36,8 (32,1-41,7)    1-2 617 38,5 (35,7-41,4) 70,3 (65,7-74,6)    Nenhuma 147 9,5 (7,7-11,3) 78,8 (70,5-85,2)   Estado cognitivo [n = 1.648]       0,028  Déficit cognitivo 771 45,7 (40,9-50,4) 49,0 (44,1-53,8)    Normal 877 54,3 (49,6-59,1) 57,1 (51,9-62,1)   Dependência em AVD [n = 1.656]       < 0,001  Moderada/Grave 491 29,9 (26,6-33,2) 22,1 (18,0-26,7)    Leve 707 43,9 (39,7-40,0) 60,2 (54,7-65,4)    Ausência de dependência 458 26,2 (22,7-29,8) 77,8 (73,1-81,9)   Queda no último ano [n = 1.656]       < 0,001  Sim 308 17,9 (15,6-20,2) 38,3 (31,2-46,0)    Não 1.348 82,1 (79,8-84,4) 56,7 (53,1-60,3)   Plano de saúde [n = 1.656]       < 0,001  Sim 597 34,0 (28,6-39,3) 45,4 (40,1-50,9)    Não 1.059 66,0 (60,7-71,4) 57,6 (53,9-61,1)   Internação nos últimos 6 meses [n = 1.656]       0,007  Não 128 7,1 (5,8-8,5) 37,2 (26,6-49,3)    Sim 1.528 92,9 (91,5-94,2) 54,7 (51,0-58,3)   Uso de polifarmácia [n = 1.656]       < 0,001  Sim 743 44,6 (40,7-48,5) 36,2 (30,6-42,1)    Não 913 55,4 (51,5-59,3) 67,4 (63,6-70,9)   AVD: atividades da vida diária; IC95%: intervalo de 95% de confiança. A proporção de idosos que apresentou autopercepção positiva de saúde foi de 51,2% (IC95%: 48,8-53,6). Os resultados das associações, na análise bruta e ajustada, entre autopercepção positiva de saúde e variáveis independentes são apresentadas na Tabela 2. Todas as variáveis independentes apresentaram associação significativa com o desfecho. A análise ajustada mostra que a prevalência de autopercepção positiva de saúde foi 1,13 vez maior nos homens quando comparados às mulheres. Observou-se, também, aumento da prevalência de autopercepção de saúde positiva conforme o aumento da escolaridade. Tabela 2 Análise bruta e ajustada dos fatores associados à autopercepção positiva de saúde em idosos. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, 2009-2010. Variáveis Análise bruta Análise ajustada RP (IC95%) Valor de p RP (IC95%) Valor de p Bloco 1: Demográficas e socioeconômicas       < 0,001  Sexo   < 0,001       Feminino 1,00   1,00     Masculino 1,25 (1,14-1,37)   1,13 (1,02-1,26)    Grupo etário (anos)   0,001       80 ou mais 1,00   1,00     70-79 1,10 (0,88-1,37)   1,07 (0,86-1,34)     60-69 1,35 (1,09-1,68)   1,20 (0,94-1,52)    Estado civil   < 0,001       Com companheiro(a) 1,00   1,00     Sem companheiro(a) 0,84 (0,76-0,93)   0,94 (0,82-1,07)    Trabalha atualmente   0,003       Não 1,00   1,00     Sim 1,24 (1,08-1,42)   1,04 (0,90-1,20)    Escolaridade (anos)   < 0,001       Sem escolaridade formal 1,00   1,00     0-4 1,12 (0,84-1,50)   1,05 (0,80-1,39)     5-8 1,40 (1,13-1,73)   1,26 (1,03-1,55)     9-11 1,76 (1,40-2,21)   1,53 (1,21-1,95)     ≥ 12 2,07 (1,62-2,64)   1,68 (1,32-2,13)    Renda per capita (Reais)   < 0,001       1o quartil (menor) 1,00   1,00     2o quartil 0,90 (0,73-1,09)   0,87 (0,71-1,06)     3o quartil 1,23 (1,02-1,47)   1,08 (0,90-1,28)     4o quartil (maior) 1,48 (1,28-1,71)   1,12 (0,96-1,31)   Bloco 2: Estilo de vida       < 0,001  Consumo de álcool   < 0,001       Não consome 1,00   1,00     Moderado 1,53 (1,34-1,75)   1,33 (1,18-1,51)     Alto 1,66 (1,45-1,91)   1,37 (1,18-1,57)    Tabagismo   0,001       Nunca fumou 1,00   1,00     Fumou e parou 1,14 (1,02-1,28)   1,04 (0,93-1,15)     Fuma atualmente 1,29 (1,11-1,48)   1,16 (0,99-1,36)    Atividade física no lazer   < 0,001       Insuficientemente ativo 1,00   1,00     Ativo 1,36 (1,25-1,48)   1,20 (1,12-1,30)   Bloco 3: Uso de Internet       < 0,001  Uso de Internet   < 0,001       Não 1,00   1,00     Sim 1,67 (1,53-1,83)   1,21 (1,07-1,36)   Bloco 4: Condições de saúde       < 0,001  Número de morbidades   < 0,001       3 ou mais 1,00   1,00     1-2 1,91 (1,69-2,16)   1,45 (1,29-1,64)     Nenhuma 2,14 (1,79-2,56)   1,52 (1,27-1,82)    Estado cognitivo   0,028       Déficit cognitivo 1,00   1,00     Normal 1,16 (1,02-1,34)   1,05 (0,94-1,18)    Dependência em AVD   < 0,001       Moderada/Grave 1,00   1,00     Leve 2,72 (2,19-3,40)   2,20 (1,74-2,76)     Ausência de dependência 3,53 (2,89-4,31)   2,67 (2,10-3,39)    Queda no último ano   < 0,001       Sim 1,00   1,00     Não 1,48 (1,22-1,79)   1,19 (1,05-1,36)   Bloco 5: Uso de medicamentos e serviços de saúde       < 0,001  Plano de saúde   < 0,001       Não 1,00   1,00     Sim 1,27 (1,12-1,43)   1,10 (0,99-1,22)    Internação nos últimos 6 meses   0,019       Não 1,00   1,00     Sim 1,47 (1,07-2,02)   1,04 (0,78-1,41)    Uso de polifarmácia   < 0,001       Sim 1,00   1,00     Não 1,47 (1,07-2,02)   1,27 (1,14-1,41)   AVD: atividades da vida diária; IC95%: intervalo de 95% de confiança; RP: razão de prevalência. Bloco 2: ajuste por sexo, grupo etário e escolaridade; Bloco 3: ajuste por sexo, grupo etário, escolaridade, consumo de álcool e atividade física de lazer; Bloco 4: ajuste por sexo, grupo etário, escolaridade, consumo de álcool, atividade física de lazer e uso de Internet; Bloco 5: ajuste por sexo, grupo etário, escolaridade, consumo de álcool, atividade física de lazer, uso de Internet, número de morbidades, dependência em AVD e quedas no último ano. A prevalência do desfecho foi 33% e 37% maior nos idosos com consumo de álcool moderado e alto, respectivamente, comparados aos que não consomem. Aqueles ativos no lazer apresentaram prevalência 20% maior de autopercepção positiva de saúde quando comparados aos seus pares. Indivíduos que faziam uso de Internet apresentaram prevalência 21% maior de autopercepção positiva de saúde em relação aos que não utilizavam essa ferramenta. Idosos que não relataram morbidades ou relataram 1 ou 2 morbidades apresentaram 52% e 45% maior prevalência do desfecho quando comparados aos com 3 ou mais morbidades. Aqueles com dependência leve ou com ausência de dependência apresentaram 2,20 e 2,67 vezes maior prevalência de autopercepção positiva de saúde quando comparados aos idosos com dependência moderada/grave. A prevalência do desfecho foi 19% e 27% maior nos idosos que não sofreram queda no último ano e nos que não fazem uso de polifarmácia, respectivamente, quando comparados aos seus pares. Discussão No presente estudo, a prevalência de autopercepção positiva de saúde foi de 51,2%. O resultado é consistente com estudo prévio de Silva et al. 7, o qual verificou que a prevalência desse desfecho foi de 50,4% em três municípios do interior do Brasil nas regiões Nordeste, Sudeste e Sul. O estudo conduzido em Bambuí, Minas Gerais 1, apresentou prevalência desse desfecho de 24,7%. Enquanto estudo realizado por Borim et al. 4 apresentou prevalência estimada de autopercepção positiva de saúde superior a do presente estudo, de 80,9% em idosos de Campinas, São Paulo. Existem duas possibilidades para explicar as diferenças entre as prevalências dos diversos estudos, primeiro, as diferentes opções de resposta à pergunta de autopercepção de saúde ou mesmo a forma de categorização que não é homogênea, e, segundo, podem existir diferenças entre as regiões estudadas quanto aos aspectos socioeconômicos e demográficos e ambos podem interferir na prevalência da autopercepção de saúde. A autopercepção positiva de saúde foi associada ao sexo masculino, corroborando com estudos prévios 31 , 32. O processo de envelhecimento é marcado por diferenças quanto ao estado de saúde entre homens e mulheres, as quais podem ser decorrentes de combinação de fatores biológicos, sociais e comportamentais, o que pode ocasionar percepções diferenciadas quanto ao estado de saúde 33 , 34. Ainda, as mulheres tendem a procurar mais por serviços de saúde, apresentam maior expectativa de vida, são suscetíveis a maior número de morbidades e declínio do estado funcional, o que pode influenciar e favorecer a descoberta de agravos à saúde 35, condições menos letais 35 , 36, de modo que essas percebem sua saúde de maneira pior que o sexo masculino. Na presente pesquisa, a autopercepção positiva de saúde foi associada com o aumento da escolaridade, achado que corrobora com estudo prévio 12. Sabe-se que pessoas com níveis maiores de escolaridade e maior renda têm mais acesso à informação, o que acarreta a adoção de hábitos saudáveis de vida, tais como alimentação adequada e balanceada e a prática regular de atividades físicas 37. Assim, os idosos com maior escolaridade apresentam melhor qualidade de vida relacionada à saúde 31 e, consequentemente, melhor autopercepção de saúde. Quanto aos comportamentos de saúde, verificou-se, no presente estudo, que a autopercepção positiva de saúde foi associada ao consumo de álcool. Estudo realizado por Poikolainen et al. 14 mostrou que, após ajustes por variáveis sociodemográficas e de estilo de vida, o consumo moderado de álcool apresentou associação com a percepção positiva de saúde. Resultado semelhante foi encontrado por Lang et al. 36, os quais verificaram que pessoas com 50 anos ou mais que bebiam moderadamente apresentavam melhor cognição, melhor qualidade de vida e menos sintomas depressivos. Esses autores relataram que o consumo de álcool em níveis moderados é frequentemente associado com vida social mais ativa, o que pode explicar tais associações. Contudo, esses resultados devem ser interpretados com cautela, visto o risco do consumo excessivo de álcool, especialmente em idosos. Assim, são necessárias outras investigações para compreender melhor essa relação. Pesquisas 3 , 13 verificaram associação entre ser ativo no lazer e autopercepção positiva de saúde, as quais corroboram com os achados da presente investigação. A prática de atividade física propicia benefícios como a manutenção e/ou melhora da capacidade funcional, manutenção da independência e da autonomia, redução de morbidades 38, melhora da qualidade de vida 13, o que promove mais atividade social e, consequentemente, bem-estar biopsicossocial e preservação da saúde física e mental 38. No que diz respeito ao uso de Internet, não foram encontrados estudos demonstrando essa associação. Esse é um novo e promissor campo de estudo, pois a inclusão digital de idosos é fenômeno recente com vários efeitos positivos sobre a saúde e a qualidade de vida desses. Estudos mostraram que idosos que fazem uso de Internet mantêm hábitos de vida mais saudáveis 24 , 39, apresentam melhor capacidade funcional 24 , 40 e cognitiva 41, isso pode acarretar melhor percepção de saúde. Além disso, idosos que utilizam as novas tecnologias estão motivados a melhorar a conexão com o mundo, buscam comunicação e interação, principalmente, com familiares e amigos, procuram possibilidades de lazer e querem sentir-se menos excluídos da era digital em que a sociedade se encontra 42. Isso pode estar atrelado à melhora da autoestima, da autoconfiança e da saúde mental 43, o que possivelmente explica a relação entre o uso de Internet e a percepção mais otimista de saúde. No presente estudo, foi observado que tanto a ausência quanto o menor número de morbidades aumentaram a prevalência de autopercepção positiva de saúde. Esse achado pode ser explicado pelo fato de que idosos que relataram 1 ou 2 doenças crônicas, possivelmente, têm maior facilidade para mantê-las controladas e consideram-se saudáveis e, consequentemente, possuem melhor percepção sobre sua saúde 44. Estudos prévios observaram associação entre morbidades e autopercepção negativa da saúde 3 , 17, quanto maior o número de morbidades, maior a prevalência de autopercepção negativa da saúde. Idosos portadores de três ou mais doenças apresentam pior qualidade de vida 45 , 46, piores condições de saúde 46 e maior dificuldade na realização de atividades da vida diária (AVD), consequentemente, pior capacidade funcional 46. Esses elementos podem fazer com que o idoso que apresenta 3 ou mais morbidades perceba sua saúde de forma menos otimista. A associação entre autopercepção de saúde e a redução do grau de dependência em AVD foi verificada por outras investigações 7 , 44. Sabe-se que maior dificuldade na realização de AVD pode acarretar pior capacidade funcional 45, implicando na qualidade de vida dos idosos 47. Além disso, a dependência nas AVD pode interferir nas atividades sociais que os idosos realizavam, tais como ir à igreja, visitar amigos 46, frequentar grupos de convivência, entre outros. De certo modo, isso pode explicar a menor prevalência de percepção positiva da própria saúde nos idosos com maior dependência nas AVD. Em relação à associação entre autopercepção de saúde e não sofrer quedas, essa associação pode ser entendida pela perda de autonomia e independência nas AVD gerada pela queda, que acarreta sentimentos de fragilidade e insegurança, diminuição das atividades sociais e a baixa autoestima 47. Pode afetar negativamente a qualidade de vida dos idosos e fazer com que apresentem menor prevalência de percepção positiva da saúde. Resultado semelhante foi verificado em outro estudo 15. No que diz respeito à polifarmácia, o não uso dessa está associado à percepção positiva de saúde. Dentre os idosos, uma das intervenções mais usadas para o tratamento de doenças são as medicamentosas. Assim, pode-se dizer que o uso de medicamentos indique ao idoso que algo está inadequado e interfira na sua autopercepção de saúde 48. Além disso, supõe-se que o uso de polifarmácia é atribuído a alguma(s) doença(s) referida(s), o que pode contribuir para alterações clínicas, além de maior frequência de interações medicamentosas com potenciais efeitos adversos, pior condição de saúde 3 , 45 e, consequentemente, autopercepção menos otimista de saúde. Este estudo apresenta algumas limitações a serem consideradas na interpretação dos resultados. O delineamento transversal não permite estabelecer relações de causalidade entre a autopercepção de saúde e as variáveis de exposição investigadas, porém indica a magnitude das associações e pode trazer novas hipóteses para o desenvolvimento da área em estudo. Em segundo, o uso de medidas autorreferidas (variáveis socioeconômicas, estilo de vida, condições de saúde, uso de medicamento e serviços de saúde) que podem acarretar viés de informação. No entanto, ressalta-se que foram tomadas diversas precauções para evitar vieses, com a utilização de instrumentos padronizados e extensivo treinamento da equipe de campo. Entre os aspectos positivos, destaca-se que os resultados apresentados são informações de base populacional, com amostra representativa da população idosa de Florianópolis. Esses resultados podem ser diferentes de outros estudos, além dos motivos já apresentados no início, pois a cidade apresenta um dos melhores Índices de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M), além dos índices de renda e educação isoladamente (Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil 2013. Ranking – todo o Brasil (2010). http://atlasbrasil.org.br/2013/ranking, acessado em 08/Nov/2014). Isso pode influenciar a qualidade de vida dos residentes e a percepção de saúde. A percepção de saúde é uma medida subjetiva considerada como bom indicador do estado de saúde em idosos. Este estudo pode evidenciar o perfil dos idosos que possuem percepção de saúde positiva, essencial para a vigilância de sua saúde geral. A partir disso, o desenvolvimento de políticas de saúde pode apoiar ações nas questões associadas com a percepção positiva de saúde e promover, indiretamente, estratégias para melhorar a qualidade de vida dessa população. Em conclusão, o alto nível de escolaridade, o maior consumo de álcool, ser ativo fisicamente no lazer, utilizar Internet, redução das morbidades, redução da dependência em AVD, ausência de quedas e não fazer uso de polifarmácia foram associados à autopercepção positiva de saúde em idosos do Município de Florianópolis. Agradecimentos Agradecemos aos técnicos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis pelo auxílio na operacionalização deste estudo. Os autores agradecem aos participantes do estudo, à Capes-REUNI pela concessão de bolsa de doutorado de S. C. Confortin e ao CNPq (processo nº 569834/2008-2). Este artigo é originário do Projeto EpiFloripa 2009-2010 Estudo Epidemiológico das Condições de Saúde dos Idosos de Florianópolis, Santa Catarina. Este estudo foi financiado pelo CNPq, processo número 569834/2008-2 e desenvolvido no âmbito do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina. Referências 1 Lima-Costa MF, Firmo JOA, Uchôa E. A estrutura da auto-avaliação da saúde entre idosos: projeto Bambuí. Rev Saúde Pública 2004; 38:827-34. 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Autoavaliação da saúde em idosos: pesquisa de base populacional no Município de Campinas, São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública 2012; 28:769-80. Borim FSA Barros MBA Neri AL Autoavaliação da saúde em idosos: pesquisa de base populacional no Município de Campinas, São Paulo, Brasil Cad Saúde Pública 2012 28 769 780 5 Fayers PM, Sprangers MA. Understanding self-rated health. Lancet 2002; 359:187-8. Fayers PM Sprangers MA Understanding self-rated health Lancet 2002 359 187 188 6 Sargent-Cox KA, Anstey KJ, Luszcz MA. Determinants of self-rated health items with different points of reference: implications for health measurement of older adults. J Aging Health 2008; 20:739-61. Sargent-Cox KA Anstey KJ Luszcz MA Determinants of self-rated health items with different points of reference: implications for health measurement of older adults J Aging Health 2008 20 739 761 7 Silva RJ, Smith-Menezes A, Tribess S, Romo-Perez V, Virtuoso Jr. JS. 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Medeiros FL Xavier AJ Schneider IJC Ramos LR Sigulem D d’Orsi E Inclusão digital e capacidade funcional de idosos residentes em Florianópolis, Santa Catarina, Brasil (EpiFloripa 2009-2010) Rev Bras Epidemiol 2012 15 106 122 25 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD de 2003. PNAD 1.01 questionário da pesquisa. http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad2003/questpnad2003.pdf (acessado em 20/Mar/2009). Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD 2003 PNAD 1.01 questionário da pesquisa http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad2003/questpnad2003.pdf acessado em 20/Mar/2009 26 Rosa TEC, Benício MHD, Latorre MRDO, Ramos LR. Fatores determinantes da capacidade funcional entre idosos. Rev Saúde Pública 2003; 37:40-8. 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Gatto SL Tak SH Computer, internet, and e-mail use among older adults: benefits and barriers Educ Gerontol 2008 34 800 811 44 Alves LC, Rodrigues RN. Determinantes da autopercepção de saúde entre idosos do Município de São Paulo, Brasil. Rev Panam Salud Pública 2005; 17:333-41. Alves LC Rodrigues RN Determinantes da autopercepção de saúde entre idosos do Município de São Paulo, Brasil Rev Panam Salud Pública 2005 17 333 341 45 Huntley AL, Johnson R, Purdy S, Valderas JM, Salisbury S. Measures of multimorbidity and morbidity burden for use in primary care and community settings: a systematic review and guide. Ann Fam Med 2012; 10:134-41. Huntley AL Johnson R Purdy S Valderas JM Salisbury S Measures of multimorbidity and morbidity burden for use in primary care and community settings: a systematic review and guide Ann Fam Med 2012 10 134 141 46 Santos JLF, Lebrão ML, Duarte YAO, Lima FD. Functional performance of the elderly in instrumental activities of daily living: an analysis in the municipality of São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública 2008; 24:879-86. Santos JLF Lebrão ML Duarte YAO Lima FD Functional performance of the elderly in instrumental activities of daily living: an analysis in the municipality of São Paulo, Brazil Cad Saúde Pública 2008 24 879 886 47 Ribeiro AP, Souza ER, Atie S, Souza AC, Schilithz AO. The influence of falls on the quality of life of the aged. Ciênc Saúde Coletiva 2008; 13:1265-73. Ribeiro AP Souza ER Atie S Souza AC Schilithz AO The influence of falls on the quality of life of the aged Ciênc Saúde Coletiva 2008 13 1265 1273 48 Murray MD, Callahan CM. Improving medication use for older adults: an integrated research agenda. Ann Intern Med 2003; 139(5 Pt 2):425-9. Murray MD Callahan CM Improving medication use for older adults: an integrated research agenda Ann Intern Med 2003 139 5 Pt 2 425 429 ARTICLE Positive self-rated health in the elderly: a population-based study in the South of Brazil Confortin Susana Cararo 1 Giehl Maruí Weber Corseuil 1 Antes Danielle Ledur 1 Schneider Ione Jayce Ceola 1 d’Orsi Eleonora 1 1 Universidade Federal de Santa Catarina Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis Brasil Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Brasil. Correspondence:I. J. C. Schneider. Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal de Santa Catarina. Campus Universitário Reitor João David Ferreira Lima, Florianópolis, SC. 88040-970, Brasil. [e-mail] Contributors: S. C. Confortin, M. W. C. Giehl, D. L. Antes, I. J. C. Schneider, and E. d’Orsi participated in the study’s conceptualization, data analysis and interpretation, writing of the article, and approval of the final version for publication and are responsible for all aspects pertaining to the entire article’s accuracy and integrity. The objective was to identify factors associated with positive self-rated health in the elderly in Florianópolis, Santa Catarina State, in the South of Brazil. This population-based cross-sectional study evaluated 1,705 elderly. Self-rated health was classified as positive (very good or good) or negative (fair, poor, and very poor). Crude and adjusted Poisson regression was used to identify associated factors. Prevalence of positive self-rated health was 51.2%, associated with male gender (PR = 1.13), more than 5 years of schooling, moderate (PR = 1.33) or high alcohol intake (PR = 1.37), leisure-time activity (PR = 1.20), Internet use (PR = 1.21), fewer diseases, mild/moderate dependence (PR = 2.20) or no dependence (PR = 2.67), no falls (PR = 1.19), and non-use of polypharmacy (PR = 1.27). Several modifiable factors were identified that can affect positive self-rated health in the elderly and contribute to the development of strategies to improve their quality of life. Health of the Elderly Self-Assessment Cross-Sectional Studies Introduction Self-rated health is considered good indicator of health status in the elderly, since it incorporates physical, cognitive, and emotional components as well as aspects related to well-being and satisfaction with one’s own life 1 , 2 , 3. This measure has been widely used in population-based studies of the elderly, since it is consistently associated with mortality and functional decline in this age group 4 , 5 , 6, besides serving as a tool for developing health policies aimed at improving the elderly population’s health status 4. Prevalence of positive self-rated health differs considerably between studies. Although the question on self-rated health and the options for answers are similar between studies, the findings are not unanimous. This discrepancy in prevalence rates may be due to short-term fluctuations in health or disease caused by cyclical variations related to well-being. Some Brazilian studies 1 , 2 , 3 , 4 have analyzed self-rated health in the elderly, mainly approaching the variable as negative self-rated health. However, self-rated health in its positive form facilitates understanding the factors that be modified in the search for positive determinants of health. Prevalence rates for positive self-rated health among Brazilian population-based studies varied from 24.7 to 89.1% 1 , 4 , 7, while in international studies they varied from 35.7% to 63% 8 , 9 , 10. Since self-rated health bears a relationship to fundamental health issues in the elderly, such as gender 11, age 11, marital status 11, schooling 3 , 8 , 11 , 12, monthly household income 1, physical activity 1 , 3 , 7 , 13, and alcohol consumption 14, it is easy to understand the discrepancies in prevalence rates between studies. In addition, health conditions also bear a relationship to self-rated health, for example falls 15, physical capacity 4 , 7 , 16, depressive symptoms 1 , 16, and diseases 3 , 4 , 17 , 18, in addition to having an impact on mortality 4 , 6 , 19. The use of medicines 1 , 11 and healthcare services are also associated, especially the number of medical consultations 1, number of hospitalizations, and type of health insurance 11. Understanding the aspects involved in self-rated health can reveal the profile of elderly that refer to it positively, which has still received little attention in Brazilian research, as shown in a literature review on the theme, in which all the studies that were examined approached the variable in its negative form 2. By considering the theme’s relevance as an important indicator for overall health surveillance in the elderly, the current study aims to identify the prevalence of positive self-rated health and its association with demographic, socioeconomic, and lifestyle factors and health conditions in the elderly in Florianópolis, the capital of Santa Catarina State, Brazil. Methods Study area and population The data in this study are part of the research project on health conditions in the elderly population in Florianópolis called EpiFloripa Idoso (http://www.epifloripa.ufsc.br/category/inqueritos/epi_idoso/epi_idoso_10/fin_idoso_09, accessed on 15/Aug/2014). This is a cross-sectional, population-based, household survey with elderly (≥ 60 years) living in the urban area of the city of Florianópolis, in 2009-2010. Details on the location, study population, and sampling have been published previously 20 and will be presented briefly here. A two-stage sampling strategy was used to reach the initial sample size calculated at 1,599 elderly individuals. In the first stage, 420 urban census tracts were stratified upwardly according to the head-of-family’s mean monthly income (BRL 314.76 to BRL 5,057.77), aggregated in deciles with 42 tracts each, systematically picking eight tracts in each decile in order to cover all the groups. The units in the second stage were the households, picked systematically. All the elderly living in the selected households were invited to participate in the study. Losses were defined as interviews that had not been held after four attempts (including in evenings and on weekends), and refusals were defined as persons that chose not to answer the questionnaire. Data collection Data collection employed a structured face-to-face interview, using personal digital assistant (PDA) to record the data. Data consistency was verified weekly by simple frequency and comparison with expected values. Incongruent responses were identified, corrected by the supervisor and the interviewer responsible for the inconsistencies, followed by reporting back to the person responsible for the final databank. Quality control was conducted by telephone with a short version of the questionnaire in 10% of the interviews, which were randomly selected. Self-rated health status was obtained with the question “In general, would you say that your health is: very good, good, fair, poor, or very poor?” 21. The five categories for the answer were dichotomized as positive (“very good” and “good”) and negative (“regular”, “poor”, and “very poor”). Independent variables Demographic and socioeconomic: gender (female; male), age group (60-69 years, 70-79, and ≥ 80), marital status (married or with partner; without partner or single/separated/divorced or widowed), currently working (no; yes), schooling in years (no formal education; 1-4; 5-8; 9-11; and ≥ 12); and per capita family income stratified in quartiles (1st quartile: ≤ BRL 327.50; 2nd quartile: BRL 327.50-BRL 700.00; 3rd quartile: BRL 700.00-BRL 1,500.00; and 4th quartile: > BRL 1,500.00). Lifestyle: smoking (current smoker, former smoker, or never smoked), alcohol consumption (never, moderate, frequent, or very frequent) verified by the first three questions of the AUDIT questionnaire (The Alcohol Use Disorders Identification Test) 22, leisure-time physical activity verified by the long version of the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) (insufficiently active: 0 to 149 minutes of physical activity/week and physically active: ≥ 150 minutes of physical activity/week) 23. Internet use: self-reported capacity to send and receive e-mail messages 24. Health conditions: number of diseases (none; 1 to 2; or ≥ 3 self-reported diseases) verified by the question “Has some doctor or other health professional ever told you that you have...?”, followed by a list of 16 health problems (the questionnaire from the Brazilian National Household Sample Survey – PNAD 25), functional dependence 26 was assessed by the Brazilian Questionnaire for Multidimensional Functional Assessment, adapted from the questionnaire Older Americans Resources and Services (BOMFAQ/OARS), categorized as no functional dependence 26 (absence of dependence), mild dependence (dependence in one to three activities), and moderate/severe (dependence in four or more activities). Cognitive status (normal versus presence of probable cognitive deficit) was investigated by the Mini-Mental State Examination (MMSE), with cutoff points that took schooling into account, according to Brucki et al. 27. A fall in the previous year was verified by the question: “Did you suffer any fall in the last year?”, categorized as yes or no. Use of medicines and healthcare services: health plan coverage was verified by the question “Do you have a private, company, or government health plan?” (yes; no); hospitalization in the previous 6 months (yes; no); and use of polypharmacy 28 (yes; no), obtained from packages and/or physician’s prescriptions for medicines, recorded by the brand name and later classified according to the Anatomical Therapeutic Chemical Code (ATC) 29, defined as concurrent use of four or more medicines. Interviews answered by informants (n = 49) were excluded, since self-rated health is subjective and can only be provided by the elderly themselves. Data analysis Descriptive analyses were performed for all the variables. Prevalence rates and respective 95% confidence intervals (95%CI) were calculated for positive self-rated health according to the nature of the exposures. Bivariate and adjusted analysis used Poisson regression 30 estimating crude and adjusted prevalence ratios (PR) with the respective 95%CI. Adjusted analysis used a hierarchical model that included the demographic and socioeconomic variables (first level), lifestyle (second level), Internet use (third level), health conditions (fourth level), and use of medicines and healthcare services (the fifth and last level, more proximal in relation to the dependent variable). The statistical significance of each variable in the model was verified by the Wald test for heterogeneity or trend. Variables were entered into the model by level, and the adjusted analysis included all those with p < 0.20. Statistical significance was set at 5%. Data analysis used Stata SE 12.0 (Stata Corp., College Station, USA). All the analyses considered the cluster sample design effect, incorporating sample weights with the svy command. Ethical issues The project was approved by the Ethics Research Committee at the Federal University of Santa Catarina, protocol n. 352/2008. Free and informed consent was obtained from all the subjects. The authors reported no conflicts of interest. Results Of all the elderly eligible for the study (n = 1,911), 1,705 were interviewed, or 89.1% response rate, including the interviews with informants. Still, for the current analysis, the latter interviews were excluded (n = 49), totaling an analytical sample of 1,656 elderly. Median age was 69 years (range: 60 to 102). More than half were females (62.5%), belonged to the 60 to 69 year age group (51.7%), reported being married or having a partner (58.9%), and were not working at the time of the interview (86.5%), and 32.5% had 1 to 4 years of schooling. More than 60% reported not consuming alcoholic beverages, and 59.2% reported never having smoked. Less than one-third (31.5%) were classified as sufficiently active in their leisure time. The majority reported not using the Internet (76.7%), reported 3 or more diseases (52%), showed normal cognitive status (54.3%), had not suffered falls in the previous year (82.1%), had a private health plan (66%), reported a hospitalization in the previous six months (92.9%), and did not use polypharmacy (55.4%), and 43.9% reported mild dependence in activities of daily living (ADL) (Table 1). Table 1 Description of sample and prevalence rates for positive self-rated health according to demographic, socioeconomic, and lifestyle variables, Internet use, health conditions, and use of medicines and healthcare services among the elderly in Florianópolis, Santa Catarina State, Brazil, 2009-2010. Variables n % (95%CI) Positive self-rated health [% (95%CI)] p-value Gender [n = 1,656]       < 0.001  Female 1,058 62.5 (59.7 -65.3) 48.9 (45.0-52.7)    Male 598 37.5 (34.7-40.3) 61.1 (55.8-66.1)   Age group (years) [n = 1,656]       0.001  ≥ 80 214 12.8 (10.3-15.3) 43.9 (36.7-51.3)    70-79 596 35.5 (32.6-38.4) 48.3 (43.2-53.6)    60-69 846 51.7 (48.8-54.7) 59.3 (53.6-64.8)   Marital status [n = 1,656]       < 0.001  With partner 974 58.89 (55.4-62.4) 57.2 (52.8-61.4)    Without partner 682 41.11 (37.6-44.6) 48.1 (43.8-52.4)   Currently working [n = 1,656]       0.004  No 1,429 86.5 (84.1-88.8) 51.8 (47.6-55.9)    Yes 227 13.5 (11.2-15.8) 64.1 (57.2-70.5)   Schooling (years) [n = 1,648]       < 0.001  No formal schooling 148 7.4 (5.3-9.5) 35.5 (28.0-43.7)    1-4 568 32.6 (27.8-37.3) 39.7 (34.9-44.8)    5-8 315 18.6 (16.0-21.3) 49.6 (43.0-56.2)    9-11 231 16.2 (12.6-19.8) 62.3 (56.0-68.3)    ≥ 12 386 25.2 (20.6-29.8) 73.3 (66.8-70.0)   Per capita income (BRL) [n = 1,656]       < 0.001  1st quartile (lowest) 414 22.5 (18.7-26.4) 46.9 (39.8-52.5)    2nd quartile 418 25.2 (21.7-28.8) 41.3 (36.1-46.7)    3rd quartile 414 25.4 (22.4-28.4) 56.5 (50.9-62.0)    4th quartile (highest) 410 26.8 (21.7-32.0) 68.2 (62.6-73.2)   Alcohol consumption [n = 1,656]       < 0.001  None 1,061 63.3 (59.8-66.8) 43.9 (40.2-47.6)    Moderate 315 19.3 (16.0-22.5) 67.2 (60.3-73.3)    High 280 17.5 (14.5-20.3) 73.0 (62.5-57.0)   Smoking [n = 1,656]       0.004  Never smoked 1,004 59.2 (55.9-62.6) 49.9 (45.9-53.8)    Former smoker 511 32.2 (29.0-35.4) 57.1 (51.5-62.6)    Current smoker 141 8.6 (6.6-10.5) 64.2 (54.5-73.0)   Leisure-time physical activity [n = 1,656]       < 0.001  Insufficiently active 1,165 68.5 (63.5-73.6) 48.0 (43.8-52.1)    Active 491 31.5 (26.4-36.4) 65.3 (60.9-69.5)   Internet use [n = 1,656]       < 0.001  No 1,313 76.7 (72.3-81.2) 46.2 (43.0-49.4)    Yes 343 23.3 (18.8-27.7) 77.3 (71.3-82.5)   Number of diseases [n = 1,637]       < 0.001  ≥ 3 873 52.0 (48.5-55.5) 36.8 (32.1-41.7)    1 to 2 617 38.5 (35.7-41.4) 70.3 (65.7-74.6)    None 147 9.5 (7.7-11.3) 78.8 (70.5-85.2)   Cognitive status [n = 1,648]       0.028  Cognitive deficit 771 45.7 (40.9-50.4) 49.0 (44.1-53.8)    Normal 877 54.3 (49.6-59.1) 57.1 (51.9-62.1)   Dependence in ADL [n = 1,656]       < 0.001  Moderate/Severe 491 29.9 (26.6-33.2) 22.1 (18.0-26.7)    Mild 707 43.9 (39.7-40.0) 60.2 (54.7-65.4)    Absence of dependence 458 26.2 (22.7-29.8) 77.8 (73.1-81.9)   Fall in previous year [n = 1,656]       < 0.001  Yes 308 17.9 (15.6-20.2) 38.3 (31.2-46.0)    No 1,348 82.1 (79.8-84.4) 56.7 (53.1-60.3)   Health plan [n = 1,656]       < 0.001  Yes 597 34.0 (28.6-39.3) 45.4 (40.1-50.9)    No 1,059 66.0 (60.7-71.4) 57.6 (53.9-61.1)   Hospitalization in previous 6 months [n = 1,656]       0.007  No 128 7.1 (5.8-8.5) 37.2 (26.6-49.3)    Yes 1,528 92.9 (91.5-94.2) 54.7 (51.0-58.3)   Polypharmacy [n = 1,656]       < 0.001  Yes 743 44.6 (40.7-48.5) 36.2 (30.6-42.1)    No 913 55.4 (51.5-59.3) 67.4 (63.6-70.9)   95%CI: 95% confidence interval; ADL: activities of daily living. The proportion of elderly with positive self-rated health was 51.2% (95%CI: 48.8-53.6). Table 2 shows the associations in the crude and adjusted analysis between positive self-rated health and independent variables. All independent variables presented significant associations with the outcome. Adjusted analysis showed that prevalence of positive self-rated health was 1.13 times higher in men than in women. Prevalence of positive self-rated health was also directly associated with schooling. Table 2 Crude and adjusted analysis of factors associated with positive self-rated health in the elderly. Florianópolis, Santa Catarina State, Brazil, 2009-2010. Variables Crude analysis Adjusted analysis PR (95%CI) p-value PR (95%CI) p-value Block 1: Demographic and socioeconomic       < 0.001  Gender   < 0.001       Female 1.00   1.00     Male 1.25 (1.14-1.37)   1.13 (1.02-1.26)    Age group (years)   0.001       ≥ 80 1.00   1.00     70-79 1.10 (0.88-1.37)   1.07 (0.86-1.34)     60-69 1.35 (1.09-1.68)   1.20 (0.94-1.52)    Marital status   < 0.001       With partner 1.00   1.00     Without partner 0.84 (0.76-0.93)   0.94 (0.82-1.07)    Currently working   0.003       No 1.00   1.00     Yes 1.24 (1.08-1.42)   1.04 (0.90-1.20)    Schooling (years)   < 0.001       No formal schooling 1.00   1.00     0-4 1.12 (0.84-1.50)   1.05 (0.80-1.39)     5-8 1.40 (1.13-1.73)   1.26 (1.03-1.55)     9-11 1.76 (1.40-2.21)   1.53 (1.21-1.95)     ≥ 12 2.07 (1.62-2.64)   1.68 (1.32-2.13)    Per capita income (BRL)   < 0.001       1st quartile (lowest) 1.00   1.00     2nd quartile 0.90 (0.73-1.09)   0.87 (0.71-1.06)     3rd quartile 1.23 (1.02-1.47)   1.08 (0.90-1.28)     4th quartile (highest) 1.48 (1.28-1.71)   1.12 (0.96-1.31)   Block 2: Lifestyle       < 0.001  Alcohol consumption   < 0.001       None 1.00   1.00     Moderate 1.53 (1.34-1.75)   1.33 (1.18-1.51)     High 1.66 (1.45-1.91)   1.37 (1.18-1.57)    Smoking   0.001       Never smoked 1.00   1.00     Former smoker 1.14 (1.02-1.28)   1.04 (0.93-1.15)     Current smoker 1.29 (1.11-1.48)   1.16 (0.99-1.36)    Leisure-time physical activity   < 0.001       Insufficiently active 1.00   1.00     Active 1.36 (1.25-1.48)   1.20 (1.12-1.30)   Block 3: Internet use       < 0.001  Internet use   < 0.001       No 1.00   1.00     Yes 1.67 (1.53-1.83)   1.21 (1.07-1.36)   Block 4: Health conditions       < 0.001  Number of diseases   < 0.001       ≥ 3 1.00   1.00     1-2 1.91 (1.69-2.16)   1.45 (1.29-1.64)     None 2.14 (1.79-2.56)   1.52 (1.27-1.82)    Cognitive status   0.028       Cognitive deficit 1.00   1.00     Normal 1.16 (1.02-1.34)   1.05 (0.94-1.18)    Dependence in ADL   < 0.001       Moderate/Severe 1.00   1.00     Mild 2.72 (2.19-3.40)   2.20 (1.74-2.76)     Absence of dependence 3.53 (2.89-4.31)   2.67 (2.10-3.39)    Fall in previous year   < 0.001       Yes 1.00   1.00     No 1.48 (1.22-1.79)   1.19 (1.05-1.36)   Block 5: Use of medicines and healthcare services       < 0.001  Health plan   < 0.001       No 1.00   1.00     Yes 1.27 (1.12-1.43)   1.10 (0.99-1.22)    Hospitalization in previous 6 months   0.019       No 1.00   1.00     Yes 1.47(1.07-2.02)   1.04 (0.78-1.41)    Polypharmacy   < 0.001       Yes 1.00   1.00     No 1.47 (1.07-2.02)   1.27 (1.14-1.41)   95%CI: 95% confidence interval; ADL: activities of daily living; PR: prevalence ratio. Block 2: adjusted for gender, age group, and schooling; Block 3: adjusted for gender, age group, schooling, alcohol consumption, and leisure-time physical activity; Block 4: adjusted for gender, age group, schooling, alcohol consumption, leisure-time physical activity, and Internet use; Block 5: adjusted for gender, age group, schooling, alcohol consumption, leisure-time physical activity, Internet use, number of diseases, dependence in ADL, and falls in previous year. Prevalence rates for the outcome were 33% and 37% higher in the elderly with moderate and high alcohol consumption, respectively, compared to non-consumers. Elders that were active in their leisure time showed 20% higher prevalence of positive self-rated health when compared to their inactive peers. Internet users presented 21% higher prevalence of positive self-rated health when compared to non-users. Elderly that reported no diseases or only 1 to 2 diseases showed 52% and 45% higher prevalence of the outcome when compared to those with 3 or more diseases. Those with mild dependence or absence of dependence presented 2.20 and 2.67 times the prevalence of positive self-rated health when compared to elderly with moderate to severe dependence. Prevalence of the outcome was 19% and 27% higher in the elderly that had not suffered falls in the previous year and those not using polypharmacy, respectively, when compared to their peers. Discussion In the current study, prevalence of positive self-rated health was 51.2%. This result is consistent with a previous study by Silva et al. 7, who found 50.4% prevalence in three municipalities (counties) in the Northeast, Southeast, and South of Brazil. The study in Bambuí, Minas Gerais State 1, showed a prevalence rate of 24.7% for this outcome, while a study by Borim et al. 4 in the elderly in Campinas, São Paulo State, found a higher estimated prevalence of positive self-rated health (80.9%) than in the current study. Two possibilities may explain the differences between prevalence rates in the various studies: first, different options for answers to the question on self-rated health or even the kind of categorization, which is not homogeneous, and second, potential differences between the target regions in socioeconomic and demographic terms, both of which can affect the prevalence of self-rated health. Positive self-rated health was associated with male gender, corroborating previous studies 31 , 32. The aging process is marked by differences in health status between men and women, which may result from a combination of biological, social, and behavioral factors, leading to different perceptions of health status 33 , 34. Women also tend to use healthcare services more, have a higher life expectancy, are susceptible to more diseases and functional decline, which can influence and favor the discovery of health problems 35, and are more prone to less lethal conditions 35 , 36, so that they perceive their own health worse than men. According to the current study, positive self-rated health was associated with more schooling, corroborating a previous study 12. Individuals with more schooling and higher income are known to have more access to information, leading to the adoption of healthy habits like adequate, balanced diet and regular physical activity 37. Elderly with more schooling thus have better health-related quality of life 31 and therefore better self-rated health. As for health behaviors, the current study found that positive self-rated health was associated with alcohol consumption. According to Poikolainen et al. 14, after adjusting for socio-demographic and lifestyle variables, moderate alcohol intake was associated with positive self-rated health. Lang et al. 36 found that individuals 50 years or older that drank moderately showed better cognition and quality of life and fewer depressive symptoms. The latter authors reported that moderate alcohol intake is frequently associated with more active social life, which may explain such associations. Still, the results should be interpreted with caution, given the risk of excessive alcohol intake, especially by the elderly. Further research is thus needed to elucidate this relationship. Two studies 3 , 13 found an association between leisure-time activity and positive self-rated health, corroborating the current study’s findings. Physical activity provides benefits such as the maintenance and/or improvement of functional capacity, maintenance of independence and autonomy, reduction of diseases 38, and improvement in quality of life 13, which fosters more social activity and thus biopsychosocial well-being and preservation of physical and mental health 38. As for Internet use, no studies were found that demonstrate this association. This is a new and promising field of study, since digital inclusion of the elderly is a recent phenomenon with various positive effects on health and quality of life. Studies show that elderly Internet users have healthier habits 24 , 39 and better functional capacity 24 , 40 and cognitive status 41, which can foster better self-rated health. Elderly that use new technologies are also motivated to improve their connection to the world, seek communication and interaction, especially with family and friends, pursue possibilities for leisure, and want to feel less excluded from society in the digital age 42. This may be linked to better self-esteem, self-confidence, and mental health 43, which could explain the relationship between Internet use and more optimistic self-rated health. The current study found that the absence or lower number of diseases increased the prevalence of positive self-rated health. This finding may be explained by the fact that elderly that reported 1 or 2 chronic diseases might have more ease in controlling them, and thus see themselves as healthy and enjoy better self-rated health. Previous studies found an association between diseases 44 and negative self-rated health 3 , 17 (the more the diseases, the higher the prevalence of negative self-rated health). Elderly with three or more diseases present worse quality of life 45 , 46, worse health conditions 45, and more difficulty in performing ADL and consequently worse functional capacity 45. These elements may lead older individuals with 3 or more diseases to rate their health less optimistically. The association between self-rated health and less dependence in ADL was found in other studies 7 , 44. Greater difficulty in performing ADL is known to lead to worse functional capacity 45, negatively impacting quality of life in the elderly 47. In addition, dependence in ADL interferes in the social activities in which the elderly participate, such as attending church, visiting friends 46, and attending social groups, among others. This may explain the lower prevalence of positive self-rated health in more dependent elderly. The association between better self-rated health and not suffering falls may be understood by the loss of autonomy and independence in ADL generated by falls, which involve feelings of frailty and insecurity, decrease in social activities, and low self-esteem 47. Falls can negatively affect quality of life in the elderly and lead to lower prevalence of positive self-rated health. Another study found similar results 15. Non-use of polypharmacy is associated with positive self-rated health. Among the elderly, medication is one of the most widely used interventions to treat diseases. Thus, the use of medicines can indicate that something is wrong and interfere in their self-rated health 48. Polypharmacy can also be attributed to one or more self-reported diseases, which can contribute to clinical alterations, in addition to higher frequency of drug-drug interactions with potential adverse effects, worse health status 3 , 45, and less optimistic self-rated health. This study has some limitations to be considered when interpreting the results. The cross- sectional design does not allow establishing causal relations between self-rated health and the exposure variables, but indicates the magnitude of the associations and can raise new hypotheses for developing this area of study. Second, the use of self-reported measures (socioeconomic and lifestyle variables, health conditions, and use of medication and healthcare services) may involve an information bias. However, various precautions were taken to avoid biases, using standardized instruments and extensive training of the field team. Among the study’s strengths, the results are population-based data with a representative sample of the elderly population in Florianópolis. These findings may differ from those of other studies, due to the reasons presented in the introduction, since the city has one of the highest Municipal Human Development Indices (IDH-M) in Brazil, in addition to high income and educational indicators (Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil 2013. Ranking – todo o Brasil (2010). http://atlasbrasil.org.br/2013/ranking, accessed on 08/Nov/2014). This may influence residents’ quality of life and self-rated health. Self-rated health is a subjective measure that is considered a good indicator of health status in the elderly. This study can reveal the profile of older persons with positive self-rated health, essential for monitoring their overall health. Based on this, the development of health policies can support measures on issues associated with positive self-rated health and indirectly promote strategies to improve quality of life in this population group. In conclusion, more schooling, more alcohol consumption, leisure-time physical activity, Internet use, fewer chronic illnesses, less dependence in ADL, absence of falls, and non-use of polypharmacy were associated with positive self-rated health in the elderly in the city of Florianópolis. Acknowledgments The authors wish to thank the staff of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) and the Florianópolis Municipal Health Secretariat for assisting with the study’s logistics. They also thank the study participants and the Coordination for the Advancement of Graduate Level Personnel (Capes-REUNI) for granting the PhD scholarship to S.C. Confortin. This article is part of the research Project EpiFloripa 2009-2010, an Epidemiological Study of Health Conditions in the Elderly in Florianópolis, Santa Catarina. The study was funded by CNPq, grant number 569834/2008-2, and developed under the Graduate Studies Program in Public Health at the Federal University of Santa Catarina.