Gasto privado em saúde no Brasil

Private health expenditures in Brazil

El gasto privado en salud en Brasil

Introdução

A Constituição Federal de 1988 definiu a saúde como “dever do Estado” e “direito do cidadão”. Pela letra da lei, todo cidadão pode utilizar o Sistema Único de Saúde (SUS) de acordo com suas necessidades sociais, independentemente da capacidade de pagamento, inserção no mercado de trabalho ou condição de saúde. Para garantir a universalização, o Estado deveria ter concentrado esforços para melhorar sua equidade e qualidade nos últimos 25 anos. No entanto, como a saúde é também livre a iniciativa privada, os planos de saúde – que radicalizam a seleção de riscos – contaram com pesados incentivos governamentais, cujos subsídios favorecem a passos largos o consumo de bens e serviços privados ¹.

Para os sanitaristas, não é fácil lidar com essa contradição. As distorções deste “sistema” tendem a segmentar o caráter único do SUS, dado que o aumento do gasto privado e do poder econômico acabam corroendo a sustentabilidade do financiamento estatal, conduzindo a um círculo vicioso, caracterizado pela queda relativa do custeio e do investimento direto do governo. Além do mais, a regulação de sistema duplicado é mais complexa para o Estado, uma vez que o mercado cobre igualmente serviços ofertados pelo setor público.

Diferente do esquema beverediano e similar ao modelo americano, após o fim do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), o sistema brasileiro se travestiu em um mix paralelo e duplicado, em que o setor privado estabelece uma relação parasitária com o SUS e com o padrão de financiamento público. Pior: na atual conjuntura histórica, sem força para sustentar um projeto estratégico que resista ao alargamento da hegemonia neoliberal, uma visão fiscalista, que prega o fomento do mercado de planos de saúde como solução pragmática para desonerar as contas públicas, é sustentada por setores economicistas no Estado e na sociedade.

Mercado cresce a passos largos

Precisamos repensar por que razões não foi possível ainda afirmar os pressupostos constitucionais do SUS, tampouco ampliar, substantivamente, os mecanismos regulatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Afinal, ao seu modo, não é de hoje que está em curso um processo de americanização do sistema de saúde brasileiro ².

O gasto total em saúde corresponde a 9% do Produto Interno Bruto, mas apenas 47% correspondem à despesa pública, discrepante do nível observado nos países que possuem sistemas universais. Na composição do gasto privado, os planos de saúde respondem por 40,4%, tornando o desembolso direto a parte mais significativa ³. Considerando sua natureza “inelástica”, os gastos com planos tendem a crescer – embora compensados pelos incentivos governamentais, e, apesar de programas de distribuição gratuita e da farmácia popular, os trabalhadores de baixa-renda continuam comprometendo, proporcionalmente, maior parcela da renda familiar com medicamentos do que as famílias de maior renda ⁴.

Apesar do subfinanciamento, além de oferecer serviços de baixo e alto custo, desde a sua criação, o SUS tem sido, em geral, exitoso na expansão da atenção primária (promoção e prevenção), na cobertura de doenças crônicas, na diminuição dos gastos da base populacional da estrutura social e na redução do risco de exposição dos gastos catastróficos, em geral associados à alta complexidade tecnológica. Mas, a rigor, o gasto público é baixo e boa parte dos problemas de gestão decorre exatamente dessa restrição orçamentária, de modo que a renúncia de arrecadação fiscal, por ser peça-chave na reprodução econômica do mercado de planos de saúde, merece mais atenção das autoridades governamentais, caso se queira, a um só tempo, consolidar o SUS e reduzir o gasto das famílias e dos empregadores com bens e serviços privados.

Nesse contexto, a contradição central de tal subsídio reside em diminuir os gastos dos estratos superiores de renda e dos empregadores, ao mesmo tempo em que subtrai recursos que poderiam ser alocados no SUS, reforçando a iniquidade do sistema brasileiro, uma vez que piora a distribuição do gasto público per capita para os estratos inferiores e intermediários de renda. Isso se torna mais grave à medida que os subsídios não desafogam – completamente – os serviços médico-hospitalares do SUS, já que os usuários de planos de saúde utilizam seus serviços (vacinação, urgência e emergência, banco de sangue, transplante, hemodiálise, serviços de alto custo e de complexidade tecnológica). Dessa maneira, paradoxalmente, o SUS acaba socializando parte dos custos das operadoras – a exemplo do contencioso em torno do ressarcimento.

Subsídios: calcanhar de aquiles do SUS

Não é recomendável naturalizar a renúncia – aceitá-la como natural –, afastá-la de valores, normas e práticas que possibilitem o exercício do controle governamental sob o marco constitucional do SUS. Ela pode gerar situação tão regressiva da ótica das finanças públicas, ao favorecer os estratos superiores de renda e o mercado de planos de saúde, que alguns países impuseram tetos ou desenharam políticas para reduzir ou focalizar sua incidência.

Uma justificativa aceitável para o Ministério da Saúde preencher tal lacuna normativa deveria valer-se da suspeita que a renúncia de arrecadação fiscal pode afetar negativamente o financiamento do SUS e a equidade do sistema de saúde, em especial se se considerar seus efeitos positivos sobre a desconcentração de renda. Contudo, caso o governo federal queira radicalizar a carta constitucional em defesa da universalidade e da integralidade, outras premissas devem ser levadas em conta, tendo-se em mente as contradições encerradas na articulação entre o Estado e o mercado de planos de saúde: (i) o gasto tributário foi e é peça-chave para a reprodução do setor privado; (ii) esse subsídio não influencia a calibragem da política de reajustes de preços dos planos individuais praticada pela ANS (por exemplo, a ANVISA monitora a redução do preço dos medicamentos pela da desoneração fiscal patrocinada pelo governo, voltada à indústria farmacêutica); (iii) o montante da renúncia associado ao Imposto de Renda da Pessoa Física (IRPF) e ao Imposto de Renda da Pessoa Jurídica (IRPJ) não é controlado pelo Ministério da Saúde, tampouco pelo Ministério da Fazenda – condicionada pela renda, ele depende, exclusivamente, do nível de gastos com saúde dos contribuintes.

De qualquer maneira, o Ministério da Saúde não pode desistir do seu papel de regular o gasto tributário em saúde, cujo desenho dependerá do projeto institucional do governo para o setor, bem como do seu poder de barganha para superar os conflitos distributivos na arena setorial e para resistir à sua captura pelo mercado. Existe assim um conjunto de evidências que estão indicando a seguinte perspectiva: o mecanismo da renúncia de arrecadação fiscal, apoiado pelo laissez-faire regulatório da ANS, pode induzir o crescimento do mercado de planos em detrimento do fortalecimento do SUS. Esse quadro reproduz iniquidades, uma vez que favorece os estratos superiores de renda e as atividades econômicas lucrativas do setor – cada vez mais concentradas, centralizadas e internacionalizadas. Essa situação é agravada, como apontam Emanuel & Fuchs ⁵, dada a possibilidade de o empregador sonegar impostos e compartilhar custos relativos à assistência médica de seus empregados – ou pagando baixos salários, ou ofertando preços mais elevados.

Para que o sistema de saúde de saúde brasileiro supere esses desafios é necessária maior mobilização política para reestruturar o financiamento público e redefinir os papéis dos setores público e privado ⁶.

Considerações finais

O bloco sanitarista deve lutar para ampliar o financiamento, melhorar a gestão e fortalecer a participação social do SUS, porém, ao mesmo tempo, na crítica à privatização, deve propor a criação de estruturas institucionais e mecanismos regulatórios que permitam atrair segmentos da clientela da medicina privada para o SUS, bem como reduzir o gasto dos trabalhadores, das famílias e dos idosos com planos de saúde, serviços médico-hospitalares e remédios (o envelhecimento populacional é um elemento determinante para a elevação dos gastos com saúde, em geral relacionado às doenças crônico-degenerativas, sinalizando a necessidade de transformações institucionais substantivas no SUS e na regulação do mercado de planos de saúde).

Diante da estagnação econômica e da crônica restrição orçamentária, uma medida efetiva para fortalecer o SUS e reorientar seu modelo de atenção seria convencer o governo e a sociedade acerca das externalidades positivas da eliminação, redução ou focalização dos subsídios: de um lado, coibindo a estratégia de elisão e/ou evasão fiscal dos empregadores e dos contribuintes de alta renda facilitada pela adoção de salários indiretos, e de outro, aplicando o gasto tributário associado aos planos de saúde – que alcançou aproximadamente R$ 9 bilhões em 2012 – na atenção primária (Programa Saúde da Família – PSF, promoção e prevenção à saúde etc.) e na média complexidade (unidades de pronto atendimento, prática clínica com profissionais especializados e recursos tecnológicos de apoios diagnóstico e terapêutico etc.).

Em outras palavras, a conversão de gasto público indireto em direto teria mais sentido clínico e epidemiológico se contribuísse para negar e superar o atual modelo de atenção assistencial, ou seja, se fustigasse o “sistema” duplicado e paralelo, que estimula a superprodução e o consumo desenfreado e que responde às condições crônicas na lógica de atenção das condições agudas, e, que ao final de um período mais longo, pode determinar resultados sanitários e econômicos desastrosos.

No contexto da globalização financeira no setor saúde ⁷, considerando o perfil conservador da coalizão governamental e a frágil capacidade de pressão da sociedade civil, a expansão do mercado e dos subsídios em linha com a concepção do Obama Care e com a proposta dos organismos internacionais em torno da cobertura universal em saúde parece se afirmar como cenário mais plausível. Afinal – tendo em mente o desmonte do National Health System inglês –, as recentes mudanças prejudiciais ao financiamento do SUS e a criação de bases institucionais para internacionalização do mercado tendem a aprofundar o subfinanciamento do setor público e as desigualdades do sistema de saúde e da própria sociedade brasileira.

Referências

• ¹
  Ocké-Reis CO. SUS: o desafio de ser único. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012.
• ²
  Vianna MLTW. A americanização (perversa) da seguridade social no Brasil: estratégias de bem-estar e políticas públicas. Rio de Janeiro: Revan; 1998.
• ³
  Viana ALd’A, Silva HP, Lima LD, Machado CV. Financiamento estável e suficiente para garantir a universalidade. http://www.resbr.net.br/desafios-do-sistema-de-saude-brasileiro-parte-ii-financiamento-estavel-e-suficiente-para-garantir-a-universalidade/ (acessado em 08/Set/2014).
  » http://www.resbr.net.br/desafios-do-sistema-de-saude-brasileiro-parte-ii-financiamento-estavel-e-suficiente-para-garantir-a-universalidade/
• ⁴
  Garcia LP, Sant’Anna AC, Magalhães LCG, Freitas LRS, Aurea AP. Gastos das famílias brasileiras com medicamentos segundo a renda familiar: análise da Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2002-2003 e de 2008-2009. Cad Saúde Pública 2013; 29:1605-16.
• ⁵
  Emanuel EJ, Fuchs VR. Who really pays for health care? The myth of “shared responsibility”. JAMA 2008; 299:1057-9.
• ⁶
  Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet 2011; 377:1778-97.
• ⁷
  Waitzkin H. Medicine and public health at the end of empire. Boulder: Paradigm Publishers; 2011.

Private health expenditures in Brazil

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Introduction

The Brazilian Federal Constitution of 1988 established that health is “a duty of the State” and “a right of the citizen”. According to the law, every citizen is entitled to use the Brazilian Unified National Health System (Sistema Único de Saúde – SUS), in line with their social needs, regardless of their ability to pay, occupational status or health conditions. To ensure universal care, the State should have targeted its efforts to improve health equity and quality over the past 25 years. Health, however, is open to the private sector, and the Health Maintenance Organizations, which are very stringent in selecting their risks, received considerable governmental incentives, whose subsidies largely favored the use of private goods and services ¹.

For public health specialists, it is not easy to deal with this discrepancy. The distortion of this “system” tends to segment SUS’s public character, and the increase of private expenditure and the economic power corrode the sustainability of state funding, leading to a vicious circle characterized by the relative drop in payments and direct investments by the government. In addition, the regulation of a duplicate system is more complex for the State, as the private sector also provides services covered by the public sector.

Differently from the Beveridian system and similarly to the American model, once the National Institute for Medical Care of the Social Welfare system (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS) ended, the Brazilian system became a travesty comprising a mix of parallel and replicated actions, with the private sector establishing a parasitic relationship with the public health system (SUS) and the public funding standard. Even worse, in the current historical framework, with no power to support a strategic project that opposes the expansion of the neoliberal hegemony, a fiscalist perspective that advocates the development of the private health-plan market as a pragmatic solution to disencumber the public finances is advocated by economicist sectors of the State and of society.

The market grows by leaps and bounds

We must think over why it has not yet been possible to fulfill the constitutional mandate of the SUS or significantly expand the regulatory mechanisms of the Brazilian National Agency for Supplementary Health (Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS) and the Brazilian National Agency for Sanitary Surveillance (Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA). After all, in a particular way, for quite some time now, a process of Americanization of the Brazilian health system has been in place ².

The total health expenditure corresponds to 9% of the Gross Domestic Product, but only 47% related to public expenses, which is discrepant from the proportion seen in countries with universal health systems. In the composition of private expenses, health plans account for 40.4%, and make direct disbursement the more significant portion ³. Considering their “non-elastic” nature, expenses with plans tend to grow – even though compensated by government incentives, and despite free-medication distribution programs and the popular pharmacy program, low-income workers disburse a higher proportion of the household income for medication than families better off ⁴.

Despite the underfinancing, in addition to providing low- and high-cost services, since its creation the SUS has been, overall, successful in expanding primary care services (health promotion and prevention), in the coverage of chronic diseases, in decreasing expenditures of the population at the base of the social structure, and in decreasing exposure risk of catastrophic expenditures typically associated with high technological complexity. In fact, public expenditure is low, and a good portion of management problems are due to budgetary limitations, in such a way that tax relief, being key in the economic replication of the health plan market deserves better heed by government authorities, if one wishes to concurrently consolidate the SUS and decrease expenditures of families and employers for private goods and services.

In this scenario, the core contradiction of such a subsidy lies in decreasing the expenses of the upper income social strata and employers and, at the same time, taking out resources that could be allocated to the SUS, which reinforces the iniquity of the Brazilian system, as it worsens the distribution of the per capita public expenditure for the lower and intermediate income strata. This becomes more serious, as the subsidies do not entirely lessen the burden on SUS’s medical and hospital services, as private health plan clients also use the public services (vaccination, urgent and emergency services, blood bank, transplantation, hemodialysis, high-cost and high technological complexity services). Thus, paradoxically, SUS ends up by facing part of the costs of HMOs, and has to litigate to be reimbursed.

Subsidies: the Achilles heel of SUS

It is not advisable to make renunciation something natural, and top lace it apart from values, rules and practices that enable government control under the SUS framework. This may cause such regressive situation from the perspective of public finances, by favoring the upper-income strata and the private health plan market, that some countries have established ceilings or designed policies to decrease or target its incidence.

An acceptable justification for the Brazilian Ministry of Health to fill such a regulatory gap is the suspicion that the tax relief could negatively affect the funding of SUS and the equity of the health system, particularly if one considers its positive effect on income de-concentration. However, if the federal government decides on a radical approach to the Constitution concerning health care universality and comprehensiveness, other assumptions should be taken into account, considering the existing contradictions between the State and the private health plan market: (i) tax expenditure was and is key for replication of the private sector; (ii) this subsidy does not influence the calibration, by ANS, of price rises in individual private health plans (ANVISA, for instance, monitors the reduction of drug prices due to fiscal disencumbrance for the pharmaceutical industry sponsored by the government); (iii) the amount of the relief associated with tax returns of individuals and companies is not controlled by the Brazilian Ministry of Health or the Brazilian Ministry of Economy: it is connected to income and depends solely on the health expenditures by individual tax payers.

Notwithstanding, the Brazilian Ministry of Health cannot yield its role of regulating tax expenditures in health, whose design will depend on the government’s institutional project for the area, as well as its power of bargaining to overcome distribution conflicts in the area and to resist its being captured by the market. There is a body of evidence that points to the following perspective: the tax relief mechanism, supported by ANS’s regulatory laissez-faire, may lead to the growth of private health plan market, rather than strengthening the SUS. This scenario replicates iniquities, as it favors the upper-income strata and the lucrative activities of the area – more and more concentrated, centralized and internationalized. This situation is worsened, as Emanuel & Fuchs ⁵ point out, due to the possibility of tax evasion by the employer, and the sharing of health care costs with the employees – or paying low salaries or asking for higher prices.

For the Brazilian health system to overcome these challenges, stronger political mobilization is necessary to restructure the public funding and redefine the rules of the public and the private sectors ⁶.

Final considerations

The bloc that advocates that public health should fight to expand funding, improve management and strengthen social participation is the SUS; at the same time, however, along with its criticism of privatization, it should propose the establishment of institutional frameworks and regulatory mechanisms that will draw segments of the private health services clientele to SUS, in addition to reducing expenditures of workers, families and older people with health plans, medical and hospital services, and drugs (the aging of the population is a key element for the rising health expenditures, typically associated with chronic-degenerative diseases, which points to the need of significant institutional changes within SUS, and the regulation of the private health plan market).

In face of the economic stagnation and the chronic budgetary limitations, an effective measure to strengthen SUS and reorient its care model is to convince the government and society about the positive aspects of eliminating, reducing or targeting subsidies: on one hand, by restraining tax loopholes and/or evasion by employers and high-income taxpayers who receive fringe benefits; on the other hand, by spending the taxes paid by private health plan companies – which was about BRL 9 billion in 2012 – in primary care (Family Health Program, health promotion and prevention actions, etc.), and in semi-complex facilities (urgent care units, medical practice with specialized practitioners and technological diagnostic and therapeutic resources etc.).

In other words, turning indirect into direct public expenditures would make better medical and epidemiological sense if it denied and went over the current care delivery model, i.e., if it chastised the duplicate and parallel system that encourages over-production and unrestrained use, and that approaches chronic conditions with the same logic of care as acute conditions, and that, after a longer period of time, may lead to disastrous public health and economic outcomes.

In the context of financial globalization in the health area ⁷, considering the conservative profile of the government coalition and the poor ability of civil society to exert pressure, the expansion of the market and the subsidies, in line with the conception of the Obama Care and the proposal of international bodies for universal coverage seems to be the more feasible scenario. After all, considering the dismantling of the British National Health System, the recent detrimental changes to SUS funding and the development of institutional bases for the internationalization of the market tend to worsen the underfinancing of the public sector, and the inequalities of the system and of the Brazilian society itself.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul 2015

Histórico

• Recebido
  18 Maio 2015
• Aceito
  21 Maio 2015