Pasado, presente y futuro del cribado del cáncer de cuello uterino en Brasil: ¿lecciones aprendidas?Vivimos un momento histórico de transición en el control del cáncer de cuello uterino en Brasil, con el inminente cambio tanto desde el punto de vista tecnológico como -esperemos- en el modelo organizativo del programa. En el 2024, se aprobó, en la Comisión Nacional de Incorporación de Tecnologías en Salud en el Sistema Único de Salud (CONITEC, por su sigla en portugués), la incorporación del cribado primario con prueba de VPH en sustitución de la citología del cuello uterino, y de forma vinculada a la institución de un programa organizado de base poblacional 1. A continuación, se desarrollaron las nuevas directrices brasileñas para el cribado del cáncer de cuello uterino, las cuales ya se aprobaron en febrero del 2025 en CONITEC, en espera de su publicación final 2. Bajo estas nuevas directrices, la citología se traslada a un papel de examen de detección tras el cribado de casos positivos para el VPH oncogénico no 16 o 18, y no se recomienda para el cribado primario junto con la prueba del VPH, lo que configuraría el llamado co-test 2.
Por lo tanto, este es un buen momento para evaluar los fracasos y éxitos de los últimos 97 años, durante los cuales hemos observado el desarrollo de las distintas etapas del ciclo de esta tecnología, que incluyen su difusión y uso como parte central de los programas de salud pública en todo el mundo. Desde el desarrollo y la publicación de los resultados iniciales por Georgios Papanicolaou en 1928, seguido de su artículo de 1941, que fue decisivo para la mayor difusión del método 3. En Brasil, la citología se fue consolidando gradualmente como el estándar para el cribado del cáncer de cuello uterino a lo largo de las décadas siguientes, de modo que su cobertura en el país en 1983 se estimó en 1,2% de las mujeres mayores de 15 años, en un artículo publicado en CSP 4. A finales de la década de 1990, se inició el proyecto Viva Mulher como piloto en algunas ciudades, seguido de una rápida expansión nacional del programa de cribado, que adoptó un modelo organizativo predominantemente oportunista, oficializando, como herramienta de monitoreo, el Sistema de Información de Cáncer de Cuello Uterino (SISCOLO, por su sigla en portugués), precursor del actual Sistema de Información de Cáncer (SISCAN, por su sigla en portugués) 5.
En las décadas siguientes, el cribado del cáncer de cuello uterino siguió siendo una prioridad de salud pública en el país en publicaciones oficiales, como, por ejemplo, el Pacto por la Vida del 2006, que estableció una meta de cobertura del 80% para el cribado, y el Plan de Acciones Estratégicas para el Enfrentamiento de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles en Brasil 2011-2022. A pesar de ello, la situación actual del cáncer de cuello uterino en Brasil sigue siendo preocupante. La tasa de incidencia de 15,38 casos por cada 100.000 mujeres, estimada para Brasil en el 2025, aún está lejos de la meta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 4 por cada 100.000, y alcanza 20,48 por 100.000 en la Región Norte 6. Del 2000 al 2021, predominó la tendencia de aumento de las tasas de mortalidad en las regiones Norte y Nordeste, incluso después del ajuste por edad 7.
¿Por qué, incluso tantas décadas después de su implementación, el impacto del programa de cribado no ha cumplido las expectativas en Brasil? Diversos problemas de implementación explican esta falta de efectividad. Parte de ellos se debe a las características de la propia prueba, que requiere capacitación de profesionales especializados para su toma e interpretación. Esto da lugar a problemas de calidad persistentes, con muchos municipios con baja calidad de la toma y varios estados con baja positividad o positividad inflada por resultados no concluyentes, como células escamosas atípicas de significado indeterminado 8. Estos problemas se perpetúan debido a la falta de implementación efectiva de un programa de calidad y a la dispersión de pruebas en laboratorios con baja producción. Otras barreras de implementación surgen del modelo predominantemente oportunista de organización del programa brasileño, en el que no se convoca de forma activa a la población objetivo con la frecuencia recomendada, y las mujeres son examinadas cuando asisten a los servicios de salud. Este modelo organizativo resulta en baja eficiencia y efectividad, con un elevado porcentaje de mujeres sobrecribadas en una periodicidad menor que la recomendada (trienal) y en rangos de edad fuera de la población objetivo de 25 a 64 años, a la vez que muchas mujeres con criterios de elegibilidad y mayor riesgo permanecen sin tener un solo episodio de cribado a lo largo de su vida 5.
El artículo de Ribeiro et al. 9, publicado en este número de CSP, indica que incluso con tantos años de programa, la cobertura de cribado en el Sistema Único de Salud (SUS) se estimó en solo el 35,6% en el trienio 2021-2023, según datos de SISCAN. Aunque varios otros artículos ya han buscado estimar esta cobertura, estos resultados llegan en un momento oportuno para hacer un balance de décadas del programa nacional de cribado del cáncer de cuello uterino en este momento de transición. Los autores también estimaron que la cobertura podría llegar al 53,9% si se siguieran las recomendaciones de rango de edad y periodicidad 9. Un verdadero costo de oportunidad que, además de no aportar beneficios adicionales, implica riesgos innecesarios para las mujeres y una pérdida de recursos que podrían dirigirse a quienes realmente se beneficiarían. Esto refuerza la baja eficiencia del modelo oportunista y la necesidad de cambiarlo. Además, la cultura difundida del cribado anual creó durante muchos años un incremento ilusorio de cobertura, aumentando artificialmente el indicador de razón de exámenes en la población femenina, que lamentablemente se utilizó durante mucho tiempo como un proxy de la cobertura y principal indicador de monitoreo del programa, debido a la dificultad de obtener información sobre las mujeres examinadas.
Sin embargo, aún no podemos afirmar que esta es la cobertura de cribado por el SUS en Brasil, ya que se excluyeron tres estados con baja implementación del SISCAN, entre ellos dos de los más poblados del país, de los cuales uno probablemente tiene la mayor cobertura del país (São Paulo) y no se contabilizó en la estimación final 9. Esto refleja, en gran medida, la existencia de laboratorios con su propio sistema y la ausencia de servicios web que permita el intercambio de información. El hecho de que aún tengamos este grado de incertidumbre sobre un cálculo de indicador relativamente básico, incluso después de décadas, también trae consigo una lección que debe aprenderse y aplicarse en el futuro programa de detección temprana: será más eficiente invertir en interoperabilidad entre sistemas de información que intentar implementar un sistema único en todo el país. Otra fuente de subestimación de la cobertura es que, además de los tres estados excluidos del cálculo, otros ocho estados tuvieron una implementación del SISCAN por debajo del 100% 8. Además, el periodo de estudio incluye el 2021, año en el que estuvieron vigentes recomendaciones especiales para el cribado del cáncer en el contexto de la pandemia 10. Por otra parte, coberturas mucho mayores en encuestas, como la Encuesta Nacional de Salud, presentan sobreestimación por incluir exámenes realizados en salud complementaria y por ser autorreportados, lo que también debería generar sobreestimación por confusión con el examen ginecológico con espéculo sin necesariamente haber tenido cribado con la citología.
Aunque seguimos sin saber cuál es la cobertura real en el país, el mensaje más importante es que potencialmente podría ser mucho mayor si al menos hubiera adhesión a las directrices de periodicidad y población objetivo 9. Y este aumento podría ser aún mayor si incluyéramos en estas estimaciones a las mujeres de 65 años o más que se sometieron a pruebas de cribado sin indicación alguna. A pesar de la importancia de capacitar y sensibilizar a los médicos y enfermeros sobre la importancia de la adhesión a las directrices de cribado, la historia ya ha demostrado que esto no es suficiente para revertir esta situación. Al fin y al cabo, ya existen desde 1988 directrices ministeriales que recomiendan comenzar el cribado a partir de los 25 años y realizarlo cada tres años después de dos exámenes anuales iniciales negativos 11. Por lo tanto, la clave para un cambio efectivo radica en transformar el modelo organizativo del programa.
Otro punto clave es que, a pesar de la importancia de la cobertura, debemos recordar que no puede ser la única métrica para evaluar un programa de cribado. Además de esta y de los indicadores de calidad, también es importante recordar que el cribado es una intervención compleja e incluso una cobertura adecuada y una buena calidad no son suficientes para asegurar su efectividad. Otro problema crónico en el país es la elevada pérdida de seguimiento y la fragmentación del proceso de cuidado en múltiples etapas 12, lo que compromete la efectividad del programa incluso para aquellas mujeres que tuvieron acceso al cribado. Esto surge de la falta de regulación e integración de la red asistencial, lo que también está relacionado con el modelo oportunista.
No debemos hacernos la ilusión de que simplemente cambiar la tecnología hacia las pruebas moleculares resolverá estos problemas. Sin embargo, si se asocia a un programa organizado de base poblacional, las características que aportan las pruebas de VPH, como el cambio a una frecuencia quinquenal y la posibilidad de autorrecolección, podrán contribuir a una mayor cobertura 1,2,5. La adopción de pruebas moleculares en el SUS debe acompañar la implementación progresiva del programa organizado en el país, respetando criterios mínimos esenciales y, a la vez, evitando la coexistencia de cribado citológico en los mismos municipios y, como consecuencia, la práctica de co-test 2. Dada la persistente situación de gran desigualdad regional en el control de este cáncer 7, a la vez, se debe tener especial cuidado de no reforzar las inequidades al buscar priorizar y promover la estructuración en municipios con mayor incidencia y mortalidad, priorizando llegar a las poblaciones más vulnerables.
Que el punto de inflexión histórico que estamos viviendo traiga consigo un cambio paradigmático también en el aspecto organizativo del programa, y que las lecciones aprendidas de los éxitos y fracasos de las últimas décadas puedan ayudarnos a construir un camino exitoso hacia la eliminación del cáncer de cuello uterino en Brasil.
Referencias bibliográficas
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1 Ministério da Saúde. Testagem molecular para detecção de HPV e rastreamento do câncer do colo do útero. https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2024/testagem-molecular-para-deteccao-de-hpv-e-rastreamento-do-cancer-do-colo-do-utero/view (accessed on 01/Jul/2025).
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2 Ministério da Saúde. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero: parte I - Rastreamento organizado utilizando testes moleculares para detecção de DNA-HPV oncogênico. https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2024/relatorio-preliminar-diretrizes-brasileiras-para-o-rastreamento-do-cancer-do-colo-do-utero-parte-i-rastreamento-organizado-utilizando-testes-moleculares-para-deteccao-de-dna-hpv-oncogenico/view (accessed on 01/Jul/2025).
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Editado por
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Evaluation coordinator:Editor-in-Chief Luciana Correia Alves (0000-0002-8598-4875)
Fechas de Publicación
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Publicación en esta colección
01 Set 2025 -
Fecha del número
2025
Histórico
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Recibido
04 Jul 2025 -
Acepto
16 Jul 2025
