Políticas de drogas no Brasil contemporâneo: aportes da ciência, da clínica e do liberalismo moderno

Políticas de drogas en el Brasil contemporáneo: contribuciones de la ciencia, clínica y liberalismo moderno

Francisco Inácio Bastos Sobre o autor

Este comentário analisa a política de drogas recentemente implementada no Brasil à luz dos conceitos do liberalismo moderno e da literatura científica.

Quatro aspectos do atual marco legal são abordados: (i) a internação compulsória de pessoas que fazem uso de drogas; (ii) a complementariedade (em contraposição à postulada polarização) entre redução de danos e terapias voltadas para o uso prejudicial/dependente de substâncias; (iii) a (in)definição de Comunidade Terapêutica face à sua conceituação clássica; (iv) a compreensão, equivocada - segundo os documentos dos Alcoólicos Anônimos (AA) e as formulações de A. Thomas McLellan - de abstinência como marco legal e não como processo dinâmico, sujeito a intercorrências e descontinuidades.

O contexto

Vivenciamos hoje no Brasil uma combinação original entre uma autoproclamada ordem liberal e o renovado autoritarismo. Esse último, obviamente, divide com as demais variantes de autoritarismo diversas características, embora mantenha particularidades históricas. Remeto o leitor à síntese de Schwarcz 11. Schwarcz L. Sobre o autoritarismo brasileiro. São Paulo: Companhia das Letras; 2019.. Destacaria aqui o fato de a sociedade brasileira ter-se estruturado numa contraposição entre “Casa Grande e Senzala” (na expressão de Gilberto Freyre, ainda que permeada por uma amenização da magnitude, profundidade e brutalidade da escravidão negra no país, como criticado por dezenas de intelectuais, dentre eles, Mário de Andrade, em trabalho até há pouco inédito ‒ Estudos sobre o Negro22. Andrade M. Aspectos do folclore brasileiro. São Paulo: Global Editora; 2019.). Destaco ainda a persistência multissecular da família de base patriarcal, ou seja, da subordinação imposta às mulheres, que persiste até os nossos dias.

Quanto ao liberalismo, cabe distinguir sua vertente clássica 33. Manent P. Histoire intellectuelle du libéralisme. Paris: Fayard/Pluriel; 2012., da sua vertente moderna, supostamente balizadora da matriz econômica em curso, tributária das formulações originais da Escola da Chicago (Estados Unidos), na década de 1960, sob a liderança de Milton Friedman.

Transcorrido meio século e uma série de mudanças conceituais, no âmbito da própria Escola da Chicago, a vertente brasileira segue aderida àquela vigente meio século atrás. As contribuições seminais de Daniel Kahneman (Prêmio Nobel de Economia 2002) e Amos Tversky, e de seu coautor Richard Thaler (Nobel de Economia 2017) são ignoradas quando trata-se de ir além dos modelos determinísticos, com base nas expectativas definidas como “racionais” do assim denominado “Homo economicus”. Seguindo a lógica de apresentação de modelos da compilação recente de Scott Page 44. Page SE. The model thinker: what you need to know to make data work for you. New York: Basic Books; 2018., é como se nos detivéssemos no que é exposto no capítulo 4 (dos 29 que compõem o referido livro texto). Além da aderência estrita a modelos de meio século atrás, que o progresso da Ciência Econômica e a modelagem matemática tornaram pouco precisos e realísticos, ignorar, antes de tudo, a questão do meio ambiente e das mudanças climáticas é central, já que diz respeito à sobrevivência do planeta e das gerações vindouras. Também aqui há uma defasagem incontornável entre as formulações vigentes na década de 1960 e o mundo atual e seus renovados desafios.

A compreensão da “natureza como limite da economia” 55. Cechin A. A natureza como limite da economia. São Paulo: Senac São Paulo/Edusp; 2010. foi originalmente formulada pelo expatriado romeno Georgescu-Roegen (1906-1994). Mais recentemente, com os graves desdobramentos das mudanças climáticas em curso, foram incorporados os conceitos (e respectivos modelos) de que o meio ambiente e o clima são peças centrais de qualquer formulação econômica, e a questão penetrou o mainstream da academia e foi integralmente inserida nos modelos neoclássicos, culminando na atribuição do Prêmio Nobel de Economia a William Nordhaus, em 2018 66. Nordhaus WD. The climate casino: risk, uncertainty, and economics for a warming world. New Haven: Yale University Press; 2015..

A política de drogas

Não há como pensar a política de drogas no Brasil de hoje sem recorrer às críticas originais à intervenção da “mão pesada do Estado” (expressão cunhada pelo liberalismo clássico) na abordagem do fenômeno. Provêm elas de duas fontes básicas: da Criminologia crítica (cito aqui Scheerer & Vogt 77. Scheerer S, Vogt I. Drogen und Drogenpolitik. Frankfurt/New York: Campus Verlag; 1989., em que pese a qualificada produção brasileira), mas, também, do pai fundador da Escola de Chicago, Milton Friedman! As críticas de Friedman à política de drogas formulada pelo então governo norte-americano (Republicano, e do qual ele era assessor presidencial) perpassam diversas passagens de sua Obra Completa. Seleciono aqui uma pequena sentença 88. Friedman M. An economist's protest: columns on political economy. Glen Ridge: Thomas Horton & Daughters; 1972. (p. 162): “In drugs, as in other areas, persuasion and example are likely to be far more effective than the use of force to shape others in our image”. Ou, numa tradução livre: “Em se tratando do (consumo de) drogas, a persuasão e o exemplo tendem a ser bastante mais efetivos do que o uso da força com o propósito de moldar os outros à nossa própria imagem”.

A questão da internação compulsória

A internação compulsória constitui um recurso de exceção (risco iminente de morte) e não uma regra no manejo do uso prejudicial e dependente de substâncias. No Brasil de hoje, é ocioso ressaltar que tal prática constitui uma violação dos direitos humanos, condenada por todas as agências do sistema ONU (https://www.who.int/hhr/JC2310_joint_statement_20120306final_en.pdf?ua=1). A Declaração Universal dos Direitos Humanos, a despeito de capitaneada pela primeira dama dos Estados Unidos, Eleanor Roosevelt (1864-1982), e promulgada em 1948 99. Glendon MA. A world made new: Eleanor Roosevelt and the Universal Declaration of Human Rights. New York: Random House Trade; 2002., é desqualificada no Brasil de hoje. Mas não é necessário recorrer a esse marco internacional. A constatação de que a internação compulsória não funciona como estratégia de tratamento é demonstrada por revisão recente 1010. Werb D, Kamarulzaman A, Meacham MC, Rafful C, Fischer B, Strathdee SA, et al. The effectiveness of compulsory drug treatment: a systematic review. Int J Drug Policy 2016; 28:1-9., com base nas políticas em voga na Indonésia, China e Filipinas 1111. Lunze K, Lermet O, Andreeva V, Hariga F. Compulsory treatment of drug use in Southeast Asian countries. Int J Drug Policy 2018; 59:10-5..

Redução de danos e abstinência: continuum vs. contraposição

Ganhou força no Brasil contemporâneo a ideia de que as políticas de redução de danos se contraporiam à busca da abstinência, o que carece da lógica mais simples, uma vez que em relação a alguém abstinente simplesmente não há danos decorrentes do consumo de substâncias a serem reduzidos (estes inexistem). Tal confusão se deve, em primeiro lugar, à incompreensão do conceito de redução de danos, que é mais abrangente do que quaisquer intervenções específicas, tais como os programas de troca de seringas e agulhas ou de substituição da heroína com o uso de metadona ou substâncias correlatas, medidas em vigor em todos os países ocidentais às voltas com o uso prejudicial e dependente de opiáceos/opioides, ainda que proibidas em países de inclinação autoritária 1212. Idrisov B, Murphy SM, Morrill T, Saadoun M, Lunze K, Shepard D. Implementation of methadone therapy for opioid use disorder in Russia: a modeled cost-effectiveness analysis. Subst Abuse Treat Prev Policy 2017; 12:4..

Por mais de 10 anos, atuei como voluntário em um ambulatório destinado à população pobre, em situação de rua, originalmente vinculado à Arquidiocese do Rio de Janeiro. Procedi a diversas ações simples, mas efetivas, de redução de danos, como prover banho, comida e tratamento para diversas afecções aos meus pacientes. Providas essas necessidades, propunha-se ao(à) paciente tratar o uso prejudicial/dependente de substâncias em si.

O continuum entre ações de redução de danos e tratamento do uso prejudicial/dependente de drogas é evidenciado na literatura clínica internacional (como em Gabor Maté 1313. Maté G. In the realm of hungry ghosts: close encounters with addiction. Berkeley: North Atlantic Books; 2010.). Tais observações, de natureza clínica, são referendadas por estudos científicos, que demonstram que os programas de redução de danos são A via privilegiada para recrutar pacientes (especialmente os mais destituídos e afastados da rede de cuidados) para os programas de tratamento 1414. Waye KM, Goyer J, Dettor D, Mahoney L, Samuels EA, Yedinak JL, et al. Implementing peer recovery services for overdose prevention in Rhode Island: an examination of two outreach-based approaches. Addict Behav 2019; 89:85-91..

O que são Comunidades Terapêuticas?

Não é difícil definir e normatizar o que é uma Comunidade Terapêutica. A sistematização de normas, procedimentos e filosofia de atuação realizada por George De Leon permite compreender em que consistem essas instituições 1515. De Leon G. Therapeutic communities. In: Galanter M, Kleber HD, editors. The American psychiatric publishing textbook of substance abuse treatment (American Psychiatric Publishing Textbook of Substance Abuse Treatment). Washington DC/London: American Psychiatric Publishing; 2008. p. 459-76..

O livro pouco divulgado de Leonardi 1616. Leonardi V. Exercícios de liberdade. Guaratinguetá: Fazenda da Esperança; 2009. descreve sua experiência empírica com Comunidades Terapêuticas em operação no Brasil. Infelizmente, trabalhos como o de Leonardi e instituições como as que ele descreve são não apenas raros, mas habitualmente misturados a organizações que seguem filosofia distinta, quando não frontalmente oposta. Observamos, infelizmente, no Brasil:

(i) A não observância da filosofia e normatização propostas por De Leon, como o caráter voluntário do tratamento e a definição clara e central de ações de natureza terapêutica-educativa. Persistem estabelecimentos de confinamento e controle, repetidamente denunciados por maus-tratos (disponível em: https://site.cfp.org.br/publicacao/relatorio-da-inspecao-nacional-em-comunidades-terapeuticas/).

(ii) Persiste uma indistinção, incompreensível do ponto de vista de uma economia de orientação supostamente liberal, entre entidades sem fins lucrativos e clínicas privadas que visam ao lucro. Que essas últimas sejam elegíveis, ao serem indevidamente misturadas às primeiras, para o recebimento de recursos públicos, assim como potenciais beneficiárias de renúncia fiscal, se contrapõe a uma economia “de mercado”.

Ciência, grupos de mútua-ajuda e a dinâmica da adicção

A política de drogas em curso define a abstinência como norma, e não como meta. A natureza do processo de consumo compulsivo e prejudicial de substâncias, e de outras condutas de apropriação compulsiva, como na adicção aos jogos ou à Internet, é não apenas crônica, como sujeita a intercorrências, dentre elas as recidivas.

A filosofia dos AA sublinha o caráter crônico do processo adictivo, que se traduz na busca pela sobriedade nas próximas 24hs e pela autodefinição do adicto como alguém “em recuperação” (o que para os AA tem caráter perene, uma vez que a recidiva é uma possibilidade sempre presente no horizonte), ou seja, como alguém EM situação de abstinência, e não legalmente abstinente.

De uma perspectiva complementar, o Professor A. Thomas McLellan, da Universidade da Pensilvânia (Estados Unidos), publicou há 20 anos um dos artigos mais citados da literatura específica 1717. McLellan AT, Lewis DC, O'Brien CP, Kleber HD. Drug dependence, a chronic medical illness: implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. JAMA 2000; 284:1689-95.. Nesse artigo, McLellan e colaboradores comparam a dependência a substâncias e um amplo conjunto de condições médicas crônicas, como a hipertensão, a diabetes e a asma. Na visão dos autores, lidar com a dependência a substâncias como uma condição de saúde aguda é uma opção equivocada, mesmo como avaliação objetiva dos desfechos das diferentes intervenções terapêuticas. McLellan é o autor principal do hoje paradigmático ASI (Addiction Severity Index) 1818. McLellan AT, Cacciola JC, Alterman AI, Rikoon SH, Carise D. The Addiction Severity Index at 25: origins, contributions and transitions. Am J Addict 2006; 15:113-24., utilizado em todo o mundo para avaliar o progresso (ou sua ausência) das mais diferentes intervenções assistenciais e terapias. De caráter multiaxial, o ASI se estende para além da abstinência como critério singular, e avalia o paciente de forma integral, na sua interação com a família, o trabalho, o contexto social etc. Também segundo os autores, não existe diferença palpável entre a dificuldade de manter uma aderência plena à medicação para o tratamento da hipertensão ou diabetes e a medicações ou outras terapias no campo das adicções. As taxas de recidiva são praticamente similares entre essas diferentes condições crônicas (por exemplo, o diabético que sai da dieta ou passa por um período de vida com um perfil sedentário e vê sua glicemia aumentar).

Enfim, o monitoramento contínuo, o manejo cuidadoso das recidivas 1919. Marlatt GA, Donovan DM. Relapse prevention: maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: The Guilford Press; 2007. e a compreensão da complexidade da dinâmica da adicção são elementos centrais de qualquer proposta de cuidado e tratamento.

Retomando as palavras de Friedman, a força (ou a fraqueza) das leis e seu caráter impositivo jamais substituirão o vínculo terapêutico entre pacientes e aqueles que deles cuidam; a resiliência de ambos, paciente e terapeuta, diante dos fracassos e dos recomeços; e o exercício da compaixão e da serenidade.

O respeito à individualidade e à autodeterminação dos seres humanos, mesmo aqueles que têm comprometida sua autoestima e o exercício pleno do livre-arbítrio (por doença, pobreza extrema ou outra condição que os coloque em desvantagem frente aos que delas não padecem) são lições do liberalismo, clássico e moderno, e constituem direitos inalienáveis.

Como propõe John Rawls 2020. Rawls J. A theory of justice. Cambridge: Harvard University Press; 1999., direitos equitativos, definidos por ele como absolutamente básicos e indispensáveis; igualdade de oportunidades; e promoção ativa dos interesses e direitos dos mais vulneráveis constituem os pilares de qualquer sociedade que se quer justa e democrática.

Referências

  • 1
    Schwarcz L. Sobre o autoritarismo brasileiro. São Paulo: Companhia das Letras; 2019.
  • 2
    Andrade M. Aspectos do folclore brasileiro. São Paulo: Global Editora; 2019.
  • 3
    Manent P. Histoire intellectuelle du libéralisme. Paris: Fayard/Pluriel; 2012.
  • 4
    Page SE. The model thinker: what you need to know to make data work for you. New York: Basic Books; 2018.
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    Cechin A. A natureza como limite da economia. São Paulo: Senac São Paulo/Edusp; 2010.
  • 6
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  • 20
    Rawls J. A theory of justice. Cambridge: Harvard University Press; 1999.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    31 Out 2019
  • Data do Fascículo
    2019

Histórico

  • Recebido
    04 Jul 2019
  • Revisado
    02 Set 2019
  • Aceito
    03 Set 2019
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