| PMM |
Instituições |
Estrutura governamental - burocracia e a centralização do processo |
“O Ministério da Saúde é duro, é uma burocracia pesada, é um processo difícil, é um país com muitas regras, com muitas dificuldades, com muitas situações, é evidente de que o Brasil e que no Ministério um processo centralizado num país desse tamanho não é uma operação fácil” (BR_FP1). “Há no Ministério da Saúde nos últimos anos uma equivocada recentralização das ações de saúde. O Ministério passou de um papel normativo e formulador de política a um papel muito operativo e de ação muito verticalizada junto aos territórios municipais e estaduais. Eu acho isso crítico, acho que isso desobedece à arquitetura do SUS...” (BR_CS1). |
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Instituições |
Legados políticos - preceito da constituição e programas anteriores |
“E ao mesmo tempo a gente também resgatou o preceito constitucional, onde no seu artigo 200 a Constituição fala que é prorrogativa do SUS a ordenação da formação de RH, então se deu uma dimensão de que seria necessário não só programas, por exemplo, de atrair profissionais para um determinado local e sim de pensar desde a formação, pensar em educação permanente, pensar as várias dimensões” (BR_FP2). “A gente tem o entendimento que, por exemplo, não seria viável a implantação tão rápida do PMM, que em 9 meses já tinha 14 mil médicos participando do programa, se não fosse a experiência que a gente já tinha com o PROVAB. Então essa experiência do Ministério da Saúde de fazer chamada nacional de médicos, de alocar os médicos em municípios, de fazer os pagamentos destes médicos, supervisionar estes médicos e acompanhar o desenvolvimento das atividades” (BR_FP2). |
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Fatores Externos |
Eleições presidenciais |
“...parecia, por todas as evidências existentes, que o principal problema era a necessidade do governo na etapa pré-eleitoral de ter um programa estrela, um programa conhecido na área da saúde (...) Estava muito sincronizado com o calendário eleitoral, o qual pode ser lógico, pois muita coisa acontece, por razões políticas, este caso tinha uma relação política forte” (BR_OI). |
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Interesses |
Atores que ganharam - governos (Cuba e Brasil), prefeitos de municípios atendidos pelo PMM, sociedade civil e OPAS |
“...a presidenta quis bancar o programa, tinha população pedindo por mais acesso nas jornadas, então teve essa janela de oportunidade, os prefeitos pedindo, a presidenta apoiando e o Brasil com recursos” (BR_TMS). “Referindo-se às marchas, ‘...aquilo ali acelerou, fez a presidência falar: olha, aquela proposta que vocês estavam construindo está pronta ou não está pronta?’. Está pronta. Então vamos lançar” (BR_FP3). “Um ator que ganhou muito foi a OPAS, que ganhou 50 milhões de dólares e uma grande relevância com o governo” (BR_OI). |
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Interesses |
Potencial perdedor com a formulação do programa - classe médica |
“Eu acho que não perdeu ninguém, eu não vejo. Eu vi que a AMB e o CFM, inicialmente, fizeram uma oposição forte (...) mas depois descobriram que na verdade estes médicos estavam proibidos de atuar fora deste programa, portanto, não eram e nunca teriam sido uma concorrência (...) Eu acho que o programa provou que dá um certo ganho a todo mundo” (BR_OI). |
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Ideias |
Evidência científica - uso na formulação |
“Desde 2011 que estou aqui no ministério, a gente usa muita evidência para tomar decisão. Por exemplo, para a gente poder discutir a PNAB a própria presidenta pediu artigos. Ela virou e falou: olha, eu quero alguns artigos que mostrem o acerto da PNAB, se é saúde da família mesmo? Qual é o impacto? Como deve ser a melhor maneira de investir dinheiro na atenção básica?...” (BR_FP3). “...meados de maio de 2013, a presidenta chamou uma reunião com as entidades médicas para ouvir estas entidades sobre o problema que os prefeitos estavam trazendo muito fortemente e ouvir destas entidades quais as alternativas que elas viam (...) Então se criaram canais de discussão desta temática. A questão era a dificuldade de serem canais propositivos, porque era não à abertura de novas escolas médicas, porque era não à vinda de médicos de outros países...” (BR_FP2). “Um dizia falta médicos, outro dizia tem médicos, mas estão mal distribuídos. Que na verdade as duas coisas são verdade, só que um fazia ênfase em um e outro fazia ênfase em outro (...). Mas foi um diálogo de surdos, não foi uma discussão. O governo já tinha a decisão firme de trazer médicos de Cuba, já tinha muito antes, pelo menos um ano antes... E a AMB e o CFM no mundo inteiro têm a posição contrária a importar médicos de outro país” (BR_OI1). |
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Ideias |
Evidência científica - mecanismos para promover o uso de evidência científica |
“Esses dados serviram para apoiar, eles já eram trabalhados antes independentes, quero dizer esse sentimento, essa evidência já existia. Então a política se apoiou nessas evidências que já existiam para ser implementada (...) Os estudos foram financiados pelo Ministério da Saúde e pelo Observatório, no nosso caso, e via OPAS” (BR_P4). “Então variam os mecanismos. Quando a gente está querendo uma coisa mais rápida e que o colaborador possa apresentar resultados intermediários, justamente para poder elucidar e trazer evidência para a política, normalmente a gente financia diretamente. Porque se a gente faz por edital, começa a pesquisa hoje e daqui a dois anos, três anos você tem algum resultado. E ainda depois o cara vai fazer o artigo e ele não libera antes de fazer o artigo. Quando sai o artigo você já deixou de ser gestor. Quando a gente está querendo fazer para alimentar o processo decisório a gente financia diretamente” (BR_FP3). |
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Ideias-- |
Evidência científica - motivos do uso |
“O segundo relatório era muito interessante porque ele era usado tanto pelo CFM, pelas entidades para comprovarem que não faltam médicos no Brasil, como ele era usado para dizer que ‘olha como a distribuição de médicos é irregular e faltam médicos’. Então, se você olhar a demografia médica ela serve de base tanto para posicionamentos das entidades médicas contrárias ao Mais Médicos quanto ela compõe os PowerPoints e materiais de divulgação, dizendo que a demografia médica comprova, até traz evidência de que faltam médicos e que precisa. Então, aspectos que possam ser negativos para um ou outros propósitos políticos, eles são selecionados dentro da produção e da evidência científica” (BR_P1). “Eu acho que promove, como todo gestor promove. O gestor não decide a priori em função da evidência científica, ele decide em função da pressão política ou da demanda política que está lá. Depois ele aprimora a resposta a partir da evidência científica, mas esta questão é muito mais disparada pela perceção às vezes meio difusa de uma certa realidade e que depois é aprimorada através de evidência” (BR_P2). |
| Acordos bilaterais |
Instituições |
Legados políticos - experiência passada de acordo bilateral |
“Foi calculado em 2008 que precisávamos aproximadamente de 7 a 10 anos para ter o número de médicos suficiente para que todo o cidadão português tivesse um médico de família. Isso era especialmente difícil em algumas regiões do país em que as pessoas não queriam vir. E dado já ter tido alguma experiência internacional nisso. Porque em 2006 quando eu precisava de médicos que trabalhassem só em emergência médica (...) e não arranjava em Portugal. Porque em Portugal o mercado médico em termos de oferta e procura está invertido. Então, houve uma oportunidade de fazer um acordo com o Uruguai para trazer médicos para trabalhar em emergência médica” (PT_FP3). |
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Instituições |
Estrutura governamental - centralização do processo de formulação |
“...era eu e duas secretárias. Portanto, quando eu saí não houve ninguém que ocupasse esta função. Portanto, eu tinha que fazer tudo, contratava Instituto Camões, para ensinar a história portuguesa. Contratava professores de português... a política foi definida toda no ministério e, portanto, como o meu trabalho respondia diretamente ao ministro, era muito mais fácil, não é?” (PT_FP3). |
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Interesses |
Interesses - necessidade política e da população |
“Política porque qualquer governo quer dizer que deu médico para toda a gente. Depois havia que haver alternativas, já disse, só havia duas [referindo-se a aumentar a lista de usuários por médico ou a contratação de médicos estrangeiros] (...) porque não havia médicos” (PT_FP3). “Em 2008, estávamos confrontados com isso, nós tínhamos feito o que era estrategicamente adequado para resolver a carência de médicos, mas estávamos com carência de médicos porque as medidas estratégias iriam demorar tempo para produzir efeito” (PT_FP2). “O objetivo de Portugal era sempre o mesmo. O que davam ao país tinha que ser de acordo com o que os países queriam ou precisavam” (PT_F3). |
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Interesses |
Certa resistência à formulação da estratégia - classe médica |
“Eu não consegui identificar ninguém que pudesse perder... Há sempre uma certa pressãozinha corporativa, mas eu acho que toda a gente ganhou com isso... E baseado sempre num número geral, que é Portugal, tem médicos que cheguem na comparação internacional. Talvez tenha. Eu não vou questionar isso... Portugal pode ter, em Odemira não há. Eu abri concurso e ninguém concorreu (...) eu acho que a minha obrigação enquanto decisor político é encontrar um médico que queira ir para Odemira” (PT_FP2). |
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Ideias |
Evidência científica - não contribuiu para a formulação |
“Não sei que evidência científica seria melhor do que a inexistência de médicos interessados em um sítio em um procedimento que toda a gente conheceu. O que eu poderia fazer diferente?” (PT_FP2). “Daí, até digamos basearmos estas políticas num estudo sociológico em um estudo científico eu duvido que alguém alguma vez o faça, e mesmo de uma forma geral eu penso que o decisor político raramente se baseia em estudos científicos para tomar esta decisão. Lamento...”(PT_EM1). |
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Ideias |
Evidência científica - mecanismos para promover o uso de evidência científica (na configuração da agenda política) |
“Eu que encomendei o estudo... ela é uma geógrafa que se tinha interessado muito pelo planeamento espacial e, portanto, ela conhecia muito bem a situação espacial do país em termos de onde estão as unidades de saúde, onde estão os centros de saúde, quais são as densidades de população e as carências de médicos (...) trabalhava muito com estes dados e escreveu muito nesta altura sobre isso, e ela era uma pessoa particularmente bem preparada nesta matéria. E era uma forma de obter um estudo rápido…” (PT_ FP4). |
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Ideias |
Evidência científica - motivos do uso |
“Os decisores políticos muitas vezes entendem a evidência científica numa ótica instrumental, ou seja, a evidência científica interessa na medida que corroborar aquela decisão que eu já tomei e não propriamente alterar uma decisão porque é uma evidência científica. Além de que muitas destas decisões tomam-se a nível do senso comum e não necessitam uma grande evidência científica” (PT_EM1). |
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Fonte: adaptado de Lavis et al.