O uso de escalas de silhuetas na avaliação da satisfação corporal de adolescentes: revisão sistemática da literatura

El uso de escalas de siluetas en la evaluación de la satisfacción corporal de adolescentes: revisión sistemática de la literatura

Silhouette scales and body satisfaction in adolescents: a systematic literature review

Resumos

O objetivo foi sintetizar estudos sobre satisfação corporal de adolescentes, com foco no uso da escala de silhuetas. Realizaram-se buscas nas bases de dados MEDLINE, LILACS e SciELO, além de teses e dissertações. Foram consideradas 36 publicações nacionais e internacionais. A escala mais utilizada foi a de Stunkard et al., e as imagens foram apresentadas em ordem ascendente, em folha única e autoaplicada. A maioria comparou satisfação versus insatisfação, pelo teste qui-quadrado, e não considerou possíveis variáveis de confusão. Dentre os 18 estudos incluídos na meta-análise, a prevalência de insatisfação variou de 32,2% a 83%, sendo observada não só grande heterogeneidade entre eles (valor de p = 0,000; I² = 87,39), mesmo estratificando-se em subgrupos, como também ausência de informações metodológicas relevantes. Recomenda-se maior rigor na aplicação das escalas e na apresentação dos métodos de estudos sobre a satisfação corporal avaliada pela escala de silhuetas, além da condução de novas investigações metodológicas assim como aqueles que elucidem os fatores relacionados à satisfação corporal.

Imagem Corporal; Adolescente; Metanálise


El objetivo fue sintetizar estudios sobre satisfacción corporal de adolescentes, centrándose en el uso de la escala de siluetas. Se realizaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE, LILACS y SciELO, además de tesis y disertaciones. Se consideraron 36 publicaciones nacionales e internacionales. La escala más utilizada fue la de Stunkard et al., y las imágenes fueron presentadas en orden ascendente, en una hoja única y autoaplicada. La mayoría comparó satisfacción versus insatisfacción, por el test chi-cuadrado, y no consideró posibles variables de confusión. Entre los 18 estudios incluidos en el meta-análisis, la prevalencia de insatisfacción varió de un 32,2% a un 83%, siendo observada no solo una gran heterogeneidad entre ellos (valor de p = 0,000; I² = 87,39), incluso estratificándose en subgrupos, sino también una ausencia de información metodológica relevantes. Se recomienda un mayor rigor en la aplicación de las escalas y en la presentación de los métodos de estudios sobre la satisfacción corporal evaluada por la escala de siluetas, además de la realización de nuevas investigaciones metodológicas, así como aquellas que diluciden los factores relacionados con la satisfacción corporal.

Imagen Corporal; Adolescent; Metanálisis


The purpose of this study was to summarize studies on adolescents' body satisfaction, focusing on the use of silhouette scales. A systematic review was carried out on MEDLINE, LILACS, SciELO, and in unpublished papers. The final analysis included 36 studies. The majority adopted the scale proposed by Stunkard et al., self-administered, presented in ascending order and on a single sheet of paper. Most studies compared characteristics on satisfaction and dissatisfaction, used the chi-square test, and did not test for confounding. Among 18 studies included in the meta-analysis, prevalence of body dissatisfaction ranged from 32.2% to 83%. The review showed wide heterogeneity between studies (p-value = 0.000; I² = 87.39) even after sub-group analysis and the absence of relevant information for proper comparison of studies. The article concludes by recommending greater rigor in application of the scales and presentation of study methods on body satisfaction assessed by silhouette scales, in addition to new methodological studies and those that elucidate factors related to body satisfaction.

Body Image; Adolescent; Meta-Analysis


REVISÃO REVIEW

O uso de escalas de silhuetas na avaliação da satisfação corporal de adolescentes: revisão sistemática da literatura

Silhouette scales and body satisfaction in adolescents: a systematic literature review

El uso de escalas de siluetas en la evaluación de la satisfacción corporal de adolescentes: revisión sistemática de la literatura

Marcela Guimarães CôrtesI; Adriana Lúcia MeirelesI; Amélia Augusta de Lima FricheI; Waleska Teixeira CaiaffaI; César Coelho XavierI,II

IFaculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil

IIFaculdade da Saúde e Ecologia Humana, Vespasiano, Brasil

Correspondência

RESUMO

O objetivo foi sintetizar estudos sobre satisfação corporal de adolescentes, com foco no uso da escala de silhuetas. Realizaram-se buscas nas bases de dados MEDLINE, LILACS e SciELO, além de teses e dissertações. Foram consideradas 36 publicações nacionais e internacionais. A escala mais utilizada foi a de Stunkard et al., e as imagens foram apresentadas em ordem ascendente, em folha única e autoaplicada. A maioria comparou satisfação versus insatisfação, pelo teste qui-quadrado, e não considerou possíveis variáveis de confusão. Dentre os 18 estudos incluídos na meta-análise, a prevalência de insatisfação variou de 32,2% a 83%, sendo observada não só grande heterogeneidade entre eles (valor de p = 0,000; I2 = 87,39), mesmo estratificando-se em subgrupos, como também ausência de informações metodológicas relevantes. Recomenda-se maior rigor na aplicação das escalas e na apresentação dos métodos de estudos sobre a satisfação corporal avaliada pela escala de silhuetas, além da condução de novas investigações metodológicas assim como aqueles que elucidem os fatores relacionados à satisfação corporal.

Imagem Corporal; Adolescente; Metanálise

ABSTRACT

The purpose of this study was to summarize studies on adolescents' body satisfaction, focusing on the use of silhouette scales. A systematic review was carried out on MEDLINE, LILACS, SciELO, and in unpublished papers. The final analysis included 36 studies. The majority adopted the scale proposed by Stunkard et al., self-administered, presented in ascending order and on a single sheet of paper. Most studies compared characteristics on satisfaction and dissatisfaction, used the chi-square test, and did not test for confounding. Among 18 studies included in the meta-analysis, prevalence of body dissatisfaction ranged from 32.2% to 83%. The review showed wide heterogeneity between studies (p-value = 0.000; I2 = 87.39) even after sub-group analysis and the absence of relevant information for proper comparison of studies. The article concludes by recommending greater rigor in application of the scales and presentation of study methods on body satisfaction assessed by silhouette scales, in addition to new methodological studies and those that elucidate factors related to body satisfaction.

Body Image; Adolescent; Meta-Analysis

RESUMEN

El objetivo fue sintetizar estudios sobre satisfacción corporal de adolescentes, centrándose en el uso de la escala de siluetas. Se realizaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE, LILACS y SciELO, además de tesis y disertaciones. Se consideraron 36 publicaciones nacionales e internacionales. La escala más utilizada fue la de Stunkard et al., y las imágenes fueron presentadas en orden ascendente, en una hoja única y autoaplicada. La mayoría comparó satisfacción versus insatisfacción, por el test chi-cuadrado, y no consideró posibles variables de confusión. Entre los 18 estudios incluidos en el meta-análisis, la prevalencia de insatisfacción varió de un 32,2% a un 83%, siendo observada no solo una gran heterogeneidad entre ellos (valor de p = 0,000; I2 = 87,39), incluso estratificándose en subgrupos, sino también una ausencia de información metodológica relevantes. Se recomienda un mayor rigor en la aplicación de las escalas y en la presentación de los métodos de estudios sobre la satisfacción corporal evaluada por la escala de siluetas, además de la realización de nuevas investigaciones metodológicas, así como aquellas que diluciden los factores relacionados con la satisfacción corporal.

Imagen Corporal; Adolescent; Metanálisis

Introdução

Nas últimas décadas, houve aumento da preocupação com a imagem corporal, em consonância com o aumento da obesidade e das desordens alimentares, aliadas à expansão urbana e a mudanças nos hábitos e estilos de vida 1,2,3. Em adição, outro fator importante para distúrbios da imagem corporal é a exaltação da magreza como ideal de aceitação 4,5,6. Entende-se por imagem corporal a figura mental relacionada ao tamanho e forma do corpo, além dos sentimentos, atitudes e experiências relacionadas a essas características 7,8,9.

A escala de silhuetas, também denominada "contour line drawing" ou "figural drawing scales" em inglês, tem sido amplamente utilizada para avaliação da imagem corporal 8. As imagens das escalas geralmente variam de um sujeito muito magro a um obeso. O indivíduo deve escolher qual figura melhor o representa (silhueta atual) e com qual gostaria de se parecer (silhueta desejada); a insatisfação corporal é representada pela discrepância entre essas medidas 8,10,11,12,13. Uma escala muito utilizada para adultos foi desenvolvida por Stunkard et al. 14, com nove figuras para cada sexo 15. Desde então, surgiram vários instrumentos – nem todos validados – com diferentes números de silhuetas 12,15,16.

Além dos passos necessários para a criação de qualquer escala, outros critérios devem ser levados em consideração na construção e aplicação das escalas de silhuetas 15. Destacam-se, nos estudos de validação, cuidados com o incremento constante entre figuras adjacentes (escala intervalar), a suficiência do número de figuras para abranger o máximo de possibilidades, a ausência de detalhes corporais que possam atuar como elementos de distração ou refletir etnias específicas 17, a mudança proporcional entre regiões do corpo e a altura constante entre figuras 15. Em relação à aplicação da escala, deve-se considerar o material utilizado (por exemplo, figuras em cartões separados ou em folha única), a forma de apresentação das figuras 18 (por exemplo, aleatória, ascendente) e forma de aplicação, se por um entrevistador ou se autoaplicada 19. A análise dos dados obtidos também exige cuidados extras, como a utilização de testes não paramétricos, considerando que a maioria das escalas apresenta características não intervalares, em que não há mudança constante entre figuras adjacentes 15.

Em se tratando da idade, especificamente da adolescência, raros estudos foram encontrados, levando-se em consideração o descrito anteriormente e a utilização de uma escala apropriada para essa fase, crucial para a construção do "eu" e da imagem corporal. É na adolescência que a preocupação com a aparência física é intensificada e permeada por mudanças psicológicas, emocionais, somáticas e cognitivas.

Em um estudo de revisão, compilaram-se as escalas existentes para avaliação da imagem corporal de menores de 18 anos e de adultos 11. Foram analisadas apenas as que apresentaram medidas de confiabilidade e de validade publicadas; por conseguinte, 19 escalas foram excluídas do estudo. Dentre as oito destinadas aos menores de 18, apenas uma foi apropriada para a faixa 11-17 anos e sexo feminino. As demais avaliavam faixas etárias restritas, seja a pré-adolescência ou adolescência inicial (até 12, 13 ou 15 anos de idade), seja a adolescência final (adolescentes entre o 9º e o 12º grau de escolas americanas, o que corresponderia à faixa etária de 14 a 18 anos). Em estudo de revisão semelhante 20, escalas de silhuetas utilizadas para autoavaliação do estado nutricional foram incluídas, entretanto nenhuma, dentre as que se destinavam a ambos os sexos, abrangia toda a faixa etária da adolescência. Embora tenham representado avanço importante na escolha dos instrumentos, tais publicações tinham como objetivo a análise das propriedades das escalas em si, não enfocando a avaliação da satisfação corporal. Verifica-se, dessa forma, a ausência tanto de uma detalhada descrição da metodologia empregada na análise da satisfação com o corpo, quanto de comparação síntese entre estudos. Além disso, esses estudos deixaram lacunas importantes sobre a adequação de uma escala para a faixa etária de 11 a 17 anos.

Outra questão refere-se à adequação das escalas aos biotipos, uma vez que instrumentos desenvolvidos e validados em certos países nem sempre são adequados em outros 6,21. Em se tratando de adolescentes brasileiros, maior cautela é recomendada na interpretação de resultados, pois, tendo em vista a existência de apenas duas escalas de silhuetas recentemente validadas especificamente para essa população 10,22, os estudos nacionais vinham utilizando, entre adolescentes, escalas desenvolvidas para adultos 4 ou para crianças menores de 10 anos 5. A despeito dessas limitações, observa-se grande variabilidade na insatisfação corporal de adolescentes, cuja prevalência varia entre 25% e 80%, geralmente maior no sexo feminino 4,5,10.

Várias limitações comprometem a comparabilidade e compreensão dos resultados do construto insatisfação corporal e sua caracterização, principalmente entre adolescentes brasileiros. Diante disso, o objetivo deste estudo foi identificar e avaliar metodologicamente as pesquisas publicadas sobre avaliação da satisfação corporal de adolescentes com uso das escalas de silhuetas.

Métodos

Trata-se uma revisão sistemática da literatura, cuja metodologia baseou-se em investigações anteriores 23,24 e em recomendações sobre o tema 25,26. Os critérios de inclusão dos estudos foram: ser original com resumo disponível; ser publicado em português, espanhol ou inglês; apresentar medida de satisfação corporal avaliada pela escala de silhuetas; ter sido realizado com adolescentes "saudáveis"; ter sido publicado nos últimos dez anos (2002 a 2011). Foram excluídos artigos teóricos e de revisão, além daqueles que utilizaram exclusivamente outras medidas de satisfação ou outras formas de avaliação, tais como questionários que não incluíam escalas de silhuetas.

Realizaram-se buscas na base LILACS e no PubMed para acesso aos periódicos indexados no MEDLINE, além de pesquisa na SciELO. Utilizaram-se termos relacionados à imagem corporal (no PubMed: body image[Title/Abstract] OR body satisf*[Title/Abstract] OR body dissatisf*[Title/Abstract] OR imagem corpor*[Title/Abstract] OR body percep*[Title/Abstract] OR body shape[Title/Abstract] OR imagen corpor*[Title/Abstract] OR insatisfaccion corpor*[Title/Abstract] OR insatisfacao corpor*[Title/Abstract] OR satisfacao corpor*[Title/Abstract] OR percepcao corpor*[Title/Abstract] OR image corpor*[Title/Abstract]) e à adolescência (no PubMed, adolescen*[Title/Abstract] OR teen*[Title/Abstract]). As pesquisas foram limitadas para os anos de 2002 a 2011, nos idiomas inglês, português e espanhol. As estratégias foram adaptadas para cada base de dados, por diferenças nos mecanismos de busca e nos termos presentes em cada base. Para análise dos artigos do MEDLINE, em virtude do grande número inicial, optou-se por realizar duas pesquisas: (a) uma restrita, em que se incluíram termos relacionados às escalas de silhuetas (figur* [All Fields] OR draw* [All Fields] OR contour* [All Fields] OR silhouett* [All Fields] OR silhuet*[All Fields]) – todos os artigos encontrados foram para a triagem; (b) uma irrestrita, da qual aproximadamente 20% dos artigos foram aleatoriamente selecionados para a próxima etapa. Também foram feitas pesquisas no banco de teses e dissertações da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), por meio de termos relacionados à adolescência e à imagem corporal, além de busca pelos trabalhos citados nos artigos encontrados. Para gerenciamento das referências, utilizou-se o EndNote Web 3.1 (Thomson Reuters. http://www.endnote.com/).

Após a localização dos estudos, realizou-se triagem dos títulos e resumos por dois avaliadores – de forma independente – com atuação na área da saúde da criança e adolescente, saúde pública e epidemiologia, experiência mínima de cinco anos em pesquisa científica, ambos inseridos em programas de pós-graduação. Os artigos deveriam preencher os critérios de inclusão, de acordo com formulário padronizado em Microsoft Excel (Microsoft Corp., Estados Unidos). Cada questão permitiu três respostas: "sim", "não" e "talvez". Quando um artigo obteve apenas questões com "sim" e/ou "talvez", a publicação foi incluída. Por outro lado, a existência de pelo menos um "não" excluiu o artigo da análise. Após a triagem, realizou-se uma reunião de consenso e, caso houvesse dúvida, era solicitada a avaliação de um terceiro pesquisador. Dois avaliadores, em avaliações subsequentes, procederam à leitura completa dos artigos e coleta dos estudos que preencheram os critérios estabelecidos.

Foram coletados dados sobre as escalas, metodologia de aplicação e análise dos dados de imagem corporal, conforme modelo teórico baseado em Gardner et al. 15 (Figura 1). As seguintes informações foram registradas em formulário em uma planilha de dados e disponibilizadas para análise: nome do artigo e do primeiro autor, ano de publicação, desenho do estudo, local de realização, etnia, população (por exemplo: domiciliar; escolar), nível socioeconômico, faixa etária, escala utilizada (se adaptada ou não), forma de apresentação (por exemplo: aleatória; ascendente), aplicação (por exemplo: autoaplicada; entrevistador), material utilizado (por exemplo: cartões separados; folha única) e testes estatísticos para análises uni e multivariadas. Quanto aos resultados encontrados, obtiveram-se o tamanho da amostra e as frequências de satisfação corporal (geral e por sexo). Também se registrou o total de adolescentes que gostariam de ser maiores e menores quanto ao tamanho corporal, por sexo. Quando alguma informação não estava disponível no artigo, foram realizadas duas tentativas de contato com o autor (e/ou coautor), via correio eletrônico, para obtenção dos dados.


Análise dos dados

Para avaliar a concordância entre os investigadores, realizou-se análise de confiabilidade, resultando em kappa (k) de 0,46, confiabilidade considerada moderada 27. Dos 63 estudos em que houve discordância, apenas cinco foram incluídos na análise final. A análise dos dados foi realizada em duas etapas. Primeiramente, a análise da metodologia dos trabalhos, incluindo a escolha da escala, a aplicação e testes estatísticos empregados. Em seguida, realizou-se meta-análise dos estudos que apresentaram as frequências de adolescentes insatisfeitos para ambos os sexos. Utilizaram-se os softwares Stata 10 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos) e o Comprehensive Meta-Analysis (Biostat, Englewood, Estados Unidos). Adotou-se o modelo de efeitos randômicos, por este apresentar uma estimativa mais conservadora do que o modelo de efeitos fixos. O gráfico tipo forest-plot foi utilizado para resumir as estimativas. Utilizaram-se os testes Q e o índice I2 para avaliar, respectivamente, a heterogeneidade entre os estudos e sua magnitude. Porcentagens do índice I2 de aproximadamente 25% (I2< 25), 50% (25 < I2 < 75) e 75% (I2> 75) foram consideradas, respectivamente, baixa, média e alta heterogeneidade. Considerou-se valor de p < 0,05.

Resultados

Dentre os 233 artigos localizados para triagem (Figura 2), 85 foram selecionados para leitura completa, 28 dos quais foram incluídos na análise. A maioria dos artigos excluídos não avaliava a satisfação corporal ou não usava escala de silhuetas. Também foram selecionados outros oito estudos, a partir de buscas por teses/dissertações e pelas referências citadas nos artigos. A amostra final incluiu 36 estudos, sendo 34 artigos publicados (15 entre 2002-2007 e 19 entre 2008-2012) 28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61, e duas dissertações 5,62.


Características das publicações

Dentre os selecionados para triagem, 29,1% dos artigos da pesquisa MEDLINE restrita foram incluídos na análise final 28,29,30,32,33,35,37,39,40,42,43,44,46,47,53,59, 16,7% da SciELO 48,50,58, 7,4% da LILACS 31,38,45,52,55 e apenas 5,3% da pesquisa MEDLINE irrestrita 32,34,36,41,57,59. Dos seis artigos incluídos da MEDLINE irrestrita, dois também estavam na pesquisa restrita 32,59.

Os dados coletados estão resumidos na Tabela 1. Das 36 publicações, 52,8% estão em inglês 28,29,30,32,33,34,35,36,37,40,42,43,44,46,47,53,57,58,59; 36,1%, em português 5,31,39,45,48,49,50,51,54,56,60,61,62; 11,1%, em espanhol 38,41,52,55. Em relação ao desenho do estudo, 33 tiveram corte transversal 5,28,29,31,32,33,34,35,36,37,38,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,58,59,60,61,62 e dois, longitudinal 30,57, além de um estudo de validação de um instrumento de desordens alimentares 39. Os países com maior número de publicações foram: Brasil (13) 5,31,45,48,49,50,51,54,56,58,60,61,62, Estados Unidos (6) 28,34,40,43,57,58, Austrália (2) 35,36, Taiwan (2) 44,53 e Argentina (2) 33,52.

Em relação ao tipo de população, 30 trabalhos (83,3%) utilizaram amostras de escolares 5,28,29,30,31,32,33,35,36,37,38,39,40,42,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,56,57,58,61,62; 5 (13,9%), de centros de saúdes ou de cadastros da atenção primária 34,41,43,55,59 e 1 (2,8%) utilizou amostra domiciliar 60. Sete estudos tinham amostras de áreas urbanas e rurais 32,37,44,51,53,58,61, enquanto dois eram estritamente rurais 40,55. Dentre os sete que avaliaram ambos os ambientes, quatro compararam os resultados por área do domicílio e observaram que a insatisfação não se restringiu aos adolescentes da área urbana 37,51,58,61.

A maioria dos estudos (55,5%) não apresentou dados sobre o nível socioeconômico 28,29,31,32,34,37,39,41,42,44,45,46,48,51,52,54,55,56,58,61. Ademais, poucos estudos (22,2%) apresentaram informações claras sobre a etnia da amostra 5,28,36,37,40,43,55,59. A faixa etária representada nos estudos está disponível na Tabela 1. O tamanho das amostras variou entre 109 e 8.038.

Satisfação corporal

As escalas mais utilizadas foram a de Stunkard et al. 15,17, utilizada em 12 (33,3%) estudos 29,33,39,40,45,46,50,51,54,56,58,61; a de Thompson & Gray 12, em cinco estudos 44,47,48,52,53, mas adaptada para taiwaneses em dois deles 44,53; a de Collins 63, também em cinco estudos 5,30,32,49,57, dos quais três a adaptaram 5,32,57; a de Rand & Resnick 64, utilizada em três estudos 36,42,55; e a de Childress et al. 65, em dois estudos 34,37. Outras sete escalas também foram utilizadas 28,31,38,43,59,60,62. Em dois artigos, não houve citações claras às referências das escalas 35,41.

Quanto à forma de apresentação da escala, apenas 13 artigos o fizeram de forma clara; os dados de outros nove estudos foram obtidos via correio eletrônico. Desses 22 artigos, 86,4% apresentaram as silhuetas em ordem ascendente 5,30,33,36,37,38,39,40,41,45,46,47,50,52,53,56,59,60,61 e 13,6%, em ordem aleatória 31,32,35.

A informação sobre a aplicação da escala (se autoaplicada ou não) estava disponível em 21 artigos e nos foi divulgada por outros cinco autores por correio eletrônico. Desses 26 estudos, em 61,5% a escala foi autoaplicada 28,29,30,33,36,37,38,40,42,46,47,48,52,53,59,61 e em 38,5% foi aplicada por entrevistadores 5,31,43,49,50,51,54,56,58,60. Apenas uma dissertação apresentava dados sobre o material utilizado 5; outros dez autores responderam ao correio eletrônico 30,31,33,36,37,38,47,59,60,61 e 100% utilizaram folha única.

No que se refere às medidas adotadas para avaliação da imagem corporal, 22,2% apresentaram a proporção de escolha de algumas (ou todas) silhuetas das escalas 28,32,33,45,48,50,52,55. Apenas 25% informaram a média e o desvio-padrão das figuras escolhidas 28,29,32,37,40,45,46,47,50; um informou apenas para a figura desejada 34 e outro informou apenas a mediana das figuras 35. A média da discrepância ("desejada – atual", ou vice-versa) foi disponibilizada em 11 artigos (30,6%) 28,32,34,36,40,43,44,48,50,53,57, nove dos quais também apresentaram desvio-padrão 28,32,34,40,43,44,48,50,57; um apresentou o intervalo de confiança 36 e outro, apenas a média 53.

A maioria dos estudos (80,6%) categorizou o escore da discrepância em satisfação versus insatisfação corporal 5,28,30,31,32,33,36,37,38,39,41,42,43,44,45,46,47,49,50,51,52,53,54,56,58,59,60,61,62. Em 26 artigos (72,2%), adotou-se a diferenciação da insatisfação entre aqueles que gostariam de ser menores ou maiores 5,28,30,31,32,33,36,37,38,41,42,43,44,45,47,49,50,51,52,53,54,56,58,60,61,62. Outros dois estudos avaliaram apenas aqueles que desejavam um corpo menor 35,59. Três estudos (8,6%) avaliaram o grau de insatisfação 32,39,52, utilizando diferentes pontos de cortes. Um deles, por exemplo, categorizou entre insatisfeito (diferença de ± 1 figura) e muito insatisfeito (diferença de ± 2 silhuetas ou mais) 39.

Em relação aos testes estatísticos, o mais utilizado foi o qui-quadrado 5,35,37,38,43,46,49,51,52,53,54,56,58,60,61, adotado em 15 estudos (41,6%), seguido dos testes ANOVA (16,7%) 28,34,37,40,44,50, correlação de Spearman (11,1%) 32,34,45,60, de Pearson (8,3%) 35,47,53, teste t de Student (8,3%) 29,45,50, Kruskal Wallis (8,3%) 28,35,39, Mann-Whitney (8,3%) 28,35,39, teste exato de Fisher (2,8%) 56 e kappa (2,8%) 60. Nove estudos (25%) não utilizaram testes estatísticos para análise entre satisfação corporal e outras variáveis 30,31,33,41,42,48,55,59,62, descrevendo apenas proporções e/ou medidas de tendência central e de dispersão.

Dos 36 estudos, 23 (63,9%) apresentavam a imagem corporal como variável dependente 5,28,32,33,34,35,37,40,44,45,46,48,49,50,51,52,53,54,55,56,58,60,61. Destes, 11 (47,8%) não apresentaram estimativas de análise multivariada 28,33,37,40,44,46,48,52,55,56,61; 4 (17,4%) adotaram regressão logística 35,49,51,54; 3 (13%), regressão de Poisson 50,58,60, 1 (4,3%), regressão multinomial 5; um, regressão linear para a figura escolhida como "atual" 45; um, regressão linear a partir do módulo da discrepância 53; e um informou apenas ter realizado regressão múltipla 34. Um estudo realizou análise fatorial 32.

Para análise da prevalência, foram incluídos 18 estudos que apresentaram as frequências de insatisfeitos para ambos os sexos 5,28,30,31,33,36,38,39,42,43,44,45,46,52,54,58,60,61. A prevalência de insatisfação apresentou grande heterogeneidade (p < 0,01) e variou entre 32,2% e 83%, com média ponderada (pelo inverso da variância) de 60,8% (Figura 3). Dentre os sete estudos brasileiros 5,31,45,54,58,60,61, a prevalência variou menos (entre 56,5% e 67,6%), embora ainda denotasse heterogeneidade.


A prevalência de insatisfação variou de 39,4% a 87,3%, entre as meninas, e de 23,3% a 82,3%, entre os meninos. Na Figura 4, observa-se um gráfico forest-plot, em que cada linha representa um estudo. Os quadrados representam a chance de as meninas serem insatisfeitas em comparação com a chance no sexo masculino (odds ratio), e as linhas representam seus intervalos de confiança (IC). A chance de insatisfação foi significativamente maior entre meninas em oito estudos; entre meninos foi maior em outros três estudos. Na última linha, simbolizada por um losango, verifica-se que, na combinação dos resultados, houve significância estatística, sendo as meninas as mais insatisfeitas. Contudo, houve grande heterogeneidade entre estudos (Q: 134,84 – valor de p < 0,01; I2 = 87,39). Optou-se por realizar análise de dois subgrupos: estudos com amostras de brasileiros e estudos que utilizaram a escala de Stunkard et al. (Figura 4). Na análise dos subgrupos, não houve diferença entre sexos na estimativa final. Em ambos, apesar da melhora na heterogeneidade (Q: 78,81 e Q: 52,34, respectivamente), esta continuou alta (I2 = 92,39; I2 = 88,54) e significativa (valor de p < 0,01 para ambos).


Discussão

Dentre as 36 publicações, a maioria estava em inglês, embora grande parte das pesquisas tenha sido realizada no Brasil. Também a maioria utilizou amostras de escolares e não apresentou informações sobre nível socioeconômico e etnia. Como antecipado, a escala mais utilizada foi a de Stunkard et al. 15,17, e, na maioria das vezes, as imagens eram apresentadas em ordem ascendente, em folha única e de maneira autoaplicada. A medida mais adotada foi a categorização entre satisfação e insatisfação, com uso do qui-quadrado para comparações; em grande parte dos estudos, não houve análise multivariada.

Na meta-análise, houve grande heterogeneidade entre estudos, tanto na análise geral, quanto por sexo. A prevalência de insatisfação variou entre 32,2% e 83%, tendo a heterogeneidade se mantido mesmo após análise em subgrupos. Em todos os estudos encontrados, à exceção de uma dissertação 5, observou-se ausência de informações consistentes sobre o método de apresentação das escalas (ordem 28,29,30,31,33,34,36,37,38,42,43,44,48,49,51,54,55,57,58,59,60,61,62, aplicação 32,34,35,36,37,39,41,44,45,47,55,57,60,61,62 e/ou material utilizado 28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62). A obtenção de dados ausentes foi realizada por meio de contato com os autores.

Apesar de a maioria dos estudos terem sido publicados em inglês, o país com maior número de estudos foi o Brasil 5,31,45,48,49,50,51,54,56,58,60,61,62, provavelmente devido às buscas nas bases LILACS e SciELO, e por teses e dissertações brasileiras. As publicações nacionais se restringiram a apenas duas regiões (Sul e Sudeste), possivelmente por representarem um polo de maior desenvolvimento econômico e acadêmico 66.

Quanto ao desenho do estudo, a grande maioria apresentou corte transversal, o que pode evidenciar a escassez e a carência de estudos longitudinais, que possam fornecer evidências mais consistentes de causalidade entre a satisfação corporal e seus fatores relacionados, tal como sugerido na literatura 54.

O fato de a grande maioria dos estudos apresentarem amostras compostas por escolares, em contraponto com amostras clínicas, pode ser inerente às estratégias de busca e aos critérios de seleção do presente artigo, em que se incluíram apenas estudos com adolescentes saudáveis. Por outro lado, a aplicação de questionários em escolas está sujeita às influências do ambiente e dos pares, além de incluir apenas adolescentes que estejam estudando no momento. Inquéritos escolares também são mais frequentes, se comparados aos domiciliares, por facilitarem a logística da coleta dos dados. Sendo assim, os estudos com amostras aleatórias domiciliares evidenciariam um processo amostral e metodológico criterioso 67, além de incluir adolescentes que, por algum motivo, não estivessem frequentando a escola.

A maioria dos estudos foi realizada com amostras urbanas, possivelmente porque o aumento da insatisfação corporal está amplamente relacionado às transformações ocorridas na sociedade contemporânea, com modificação dos hábitos e estilos de vida 1,3,68,69,70,71. Todavia, a comparação entre adolescentes de áreas urbanas e rurais, disponibilizada em quatro estudos encontrados, apontou que a insatisfação não se restringiu aos jovens da área urbana 37,51,58,61. Um estudo com adolescentes brasileiros, por exemplo, revelou que a prevalência de insatisfação com a imagem corporal foi similar entre os adolescentes rurais (64,2%) e urbanos (62,8%) 51. Cabe ressaltar que, diante da expansão urbana, a distinção entre urbano e rural é frágil e pode introduzir viés nas comparações entre países e mesmo dentro de um país 72.

A ausência de informação sobre o nível socioeconômico e a etnia da população dificultou sobremaneira a comparação dos estudos, uma vez que a imagem corporal pode ser influenciada por tais fatores. O tipo de insatisfação – desejo por um corpo menor ou maior –, por exemplo, pode apresentar diferenças de acordo com o nível socioeconômico dos sujeitos 50. A questão étnica, por sua vez, perpassa pela escolha da escala, que deve ser adaptada e validada para a população em estudo 73. Além disso, os adolescentes caucasianos parecem apresentar níveis mais altos de insatisfação e sofrer mais as pressões culturais e estéticas, em comparação a outros grupos étnicos 40,74. Contudo, cabe salientar que descrever etnias é uma tarefa complexa no Brasil, um país com importante miscigenação, biológica e cultural 75.

Em relação às escalas de silhuetas, a mais utilizada foi a de Stunkard et al. 15,17, embora não siga as recomendações propostas na literatura, tais como incremento e altura constantes, além de mudanças proporcionais entre figuras adjacentes 12,15. Em adição, por se tratar de uma escala não intervalar, deveria ser analisada por meio de testes não paramétricos. Entretanto, dos 12 estudos que adotaram essa escala 29,33,39,40,45,46,50,51,54,56,58,61, quatro utilizaram os testes t de Student e/ou ANOVA 29,40,45,50. Destes, apenas um relatou ter realizado, anteriormente, teste para avaliação da distribuição da amostra 50. Em outro estudo, segundo seus autores, os testes não paramétricos revelaram as mesmas conclusões estatísticas 40.

Das cinco escalas mais utilizadas, apenas uma apresentou estudo de validação na faixa etária de 10-18 anos 22, todas apresentaram detalhes corporais e o número de silhuetas variou entre sete e nove. Nos demais estudos, houve quem utilizasse escalas com cinco (com possibilidades de escolha entre as figuras) 5,31 e até 13 silhuetas 44. Sugere-se que escalas com maior número de silhuetas reduzam o problema da perda de informação decorrente do uso de escalas tipo Likert – com número finito de figuras 15 – para avaliação de uma variável contínua, tal como o tamanho corporal. Por outro lado, sugere-se que um número maior de silhuetas poderia confundir o avaliado 76. Dessa forma, em se tratando da satisfação corporal, uma opção interessante seria avaliá-la em diferentes graus, de forma a verificar a interferência de diferentes pontos de corte na prevalência de satisfação corporal e seus fatores associados.

Estima-se ainda que, quando utilizadas escalas com muitas silhuetas, apenas duas a três figuras centrais sejam escolhidas pelos participantes, o que ressalta a importância de se avaliar a variabilidade das respostas, com análise da média e do desvio-padrão das figuras escolhidas pelos entrevistados 15. No entanto, frequentemente os estudos não informaram a média e o desvio padrão das figuras escolhidas pelos entrevistados, o que impossibilitou a análise da real utilização da escala. Cabe ressaltar que, quando são usadas escalas não intervalares, o emprego de testes paramétricos, tal como a análise da média e do desvio-padrão, deve ser evitado. Nesses casos, sugere-se a utilização de outras medidas, como a mediana.

Quanto à forma de apresentação da escala, a maioria dos artigos utilizou-a em ordem ascendente, apesar da recomendação pela ordem aleatória para minimizar alta confiabilidade teste-reteste pela memorização das medidas 11,15. Um estudo foi conduzido para avaliar o impacto da randomização das figuras, em comparação à apresentação em ordem sequencial. Seus resultados mostraram que, ao contrário do que se sugeria, a apresentação em ordem aleatória não interferiu nos resultados, enquanto a sequencial parece ser apropriada para avaliação da imagem corporal 77.

A maioria das escalas foi autoaplicada, provavelmente por configurar uma prática mais rápida e econômica. Esse método exclui a possível interferência de um entrevistador nas respostas e facilita o acesso às interpretações subjetivas dos adolescentes 19.

Quanto ao material da escala, todos os estudos que apresentaram essa informação relataram ter utilizado folha única. Na literatura, contudo, sugere-se a utilização de folhas (ou cartões) separadas, principalmente quando se propõe a obtenção de ambas as medidas: silhuetas atual e desejada 11.

Em relação às medidas adotadas, a maioria categorizou o índice de discrepância em insatisfação, entre aqueles que gostariam de ser menor, ou maior, apresentando diferenças entre os sexos. O grau de insatisfação foi pouco explorado nos estudos. Quanto à estatística, a maioria utilizou o qui-quadrado, embora houvesse muitos estudos que apenas apresentaram proporções e médias, sem quaisquer testes de hipóteses. A análise multivariada, por sua vez, não foi realizada em grande parte dos estudos cuja variável dependente era a satisfação corporal 28,33,37,40,44,46,48,52,55,56,61. Tal achado sugere que a pesquisa em imagem corporal é ainda incipiente, com necessidade de estudos que explorem os fatores associados à satisfação corporal 48,49,523.

Quanto à meta-análise, observou-se grande heterogeneidade entre estudos, tanto na análise da prevalência geral, quanto na estratificação por sexo. Essa alta variação provavelmente foi causada por diferenças metodológicas, limitando generalizações das estimativas. Conforme recomendado na literatura sobre revisões sistemáticas 78, o ponto de corte para a insatisfação foi o mesmo nos estudos, isto é, a diferença de pelo menos uma silhueta entre atual e desejada. Entretanto, o uso de escalas diferentes, com características e números de silhuetas distintas, inviabilizou a comparação entre os 18 estudos 5,28,30,31,33,36,38,39,42,43,44,45,46,52,54,58,60,61.

O fato de, na análise dos dois subgrupos, não haver diferença significativa entre sexos levanta a hipótese de que a simples categorização entre satisfação versus insatisfação não é capaz de distinguir as diferenças entre meninas e meninos, visto que problemas com imagem corporal estão presentes em ambos os grupos. Nesse caso, seria recomendável realizar análises pelo tipo de insatisfação (desejo de ser menor ou maior) ou pelos graus de insatisfação, com o objetivo de fornecer informações que poderiam contribuir com mais detalhes para a compreensão do tema.

Na análise por subgrupos, incluindo estudos brasileiros e aqueles que adotaram a mesma escala, houve redução da heterogeneidade, apesar de esta ainda ter se mantido alta e significativa em ambos os casos. Esse achado sugere que, além das características da população, tais como idade, etnia, nível socioeconômico e aspectos individuais e socioculturais – conforme já sugerido em outros estudos 48,49,53, fatores relacionados à escolha da escala e à metodologia adotada podem influenciar os resultados.

Por fim, a ausência de detalhamento do método de aplicação das escalas dificultou a comparabilidade entre estudos e, por vezes, impossibilitou a realização de uma meta-análise, já que não foi possível seguir sua principal premissa: o agrupamento de estudos com metodologias equivalentes 79.

Vale destacar que, por uma opção metodológica – que possibilitasse o registro dos dados para meta-análise –, não foram incluídos estudos com metodologia exclusivamente qualitativa. Sugere-se que este seja um direcionamento para próximas publicações, pois seria possível fornecer maior compreensão sobre as escalas na perspectiva dos adolescentes.

Outra limitação foi a adoção de um critério metodológico na seleção de artigos, contrário ao sugerido na literatura 24, em que a estratégia de busca restrita na MEDLINE incluiu termos sobre escalas de silhuetas. Por isso, optou-se por analisar 20% dos estudos da pesquisa irrestrita, um pouco mais conservadora. Todavia, apenas quatro artigos pertenciam exclusivamente à pesquisa MEDLINE irrestrita, o que minimiza um possível viés de seleção dos estudos. O melhor aproveitamento na pesquisa restrita da MEDLINE indica que, apesar de se ter adotado um critério metodológico, esta foi a estratégia mais efetiva.

A inclusão de estudos com diferentes metodologias em uma meta-análise constituiu outra limitação do nosso estudo e resultou em valores altos de heterogeneidade entre publicações. Na tentativa de solucionar essa questão, realizou-se análise em subgrupos, com pouca redução da heterogeneidade. É importante salientar, portanto, que os resultados obtidos a partir do uso de escalas de silhuetas devem ser interpretados com cautela, evitando-se generalizações.

Recomendações

Os padrões socioculturais e o estigma social fazem com que os adolescentes busquem um estereótipo de beleza 80, gerando aumento da insatisfação corporal e colocando-os em risco para desenvolvimento de distúrbios alimentares, com comprometimento do bem-estar. Dessa forma, estudos com escalas de silhuetas podem subsidiar estratégias de prevenção e intervenção, desde que sigam recomendações propostas na literatura 15 e informem o método de forma clara. Futuras investigações devem priorizar escalas que possibilitem, além da avaliação da satisfação corporal, a análise de percepção corporal, pela sua relação com uma medida objetiva, tal como o índice de massa corporal. Ademais, a grande heterogeneidade entre estudos ressalta a importância da cautela na utilização de escalas de silhuetas e na interpretação dos dados 20. Observa-se que o corpo do conhecimento, em se tratando de estudos populacionais no tema, ainda não está consolidado, sendo necessárias novas investigações que forneçam informações importantes sobre a satisfação corporal de adolescentes. Destaca-se a necessidade de estudos qualitativos, que avaliem o método de aplicação das escalas. Diante da crescente preocupação com a imagem corporal, aliada ao aumento da obesidade e das desordens alimentares, uma opção interessante é o uso de escalas com maior número de silhuetas. Esses instrumentos propiciam mais opções aos entrevistados, permitindo identificação de diferentes graus de insatisfação, podendo fornecer maior compreensão do tema a fim de subsidiarem-se práticas públicas.

Colaboradores

M. G. Côrtes participou em todas as etapas de elaboração do artigo. A. L. Meireles colaborou na revisão da literatura, seleção dos artigos e extração de dados, além de participar da revisão crítica do artigo. A. A. L. Friche colaborou na concepção da metodologia, da análise dos dados e revisão crítica do artigo. W. T. Caiaffa e C. C. Xavier participaram da concepção do artigo e da metodologia, da análise dos dados e revisão crítica do artigo.

Agradecimentos

Agradecemos à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas (FAPEMIG), pelo financiamento dos projetos CDS-APQ-02669-10, CDS-APQ-02126-11 e CDS-APQ-00975-08, e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo projeto 481113/2010-0.

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Recebido em 18/Jul/2012

Versão final reapresentada em 02/Out/2012

Aprovado em 17/Out/2012

  • Correspondência
    M. G. Côrtes
    Observatório de Saúde Urbana de Belo Horizonte,
    Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais.
    Rua Herval 266, apto. 301,
    Belo Horizonte, MG
    30240-010, Brasil.
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    Correspondência M. G. Côrtes Observatório de Saúde Urbana de Belo Horizonte, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais. Rua Herval 266, apto. 301, Belo Horizonte, MG 30240-010, Brasil. celacortes@gmail.com

    Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      20 Mar 2013
    • Data do Fascículo
      Mar 2013

    Histórico

    • Recebido
      18 Jul 2012
    • Aceito
      17 Out 2012
    • Revisado
      02 Out 2012
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