Cad Saude Publica
Cadernos de Saúde Pública
Cad. Saúde
Pública
0102-311X
1678-4464
Fundação Oswaldo Cruz
El presente estudio evalúa aspectos en cuanto a la estructura de una muestra de
hospitales de maternidad en Brasil. El marco ha sido evaluado en función de
patrones de referencia del Ministerio de Salud y abarca: ubicación geográfica,
volumen de nacimientos, presencia de IU, actividades de aprendizaje, formación
de recursos humanos, disponibilidad de equipos y medicamentos. Los resultados
muestran diferencias en la cualificación y disponibilidad de equipos y servicios
de suministros para el parto, según regiones, y su grado de complejidad. El
Norte/Nordeste y Centro-oeste mostraron los mayores problemas. En el
Sur/Sudeste, los hospitales estaban mejor estructurados, alcanzando proporciones
satisfactorias en diversos aspectos del estudio, cercanos o justo por encima del
nivel de la red privada. Este estudio aporta al debate la cuestión la calidad
estructural de los servicios hospitalarios que se ofrecen en el país, y hace
hincapié en la necesidad de desarrollo de estudios de análisis que tengan en
cuenta los procesos y resultados de la atención.
Introdução
Nas últimas décadas houve inúmeros avanços na atenção à saúde da mulher em
consequência de esforços coletivos, com marcada presença de movimentos sociais. A
inscrição da morte materna como grave violação dos direitos humanos, sem dúvida,
contribuiu para que a diminuição da mortalidade materna fosse considerada como um
dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
1.
Nesse período, a mortalidade materna teve significativa diminuição no Brasil, embora
a meta de redução em 75%, até 2015, tomando como base os indicadores de 1990, não
será atingi- da 2. A mortalidade
infantil também obteve uma importante redução, principalmente à custa do componente
pós-neonatal 2. É sabido que a
maior parte dessas mortes, tanto de mães como de recém-nascidos, é evitável 3 e ocorre dentro dos hospitais 4.
Desse modo, a qualidade dos serviços obstétricos assume um importante papel para o
alcance de melhorias na saúde materna e infantil. No entanto, avaliar a qualidade
dos serviços obstétricos não é simples, pois são dois pacientes envolvidos, que por
vezes podem ter necessidades conflitantes, e esse balanço requer um cálculo complexo
e cuidadoso 5.
Para mensurar a qualidade da atenção à saúde, Donabedian 6 propôs um arcabouço teórico baseado na tríade
estrutura, processo e resultado, que tem sido bastante utilizada na investigação de
serviços de saúde 7. A estrutura se
refere às características relativamente mais estáveis dos serviços, incluindo desde
a disponibilidade de recursos humanos, financeiros, equipamentos e insumos, até o
modo como estão organizados. Por si só, a estrutura não determina a qualidade da
atenção, no entanto, há muito já se aponta que suas deficiências podem interferir
nos resultados. Stilwell et al. 8
analisaram as maternidades de uma região da Inglaterra e demonstraram haver relação
entre o número de pediatras e a taxa de mortalidade perinatal.
Pesquisas realizadas nas maternidades do país mostraram deficiências na
disponibilidade de equipamentos, instrumentais cirúrgicos, capacitação de recursos
humanos e na presença de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) 9,10,11,12,13, evidenciando lacunas e potencialidades do sistema de
saúde para atender de forma resolutiva a assistência durante o parto e
nascimento.
Espera-se com este estudo traçar um panorama abrangente de aspectos relacionados à
estrutura da amostra de estabelecimentos de saúde participantes da pesquisa
Nascer no Brasil
14.
Método
O estudo Nascer no Brasil: pesquisa nacional sobre parto e
nascimento” 14, é uma coorte de
base hospitalar, cujo objetivo foi avaliar as condições de assistência ao parto e
nascimento no país, realizado no período de fevereiro de 2011 a outubro de 2012.
Foram elegíveis para o estudo todos os estabelecimentos de saúde que realizaram mais
de 500 partos no ano 2007, segundo o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
(SINASC).
A amostra foi estratificada de acordo com as cinco grandes regiões do país,
localização (capital, fora da capital) e tipo de estabelecimento conforme o
financiamento dos partos realizados (privado, público ou misto). Como
estabelecimentos mistos foram classificados aqueles que constavam no Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde como privados, mas que também tinham leitos
contratados pelo setor público. Esses, juntamente com os públicos, têm como fonte de
financiamento o Sistema Único de Saúde (SUS).
Em cada uma das cinco macrorregiões foram gerados seis estratos: capital
(privado/misto/público) e fora da capital (privado/misto/público). Ao final, a
amostra foi composta por trinta estratos. Em cada um selecionou-se uma amostra
probabilística em dois estágios. No primeiro, foram selecionados os estabelecimentos
de saúde e, no segundo, as puérperas e seus conceptos.
Os pesos amostrais foram baseados no inverso das probabilidades de inclusão na
amostra. Para assegurar que as estimativas totais fossem iguais ao número de
hospitais da amostra, em 2011, um processo de calibração foi utilizado em cada
estrato de seleção. Os resultados apresentados são as estimativas para o universo
hospitalar da pesquisa (1.402) com base na amostra de 266 hospitais visitados.
Para alcançar os objetivos do estudo, além dos questionários aplicados às 23.940
puérperas selecionadas, um questionário, com dados para conhecer a estrutura do
hospital, foi preenchido pelos supervisores de campo durante a entrevista pessoal
com os gestores dos estabelecimentos de saúde amostrados.
Esse instrumento de coleta de dados foi desenvolvido com base na legislação vigente:
RDC/Anvisa
no
36, de 3 de junho de 2008 15; RDC/ Anvisa
no 50, de 21 de fevereiro de 2002 16; Portaria GM/MS
no 1.091, de 25 de agosto de 1999 17; Portaria GM/MS
no 3.432, de 12 de agosto de 1998
18; Portaria
GM/MS no 2.048, de 5 de novembro de
2002 19; Portaria
GM/MS no 1.071, de 4 de julho de 2005
20; Portaria
GM/MS no 2.418 de 2 de dezembro de
2005 21.
Os hospitais foram classificados: segundo o volume de partos realizados, categorizado
22 em baixo (até 999 partos),
médio (de 1.000 a 2.999) e alto (de 3.000 e mais partos); a existência de UTI de
adulto e/ou de neonatal; a realização de atividade de ensino e ser de referência,
via central de leitos, para parto de alto risco.
As questões relativas aos recursos humanos limitaram-se à verificação da existência
de coordenador médico e de enfermagem com título de especialista nos serviços de
obstetrícia e de neonatologia.
Dentre os requisitos de estrutura exigidos pela legislação brasileira foi verificada
a existência de equipamentos de emergência para o cuidado da mãe
(respirador/ventilador mecânico, reanimador manual, laringoscópico e tubo
orotraqueal) e para os neonatos (laringoscópio e tubo endotraqueal neonatal, sondas
traqueais neonatais sem válvula, dispositivo para aspirar mecônio e aspirador com
manômetro e oxigênio, sonda de aspiração gástrica e material para ventilação).
Ademais, foi perguntado sobre a existência de: banco de sangue e unidade
transfusional, laboratório de patologia clínica e disponibilidade de ambulância para
a mulher e para o recém-nascido.
Também foi avaliada a disponibilidade dos seguintes medicamentos no hospital:
anti-hipertensivos, ansiolíticos/hipnóticos, corticosteroides, ocitócitos,
inibidores da contratilidade uterina, coagulantes/hemostáticos para a mulher e para
o recém-nascido e, especificamente, sulfato de magnésio (anticonvulsivante) e
surfactante (indutor da maturação do pulmão do recém- nascido), além do colírio
profilático da oftalmia gonocócica e da imunoglobulina anti-D para mulher Rh
negativo.
A análise compreendeu a distribuição de frequência relativa das variáveis estudadas,
de acordo com o tipo de financiamento dos estabelecimentos (público, misto e
privado). E, internamente a cada um desses três estratos, no primeiro momento, os
hospitais foram agrupados por similaridade em três grandes regiões: Norte/Nordeste;
Sul/Sudeste e Centro-oeste. Por último, os dados de estrutura foram observados
segundo dois grupos de hospitais, o de maior complexidade, classificados como
aqueles cuja UTI neonatal tinha seis ou mais leitos, além de leitos de UTI para
adultos, ficando os restantes como de menor complexidade.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fiocruz (parecer
no 92/10). Não há conflito de interesse em
relação aos métodos utilizados como parte da investigação ou interesse financeiro
dos pesquisadores.
Resultados
Do total de estabelecimentos de saúde investigados, 36,1% eram públicos, 45,7% mistos
e o restante privados (18,2%). Ao analisar as três grandes regiões estudadas,
observa-se que no Norte/Nordeste pouco mais da metade do total dos hospitais eram
públicos, no Centro-oeste este percentual foi de 43% e no Sul/Sudeste equivaleu a
23,5%. Os hospitais mistos representaram 24,6% no Norte/Nordeste, 34% na Região
Centro-oeste e no Sul/Sudeste, a participação chegou a 60,9% dos estabelecimentos. A
presença dos hospitais privados variou de 15,5% no Sul/Sudeste, o valor mais baixo,
a 23% na Região Centro-oeste, o valor mais alto.
Na Tabela 1, nota-se que quase 30% dos
estabelecimentos do tipo público e privado estão localizados na capital dos estados,
já para os classificados como misto o percentual foi de 13,4%. Observa-se também que
no Centro-oeste o padrão se altera, a maior parte dos hospitais públicos e mistos
está localizada nas capitais (63% e 68%, respectivamente), sugerindo que há
problemas de cobertura para usuárias residentes fora das capitais desta região.
Tabela 1
Frequência relativa dos estabelecimentos de saúde por tipo de
financiamento e regiões geográficas, segundo localização na capital e
algumas características de estrutura. Brasil, 2010 *.
Público
Misto
Privado
Brasil
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
Público (%)
Misto (%)
Privado (%)
Localização na capital
16,9
38,7
62,8
18,4
8,1
67,6
32,4
23,0
39,1
28,8
13,4
28,3
Volume de parto
Alto
15,1
36,0
7,1
28,0
10,0
17,6
3,7
14,8
0,0
22,3
13,9
8,7
Médio
46,4
53,8
76,2
52,8
51,8
26,5
49,1
50,8
39,1
51,7
50,6
48,8
Baixo
38,5
10,2
16,7
19,2
38,3
55,9
47,2
34,4
60,9
26,0
35,5
42,5
Com UTI
32,9
69,2
48,8
55,6
67,2
42,4
76,1
97,6
69,6
47,7
63,7
86,2
Tipo de UTI
UTI adulto
29,7
3,9
23,8
57,1
38,0
14,3
0,0
15,8
0,0
15,4
40,4
8,7
UTI neonatal
29,7
15,6
0,0
2,9
3,1
7,1
9,6
14,2
31,3
19,6
3,2
13,7
UTI adulto e neonatal
40,7
80,5
76,2
40,0
59,0
78,6
90,4
70,0
68,8
65,0
56,4
77,6
Realiza atividade de ensino
69,4
82,8
100,0
52,4
79,2
85,3
0,0
21,1
13,0
76,9
74,1
11,4
Referência para parto de alto risco
20,1
56,1
32,6
7,1
30,1
20,6
..
..
..
34,5
25,2
..
CO: Centro-oeste; N/NE: Norte/Nordeste; S/SE: Sul/Sudeste; UTI:
unidade de terapia intensiva. * Valores ponderados segundo plano
amostral. ..: não se aplica aos hospitais privados.
O volume de partos por maternidade foi outro aspecto abordado neste estudo. Para o
país predomina os estabelecimentos com volume de parto médio (entre 1.000 e 2.999
partos ao ano), com exceção da Região Centro-oeste, onde preponderaram hospitais com
baixos volumes de partos, tanto entre hospitais mistos (56%) como privados
(61%).
Observa-se, ainda na Tabela 1, que hospitais
com disponibilidade de leitos de UTI foram mais frequentes no Sul/Sudeste (69% dos
públicos, 67% dos mistos e 98% dos privados) e, em relação ao financiamento, é
marcante a predominância em estabelecimentos privados (86%); é mais frequente a
oferta de ambos os leitos de UTI, tanto neonatal como de adulto.
Atividades de ensino são realizadas majoritariamente em hospitais públicos (77%) e
nos mistos (74%), e prevalece nos hospitais estudados no Centro-oeste (100% dos
públicos e 85% dos mistos).
Especificamente para os estabelecimentos públicos e mistos foi perguntado se a
maternidade era referência para parto de alto risco e se participavam da central de
regulação de leitos. Entre os hospitais públicos é maior a proporção de referências
para alto risco (35%), havendo 25% de estabelecimentos de referência entre os
hospitais mistos; no Sul/Sudeste, 56% dos hospitais públicos e 30% dos mistos
serviam de referência.
A responsabilidade técnica pela execução das atividades de assistência nas
especialidades, em geral, deveria ser de pessoas com liderança e preparo, para
manter os serviços atualizados em termos de conhecimento, tecnologia, e outros
aspectos referentes à manutenção da qualidade da assistência. Espera-se que, com a
especialização, os profissionais possam manejar melhor esses aspectos. Como se vê na
Tabela 2, para todos os tipos de
financiamento há menor proporção de coordenadores médicos e de enfermagem em
obstetrícia no Norte/Nordeste. Dentre os médicos, a maioria tinha especialização,
havendo maior déficit de coordenadores de enfermagem com especialização. Para a
Neonatologia, a variação é maior, desde 32% de disponibilidade de médicos
coordenadores em hospitais públicos do Norte/Nordeste e mistos do Centro-oeste, até
100% nos hospitais privados do Norte/Nordeste. Quanto a enfermeiros coordenadores,
variou de 35% em hospitais públicos do Norte/Nordeste a 82% em mistos do
Centro-Oeste. Observa-se que a proporção de hospitais com os quatro coordenadores
com especialização predomina no Sul/Sudeste e em hospitais públicos, e é muito baixa
principalmente no Norte/Nordeste, possivelmente por ausência de especialistas.
Tabela 2
Frequência relativa dos estabelecimentos de saúde por tipo de
financiamento e regiões geográficas, segundo existência de coordenador
especialista. Brasil, 2010 *.
Público
Misto
Privado
Brasil
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
Público (%)
Misto (%)
Priva- do (%)
Serviço
Obstetrícia
Médico
Coordenador
50,4
95,7
93,0
73,6
91,9
54,6
69,4
73,8
73,9
70,6
86,3
71,8
Com especiali-zação
85,7
100,0
100,0
82,6
100,0
88,9
100,0
100,0
100,0
94,4
96,7
100,0
Enfermeiro
Coordenador
63,3
71,5
83,7
74,6
92,1
100,0
61,1
63,4
73,9
68,0
89,1
63,4
Com espe-cialização
55,7
67,7
36,1
45,7
51,7
23,5
90,9
47,4
23,5
58,0
49,0
62,7
Neonatologia
Médico
Coordenador
31,5
72,0
76,2
54,0
64,0
32,4
100,0
80,5
82,6
50,2
60,3
89,0
Com espe-cialização
85,2
100,0
93,8
64,7
91,2
100,0
52,3
100,0
100,0
94,1
86,8
77,0
Enfermeiro
Coordenador
34,9
72,0
69,0
52,0
50,7
81,8
64,2
68,0
73,9
51,4
52,6
66,9
Com espe-cialização
47,4
79,1
55,2
32,3
43,0
18,5
61,4
75,9
54,1
64,4
39,2
71,8
Todos os coordenadores com especialização
9,4
29,2
18,6
7,2
18,7
8,8
4,5
11,4
12,5
17,4
15,9
8,7
CO: Centro-oeste; N/NE: Norte/Nordeste; S/SE: Sul/Sudeste. * Valores
ponderados segundo plano amostral.
A Tabela 3 mostra a disponibilidade de
equipamentos essenciais e estratégicos para viabilizar a sobrevivência materna e do
recém-nascido nas emergências. Para as emergências maternas, a disponibilidade é
maior nos estabelecimentos privados (99%) e mistos (89%), e menor nos públicos
(71%), havendo maior carência no Norte/Nordeste: apenas 56% dos hospitais públicos
destas regiões contavam com todos os equipamentos considerados essenciais. Também
para as emergências do recém-nascido prevalece a disponibilidade maior nos
estabelecimentos privados (88%), havendo 82% nos mistos e 68% nos públicos.
Novamente, a deficiência é maior nos hospitais do Norte/Nordeste: apenas 45% dos
hospitais públicos e 64% dos mistos contavam com todos os equipamentos. A
disponibilidade de banco de sangue ou agência transfusional variou de 48%, nos
estabelecimentos mistos do Norte/Nordeste, a 84% nos mistos do Sul/Sudeste, sendo
75% nos mistos, 69% nos públicos e 67% nos privados; laboratórios de análises
clínicas foram encontrados entre 70% dos mistos do Norte/Nordeste e 100% dos
públicos do Centro-oeste, sendo 92% nos públicos, 87% nos privados e 85% nos mistos;
a disponibilidade de ambulância para a mulher variou de 50% nos privados do
Norte/Nordeste a 100% em várias regiões e tipos de financiamento, sendo 97% nos
públicos, 88% nos mistos e 61% nos privados; e ambulância para o recém-nascido
variou de zero, nos hospitais privados do Centro-oeste, a 100% nos hospitais
públicos do Centro-oeste, sendo 67% nos hospitais públicos, 51% nos mistos e 17% nos
privados.
Tabela 3
Frequência relativa dos estabelecimentos de saúde por tipo de
financiamento e regiões geográficas, segundo disponibilidade de
equipamentos de emergência, banco de sangue, laboratório de análises
clínicas e ambulâncias. Brasil, 2010 *.
Equipamento de
emergência
Público
Misto
Privado
Brasil
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
Público (%)
Misto (%)
Privado (%)
Materna
Respirador/Ventilador mecânico
62,9
91,4
74,4
69,0
95,0
97,1
97,2
100,0
100,0
74,4
90,0
98,8
Laringoscópico e tubo orotraqueal
85,6
100,0
100,0
89,6
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
92,1
98,0
100,0
Ressuscitador manual
94,2
100,0
100,0
98,4
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
96,8
99,7
100,0
Todos os equipamentos
56,3
91,4
74,4
64,3
95,0
97,1
97,2
100,0
100,0
70,6
89,1
98,8
Recém-nascido
Laringoscópico e tubo endotraqueal neonatal
83,8
100,0
100,0
85,7
100,0
100,0
100,0
95,9
100,0
91,1
97,2
98,0
Sondas traqueais neonatais sem válvula
73,2
99,5
100,0
86,5
97,2
100,0
100,0
95,9
100,0
85,3
95,2
98,0
Dispositivo para aspirar mecônio e aspirador com
manômetro e oxigênio)
55,0
94,1
100,0
86,5
90,6
73,5
100,0
76,2
95,7
73,2
88,9
88,2
Material para ventilação ressuscitador
manual)
88,5
100,0
100,0
92,1
100,0
100,0
100,0
95,9
100,0
93,8
98,4
98,0
Todos os equipamentos
44,8
93,5
100,0
64,3
87,7
73,5
100,0
75,6
95,7
67,7
82,1
87,8
Banco de sangue ou Unidade transfusional
62,2
77,0
74,4
47,6
83,6
58,8
56,5
74,6
75,0
68,8
75,2
66,9
Laboratório de análises clínicas
91,7
89,8
100,0
69,6
87,6
97,1
79,8
91,1
95,7
91,9
84,6
86,6
Ambulância para mulher
95,3
100,0
100,0
77,0
90,9
88,2
49,5
62,6
100,0
97,4
88,1
60,6
Ambulância para recém-nascido
64,7
63,1
100,0
60,3
46,4
87,9
28,7
8,9
0,0
67,1
51,3
16,5
CO: Centro-oeste; N/NE: Norte/Nordeste; S/SE: Sul/Sudeste. * Valores
ponderados segundo plano amostral.
Já no que se refere a medicamentos essenciais, como mostra a Tabela 4, a situação reverte sendo as proporções de
disponibilidade no setor privado menores, com exceção de surfactante e
coagulantes/hemostáticos para a mulher. Todavia, quando verifica-se a
disponibilidade de todos os medicamentos listados como essenciais, constata-se que
há uma inversão, havendo um gradiente privado (71%), misto (59%) e público (43%).
Novamente é no Norte/Nordeste que são encontradas as maiores carências, havendo
completude dessa medicação em apenas 37% dos públicos e 35% dos mistos.
Tabela 4
Frequência relativa dos estabelecimentos de saúde por tipo de
financiamento e regiões geográficas, segundo disponibilidade de
medicamentos. Brasil, 2010 *.
Público
Misto
Privado
Brasil
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
Público (%)
Misto (%)
Privado
Medicamento
Anti-Hipertensivos
100,0
99,5
100,0
100,0
100,0
100,0
92,7
89,4
100,0
99,8
100,0
92,1
Ansiolíticos/hipnóticos
97,1
94,7
88,4
92,9
95,8
100,0
92,7
87,7
100,0
95,7
95,5
90,9
Corticosteróides
97,1
100,0
100,0
93,6
100,0
100,0
97,2
89,4
100,0
98,4
98,8
94,1
Ocitócitos
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
90,7
89,4
100,0
100,0
100,0
90,9
Inibidores de contrabilidade uterina
100,0
97,3
100,0
98,4
97,7
100,0
97,2
89,4
100,0
99,0
98,0
94,1
Sulfato de magnésio
100,0
98,4
95,3
100,0
97,7
100,0
97,2
89,4
100,0
99,0
98,3
94,1
Surfactante
58,6
88,2
83,3
39,2
73,7
64,7
97,2
87,0
87,0
71,6
66,6
91,3
Coagulantes/Hemostáticos para a mulher
87,5
70,4
76,2
92,9
89,2
100,0
97,2
85,2
95,7
80,3
90,5
91,3
Coagulantes/Hemostáticos para o
recém-nascidos
98,6
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
97,2
89,4
100,0
99,2
100,0
94,1
Colírio profilático
87,8
81,7
88,4
96,0
93,3
100,0
97,2
84,6
100,0
85,8
94,2
91,7
Imunoglobulina anti-D
74,8
95,7
88,4
96,0
93,3
100,0
97,2
84,6
100,0
83,6
93,6
79,5
Todos os medicamentos
37,3
48,1
53,5
34,9
64,2
64,7
66,1
71,8
83,3
42,6
58,6
70,6
CO: Centro-oeste; N/NE: Norte/Nordeste; S/SE: Sul/Sudeste. * Valores
ponderados segundo plano amostral.
A Tabela 5 evidencia que hospitais de maior
complexidade, aqui considerados como os que dispunham de seis ou mais leitos de UTI
neonatal e UTI para adultos, são cerca de 30% dos públicos e mistos e 59% dos
privados. Em geral estão localizados nas capitais, principalmente os públicos (64%).
Encontra-se proporção mais alta de hospitais de maior complexidade no tipo de
financiamento misto (80% para Norte/Nordeste e 64% no Sul/Sudeste) e no privado (68%
no Sul/Sudeste e 57% no Centro-oeste). Hospitais de maior complexidade tendem a ter
volume médio de partos e, nos de menor complexidade, predomina o volume baixo. Com
maior fre- quência, estabelecimentos de maior complexidade realizam atividades de
ensino, são referência para alto risco e dispõem de coordenações médicas e de
enfermagem com especialização. Também são nesses hospitais que são encontrados com
maior frequência os equipamentos de emergência materna e neonatal e medicamentos
essenciais. Com exceção dos estabelecimentos privados, também são mais frequentes
nos hospitais de maior complexidade banco de sangue ou unidade transfusional,
laboratório de análises clínicas e ambulâncias para a mulher e para o
recém-nascido.
Tabela 5
Distribuição dos estabelecimentos de saúde por tipo de financiamento
e nível de complexidade por localização geográfica e aspectos da
estrutura. Brasil, 2010*.
UTI neonatal com seis ou mais leitos e UTI de
adulto
Público
Misto
Privado
Não (%)
Sim (%)
Não (%)
Sim (%)
Não (%)
Sim (%)
Localização na capital
13,6
63,6
9,9
20,3
25,0
30,7
Volume de partos
Alto
14,7
39,6
10,2
22,1
4,8
12,0
Médio
50,5
54,6
41,3
69,7
23,8
66,0
Baixo
34,8
5,8
48,5
8,2
71,4
22,0
Total
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Realiza atividade de ensino
70,3
91,6
67,4
88,0
2,9
17,3
Referência para parto de alto risco
12,7
84,4
5,8
65,7
0,0
0,0
Coordenação médica e de enfermagem com
especialização
5,4
45,5
5,1
38,5
4,8
12,0
Emergência materna
Todos os equipamentos
53,3
100,0
76,1
94,2
97,1
100,0
Emergência recém-nascido
Todos os equipamentos
61,8
90,9
87,3
92,3
87,5
88,7
Disponibilidade
Banco de sangue ou unidade transfusional
57,2
94,8
65,8
94,7
71,4
63,3
Laboratório de análises clínicas
89,0
98,7
83,6
86,5
73,1
96,0
Ambulância para mulher
96,3
100,0
87,8
88,9
61,9
59,3
Ambulância para o recém-nascido
70,8
58,4
48,8
56,9
34,3
4,0
Medicamentos
Todos os medicamentos
32,6
66,0
48,1
80,3
46,2
88,0
* Valores ponderados segundo plano amostral.
Discussão
Ao traçar um panorama de alguns aspectos da estrutura das maternidades do Brasil,
este estudo busca conhecer potencialidades e deficiências do sistema de saúde na
assistência ao parto e nascimento. No Brasil, nas últimas décadas, esse tema vem
recebendo maior atenção de pesquisadores dada a persistência de níveis inaceitáveis
dos indicadores maternos e perinatais do país, concomitantes às crescentes
coberturas de acesso no atendimento hospitalar ao parto 4,10,22,23,24,25.
Embora neste artigo não tenha sido considerada a qualidade do processo envolvido na
assistência ao parto e nascimento das maternidades selecionadas, as evidências da
associação entre oferta de profissionais e ambientes adequados no cuidado seguro à
mulher e ao recém-nascido e a ocorrência de resultados favoráveis reafirmam a
importância da avaliação de recursos de estrutura, mesmo de forma isolada 12,26.
O delineamento amostral do estudo permitiu investigar mais profundamente as variações
da estrutura dos estabelecimentos segundo o tipo de financiamento, e no interior de
cada um destes grupos, segundo sua localização geográfica.
Este estudo evidenciou que a maior rede de estabelecimentos de assistência ao parto e
nascimento é conveniada ao SUS. Situação semelhante foi encontrada em pesquisa
realizada no Rio de Janeiro 3,7, na Região Metropolitana de São Paulo 22 e em Santa Catarina 27.
Embora a proporção de atendimentos aos usuários do SUS e à clientela de planos
privados de saúde ou de pacientes particulares não tenha sido considerada nos
estabelecimentos de tipo misto, os resultados confirmam que a maior rede do SUS,
especialmente dos estabelecimentos públicos, localizada no Norte/Nordeste pode ser
atribuída ao baixo contingente da população coberta por planos privados de saúde
residente nestas áreas. Da mesma forma, a concentração da clientela coberta por
planos privados de saúde ou particulares no Sul/Sudeste pode indicar padrão de
convênios diferenciados entre as unidades mistas e privadas, assim como expressar a
organização da oferta por contar, em algumas localidades, com menos estabelecimentos
públicos, a necessidade de contratar serviços privados, ou ainda a necessidade dos
estabelecimentos privados de complementar a sua receita com convênios com o SUS.
A maior disponibilidade de estabelecimentos de saúde conveniados ao SUS fora das
capitais dos estados era esperada, dada a dispersão da população que vive em um
grande número de municípios, sobretudo no Norte/Nordeste. O padrão diferenciado da
Região Centro-oeste, com excessiva concentração de maternidades nas capitais, é
preocupante. Diferentemente das outras regiões, no Sul/Sudeste a quase totalidade
dos hospitais mistos estava localizada fora das capitais, sugerindo que em cidades
menores a disponibilidade deve ser diversificada às duas clientelas para não
multiplicar serviços, o que seria pouco custo/efetivo; já os hospitais públicos
estavam concentrados na capital, com distribuição semelhante para o setor privado.
Os percentuais de hospitais privados localizados fora das capitais apresentaram
pouca variação entre as regiões, o que é indicativo de uma rede organizada com uma
lógica própria.
Ao analisar os hospitais de acordo com a sua complexidade, ou seja, os com UTI
neonatal com seis ou mais leitos e UTI de adultos, há outra evidência da diferença
de organização dos três tipos de financiamento. A rede privada é mais bem equipada,
e não há diferença de distribuição dos hospitais classificados segundo grau de
complexidade entre capital, fora das capitais e regiões estudadas. Sendo de
referência, em geral, a concentração dos hospitais públicos de maior complexidade na
capital, com baixa participação nas regiões, sobretudo no Norte/Nordeste, aponta
possíveis carências para a população que tem o acesso exclusivamente aos
estabelecimentos de saúde do SUS, que podem estar ou não sendo cobertas pelos
hospitais mistos, em que os de maior complexidade estão concentrados fora das
capitais e com representação relevante no Norte/Nordeste do país.
Apesar dos limites inerentes ao estudo, sobretudo aqueles relacionados à ausência de
dados detalhados do número de leitos disponíveis para internação, o tamanho, perfil
demográfico, social e necessidade de saúde da população em idade fértil e dos
recém-nascidos 10, os resultados
aqui apresentados sublinham desigualdade geográfica na oferta de serviços
hospitalares do SUS, sendo ainda mais acentuada entre os hospitais de maior
complexidade, e indicam vazios assistenciais que impõem deslocamento geográfico para
a internação para o parto, em um contexto de baixo suporte à assistência à gestante;
este fato pode aumentar a probabilidade de morte infantil, como foi mostrado por
Almeida & Szwarcwald 28, além
de apontar que a regionalização da assistência hospitalar ainda é um desafio.
Os indicadores indiretos do grau de complexidade dos estabelecimentos da amostra,
empregados neste estudo, foram o volume de procedimentos realizados, a existência de
UTI neonatal com pelo menos seis leitos e/ou UTI de adulto, realização de atividade
de ensino, coordenação dos serviços de obstetrícia e neonatologia, e especificamente
para os públicos e mistos, ser referência para partos de alto risco.
Em relação a essas características, os resultados reforçam que a rede hospitalar é
heterogênea. Os hospitais públicos e mistos apresentaram uma maior oferta de
estabelecimentos com médio e alto volumes de parto no ano de 2007 onde se concentram
os hospitais de maior complexidade, o que está de acordo com a tendência de que com
maior volume de partos se justificam gastos com a manutenção de equipamentos e de
recursos humanos habilitados no uso de alta tecnologia médica para atender situações
de emergência 23,29. No entanto, também há uma grande
quantidade de estabelecimentos públicos e mistos que realizaram mais de mil partos
em 2007 que não dispunham de UTI. Em contraste, na rede privada, embora sejam mais
frequentes os hospitais com baixo volume de partos, os estabelecimentos com UTI são
bem mais frequentes – o que pode ser indicativo da necessidade de cuidados
intensivos aos recém-nascidos, associados com as altas taxas de cesariana neste
setor ou às exigências da clientela.
Muitos hospitais públicos e mistos realizam atividades de ensino, o que pode ser
indicativo de uma equipe profissional mais experiente e, portanto, com maior
possibilidade de impacto positivo na qualidade da assistência. Com o pressuposto de
que coordenadores médicos e enfermeiros especialistas em serviços de obstetrícia e
de neonatologia podem apresentar maior competência clínica para a tomada de decisão
quanto à realização de um procedimento adequa- do 13,30, o artigo se limitou a descrever a existência de
coordenador médico e de enfermagem e seu grau acadêmico. Ainda foi baixa a presença
dos coordenadores médicos e de enfermagem nos serviços de obstetrícia e
neonatologia, mormente com especialização, mesmo nos hospitais de maior
complexidade. A situação mais dramática foi observada nas maternidades públicas
localizadas no Norte/Nordeste. Para as outras regiões, os coordenadores eram quase
duas vezes mais frequentes nos estabelecimentos públicos e mistos em comparação aos
da rede privada.
Outro aspecto avaliado cujo mecanismo permite ampliar o acesso aqueles que mais
necessitam de cuidados foi a regulação da internação hospitalar para o parto pelo
SUS, particularmente às gestantes e recém-nascidos de alto risco.
Entre as maternidades públicas e mistas o serviço de referência formal para o parto
via central de regulação foi encontrado prioritariamente nas de maior complexidade.
Mas foi surpreendente um percentual importante dessas maternidades que não
informaram ser referência para outras, expressando uma falta de organização da rede
de atenção às gestantes e recém-nascidos de alto risco. Outro ponto a destacar é a
existência de maternidades de baixa complexidade que se identificaram como de
referência para o parto de alto risco. Desse total, 33% delas estavam localizadas no
interior da região Nordeste.
O panorama indica grandes inadequações da estrutura hospitalar que podem interferir
na qualidade do processo de assistência ao parto e ao nascimento, com potencial para
aumentar a ocorrência de desfechos desfavoráveis para as mulheres e os
recém-nascidos 12.
O estudo apontou que o conjunto de equipamentos mínimos necessários para atendimentos
de emergência para a mulher foi declarado como disponíveis em todos os hospitais da
rede privada, e nos estabelecimentos públicos e mistos esta situação se restringiu
aos de maior complexidade. Já em relação aos equipamentos de emergência para o
recém-nascido, parcela mais significativa de hospitais não apresentou o conjunto
completo dos equipamentos relacionados. A conjuntura é preocupante, sobretudo nos
públicos e mistos de menor complexidade localizados no Norte/Nordeste, fato que pode
refletir ainda nos níveis de mortalidade neonatal.
Em um contexto em que a hemorragia é uma das principais causas de morte materna no
Brasil, é preocupante observar que 40% das maternidades de maior complexidade do
setor privado não possuem banco de sangue ou unidades transfusionais, principalmente
levando em conta suas altas taxas de intervenções cirúrgicas. A indisponibilidade
desse insumo no hospital retarda o atendimento desses casos 13.
Ainda que a disponibilidade de ambulância nas maternidades estudadas seja um
pré-requisito para garantir o acesso oportuno às internações para o parto no nível
adequado de assistência, a situação encontrada foi crítica principalmente no setor
privado, sendo pior ainda para transferência de recém-nascidos em maternidades de
menor complexidade, fato que pode contribuir para a ocorrência de mortes evitáveis
no período neonatal, pois o motivo mais comum para a transferência do recém-nascidos
é a necessidade de assistência de neonatal intensiva 4,13.
No momento da entrevista, um percentual importante de maternidades declarou não ter
disponível um ou mais dos medicamentos estudados. Entre eles destacaram aqueles para
induzir maturação do pulmão do recém-nascido, para estancar hemorragia, ou para
prevenir isoimunização pelo fator Rh negativo e, para prevenir a oftalmia
gonocócica. O quadro é preocupante pois pode ter implicação direta na ocorrência de
complicações como síndrome da angústia respiratória neonatal 31, óbito materno e infantil, síndrome de Sheehan
32, aborto e outras.
Há uma grande proporção de estabelecimentos muito mal equipados e sem profissionais
especializados, e os resultados apontam ainda que a disponibilidade de hospitais de
maior complexidade é mais iníqua em comparação com os de menor complexidade. De
todas as regiões, o Norte/Nordeste e em seguida a Centro-oeste apresentaram as
maiores lacunas e problemas, sobretudo entre os estabelecimentos públicos e mistos.
Já no Sul/Sudeste, esses grupos de hospitais estavam mais bem estruturados,
atingindo proporções em vários dos critérios estudados próximas ou mesmo superiores
ao patamar da rede privada. Os resultados são indicativos de que uma parcela
importante de mãe e recém- nascidos foram expostos a riscos desnecessários e
evitáveis.
Se por um lado há incertezas quanto à confiabilidade dos dados de estrutura
fornecidos pelo gestor das maternidades estudadas, visto que não houve a verificação
direta dos itens presentes no instrumento de coleta de dados por parte dos
supervisores de campo, por outro lado esta escolha garantiu a participação de todos
os hospitais selecionados da amostra e o baixo porcentual de não resposta. Também é
importante destacar que a disponibilidade de equipamentos e insumos não garante que
as necessidades de saúde das mulheres que buscaram assistência nos estabelecimentos
estudados foram atendidas.
Mesmo considerando as limitações deste trabalho, os resultados trazem elementos para
o debate sobre a qualidade dos serviços hospitalares. Apontam para a necessidade de
dar continuidade à avaliação da estrutura dos hospitais e de desenvolver estudos
analíticos, a fim de explorar a questão da variação do desempenho hospitalar, o que
exigirá informações mais detalhadas sobre outros aspectos da estrutura dos
hospitais, do perfil socioeconômico e da gravidade da clientela, bem como do
processo de cuidado durante a assistência ao parto e nascimento, provenientes da
aplicação de questionários junto à puérpera e de resgate de dados dos prontuários da
pesquisa Nascer no Brasil.
Finalmente, sugere-se que futuros trabalhos adotem como unidade de análise para o
estudo da estrutura as redes de atenção perinatal regionalizadas, uma vez que a
questão da complexidade, da regulação, da disponibilidade de bancos de sangue e
serviços transfuncionais e outras deverão estar dimensionadas para as necessidades
de saúde regionais e poderão contribuir com propostas de melhoria da qualidade,
assim como indicar direções para a organização de redes regionais de atenção à saúde
14, na perspectiva de
subsidiar a organização e o funcionamento do SUS.
Agradecimentos
Aos coordenadores regionais e estaduais, supervisores, entrevistadores e equipe
técnica do trabalho, e às mães participantes que tornaram este estudo possível. As
Maternidade Municipais Carmela Dutra e a de Xerém pela confiança em permitir que
suas instalações servissem para testagem do questionário sobre estrutura das
maternidades. As bolsistas do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação
Científica (PIBIC) Stella Lenz e Katherine Knust pelo apoio na organização das
referências bibliográficas e elaboração das tabelas.
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Intercorrências clínico-cirúrgicas
Zugaib
M
ZUGAIB obstetrícia
Barueri
Editora Manole
2008
851
882
Financiamento
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq);
Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e
Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde; Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (Projeto INOVA) e Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (Faperj).
ARTICLE
Structure in Brazilian maternity hospitals: key
characteristics for quality of obstetric and neonatal care
Bittencourt
Sonia Duarte de Azevedo
1
Reis
Lenice Gnocchi da Costa
1
Ramos
Márcia Melo
2
Rattner
Daphne
3
Rodrigues
Patrícia Lima
1
Neves
Dilma Costa Oliveira
4
Arantes
Sandra Lúcia
5
Leal
Maria do Carmo
1
1
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
Arouca
Fundação Oswaldo Cruz
Rio de Janeiro
Brasil
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
2
Subsecretaria de Vigilância
Secretaria Municipal de Saúde
Rio de Janeiro
Brasil
Subsecretaria de Vigilância, Fiscalização
Sanitária e Controle de Zoonoses, Secretaria Municipal de Saúde, Rio de Janeiro,
Brasil.
3
Faculdade de Ciências da Saúde
Universidade de Brasília
Brasília
Brasil
Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de
Brasília, Brasília, Brasil.
4
Centro Universitário do Estado do
Pará
Belém
Brasil
Centro Universitário do Estado do Pará, Belém,
Brasil.
5
Centro de Ciências Biológicas
Universidade Federal de Mato Grosso do
Sul
Campo Grande
Brasil
Centro de Ciências Biológicas, Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande , Brasil.
This study aimed to evaluate key characteristics of structure in a sample of
maternity hospitals in Brazil. Structure was evaluated according to Ministry
of Health criteria and included: geographic location, obstetric volume,
presence of ICU, teaching activities, staff qualifications, and availability
of equipment and medicines. The results showed differences in staff
qualifications and availability of equipment in obstetric and neonatal care
according to type of financing, region of the country, and degree of
complexity. The North/Northeast and Central-West regions presented the most
serious problems with structure. The public and mixed hospitals were better
structured in the South/Southeast, reaching satisfactory levels on various
items, similar or superior to the private hospitals. The current study
contributes to the debate on quality of structure in Brazil’s hospital
services and emphasizes the need to develop analytical studies considering
process and results of obstetric and neonatal care.
Maternity Hospitals
Structure of Services
Quality of Health Care
Correspondence
S. A. Bittencourt
Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.
Rua Leopoldo Bulhões 1480, Rio de Janeiro, RJ
21041-210, Brasil.
sonia@ensp.fiocruz.br
Contributors
S. D. A. Bittencourt participated in the study project’s national
coordination and collaborated in the data analysis and writing of the
article. L. G. C. Reis collaborated in the elaboration of the questionnaire,
data analysis, and writing of the article. M. M. Melo and P. L. Rodrigues
collaborated in the elaboration of the questionnaire and writing of the
article. D. Rattner, D. O. Neves and S. L. Arantes were State coordinators
of the study and collaborated in the data analysis and writing of the
article. M. C. Leal was the national study coordinator and collaborated in
the data analysis and writing of the article.
Introduction
Recent decades have witnessed important strides in women’s healthcare as a result
of collective efforts, with the important participation of social movements. The
inclusion of maternal death as a serious human rights violation definitely
helped to include the reduction in maternal mortality as one of the
Millennium Development Goals1.
During this period, maternal mortality decreased significantly in Brazil,
although the targeted reduction of 75% by 2015 (compared to the rate in 1990)
will not be reached 2. Infant
mortality has also decreased significantly, especially due to the post-neonatal
component 2. Most of these
maternal and neonatal deaths are known to be avoidable 3 and occur (mainly) in hospitals 4.
The quality of obstetric services thus plays an important role in improving
maternal and child health. However, quality assessment of obstetric services is
not simple, since two patients are involved, sometimes with conflicting needs,
and this balance requires complex and careful calculation 5.
To measure quality of healthcare, Donabedian 6 proposed a theoretical framework based on
structure, process, and outcomes, a triad that has been widely used in health
services research 7. Structure
refers to the relatively stable characteristics of services, including the
availability of human and financial resources, equipment, and inputs, in
addition to their organizational format. Structure alone does not determine
quality of care, but its deficiencies can interfere in the results, as studies
have shown for some time. Stilwell et al. 8 analyzed maternity hospitals in a region of England
and demonstrated a relationship between number of pediatricians and perinatal
mortality rate.
Studies in Brazilian maternity hospitals showed deficiencies in the availability
of equipment, surgical instruments, staff training, and presence of intensive
care units (ICU) 9,10,11,12,13, thereby revealing gaps and potentialities in the
health system for providing care during labor and delivery with appropriate case
resolution.
This study intends to provide a broad overview of structure issues in the sample
of healthcare facilities participating in the survey Birth in
Brazil
14.
Method
Birth in Brazil was a nationwide hospital-based cohort study on
labor and birth 14, the aim of
which was to evaluate labor and childbirth conditions in Brazil from February
2011 to October 2012.
The study included healthcare facilities that had assisted more than 500 births
in the year 2007 according to the Brazilian Information Systems on Live Births
(SINASC).
The sample was stratified according to Brazil’s five major geographic regions,
location (State capital versus non-State capital), and type of facility
according to funding of the deliveries (private, public, or mixed). Mixed
facilities were defined as those listed as private in the National Registry of
Healthcare Establishments, but which also had beds outsourced by the public
sector. Together with the public facilities, these mixed facilities had the
Brazilian Unified National Health System (SUS) as their funding source.
Six strata were generated for each of the five regions: location in State
capitals (private/mixed/public) and outside State capitals
(private/mixed/public). The final sample consisted of 30 strata. For each
stratum, a two-stage probabilistic sample was selected. The healthcare
establishments were selected in the first stage and the postpartum women and
their infants in the second.
Sampling weights were based on the inverse probability of inclusion in the
sample. To ensure that the total estimates were equal to the number of hospitals
in the sample, in 2011 a calibration process was used in each stratum. The
results shown are estimates for the study’s total universe of hospitals (1,402),
based on the sample of 266 hospitals visited.
To meet the study’s objectives, in addition to the questionnaires applied to the
23,940 selected postpartum women, a questionnaire on hospital structure was
completed by the field supervisors during interviews with sampled healthcare
facility administrators.
The data collection instrument was developed according to the prevailing
Brazilian legislation: RDC/Anvisa n. 36 June 3, 2008 15; RDC/Anvisa n.
50 of February 21, 2002 16; Ruling GM/MS n. 1,091 of August
25, 1999 17; Ruling
GM/MS n. 3,432 of August 12, 1998 18; Ruling GM/MS n. 2,048 of
November 5, 2002 19;
Ruling n. 1,071 of July 4, 2005 20; and Ruling GM/MS n. 2,418
of December 2, 2005 21.
Hospitals were classified as follow: according to obstetric volume or number of
deliveries per year 22,
categorized as low (≤ 999 deliveries), medium (1,000 to 2,999), and high (≥
3,000); existence of an adult and/or neonatal intensive care unit (ICU);
provision of teaching activities; and whether the facility was a referral
hospital for high-risk pregnancy, via a referral call center.
Questions on human resources verified whether there were head physicians and
nurses with specialized training in obstetrics and neonatology.
According to the structure required by Brazilian legislation, the study verified
the existence of emergency equipment for treating the mother (mechanical
respirator/ventilator, manual resuscitator, laryngoscope, and endotracheal tube)
and newborns (laryngoscope and neonatal endotracheal tube, valve-less neonatal
suction catheters, meconium aspirator, aspirator with manometer and oxygen,
gastric aspiration tube, and material for ventilation). The questionnaire also
checked the existence of a blood bank or transfusion service, clinical pathology
laboratory, and the availability of an ambulance for mothers and newborns.
The questionnaire also asked about the availability of the following drugs in the
hospital: anti-hypertensive drugs, anxiolytics/hypnotics, steroids, oxytocin,
uterine contraction inhibitors, coagulants/hemostatic drugs for the woman and
newborn, and specifically magnesium sulfate (anticonvulsant), surfactant (to
induce neonatal pulmonary maturation), solution or ointment for the prevention
of neonatal conjunctivitis, and anti-D immunoglobulin for Rh-negative women.
The analysis included distribution of the relative frequency of the target
variables according to type of financing (public, mixed, and private). Within
each of these three strata, hospitals were grouped by similarity into three
macro-regions: North/Northeast; South/Southeast, and Central. Finally, structure
data were observed according to two groups of hospitals, those with higher
complexity, defined as having a neonatal ICU with six or more beds, plus ICU
beds for adults, while the rest were defined as having lower complexity.
The research project was approved by the Institutional Review Board of the
National School of Public Health/Fiocruz (review n. 92/10). There was no
conflict of interest with the research methods or any financial conflict of
interest for the researchers.
Results
Of all the healthcare establishments studied, 36.1% were public, 45.7% mixed, and
the rest private (18.2%). When analyzing the three macro-regions, in the
North/Northeast slightly more than half of the hospitals were public, compared
to 43% in the Central and 23.5% in the South/Southeast. Mixed hospitals
accounted for 24.6% in the North/Northeast, 34% in the Central, and 60.9% in the
South/Southeast. Private hospitals varied from 15.5% in the South/Southeast (the
lowest proportion) to 23% in the Central, the highest.
According to Table 1, nearly 30% of
the public and private maternity hospitals were located in State capitals, as
compared to 13.4% of mixed hospitals. The pattern changed in the Central, with
most public and mixed hospitals in the State capitals (63% and 68%,
respectively), suggesting coverage problems outside the capital cities in this
region.
Table 1
Proportion of maternity hospitals according to type of financing
and major geographic region, location in State capital, and key
infrastructure characteristics. Brazil, 2010 *.
Public (%)
Mixed (%)
Private (%)
Brazil (%)
N/NE
S/SE
C
N/NE
S/SE
C
N/NE
S/SE
C
Public
Mixed
Private
Located in State capital
16.9
38.7
62.8
18.4
8.1
67.6
32.4
23.0
39.1
28.8
13.4
28.3
Obstetric volume
CHigh
15.1
36.0
7.1
28.0
10.0
17.6
3.7
14.8
0.0
22.3
13.9
8.7
Medium
46.4
53.8
76.2
52.8
51.8
26.5
49.1
50.8
39.1
51.7
50.6
48.8
Low
38.5
10.2
16.7
19.2
38.3
55.9
47.2
34.4
60.9
26.0
35.5
42.5
ICU
32.9
69.2
48.8
55.6
67.2
42.4
76.1
97.6
69.6
47.7
63.7
86.2
Type of ICU
Adult ICU
29.7
3.9
23.8
57.1
38.0
14.3
0.0
15.8
0.0
15.4
40.4
8.7
Neonatal ICU
29.7
15.6
0
2.9
3.1
7.1
9.6
14.2
31.3
19.6
3.2
13.7
Adult and neonatal ICU
40.7
80.5
76.2
40.0
59.0
78.6
90.4
70.0
68.8
65.0
56.4
77.6
Teaching hospital
69.4
82.8
100.0
52.4
79.2
85.3
0.0
21.1
13.0
76.9
74.1
11.4
High-risk referral hospital
20.1
56.1
32.6
7.1
30.1
20.6
0.0
0.0
0.0
34.5
25.2
0.0
C: Central; N: North; NE: Northeast; S: South; SE: Southeast;
ICU: intensive care unit. * Values weighted according to
sampling plan.
The study also analyzed the obstetric volume or number of deliveries per
maternity hospital. For the country as a whole, most hospitals performed a
medium volume (from 1,000 to 2,999 deliveries per year). The exception was the
Central region, where most facilities performed fewer deliveries, both in mixed
(56%) and private hospitals (61%).
Table 1 also shows that hospitals with
ICU beds were more common in the South/Southeast (69% of public, 67% of mixed,
and 98% of private maternity hospitals) and were also more common in private
hospitals (86%). The most common situation was to have both neonatal and adult
ICU beds.
Teaching was conducted mostly in public (77%) and mixed hospitals (74%), and was
especially common in hospitals in the Central (100% of public and 85% of mixed
hospitals).
A specific question for public and mixed hospitals was whether they were referral
facilities for high-risk pregnancy and were connected to a call center for
high-risk beds. Public hospitals showed the highest proportion of high-risk
referral facilities (35%), compared to 25% in mixed hospitals. In the
South/Southeast, 56% of public hospitals and 30% of mixed hospitals received
high-risk referrals.
Technical responsibility for care in the various specialties should generally
fall to individuals with the appropriate leadership and training in order to
keep the services up-to-date in terms of knowledge, technology, and other
quality-of-care issues. Specialization should ensure that staff will manage
these issues properly. As shown in Table
2, all three types of financing showed a lower proportion of head
physicians and nurses with specialized training in obstetrics in the
North/Northeast. More head physicians had received specialized training in
obstetrics when compared to head nurses. The difference was even greater in
neonatology, ranging from 32% of head pediatricians in public maternity
hospitals in the North/Northeast and in mixed maternity hospitals in the Central
to 100% of private hospitals in the North/Northeast. As for head nurses with
specialized training in neonatology, the proportion ranged from 35% in public
maternity hospitals in the North/Northeast to 82% in mixed facilities in the
Central. The proportion of maternity hospitals where all four coordinators had
specialized training (both head physicians and nurses in both obstetrics and
neonatology) was higher in the South/Southeast and in public hospitals and was
especially low in the North/Northeast, possibly due to the lack of such
specialists in that macro-region.
Table 2
Proportion of maternity hospitals according to type of financing,
major geographic region, and head physicians and nurses with
specialized training. Brazil, 2010 *.
Service
Public (%)
Mixed (%)
Private (%)
Brazil (%)
N/NE
S/SE
C
N/NE
S/SE
C
N/NE
S/SE
C
Public
Mixed
Private
Obstetrics
Physician
Médico
Coordinator
50.4
95.7
93.0
73.6
91.9
54.6
69.4
73.8
73.9
70.6
86.3
71.8
With specialized training
85.7
100.0
100.0
82.6
100.0
88.9
100.0
100.0
100.0
94.4
96.7
100.0
Nurse
Coordinator
63.3
71.5
83.7
74.6
92.1
100.0
61.1
63.4
73.9
68.0
89.1
63.4
With specialized training
55.7
67.7
36.1
45.7
51.7
23.5
90.9
47.4
23.5
58.0
49.0
62.7
Neonatology
Physician
Coordinator
31.5
72.0
76.2
54.0
64.0
32.4
100.0
80.5
82.6
50.2
60.3
89.0
With specialized training
85.2
100.0
93.8
64.7
91.2
100.0
52.3
100.0
100.0
94.1
86.8
77.0
Nurse
Coordinator
34.9
72.0
69.0
52.0
50.7
81.8
64.2
68.0
73.9
51.4
52.6
66.9
With specialized training
47.4
79.1
55.2
32.3
43.0
18.5
61.4
75.9
54.1
64.4
39.2
71.8
All coordinators with specialized training
9.4
29.2
18.6
7.2
18.7
8.8
4.5
11.4
12.5
17.4
15.9
8.7
C: Central; N: North; NE: Northeast; S: South; SE: Southeast;
ICU: intensive care unit. * Values weighted according to
sampling plan.
Table 3 shows the availability of
essential and strategic equipment for maternal and neonatal survival in
emergencies. For maternal emergencies, the availability was greater in private
(99%) and mixed (89%) and lower in public hospitals (71%), with a greater need
in the North/Northeast, where only 56% of public hospitals had such equipment.
For neonatal emergencies as well, the availability was higher in private
hospitals (88%), compared to 82% in mixed and 68% in public hospitals. Again,
the gaps were greater in hospitals in the North/Northeast: only 45% of public
hospitals and 64% of mixed hospitals had all the necessary equipment. The
availability of a blood bank or transfusion service varied from 48% in mixed
hospitals in the North/Northeast to 84% in mixed hospitals in the
South/Southeast; overall, it was 75% in mixed, 69% in public, and 67% in private
hospitals. Clinical pathology laboratories existed in 70% of mixed hospitals in
the North/Northeast and 100% of public hospitals in the Central; the overall
figures were 92% in public, 87% in private, and 85% in mixed hospitals. The
availability of an ambulance for the woman varied from 50% in private hospitals
in the North/Northeast to 100% in various regions and types of financing;
overall, it was 97% in public, 88% in mixed, and 61% in private hospitals.
Ambulance availability for the newborn varied from zero in private hospitals in
the Central to 100% in public hospitals in the Central; overall, it was 67% in
public, 51% in mixed, and 17% in private hospitals.
Table 3
Proportion of maternity hospitals according to type of financing,
major geographic region, availability of emergency equipment, blood
bank, clinical pathology laboratory, and ambulances. Brazil, 2010
*.
Emergency equipment
Public (%)
Mixed (%)
Private (%)
Brazil (%)
N/NE
S/SE
C
N/NE
S/SE
C
N/NE
S/SE
C
Public
Mixed
Private
Obstetric
Mechanical respirator/Ventilator
62.9
91.4
74.4
69.0
95.0
97.1
97.2
100.0
100.0
74.4
90.0
98.8
Laryngoscope and endotracheal tube
85.6
100.0
100.0
89.6
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
92.1
98.0
100.0
Manual resuscitator
94.2
100.0
100.0
98.4
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
96.8
99.7
100.0
All equipment
56.3
91.4
74.4
64.3
95.0
97.1
97.2
100.0
100.0
70.6
89.1
98.8
Neonatal
Laryngoscope and endotracheal tube
83.8
100.0
100.0
85.7
100.0
100.0
100.0
95.9
100.0
91.1
97.2
98.0
Valve-less neonatal suction catheters
73.2
99.5
100.0
86.5
97.2
100.0
100.0
95.9
100.0
85.3
95.2
98.0
Meconium aspirator and aspirator with manometer and O2
55.0
94.1
100.0
86.5
90.6
73.5
100.0
76.2
95.7
73.2
88.9
88.2
Material for ventilation manual resuscitator)
88.5
100.0
100.0
92.1
100.0
100.0
100.0
95.9
100.0
93.8
98.4
98.0
All equipment
44.8
93.5
100.0
64.3
87.7
73.5
100.0
75.6
95.7
67.7
82.1
87.8
Blood bank or transfusion service
62.2
77.0
74.4
47.6
83.6
58.8
56.5
74.6
75.0
68.8
75.2
66.9
Clinical pathology laboratory
91.7
89.8
100.0
69.6
87.6
97.1
79.8
91.1
95.7
91.9
84.6
86.6
Ambulance for mothers
95.3
100.0
100.0
77.0
90.9
88.2
49.5
62.6
100.0
97.4
88.1
60.6
Ambulance for newborns
64.7
63.1
100.0
60.3
46.4
87.9
28.7
8.9
0.0
67.1
51.3
16.5
C: Central; N: North; NE: Northeast; S: South; SE: Southeast. *
Values weighted according to sampling plan.
Regarding essential medicines, as shown in Table 4, the situation was the opposite, with lower proportions in
the private sector, except for surfactant and coagulant/hemostatic drugs for the
woman. Still, concerning the availability of all drugs listed as essential,
there was a reversal, with the following rates: private (71%), mixed (59%), and
public (43%). Again, the largest gaps appeared in the North/Northeast, where
only 37% of public and 35% of mixed hospitals had the complete list.
Table 4
Proportion of maternity hospitals according to type of financing,
major geographic region, and availability of medicines. Brazil, 2010
*.
Public (%)
Mixed (%)
Private (%)
Brazil (%)
N/NE
S/SE
C
N/NE
S/SE
C
N/NE
S/SE
C
Public
Mixed
Private
Medicines
Anti-hypertensives
100.0
99.5
100.0
100.0
100.0
100.0
92.7
89.4
100.0
99.8
100.0
92.1
Anxiolytics/Hypnotics
97.1
94.7
88.4
92.9
95.8
100.0
92.7
87.7
100.0
95.7
95.5
90.9
Steroids
97.1
100.0
100.0
93.6
100.0
100.0
97.2
89.4
100.0
98.4
98.8
94.1
Oxytocin
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
90.7
89.4
100.0
100.0
100.0
90.9
Uterine contractility inhibitors
100.0
97.3
100.0
98.4
97.7
100.0
97.2
89.4
100.0
99.0
98.0
94.1
Magnesium sulfate
100.0
98.4
95.3
100.0
97.7
100.0
97.2
89.4
100.0
99.0
98.3
94.1
Surfactant
58.6
88.2
83.3
39.2
73.7
64.7
97.2
87.0
87.0
71.6
66.6
91.3
Coagulants/Hemostatic drugs for woman
87.5
70.4
76.2
92.9
89.2
100.0
97.2
85.2
95.7
80.3
90.5
91.3
Coagulants/Hemostatic drugs for newborn
98.6
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
97.2
89.4
100.0
99.2
100.0
94.1
Solution for prevention of neonatal conjunctivitis
87.8
81.7
88.4
96.0
93.3
100.0
97.2
84.6
100.0
85.8
94.2
91.7
Anti-D immunoglobulin
74.8
95.7
88.4
96.0
93.3
100.0
97.2
84.6
100.0
83.6
93.6
79.5
All medicines
37.3
48.1
53.5
34.9
64.2
64.7
66.1
71.8
83.3
42.6
58.6
70.6
C: Central; N: North; NE: Northeast; S: South; SE: Southeast. *
Values weighted according to sampling plan.
Table 5 shows that hospitals with
higher complexity, defined here as having six or more neonatal ICU beds plus
adult ICU beds, comprised 30% of the public and mixed and 59% of the private
hospitals. They were generally located in State capitals, especially in the case
of public maternity hospitals (64%). There were proportionally more hospitals
with higher complexity in the mixed financing category (80% in the
North/Northeast and 64% in the South/Southeast) and in the private category (68%
in the South/Southeast and 57% in the Central). Hospitals with higher complexity
tended to have a medium obstetric volume, while those with lower complexity
mostly performed fewer deliveries. Higher-complexity hospitals frequently
included teaching activities, served as high-risk referral, and had head
physicians and nurses with specialized training. These were also the hospitals
that tended to have essential maternal and neonatal emergency equipment. Except
for the private hospitals, the higher-complexity facilities were also more
likely to have blood banks or transfusion services, clinical pathology
laboratories, and ambulances for mothers and newborns.
Table 5
Proportion of maternity hospitals according to type of financing,
level of complexity, location in State capital, and structure.
Brazil, 2010 *.
Neonatal ICU with six or more beds and adult ICU
(%)
Public
Mixed
Private
No
Yes
No
Yes
No
Yes
Location in State capital
13.6
63.6
9.9
20.3
25.0
30.7
Obstetric volume
High
14.7
39.6
10.2
22.1
4.8
12.0
Medium
50.5
54.6
41.3
69.7
23.8
66.0
Low
34.8
5.8
48.5
8.2
71.4
22.0
Total
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
Teaching hospital
70.3
91.6
67.4
88.0
2.9
17.3
High-risk referral hospital
12.7
84.4
5.8
65.7
0.0
0.0
Head physician and head nurse with specialized training
5.4
45.5
5.1
38.5
4.8
12.0
Obstetric emergencies
All equipment
53.3
100.0
76.1
94.2
97.1
100.0
Neonatal emergencies
All equipment
61.8
90.9
87.3
92.3
87.5
88.7
Availability
Blood bank or transfusion service
57.2
94.8
65.8
94.7
71.4
63.3
Clinical pathology laboratory
89.0
98.7
83.6
86.5
73.1
96.0
Ambulance for mothers
96.3
100.0
87.8
88.9
61.9
59.3
Ambulance for newborns
70.8
58.4
48.8
56.9
34.3
4.0
Medicines
All medicines
32.6
66.0
48.1
80.3
46.2
88.0
* Values weighted according to sampling plan.
Discussion
By producing an overview of key structure issues in Brazilian maternity
hospitals, this study aimed to identify the potentialities and deficiencies of
the country’s health system in obstetric and neonatal care. This subject has
drawn increasing attention from Brazilian researchers, given the country’s
persistently and unacceptably high maternal and perinatal mortality rates,
despite the increasing coverage of in-hospital deliveries 4,10,22,23,24,25.
Although this article did not consider the quality of obstetric and neonatal care
in the selected maternity hospitals, evidence of the association between
professional staff supply and adequate setting for providing safe care for women
and newborns and the occurrence of favorable outcomes reaffirm the importance of
singly evaluating structure 12,26.
The study’s sampling design allowed a more in-depth investigation of variations
in the structure of maternity facilities according to type of financing and
geographic location.
The study showed that the largest network of obstetric and neonatal care is
outsourced by the SUS, corroborating similar studies in Rio de Janeiro 3,7, Greater Metropolitan São Paulo
22, and Santa Catarina
State 27.
For maternity hospitals with mixed financing, the study did not determine the
proportions of users of the SUS versus clientele of private health plans or
out-of-pocket users. However the results confirmed that the proportionally
larger network of public maternity hospitals of SUS in the North/Northeast is
due to the low population contingent covered by private health plans in that
macro-region. Meanwhile, the concentration of the clientele covered by private
health plans or paying out of pocket in the South/Southeast may indicate
different patterns of health plans between the mixed and private maternity
hospitals, besides expressing the organization of the supply in some locations
with fewer public facilities, the need to hire private services, and the need
for private facilities to complement their revenue through service provision
agreements with the SUS.
The greater availability of healthcare facilities outsourced by the SUS outside
the State capitals was expected, given the population’s dispersal in large
numbers of small cities and towns, especially in the North/Northeast. The
different pattern in the Central region of Brazil is worrisome, with an
over-concentration of maternity hospitals in the State capitals. Unlike other
regions, in the South/Southeast nearly all of the maternity hospitals with mixed
financing were located outside the State capitals, suggesting that in smaller
cities the availability must be diversified for the two clienteles to avoid
multiplying services, which would be cost-ineffective; meanwhile, the public
hospitals were concentrated in the State capitals, with a similar distribution
to that of the private sector. The percentages of private hospitals located
outside the State capitals varied little between regions, suggesting a private
network organized according to its own logic.
The analysis of maternity hospitals according to complexity (whether they had a
neonatal ICU with six or more beds and an adult ICU) showed evidence of a
difference in organization according to the three types of financing. The
private network was better equipped, and there was no difference in the
distribution of hospitals classified according to complexity between the State
capitals, countryside, or region of the country. Most of the higher complexity
public hospitals were located in the State capitals, with fewer in the
countryside in the regions, especially in the North/Northeast. This suggests
possible gaps for the population who have exclusive access to healthcare
facilities through the SUS, and who may or may not be covered by mixed
hospitals, of which the ones with higher complexity are concentrated in the
countryside and with an important share in the North/Northeast of the
country.
Despite the study’s inherent limitations, especially the lack of detailed data on
the number of available beds for admissions and the size, demographic and social
profile, and health needs of the childbearing-age and newborn population 10, the results presented here
emphasize the geographic inequality in the supply of hospital services in the
SUS, especially hospitals with higher complexity. The findings also show
healthcare gaps that can force patients to travel long distances for
hospitalization to give birth in a context of limited support for pregnant
women, thereby increasing the risk of infant death, as shown by Almeida &
Szwarcwald 28, in addition to
confirming that the regionalization of hospital care is still a challenge for
Brazil.
The indirect indicators of the degree of complexity in the study sample’s
maternity hospitals were the number of procedures performed, the existence of a
neonatal ICU with at least six beds and/or an adult ICU, teaching activities,
head physicians and nurses with specialized training in obstetrics and
neonatology, and specifically for the public and mixed hospitals, being a
referral hospital for high-risk pregnancies.
In relation to these characteristics, the results reconfirm the hospital
network’s heterogeneity. Public and mixed hospitals showed a greater supply of
facilities with medium and high obstetric volume in the year 2007, where the
higher-complexity hospitals were concentrated, which agrees with the tendency
whereby a higher number of deliveries justifies expenditures on maintenance of
equipment and staff that are trained in the use of sophisticated medical
technology for managing emergency situations 23,29. However, there were numerous public and mixed
hospitals that performed more than a thousand deliveries in 2007 and that did
not have an ICU. Meanwhile, in the private network, although there were more
hospitals that performed fewer deliveries, facilities with an ICU were more
common – which could be indicative of the need for intensive care for the
newborns, associated with either high cesarean rates in this sector or the
clientele’s demands.
Many public and mixed hospitals conducted teaching activities, which could be
indicative of more experienced staff and thus greater possibility for a positive
impact on quality of care. With the assumption that head physicians and nurses
with specialized training in obstetrics and neonatology could show greater
clinical competence for decision-making to perform appropriate procedures 13,30, the article simply listed
the existence of a head physician and/or nurse and their academic degrees. Even
so, the presence of head physicians and nurses in the obstetrics and neonatology
services was low, especially those with specialized training, even in
higher-complexity hospitals. The most dramatic situation was in public maternity
hospitals in the North/Northeast. In the other regions, head physicians and
nurses were nearly two times as common in public and mixed maternity hospitals
compared to the private network.
Another mechanism with the potential to expand access for patients that most need
care was the regulation of hospitalization for delivery in the SUS, especially
for high-risk pregnant women and newborns.
Higher-complexity public and mixed maternity hospitals predominated among those
serving as high-risk referral facilities through hospital admissions call
centers. Even so, a surprising percentage of these hospitals failed to inform
that they served as referral facilities for other maternity hospitals, thus
displaying a lack of organization in the network for high-risk pregnancies and
neonatal care. Another important point was the existence of low-complexity
facilities that identified themselves as referral hospitals for high-risk
pregnancies. Of this total, 33% were located outside the State capitals in the
Northeast.
The study identified major gaps in hospital structure that can jeopardize the
quality of obstetric and neonatal care, potentially increasing adverse maternal
and neonatal outcomes 12.
The study showed that the minimum equipment for managing obstetric emergencies
was reported as available in all hospitals in the private network and in all
public and mixed facilities with higher complexity. As for neonatal emergency
equipment, a significant proportion of hospitals failed to present the complete
set of necessary equipment. This situation is worrisome, especially in
lower-complexity public and mixed hospitals in the North and Northeast, which
can further appear in the neonatal mortality rates.
Hemorrhage is one of the main causes of maternal death in Brazil, so it is
worrisome that 40% of higher-complexity maternity hospitals in the private
sector lack blood banks or transfusion services, especially considering their
high surgery rates. The lack of blood transfusion capability in the hospital
delays treatment in these cases 13.
Although the availability of ambulances in maternity hospitals is necessary to
guarantee timely hospitalization for adequate obstetric care, the study detected
a critical situation, especially in the private sector. The situation was even
worse for transferring newborns from lower-complexity maternity hospitals,
potentially contributing to avoidable neonatal deaths, since the most common
reason for transferring newborns is the need for neonatal intensive care 4,13.
At the time of the interview, an important percentage of maternity hospitals
reported not having one or more of the essential medicines available. The
missing medicines included those for inducing pulmonary maturation in the
newborn, interrupting hemorrhage, preventing Rh-negative alloimmunization, or
preventing neonatal conjunctivitis. This scenario is problematic since it can
directly increase rates of such complications as miscarriage, neonatal
respiratory distress syndrome 31, maternal and infant death, and Sheehan syndrome 32.
The study showed a large proportion of poorly equipped maternity hospitals
lacking specialized staff, and the results indicate that the distribution of
higher-complexity hospitals is more unequal than that of lower-complexity
facilities. Of all the regions, the North/Northeast, followed by the Central,
showed the worst gaps and problems, especially in public and mixed maternity
hospitals. In the South/Southeast, these hospitals had better structures,
reaching similar or even higher proportions than in the private sector. The
results indicate that an important share of mothers and newborns were exposed to
unnecessary and avoidable risks.
Despite some uncertainties concerning the reliability of structure data provided
by administrators of maternity hospitals in the sample (since the study’s field
supervisors did not directly verify the items in the data collection
instrument), this choice guaranteed both participation by all the hospitals
selected in the sample and a low non-response rate. Importantly, the
availability of equipment and inputs does not necessarily mean that the women’s
health needs were met when they sought care at these facilities.
Even considering the study’s limitations, the results provide backing for the
debate on quality of hospital services in Brazil. They point to the need to
continue the evaluation of hospital structure and develop analytical studies to
explore the question of variation in hospital performance, which will require
more detailed information on other aspects of hospital structure, the
socioeconomic profile and case severity of the clientele, and the process of
obstetric and neonatal care, based on applying questionnaires to postpartum
women and retrieving data from patient files in the Birth in
Brazil survey.
Finally, future studies should focus on the structure of regionalized perinatal
care networks as the unit of analysis, since the issues of complexity,
regulation, availability of blood banks and transfusion services, and others
should be measured according to regional health needs, thus contributing to
proposals for quality improvement and suggesting paths for the organization of
regional healthcare networks 14, from the perspective of backing the organization and
operation of the SUS.
Acknowledgments
The authors wish to thank the project’s regional and State coordinators,
supervisors, interviewers, and technical staff and the participating mothers,
who made this study possible, the Carmela Dutra and Xerém Municipal Maternity
Hospitals for their trust in allowing their facilities to help test the
questionnaire on structure in maternity hospitals. They also wish to thank
Stella Lenz and Katherine Knust, scholarship holders under the Institutional
Program for Scientific Initiation (PIBIC) for their help in organizing the
references and elaborating the tables.
Funding
Funding for this study was provided by the National Council on Scientific and
Technological Development (CNPq); Science and Tecnology Department,
Secretariat of Science, Tecnology, and Strategic Inputs, Brazilian Ministry
of Health; National School of Public Health, Oswaldo Cruz Foundation (INOVA
Project), and the Rio de Janeiro State Research Foundation (Faperj).
Autoría
Sonia Duarte de Azevedo Bittencourt
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.Fundação Oswaldo CruzBrasilRio de Janeiro, BrasilEscola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
Lenice Gnocchi da Costa Reis
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.Fundação Oswaldo CruzBrasilRio de Janeiro, BrasilEscola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
Márcia Melo Ramos
Subsecretaria de Vigilância, Fiscalização
Sanitária e Controle de Zoonoses, Secretaria Municipal de Saúde, Rio de Janeiro,
Brasil.Secretaria Municipal de SaúdeBrasilRio de Janeiro, BrasilSubsecretaria de Vigilância, Fiscalização
Sanitária e Controle de Zoonoses, Secretaria Municipal de Saúde, Rio de Janeiro,
Brasil.
Daphne Rattner
Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de
Brasília, Brasília, Brasil.Universidade de BrasíliaBrasilBrasília, BrasilFaculdade de Ciências da Saúde, Universidade de
Brasília, Brasília, Brasil.
Patrícia Lima Rodrigues
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.Fundação Oswaldo CruzBrasilRio de Janeiro, BrasilEscola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
Dilma Costa Oliveira Neves
Centro Universitário do Estado do Pará, Belém,
Brasil.Centro Universitário do Estado do
ParáBrasilBelém, BrasilCentro Universitário do Estado do Pará, Belém,
Brasil.
Sandra Lúcia Arantes
Centro de Ciências Biológicas, Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande , Brasil.Universidade Federal de Mato Grosso do
SulBrasilCampo Grande, BrasilCentro de Ciências Biológicas, Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande , Brasil.
Maria do Carmo Leal
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.Fundação Oswaldo CruzBrasilRio de Janeiro, BrasilEscola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
CorrespondênciaS. A. BittencourtDepartamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.Rua Leopoldo Bulhões 1480, Rio de Janeiro, RJ21041-210, Brasil.sonia@ensp.fiocruz.br
Colaboradores
S. D. A. Bittencourt foi da coordenação nacional do estudo e colaborou na
análise e redação do artigo. L. G. C. Reis colaborou na elaboração do
questionário, na análise e redação do artigo. M. M. Melo e P. L. Rodrigues
colaboraram na elaboração do questionário e na redação do artigo. D.
Rattner, D. O. Neves e S. L. Arantes foram coordenadoras estaduais do estudo
e colaboraram na análise e redação do artigo. M. C. Leal foi a coordenadora
nacional do estudo e colaborou na análise e redação do artigo.
SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.Fundação Oswaldo CruzBrasilRio de Janeiro, BrasilEscola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
Subsecretaria de Vigilância, Fiscalização
Sanitária e Controle de Zoonoses, Secretaria Municipal de Saúde, Rio de Janeiro,
Brasil.Secretaria Municipal de SaúdeBrasilRio de Janeiro, BrasilSubsecretaria de Vigilância, Fiscalização
Sanitária e Controle de Zoonoses, Secretaria Municipal de Saúde, Rio de Janeiro,
Brasil.
Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de
Brasília, Brasília, Brasil.Universidade de BrasíliaBrasilBrasília, BrasilFaculdade de Ciências da Saúde, Universidade de
Brasília, Brasília, Brasil.
Centro Universitário do Estado do Pará, Belém,
Brasil.Centro Universitário do Estado do
ParáBrasilBelém, BrasilCentro Universitário do Estado do Pará, Belém,
Brasil.
Centro de Ciências Biológicas, Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande , Brasil.Universidade Federal de Mato Grosso do
SulBrasilCampo Grande, BrasilCentro de Ciências Biológicas, Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande , Brasil.
Tabela 1
Frequência relativa dos estabelecimentos de saúde por tipo de
financiamento e regiões geográficas, segundo localização na capital e
algumas características de estrutura. Brasil, 2010 *.
Tabela 2
Frequência relativa dos estabelecimentos de saúde por tipo de
financiamento e regiões geográficas, segundo existência de coordenador
especialista. Brasil, 2010 *.
Tabela 3
Frequência relativa dos estabelecimentos de saúde por tipo de
financiamento e regiões geográficas, segundo disponibilidade de
equipamentos de emergência, banco de sangue, laboratório de análises
clínicas e ambulâncias. Brasil, 2010 *.
Tabela 4
Frequência relativa dos estabelecimentos de saúde por tipo de
financiamento e regiões geográficas, segundo disponibilidade de
medicamentos. Brasil, 2010 *.
Tabela 5
Distribuição dos estabelecimentos de saúde por tipo de financiamento
e nível de complexidade por localização geográfica e aspectos da
estrutura. Brasil, 2010*.
table_chartTabela 1
Frequência relativa dos estabelecimentos de saúde por tipo de
financiamento e regiões geográficas, segundo localização na capital e
algumas características de estrutura. Brasil, 2010 *.
Público
Misto
Privado
Brasil
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
Público (%)
Misto (%)
Privado (%)
Localização na capital
16,9
38,7
62,8
18,4
8,1
67,6
32,4
23,0
39,1
28,8
13,4
28,3
Volume de parto
Alto
15,1
36,0
7,1
28,0
10,0
17,6
3,7
14,8
0,0
22,3
13,9
8,7
Médio
46,4
53,8
76,2
52,8
51,8
26,5
49,1
50,8
39,1
51,7
50,6
48,8
Baixo
38,5
10,2
16,7
19,2
38,3
55,9
47,2
34,4
60,9
26,0
35,5
42,5
Com UTI
32,9
69,2
48,8
55,6
67,2
42,4
76,1
97,6
69,6
47,7
63,7
86,2
Tipo de UTI
UTI adulto
29,7
3,9
23,8
57,1
38,0
14,3
0,0
15,8
0,0
15,4
40,4
8,7
UTI neonatal
29,7
15,6
0,0
2,9
3,1
7,1
9,6
14,2
31,3
19,6
3,2
13,7
UTI adulto e neonatal
40,7
80,5
76,2
40,0
59,0
78,6
90,4
70,0
68,8
65,0
56,4
77,6
Realiza atividade de ensino
69,4
82,8
100,0
52,4
79,2
85,3
0,0
21,1
13,0
76,9
74,1
11,4
Referência para parto de alto risco
20,1
56,1
32,6
7,1
30,1
20,6
..
..
..
34,5
25,2
..
table_chartTabela 2
Frequência relativa dos estabelecimentos de saúde por tipo de
financiamento e regiões geográficas, segundo existência de coordenador
especialista. Brasil, 2010 *.
Público
Misto
Privado
Brasil
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
Público (%)
Misto (%)
Priva- do (%)
Serviço
Obstetrícia
Médico
Coordenador
50,4
95,7
93,0
73,6
91,9
54,6
69,4
73,8
73,9
70,6
86,3
71,8
Com especiali-zação
85,7
100,0
100,0
82,6
100,0
88,9
100,0
100,0
100,0
94,4
96,7
100,0
Enfermeiro
Coordenador
63,3
71,5
83,7
74,6
92,1
100,0
61,1
63,4
73,9
68,0
89,1
63,4
Com espe-cialização
55,7
67,7
36,1
45,7
51,7
23,5
90,9
47,4
23,5
58,0
49,0
62,7
Neonatologia
Médico
Coordenador
31,5
72,0
76,2
54,0
64,0
32,4
100,0
80,5
82,6
50,2
60,3
89,0
Com espe-cialização
85,2
100,0
93,8
64,7
91,2
100,0
52,3
100,0
100,0
94,1
86,8
77,0
Enfermeiro
Coordenador
34,9
72,0
69,0
52,0
50,7
81,8
64,2
68,0
73,9
51,4
52,6
66,9
Com espe-cialização
47,4
79,1
55,2
32,3
43,0
18,5
61,4
75,9
54,1
64,4
39,2
71,8
Todos os coordenadores com especialização
9,4
29,2
18,6
7,2
18,7
8,8
4,5
11,4
12,5
17,4
15,9
8,7
table_chartTabela 3
Frequência relativa dos estabelecimentos de saúde por tipo de
financiamento e regiões geográficas, segundo disponibilidade de
equipamentos de emergência, banco de sangue, laboratório de análises
clínicas e ambulâncias. Brasil, 2010 *.
Equipamento de
emergência
Público
Misto
Privado
Brasil
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
Público (%)
Misto (%)
Privado (%)
Materna
Respirador/Ventilador mecânico
62,9
91,4
74,4
69,0
95,0
97,1
97,2
100,0
100,0
74,4
90,0
98,8
Laringoscópico e tubo orotraqueal
85,6
100,0
100,0
89,6
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
92,1
98,0
100,0
Ressuscitador manual
94,2
100,0
100,0
98,4
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
96,8
99,7
100,0
Todos os equipamentos
56,3
91,4
74,4
64,3
95,0
97,1
97,2
100,0
100,0
70,6
89,1
98,8
Recém-nascido
Laringoscópico e tubo endotraqueal neonatal
83,8
100,0
100,0
85,7
100,0
100,0
100,0
95,9
100,0
91,1
97,2
98,0
Sondas traqueais neonatais sem válvula
73,2
99,5
100,0
86,5
97,2
100,0
100,0
95,9
100,0
85,3
95,2
98,0
Dispositivo para aspirar mecônio e aspirador com
manômetro e oxigênio)
55,0
94,1
100,0
86,5
90,6
73,5
100,0
76,2
95,7
73,2
88,9
88,2
Material para ventilação ressuscitador
manual)
88,5
100,0
100,0
92,1
100,0
100,0
100,0
95,9
100,0
93,8
98,4
98,0
Todos os equipamentos
44,8
93,5
100,0
64,3
87,7
73,5
100,0
75,6
95,7
67,7
82,1
87,8
Banco de sangue ou Unidade transfusional
62,2
77,0
74,4
47,6
83,6
58,8
56,5
74,6
75,0
68,8
75,2
66,9
Laboratório de análises clínicas
91,7
89,8
100,0
69,6
87,6
97,1
79,8
91,1
95,7
91,9
84,6
86,6
Ambulância para mulher
95,3
100,0
100,0
77,0
90,9
88,2
49,5
62,6
100,0
97,4
88,1
60,6
Ambulância para recém-nascido
64,7
63,1
100,0
60,3
46,4
87,9
28,7
8,9
0,0
67,1
51,3
16,5
table_chartTabela 4
Frequência relativa dos estabelecimentos de saúde por tipo de
financiamento e regiões geográficas, segundo disponibilidade de
medicamentos. Brasil, 2010 *.
Público
Misto
Privado
Brasil
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
N/NE (%)
S/SE (%)
CO (%)
Público (%)
Misto (%)
Privado
Medicamento
Anti-Hipertensivos
100,0
99,5
100,0
100,0
100,0
100,0
92,7
89,4
100,0
99,8
100,0
92,1
Ansiolíticos/hipnóticos
97,1
94,7
88,4
92,9
95,8
100,0
92,7
87,7
100,0
95,7
95,5
90,9
Corticosteróides
97,1
100,0
100,0
93,6
100,0
100,0
97,2
89,4
100,0
98,4
98,8
94,1
Ocitócitos
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
90,7
89,4
100,0
100,0
100,0
90,9
Inibidores de contrabilidade uterina
100,0
97,3
100,0
98,4
97,7
100,0
97,2
89,4
100,0
99,0
98,0
94,1
Sulfato de magnésio
100,0
98,4
95,3
100,0
97,7
100,0
97,2
89,4
100,0
99,0
98,3
94,1
Surfactante
58,6
88,2
83,3
39,2
73,7
64,7
97,2
87,0
87,0
71,6
66,6
91,3
Coagulantes/Hemostáticos para a mulher
87,5
70,4
76,2
92,9
89,2
100,0
97,2
85,2
95,7
80,3
90,5
91,3
Coagulantes/Hemostáticos para o
recém-nascidos
98,6
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
97,2
89,4
100,0
99,2
100,0
94,1
Colírio profilático
87,8
81,7
88,4
96,0
93,3
100,0
97,2
84,6
100,0
85,8
94,2
91,7
Imunoglobulina anti-D
74,8
95,7
88,4
96,0
93,3
100,0
97,2
84,6
100,0
83,6
93,6
79,5
Todos os medicamentos
37,3
48,1
53,5
34,9
64,2
64,7
66,1
71,8
83,3
42,6
58,6
70,6
table_chartTabela 5
Distribuição dos estabelecimentos de saúde por tipo de financiamento
e nível de complexidade por localização geográfica e aspectos da
estrutura. Brasil, 2010*.
UTI neonatal com seis ou mais leitos e UTI de
adulto
Público
Misto
Privado
Não (%)
Sim (%)
Não (%)
Sim (%)
Não (%)
Sim (%)
Localização na capital
13,6
63,6
9,9
20,3
25,0
30,7
Volume de partos
Alto
14,7
39,6
10,2
22,1
4,8
12,0
Médio
50,5
54,6
41,3
69,7
23,8
66,0
Baixo
34,8
5,8
48,5
8,2
71,4
22,0
Total
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Realiza atividade de ensino
70,3
91,6
67,4
88,0
2,9
17,3
Referência para parto de alto risco
12,7
84,4
5,8
65,7
0,0
0,0
Coordenação médica e de enfermagem com
especialização
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo CruzRua Leopoldo Bulhões, 1480 , 21041-210 Rio de Janeiro RJ Brazil, Tel.:+55 21 2598-2511, Fax: +55 21 2598-2737 / +55 21 2598-2514 -
Rio de Janeiro -
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