Inequidades en el acceso a las pruebas de VIH y sífilis durante el cuidado prenatal en Brasil

Freitas, Claudia Helena Soares de Morais; Forte, Franklin Delano Soares; Galvão, Maria Helena Rodrigues; Coelho, Ardigleusa Alves; Roncalli, Angelo Giuseppe; Dias, Sonia Maria Ferreira

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Cadernos de Saúde Pública

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Sumário

ARTICLE • Cad. Saúde Pública 35 (6) • 2019 • https://doi.org/10.1590/0102-311X00170918 copiar

Inequidades en el acceso a las pruebas de VIH y sífilis durante el cuidado prenatal en Brasil

Autoría SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Este estudio tiene como fin evaluar los determinantes sociales en el acceso a las pruebas de VIH y VDRL durante el embarazo en Brasil. Las variables dependientes estaban basadas en el acceso al cuidado prenatal: citas durante el cuidado prenatal y pruebas de VIH y sífilis. Las variables independientes en el primer nivel fueron: nivel formal de educación, edad, raza, trabajo y participación en el programa Bolsa Familia. Las variables dentro del nivel de ciudad fueron: índice de desarrollo humano (IDH), índice de Gini, e indicadores relacionados con los servicios de salud. Se realizó un análisis exploratorio, evaluando el efecto de cada nivel mediante el cálculo de la razón de prevalencias (RP). Se construyó una regresión de Poisson multinivel con efectos mixtos para todos los resultados, con el fin de verificar el efecto del nivel individual y en ambos niveles: individual y contextual. En relación con las citas prenatales, los factores principales implicados se relacionaron con la situación socioeconómica individual (nivel de educación y participación en el Programa Bolsa Familia), sin embargo, sólo el IDH mantuvo una relevancia estadística relacionada con el contexto del nivel de la ciudad. La varianza de nivel-ciudad bajó de 0,049 a 0,042, indicando un importante efecto intraciudad. Respecto a los resultados de las pruebas realizadas durante el cuidado prenatal, las peores condiciones como las contextuales (IDH > 0,694, p < 0,001; índice de Gini ≥ 0,521, p < 0,001) e individual (> 8 años de escolarización, p < 0,001) mostraron un efecto riesgo en el modelo final. Las variables informadas a los servicios de salud no indicaron efectos significativos. Estuvieron asociadas con la situación individual socioeconómica y el efecto nivel ciudad contextual. Estos resultados indican la importancia del fortalecimiento de los programas de control de infección por VIH y sífilis durante el embarazo.

Palabras-clave:
Accesibilidad a los Servicios de Salud; Atención Prenatal; VIH; Sífilis; Transmisión Vertical de Enfermedad Infecciosa

	Outcomes
	Less than 6 prenatal care appointments			No HIV tests in prenatal care			No tests for syphilis detection in prenatal care
	n (%)	PR (95%CI)	p-value	n (%)	PR (95%CI)	p-value	n (%)	PR (95%CI)	p-value
Individual level
Age (years)
15-19	203 (19.4)	1.00		97 (8.0)	1.00		231 (21.1)	1.00
20-29	839 (17.9)	0.93 (0.81; 1.06)	0.143	302 (5.5)	0.69 (0.55; 0.86)	< 0.001	657 (13.1)	0.62 (0.54; 0.71)	< 0.001
30 and more	422 (16.8)	0.87 (0.75; 1.01)	0.067	106 (3.5)	0.43 (0.33; 0.57)	< 0.001	229 (8.2)	0.39 (0.33; 0.46)	< 0.001
Race (skin color)
White	391 (17.1)	1.00		104 (3.7)	1.00		260 (10.2)	1.00
Black or mixed	1,030 (17.9)	1.04 (0.94; 1.16)	0.439	386 (5.7)	1.53 (1.24; 1.89)	< 0.001	824 (13.3)	1.30 (1.14; 1.49)	< 0.001
Education (years of schooling)
8 and above	971 (16.7)	1.00		281 (4.0)	1.00		669 (10.4)	1.74 (1.56; 1;95)	< 0.001
Up to 8	493 (20.5)	1.23 (1.12; 1.36)	< 0.001	223 (8.0)	1.97 (1.66; 2.34)	< 0.001	447 (18.1)
Work
Yes	347 (17.5)	1.00		103 (4.2)	1.00		223 (10.0)	1.00
No	1,117 (17.8)	1.02 (0.91; 1.14)	0.743	402 (5.5)	1.23 (1.05; 1.60)	0.016	894 (13.4)	1.34 (1.17; 1.54)	< 0.001
Family Income Program
No	820 (19.2)	1.00		213 (4.1)	1.00		539 (11.3)	1.00
Yes	642 (16.2)	0.84 (0.77; 0.93)	< 0.001	290 (6.3)	1.53 (1.28; 1.81)	< 0.001	576 (14.0)	1.24 (1.11; 1.38)	< 0.001
City level
HDI
0.695 and above	771 (21.0)	1.00		162 (3.6)	1.00		412 (9.8)	1.00
Up to 0.694	691 (15.2)	0.76 (0.66; 0.79)	< 0.001	342 (6.6)	1.84 (1.53; 2.20)	< 0.001	704 (15.0)	1.52 (1.36; 1.71)	< 0.001
Gini index
Up to 0.520	726 (17.2)	1.00		216 (4.3)	1.00		483 (10.6)	1.00
0.521 and above	736 (18.4)	1.07 (0.97; 1.17)	0.156	288 (6.1)	1.41 (1.19; 1.68)	< 0.001	633 (14.6)	1.38 (1.24; 1.54)	< 0.001
Per capita income (BRL)
554 and more	782 (21.3)	1.00		157 (3.5)	1.00		405 (9.7)	1.00
Up to 553.99	680 (14.9)	0.70 (0.64; 0.77)	< 0.001	347 (6.6)	1.91 (1.59; 2.30)	< 0.001	711 (15.0)	1.55 (1.38; 1.74)	< 0.001
Poverty
Up to 13.7%	764 (21.0)	1.00		144 (3.2)	1.00		372 (8.9)	1.00
13.8% and above	698 (15.2)	0.72 (0.66; 0.79)	< 0.001	360 (6.9)	2.15 (1.78; 2.59)	< 0.001	744 (15.7)	1.77 (1,57; 1.99)	< 0.001
Health care facilities per 10,000 inhabitants
1.46 and above	693 (16.4)	1.00		250 (5.1)	1.00		538 (12.0)	1.00
Up to 1.45	768 (19.4)	1.18 (1.08; 1.30)	< 0.001	249 (5.2)	1.03 (0.87; 1.23)	0.706	571 (13.0)	1.01 (0.97; 1.21)	0.133
Investments in primary care (BRL per capita)
38.48 and above	724 (16.4)	1.00		301 (5.9)	1.00		620 (13.4)	1.00
Up to 38.47	737 (19.3)	1.17 (1.07; 1.29)	0.001	203 (4.4)	0.75 (0.63; 0.89)	0.001	496 (11.6)	0.87 (0.78; 0.97)	0.015

	Null model (n = 8,238)		Model 1 (n = 8,226)		Model 2 (n = 8,186)
	PR (95%CI)	p-value	PR (95%CI)	p-value	PR (95%CI)	p-value
City level
HDI up to 0.694					0.72 (0.63; 0.82)	< 0.001
Gini index 0.521 and more					1.10 (0.98;1 .23)	0.093
Health care facilities/Inhabitants up to 1.45					1.09 (0.97; 1.23)	0.148
Ivenstiments in primary care per capita up to BRL 38.47					0.95 (0.82; 1.08)	0.429
Individual level
Up to 8 years of schooling			1.31 (1.17; 1.46)	< 0.001	1.32 (1.18; 1.48)	< 0.001
Family Income Program (enrolled)			0.79 (0.71; 0;88)	< 0.001	0.85 (0.76; 0.95)	0.003
Fixed effects: intercept (95%CI)	-1.75 (-1.81; -1.69)		-1.72 (-1.81; -1.64)		-1.65 (-1.78; -1.51)
Random effects	Variance (95%CI)		Variance (95%CI)		Variance (95%CI)
City level	0.049 (0.015; 0.162)		0.045 (0.013; 0.160)		0.042 (0.013; 0.130)
LR test (χ²; p-value)	3.78; 0.026		3.40; 0.033		5.02; 0.012

	Null model (n = 9,749)		Model 1 (n = 9,518)		Model 2 (n = 9,515)
	PR (95%CI)	p-value	PR (95% CI)	p-value	PR (95%CI)	p-value
City level
HDI up to 0.694					1.59 (1.22; 2.06)	< 0.001
Gini index 0.521 and more					1.48 (1.21; 1.82)	< 0.001
Ivenstiments in primary care per capita up to BRL 38.47					1.03 (0.81; 1.31)	0.799
Individual level
Black or mixed			1.39 (1.11; 1.74)	0.004	1.26 (1.01; 1.58)	0.043
Up to 8 years of schooling			1.79 (1.48; 2.16)	< 0.001	1.78 (1.47; 2.16)	< 0.001
Do not work			1.13 (0.90; 1.42)	0.277
Familiy Income Program (enrolled)			1.22 (1.01; 1.48)	0.041	1.12 (0.92; 1.36)	0.266
Fixed effects: intercept (95%CI)	-3.23 (-3.38; -3.08)		-3.88 (-4.17; -3.59)		-4.15 (-4.49; -3.81)
Random effects	Variance (95% CI)		Variance (95%CI)		Variance (95%CI)
City level	0.690 (0.463; 1.027)		0.619 (0.403; 0.950)		0.564 (0.358; 0.888)
LR test (χ²; p-value)	43.87; < 0.001		36.66; < 0.001		30.70; < 0.001

	Null model (n = 8,904)		Model 1 (n = 8,705)		Model 2 (n = 8,700)
	PR (95%CI)	p-value	PR (95%CI)	p-value	PR (95%CI)	p-value
City level
HDI up to 0.694					1.39 (1.18; 1.64)	< 0.001
Gini index 0.521 and more					1.39 (1.22;1.59)	< 0.001
Ivenstiments in primary care per capita up to BRL 38.47					1.12 (0.97; 1.31)	0.130
Individual level
Age group 20-29 years			0.62 (0.53; 0.73)	< 0.001	0.62 (0.53; 0.73)	< 0.001
Age group 30 years and more			0.37 (0.31; 0.45)	< 0.001	0.38 (0.31; 0.46)	< 0.001
Black or mixed			1.19 (1.03; 1.37)	0.016	1.11 (0.96; 1.28)	0.152
Up to 8 years of schooling			1.71 (1.50; 1.94)	< 0.001	1.70 (1.50; 1.93)	< 0.001
Do not work			1.07 (0.91; 1.25)	0.400
Family Income Program (enrolled)			1.17 (1.03; 1.34)	0.015	1.10 (0.97; 1.25)	0.139
Fixed effects: intercept (95%CI)	-2.16 (-2.24; -2.08)		-2.05 (-2.27; -1.82)		-2.33 (-2.57; -2.01)
Random effects	Variance (95%CI)		Variance (95%CI)		Variance (95%CI)
City level	0.259 (0.167; 0.404)		0.166 (0.089 ;0.309)		0.141 (0.070; 0.282)
LR test (χ²; p-value)	38.00; < 0.001		16.19; < 0.001		12.63; < 0.001

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