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RESENHAS REVIEWS

O QUE É BIOÉTICA?

Debora Diniz & Dirce Guilhem

São Paulo, Editora Braziliense, 2002. 70 pp

ISBN: 85-11-00074-7

Cristiano Guedes

ANIS: Instituto de Bioética, Direitos Humanos e Gênero, Brasília, Brasil

Bioética: um convite à tolerância

O livro da antropóloga Débora Diniz e da enfermeira Dirce Guilhem pode ser considerado uma descrição sociológica da trajetória da bioética no mundo contemporâneo. A obra é dividida em seis partes que abordam os seguintes assuntos: Introdução - breve análise sobre a produção disponível em Língua Portuguesa no campo da bioética e apresentação dos motivos que levaram a produção do livro; Capítulo I - gênese e desenvolvimento da bioética no mundo; Capítulo II - a difusão da bioética nos Estados Unidos e sua importância para a consolidação da disciplina; Capítulo III - a teoria principialista e sua influência em bioéticas produzidas em países periféricos, como o Brasil; Capítulo IV - as contribuições teóricas de Tristam Engelhardt, Peter Singer e de autoras feministas para o avanço da disciplina; Conclusão - o papel e os desafios da bioética no mundo contemporâneo. Partindo das teorias centrais presentes no campo da bioética e as contribuições que representaram para o estabelecimento da disciplina, o leitor é levado a construir uma concepção sobre o significado e o papel desse novo campo do conhecimento científico na contemporaneidade.

A década de 60 abrigou importantes avanços tecnológicos e o surgimento de vários movimentos sociais, responsáveis pela promoção de direitos humanos ou mesmo a defesa da liberdade de expressão reivindicada por diferentes grupos étnicos, religiosos, políticos, culturais e ideológicos. Foi nesse cenário que as pesquisas no campo da medicina passaram a ser alvo de questionamentos morais. O livro apresenta episódios marcantes desse período e também de outras épocas, tais como os controversos experimentos científicos realizados durante a II Guerra Mundial, a publicação de artigos nos quais são apresentadas as maneiras como os profissionais da medicina se arrogavam os procedimentos a serem adotados com relação aos pacientes, e a utilização de cobaias humanas para pesquisas. Esses são alguns dos fatores apontados no texto como os desencadeadores do processo que conduziu "...a opinião pública a perceber que nem tudo estava moralmente correto no campo da ciência, da tecnologia e da medicina..." (p. 18). A autoridade da medicina passa a ser questionada em virtude dos conflitos morais suscitados, fez-se necessário estabelecer o diálogo entre as diferentes perspectivas envolvendo os vários aspectos relacionados às práticas de saúde, e sendo assim emerge a "...bioética como uma instância mediadora e democrática para os conflitos morais" (p. 20). Merece destaque a maneira como os Estados Unidos são identificados no livro como pioneiro no processo de institucionalização da bioética, tal constatação é fundamental para compreender a influência americana nas bioéticas presentes em diferentes contextos mundiais.

As autoras apontam o Relatório Belmont, documento elaborado pelo Congresso dos Estados Unidos que tinha como meta estabelecer princípios éticos a serem contemplados nas pesquisas científicas com seres humanos, como um marco fundamental para "...a formalização definitiva da bioética como um novo campo disciplinar..." (p. 23). O Relatório Belmont ao eleger o "respeito pelas pessoas", "beneficência" e "justiça", como os princípios que deveriam pautar os procedimentos científicos, promoveu o surgimento de várias publicações na década de 70 que exploraram sob diferentes aspectos os embates morais existentes no campo da saúde, e culminaram no surgimento da teoria principialista que tem na obra intitulada Princípios da Ética Biomédica, sob autoria do filósofo Tom Beauchamp e do teólogo James Childress, publicada em 1979, um de seus expoentes. Apresentados e didaticamente exemplificados os pressupostos da teoria principialista, Diniz & Guilhem expõem as dúvidas que passaram a recair sobre a legitimidade e adequabilidade dos princípios propostos. Seriam os princípios aplicáveis às diversas sociedades presentes ao redor do mundo? Inicialmente, os defensores da teoria principialista acreditaram na suposta universalidade dos princípios, mas, posteriormente, foi possível constatar que "...as diferenças existentes entre as inúmeras culturas e mesmo dentro dos arranjos sociais de cada cultura foram deliberadamente ignoradas..." (p. 33). A bioética perdia assim o seu propósito original de "instância mediadora", uma vez que determinava por meio de princípios, compartilhados apenas por algumas moralidades, procedimentos capazes de lidar com situações conflituosas.

Como resultado das ambigüidades presentes na teoria principialista, surgiram perspectivas críticas que contribuíram para o amadurecimento da disciplina e difusão desse novo campo da ciência no cenário mundial. Nesse sentido, as autoras adotam os conceitos de central e periférico para descrever e analisar as diferentes perspectivas bioéticas. São identificados como países centrais aqueles pioneiros na produção, consolidação e disseminação da bioética; e no grupo dos países periféricos se encontram aqueles que posteriormente ingressaram no campo de estudos da bioética e ainda são grandes importadores das teorias produzidas em países centrais. Nesse sentido, o texto apresenta o Brasil como um país periférico onde se pode observar, por exemplo, forte influência da teoria principialista, por vezes, equivocadamente adotada em detrimento das especificidades presentes no contexto brasileiro. Ao sugerir os conceitos de central e periférico as autoras destacam que se tratam de conceitos relacionais, ou seja, o Brasil embora periférico em relação aos Estados Unidos, pode ser considerado um país central no cenário da América Latina, em virtude do avanço das pesquisas e disseminação dos conhecimentos.

O livro O Que é Bioética?, ao destacar a impossibilidade do estabelecimento de princípios universais legítimos no sentido de comportar o pluralismo característico entre as pessoas portadoras de moralidades distintas, propõe o surgimento de diferentes bioéticas que almejam reconhecer as diferenças e promover a tolerância como requisito fundamental à mediação das situações conflituosas sobre as quais a bioética tem se debruçado. Desse modo, é possível observar que o livro destaca as vantagens que o método etnográfico pode conceder aos pesquisadores da bioética cônscios do papel a ser desempenhado pela disciplina. Explorando o conceito de "relativismo", as autoras destacam a importante contribuição que estratégias etnográficas de investigação podem oferecer no sentido de identificar os diferentes atores sociais em situação de conflito, e estabelecer mecanismos de mediação capazes de promover a tolerância.

Autores como Tristam Engelhardt e Peter Singer, são apresentados no livro como contribuintes de importância destacada no estabelecimento de pressupostos bioéticos que reconhecem e analisam a questão das diferenças morais em suas produções teóricas. As autoras apresentam e explicam conceitos como os de "estranhos morais" e "amigos morais", como categorias chave que foram introduzidas por Engelhardt no campo da bioética. A teoria especista é também explorada no livro e possibilita que o leitor compreenda questões polêmicas proposta por Singer, como a sacralidade da vida humana tão aclamada em culturas ocidentais. As autoras apresentam também a gênese e o avanço das perspectivas feministas para a bioética, que baseadas nas desigualdades entre gêneros têm contribuído substancialmente para o amadurecimento dos debates estabelecidos.

A obra apresenta a bioética como um mecanismo acadêmico que promove o exercício da tolerância junto a sociedades plurais. Como os demais exemplares que compõem a Coleção Primeiros Passos da Editora Braziliense, o livro O Que é Bioética? pode ser considerado uma obra seminal, visto que não se restringe a expor a trajetória da bioética no mundo e seu desenvolvimento no Brasil, como também apresenta os principais desafios que se colocam para esse novo campo do conhecimento científico. Trata-se de uma leitura indispensável não somente a estudantes de graduação, público alvo desse tipo de publicação, mas aos pesquisadores e profissionais envolvidos no seu cotidiano com questões relacionadas à bioética, visto que o livro é antes de tudo um convite à reflexão.

QUALIDADE DE VIDA: OBSERVATÓRIOS, EXPERIÊNCIAS E METODOLOGIAS

T. Keinert & A. P. Karruz

São Paulo, Annablume/Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, 2002. 208 pp

ISBN: 85-7419-283-X

Aguinaldo Gonçalves

Faculdade de Educação Física, Universidade de Campinas, Campinas, Brasil

Qualidade de Vida em Saúde (QVS) constitui, atualmente, área do conhecimento e intervenção peculiarizada por ser epistemicamente ampla e socialmente relevante, a desafiar estudos e gestões consistentes e confiáveis. Das várias abordagens que comportam sua polissemia, talvez a que concentra maior grau de complexidade e maior número de armadilhas seja aquela que busca entendê-la na dimensão dos indicadores macrossociais, envolta em questões como valores culturais, desenvolvimento, sustentabilidade, organismos internacionais, controle social, avaliação de gestões locais, organizações populares, iniciativas institucionais, enfim, todo um conjunto de saberes e fazeres referentes à participação dos diferentes grupos sociais nas decisões que lhes dizem respeito. Produções elaboradas para tratar da matéria, portanto, resultam de processos executados por protagonistas organizados e comprometidos, fato que, admitamos, não é dos mais encontradiços na cena universitária brasileira. Daí celebrar-se com o mais diferenciado interesse e entusiasmo as iniciativas que emergem em nosso meio lidando com QVS nessa perspectiva. De fato, há aproximadamente três anos contou-se com obra paradigmática nesse sentido, capitaneada pelo respeitável grupo da Escola Nacional de Saúde Pública e publicada em volume temático da Ciência & Saúde Coletiva. Desde então, o respectivo acúmulo de informação foi clamando cada vez mais por uma atualização sucedânea. Ei-la que aparece neste livro simultaneamente técnico e simpático!

Trata-se de coletânea de eventos nucleados pela iniciativa conjunta de três setores da realidade intelectual paulista: a municipalidade, a instituição de pesquisa e o órgão de fomento. De fato, da articulação entre a Prefeitura Municipal de Santo André, o Instituto de Saúde e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo surgiu a conjugação de esforços acadêmicos, sociais e políticos, que desova este primeiro produto documental bibliográfico. Consiste da composição de dois principais componentes: no primeiro, reúnem-se textos conceituais sobre aspectos contemporâneos das políticas públicas relacionadas à QVS e recuperam-se experiências encetadas em nosso país a respeito, como a preparar melhor entendimento para o segundo, destinado a dizer mais diretamente do Observatório de Qualidade de Vida de Santo André, entendido este, como se verá mais à frente, como "um sistema de informações", uma "metodologia de monitoramento" (p. 120). Assim se põe, portanto, o objetivo específico em tela: narrar fundamentos e primeiras manifestações decorrentes da decisão política de transformar a qualidade de vida de uma cidade brasileira na atualidade, no caso Santo André, localizada como sabido, na região metropolitana de São Paulo.

Importa então, começar pela verticalização da relação entre planejamento urbano e QVS. A isto se lança Claudete Silva Vitte, da Universidade Estadual de Campinas, logo no primeiro segmento. Partindo da associação básica entre cidade e cidadania, demonstra ela um esvaziamento político dessa discussão em nosso meio, no contexto da evolução trifásica do urbanismo: em seus termos, no primeiro estágio, têm-se a face funcionalista, resultante de modelos erigidos por sanitaristas, sociólogos e outros profissionais, para estabelecer a ordem social, ameaçada por epidemias, rebeliões e delinqüências; o paradigma subseqüente foi o ecologismo, ou ambientalismo, em que persiste a característica de crença no poder racionalizador da ciência para dissipar a angústia da catástrofe ecológica: em outros termos, ao planejamento esverdeado cabe minimizar a degradação energética e desacelerar a trajetória da irreversibilidade. A terceira matriz discursiva da sustentabilidade urbana vê a cidade como espaço da qualidade de vida: tal visão leva a um questionamento, a uma busca de diálogo e negociação, que compõem o processo de construção de direitos, como os relativos à existência saudável e à preservação dos patrimônios histórico e natural. O hipertexto de tal movimento é contemplado a seguir.

Prosseguindo nesse quadro teórico-metodológico, o capítulo dois trata de operar essas abordagens pela agenda social de diferentes organismos internacionais, destacadamente a Organização Mundial da Saúde, o Banco Mundial, o Centro das Nações Unidas para Assentamentos Humanos, conhecido como Habitat. Isso implica o rever a inserção de correspondentes indicadores sociais nas políticas públicas, ou seja, exige explicitar tanto os elementos conceituais como as propriedades dos mesmos e suas diferentes naturezas setoriais, quanto fatos concretos relacionados à disponibilidade de fontes para sua construção e à mitificação do Índice de Desenvolvimento Humano.

Outra pertinência diretamente envolvida na revisão de indicadores de qualidade de vida numa cidade paulista configura-se no procedido a seguir, isto é, o conhecimento do chamado Índice de Responsabilidade Social. Iniciativa da Fundação Seade da Secretaria de Estado de Planejamento de São Paulo, por encomenda da Assembléia Legislativa, alcançou classificar os 645 municípios paulistas em cinco padrões de qualidade de vida, a partir dos três parâmetros básicos de riqueza municipal, longevidade e escolaridade.

Assim referenciada, a equipe local, coordenada pela Profa. Tânia Kainert, inicia o relato da aventura andreense. O desafio 1 identifica-se pelo que pontua de definição dos conceitos, reducionismos e priorizações. Ao recuperar numerosas concepções de QVS, rememora a questão do viver mais e melhor, onde destaca o chamado "paradoxo francês", ou seja, a esperança de vida na França é maior que a dos Estados Unidos, não obstante a renda média ser maior neste último e a população francesa ser mais freqüentemente tabagista e mais consumidora de álcool, em média. Em outros termos, vale dizer que QVS não é a soma aritmética de frações de risco ou de fatores de proteção, mas algo que, vivo, deflui de situações culturais e interpessoais.

Outras experiências de sistemas locais de informação para gestão pública da QVS são apreciadas na seqüência com objetivos pedagógicos, como a do Estado do Paraná, a do Programa de Aprimoramento das Informações sobre Mortalidade da Cidade de São Paulo, a do Índice de Qualidade de Vida Urbana de Belo Horizonte e a do Observatório da Cidadania, em Belém do Pará. Uma riqueza de acumulações vai sendo aportada sucessivamente, cabendo citar enfática e conclusivamente a denúncia de Maria Célia Nunes Coelho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, ao lembrar a existência de "um certo voluntarismo nas análises convencionais de impactos ambientais que as tornam pobres e superficiais": "há um senso comum mesmo dentro das academias sobre o que seja impacto ambiental e Qualidade de Vida - tais conceitos, com raras exceções, são tidos como já dados e raramente são problematizados". Daí a necessidade imperiosa de mudança a respeito e a singular contribuição desta obra no processo.

BIOÉTICA E BIORRISCO. ABORDAGEM TRANSDISCIPLINAR

Silvio Valle & José Luiz Telles

Rio de Janeiro, Editora Interciência, 2003. 417 pp

ISBN: 85-7193-075-9

Eloi S. Garcia

Academia Brasileira de Ciências, Rio de Janeiro, Brasil

Este é um livro impressionante sobre a fronteira da ciência e tecnologia e que focaliza a engenharia genética, em diferentes níveis, como na sua relação com o mercado, riscos, segurança, sociedade, ética e mídia, colocando brilhantemente juntos, assuntos de diferentes especialidades sobre o bem-estar e a sobrevida da espécie humana. Composto de vinte artigos, desenvolvidos por vinte e oito destacados e sofisticados profissionais, não poderia ter sido escrito por pessoas que não tivessem a prudência, a sensibilidade, a sabedoria e a percepção necessárias para olhar o futuro possível e sumariar o excitante progresso da ciência e tecnologia nessa área, bem como suas conseqüências para o planeta. A previsão é difícil, principalmente quando é sobre o futuro, mas atual. Urgente e escrupulosamente escrito, o livro terá grande impacto no debate sobre bioética, biorriscos e biossegurança nos próximos anos. É indispensável que se compreenda as vantagens, potenciais riscos, desafios e impactos desta área sobre o bem-estar e a sobrevida da espécie humana.

CONFLITOS MORAIS E BIOÉTICA

Debora Diniz. Coleção Bioética

Brasília, Letras Livres, 2001. 212 pp

ISBN: 85-901938-2-9

Arryanne Queiroz

ANIS: Instituto de Bioética, Direitos Humanos e Gênero, Brasília, Brasil

Bioética: caminho para a tolerância nos conflitos morais freqüentes no campo da saúde

O papel da bioética não é ser tão-somente uma ferramenta de intermediação de confrontos morais sobre questões envolvendo seres humanos e animais não-humanos: a bioética surgiu da necessidade de cultivar o espírito da tolerância como ingrediente de preservação do dissenso ético e da pluralidade moral que permeiam a vida humana em coletividade. Valendo-se desta idéia, a antropóloga Debora Diniz decidiu subverter o estilo tradicional de apresentação do tema bioético no Brasil. Ao contrário do que se poderia esperar, não se discute teoria bioética propriamente dita neste livro. Como diz o filósofo Sérgio Paulo Rouanet no prefácio do livro, Debora Diniz é ousada: apresenta uma nova fenomenologia das atitudes morais, mostrando sua convicção de que os seres humanos são resultado do processo de moralização social a que são submetidos ao longo da vida, e de que é importante duvidar das marcas morais que eles recebem durante esse processo. A autora acredita que a dúvida sobre a própria moralidade é um caminho possível para o reconhecimento dos estranhos morais e da variedade das metáforas e fantasias humanas: é o estágio preliminar para aprender a exercitar a tolerância.

Em geral, os pesquisadores da bioética são iniciados no tema do conflito moral por um encontro estreito com a alteridade, em que estudos de caso sobre "..africanas mutiladas, chinesas que matam suas filhas bebês, indianos que vendem órgãos, holandeses que matam seus velhos, russas que ignoram humanidade no feto..." (p. 31), entre outros, permeiam as atividades de reflexão no campo. A antropóloga propõe um caminho para sublimar este casuísmo: para lidar com o imperialismo ético que caracteriza as discussões sobre os conflitos morais na bioética, a autora faz uma tipologia das atitudes morais. Para isso, ela elegeu três personagens alegóricos para ilustrar sua narrativa: Abraão, Antígona e Zaratustra.

Um aspecto curioso de sua abordagem está no fato de que, apesar de haver buscado nos personagens do filósofo dinamarquês Soren Aabye Kierkegaard e do filósofo americano Richard Rorty o referencial para construir sua leitura sobre a fenomenologia da moral, Diniz não os replicou da maneira como foram concebidos originalmente por seus criadores. A autora buscou uma inspiração livre para apresentar os mesmos personagens sob diferentes ângulos: para ela, o cavaleiro da fé de Kierkegaard, interpretado por Abraão, passa a ser o cavaleiro do absurdo, em nome da insanidade de sua individualidade. A ironista, uma personagem criada por Rorty, por sua vez inspirada em Zaratustra (de Friederich Nietzsche), teve suas qualidades nietzscheanas de desprezo e sarcasmo reforçadas pela autora.

A partir da narrativa de Kierkegaard, Diniz reconta a trajetória bíblica de Abraão, que, guiado pelo seu pacto de fé com Deus, aceita como possível assassinar o próprio filho, e mostra que a prerrogativa de localizar-se na tragédia, isto é, de estar imune aos referenciais morais existentes, é exclusiva deste personagem. Na trama das moralidades, Abraão é o único personagem capaz de viver a tolerância sem ser aniquilado pela diferença moral. Para representar o espírito antitrágico e intolerante, que defende inflexivelmente suas convicções morais, Diniz recorreu à peça de Sófocles, encontrando em Antígona a figura exemplar e que, segundo Rouanet, esta seria a personagem mais original de seu livro: o herói antitrágico, ícone da submissão humana às ilusões morais.

Para compreender a narrativa, no entanto, é preciso estar atento ao fato de que o trágico, no campo das moralidades, não significa o inesperado, a catástrofe ou a dor, nem associa-se a uma ação própria para suscitar o par terror/piedade que culmina em um acontecimento funesto de uma peça teatral. O trágico é a ausência de natureza nas crenças morais. Trágico e antitrágico são formas de expressão da crueldade e da ilusão, segundo o filósofo Clement Rosset, uma fonte de inspiração constante em Conflitos Morais e Bioética. O pensamento trágico caracteriza-se pela ética do acolhimento: não exclui quaisquer crenças morais possíveis, pois não defende nenhuma crença, o que o torna completamente tolerante. Por isso, Abraão, símbolo da tragédia, não sofre a dor da realidade com o assassinato de seu filho, porque nada, "...por mais grotesco que soe à moralidade..." (p. 123), consegue atingi-lo: para ele, nada é real. O espírito antitrágico, por sua vez, no extremo oposto, revela a ética da exclusividade, em nome da qual ele busca difundir pela palavra suas verdades morais, como missionários que catequizam. Intolerante por natureza, o espírito antitrágico vive sob o manto das crenças morais.

Mas o personagem que provoca o maior fascínio no decorrer de sua narrativa é certamente a ironista: "...o que caracteriza a ironista, afora sua semelhança com os outros personagens antitrágicos, é o exercício permanente da curiosidade. Pela curiosidade, a ironista acredita poder aperfeiçoar sua sensibilidade para a mudança moral..." (p. 141). Esta semelhança com os personagens antitrágicos existe porque a ironista, surpreendentemente, também serve a valores morais. Assim, embora busque inspiração no cavaleiro do absurdo para ampliar seu olhar moral, a ironista vive sob as amarras das ilusões morais, mas não na mesma medida do herói antitrágico, o que marca sua diferença em relação a ele. A ironista é fascinante exatamente porque traz em si a vontade de auto-superação para abandonar suas crenças morais: ela cultiva a capacidade de realizar, com freqüência, um movimento de autocrítica contra seus próprios pressupostos morais, perfazendo, dessa forma, um ciclo interminável de morte/renascimento moral, como sugeria Nietzsche. A ironista simboliza a dúvida; o reconhecimento da falibilidade de suas escolhas morais.

É estimulante perceber que, em sua narrativa, dividida em três capítulos para cada alegoria, a autora não abandona o(a) leitor(a) à tentação de comparar e confrontar as atitudes morais dos personagens entre si: ciente da possibilidade de confusão entre alguns comportamentos morais dos personagens ilustrados em suas sagas, ela identifica com precisão o exato ponto de suas diferenças e as sutilezas que marcam as características de cada um. Uma passagem interessante e fundamental para compreender melhor a figura do cavaleiro do absurdo, está presente, por exemplo, quando a autora, valendo-se de uma figura de retórica, explica que o cavaleiro do absurdo posiciona-se além dos limites do real - livre das pressões aniquilantes das moralidades -, mas não por pura inconsciência ignorante. O cavaleiro do absurdo "...sabe sem sofrer...", ou seja, ele tem consciência do pior, apenas não sofre por ele, localizando-se acima dele (p. 85). Nesse sentido, o cavaleiro do absurdo é a única possibilidade de execução de um projeto trágico para a humanidade, mas, ao mesmo tempo, suas faculdades estão fora do alcance das faculdades dos seres humanos, pois o homem suporta mal a crueldade da realidade, tese defendida pelo intérprete do pensamento trágico, Rosset, em seu livro O Princípio da Crueldade (p. 85).

Assim, a história de cada um destes personagens serve de pano de fundo para a reflexão sobre as três formas de atitude moral que a autora acredita poderem resumir a expressão humana: a loucura, a certeza e a dúvida. Essas três atitudes morais, condensadas na figura de outra personagem ficcional, Tashi, são o ponto de partida escolhido pela autora para antecipar as idéias do livro. Valendo-se de Tashi, do romance Possuindo o Segredo da Alegria, da feminista negra Alice Walker, Diniz aborda uma questão clássica da bioética: o choque de valores culturais a respeito da prática da circuncisão genital feminina. A história revela uma mulher pertencente a uma sociedade imaginária da África de colonização francesa, a etnia Olinka, que não se submete à mutilação genital. Mais tarde, no entanto, movida pelo sentimento de exclusão do grupo, de perda da identidade de mulher Olinka e de sua feminilidade, Tashi decide mutilar-se já adulta. Mas, após casar-se com um afro-americano, mudar-se para os Estados Unidos e engravidar, Tashi é objeto de reprovação moral durante o parto, em um mundo onde sua cicatriz é apenas o símbolo rude de um ritual cruel de opressão feminina. Sentindo-se humilhada, ela reage pela loucura: retorna à África e mata a mulher que lhe castrou.

A autora reconta essa trajetória antitrágica/trágica, exatamente porque a personagem "...é uma alegoria de todos os personagens reais que cotidianamente experimentam a dor da desilusão moral nos conflitos bioéticos..." (p. 30). Com isso, a autora mostra a plausibilidade do princípio da flexibilidade moral, isto é, da viabilidade das metamorfoses morais diante de desilusões. Tashi, entretanto, é apenas o impulso em direção à cruzada das atitudes morais: ela é o fio da meada que resume os três personagens do livro: Abraão, Antígona e Zaratustra. E, neste exato ponto, é possível encontrar uma afinidade de idéias com o pensamento rortyano quanto ao princípio da solidariedade humana, segundo o qual é preciso ver os estranhos morais como companheiros de sofrimento, na esperança de aumentar a sensibilidade e tornar mais difícil marginalizar pessoas com percepções e valores morais distintos dos hegemônicos. Nesses termos, a idéia é colocar à prova o vocabulário moral final disponível na busca pela constante reconstrução individual. Para a autora, a dúvida serve aos propósitos deste processo.

A opção pela ficção em detrimento dos personagens reais foi o mecanismo eleito pela autora para, em primeiro plano, atender às qualidades estéticas sugeridas por Rorty, e ainda, para alcançar um distanciamento cínico - porém, saudável - da infelicidade que assombra os conflitos morais. Essa forma de enfrentar a crueldade do real foi, sem dúvida, uma alternativa confortável para viabilizar uma maior flexibilidade no trato da dor e do sofrimento inerentes aos conflitos morais. Essa ausência proposital de referências a casos bioéticos tal como tradicionalmente se põe a bioética é uma característica interessante de sua abordagem, que permite ao(à) leitor(a) valer-se da imaginação e repertório de discórdias morais cotidianas para compreender a proposição teórica sobre a tragicidade que Diniz apresenta no livro. Exatamente por isso, embora existam raríssimas referências à bioética no decorrer do livro, o título escolhido ajusta-se com precisão ao objetivo de seu texto. Para Sérgio Paulo Rouanet, que prefaciou o livro, o título curto conseguiu aguçar a curiosidade do(a) leitor(a) e convidá-lo(a) para uma reflexão filosófica sobre a moralidade feita com "...estupenda originalidade..." (p. 9).

Neste exato ponto, a antropóloga esclarece que a bioética deve voltar seus esforços argumentativos para o espírito antitrágico, o espírito da intolerância por excelência, revelando uma das principais conclusões de seu livro: "...os pesquisadores da bioética são, antes de tudo, missionários da dúvida..." (p. 68). Mas, ainda assim, a bioética é essencialmente antitrágica: "...não há como mediar ou mesmo solucionar conflitos morais senão pelo recurso a certas ilusões..." (p. 68). Isso significa que seria impossível criar um tribunal definitivo e universalmente válido além das moralidades, voltado a decidir sobre as diferenças morais. Definitivamente, a bioética não é um projeto moral que se arroga a missão de resolver conflitos - o que é diferente de dizer que possa intermediá-los. É possível dizer que a bioética tem o papel de assimilar o horizonte moral no campo dos conflitos morais em saúde, assumindo um papel educativo de sensibilização moral. Com o reconhecimento da pluralidade moral de humanidade, Diniz acredita que a tolerância é a primeira virtude fundamental na moralidade do respeito mútuo, e que talvez a melhor solução seja encontrar mecanismos para garantir uma coexistência pacífica entre os estranhos morais diante de suas diferenças. A convivência com personagens tão intensos quanto Zaratustra ou Antígona, embora seja uma experiência de sofrimento, é uma janela para que os seres humanos reconheçam a contingência de todas as crenças. E, exatamente por isso, o livro de Diniz tem importância no cotidiano pragmático dos pesquisadores do campo da bioética e usuários e profissionais do campo da saúde, onde as diferenças morais são tão freqüentes e o exercício da tolerância é algo doloroso.

EVALUACION Y MEJORA DEL DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN LA REGION DE LAS AMERICAS

Organización Panamericana de la Salud

Washington, DC, Organización Panamericana de la Salud, 2001. 71 pp

ISBN: 92-75-07387-2

Francisco J. Mercado-Martínez

Coordinador Programa Investigación Cualitativa en Salud-México, Guadalajara, México

^{Dirección para correspondencia}

Diversos organismos nacionales e internacionales han enfatizado durante décadas la necesidad de avanzar en el planeamiento, organización e implementación de los servicios de salud. Y no es sino hasta fechas recientes que se alzan múltiples voces destacando la ausencia de evaluaciones sistemáticas y permanentes de los sistemas y prácticas de atención médica. Este interés, según ciertos estudiosos, deriva de la imposición de los organismos financieros, más que de las necesidades y propuestas de la población, los usuarios o los directivos del mismo sector.

La obra objeto de esta reseña Evaluación y Mejora del Desempeño de los Sistemas de Salud en la Región de las Américas cubre esta laguna. Se trata del producto más reciente de las iniciativas llevadas a cabo por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en torno a la evaluación de los sistemas de salud. La misma es el resultado de varias reuniones realizadas en la región de las Américas durante el año 2001 en respuesta al trabajo El Informe sobre la Salud en el Mundo 2000. Mejorar el Desempeño de los Sistemas de Salud el cual fue publicado por la Secretaría de la Organización Mundial de la Salud (OMS)a fines del año 2000. Tal informe ofrece un examen crítico de los atributos de los sistemas de salud que a juicio de sus autores deben ser evaluados y mejorados para obtener mejores resultados en salud.

El libro presenta, tanto en español como en inglés, cuatro documentos íntimamente relacionados: la Consulta regional sobre la evaluación del desempeño de los sistemas de salud, el Grupo de trabajo de la región de las Américas sobre la evaluación del desempeño de los sistemas de salud y, la Discusión sobre la evaluación del desempeño de los sistemas de salud en el 43^o Consejo Directivo del Comité Regional de la OPS/OMS, así como anexos con dos resoluciones relativas al tema.

El lector interesado en el tema encontrará en estos documentos una serie de propuestas en torno a tópicos centrales de la misma evaluación desde la perspectiva de la máxima instancia regional en materia de salud. Entre otros, destacan señalamientos sobre el interés de estos organismos en la adopción de enfoques normatizados para evaluar los servicios de salud. Pero también hallará un conjunto de propuestas sujetas al debate sobre los indicadores, los métodos y los datos utilizados para llevar a cabo la evaluación de dicho desempeño. Aquí sobresale la recomendación de ambos organismos para desarrollar una metodología con el fin de evaluar en forma comparativa el desempeño de los sistemas de salud a nivel internacional por lo cual es apremiante desarrollar indicadores en esa dirección.

A una de las propuestas más desarrolladas por los participantes de estas reuniones convocadas por la OPS se le denomina el enfoque "tablero de mandos" (traducción del inglés del término dashboard approach). Tal enfoque incluye cinco grandes campos de acción que se considera están involucrados y por lo cual habrán de ser objeto de evaluación: la situación de salud (condiciones de salud, capacidad para valerse, bienestar y muerte), determinantes no médicos de la salud (comportamientos saludables, condiciones de vida y trabajo, recursos personales, factores ambientales), los sistemas de salud (rectoría, financiamiento y aseguramiento), prestaciones de servicios de salud (cuidado clínico, cuidado preventivo y cuidado a largo plazo) y las características del sistema de salud y de la comunidad (características demográficas, humanas, financieras y recursos materiales; resultados del sistema de prestación de servicios de salud).

La obra aquí comentada no ofrece una visión homogénea sobre la evaluación de los sistemas de salud. Varios puntos de tensión aparecen a lo largo de la misma. Frente a las propuestas unívocas de la Secretaría de la OMS destacan críticas de ciertos países y académicos sobre lo inadecuado de algunos de los indicadores empleados para dar cuenta de las realidades nacionales. También se enfatiza que una propuesta de esta naturaleza contraviene los acuerdos establecidos previamente entre los representantes de la sanidad de los países y la misma OMS.

La evaluación de los servicios de salud constituye una de las acciones prioritarias de los servicios médicos a nivel mundial, regional, estatal y municipal en el futuro próximo. Sea por convencimiento personal, como una lucha para impulsar el cambio social o por la imposición de los organismos financieros internacionales, atrás habrán de quedar aquellas modalidades de evaluación de los servicios de atención a la salud en donde criterios personales o políticos eran los determinantes del diagnóstico final de los servicios. El creciente recorte de los recursos financieros, paradójicamente, habrá de influir en una mayor inversión en materia de evaluación.

Esta obra ofrece un panorama de la perspectiva adoptada por la OPS en relación al tema. No se trata ni de la única ni la mejor. De hecho, la obra ofrece una perspectiva de corte utilitarista cuyo objetivo central es impulsar modelos de atención a la salud más eficientes. La propuesta de trabajo parece incorporar elementos novedosos al campo de la salud; sin embargo, persisten múltiples supuestos y elementos de modelos considerados del pasado. Entre otros, se aspira a encontrar indicadores objetivos, mensurables y aplicables a diversos sistemas y contextos. Dentro de esta propuesta no caben criterios subjetivos o acordes a las condiciones sociales y culturales de la población a que se hace referencia. Grupos de expertos determinan el marco, los fines y los criterios a emplear; en consecuencia la población termina siendo objeto de dicha evaluación. A pesar del reconocimiento del papel de la población como actor central de los sistemas de salud. Tampoco se encuentran vestigios de los modelos de evaluación crítica, transformadora o interpretativa. Para el caso Latino Americano tales consideraciones han sido de peso en la discusión sanitaria en las últimas décadas.

Lo anterior no obsta para revisar esta obra con detenimiento. Sin duda, habrá de ser un documento de referencia de un modelo que parece habrá de desarrollarse ampliamente en la región en el futuro. Ojalá su lectura sirva para ampliar el debate y llevar al plano de lo público preguntas como ¿quién debe evaluar las políticas y programas socio-sanitarios?, ¿se debe aspirar a encontrar indicadores únicos y universales en torno a la evaluación?, ¿qué papel juega la población en la evaluación de los programas y servicios?, ¿habrá de ser diferente la evaluación impulsada por los partidos y gobierno de izquierda respecto a los de derecha?, ¿habrá de impulsar el movimiento médico social propuestas específicas de evaluación en contraposición a aquellas impulsadas por estos organismos?. Estas y otras preguntas determinarán la discusión en un futuro no muy lejano tanto en las revistas académicas como en los foros de discusión de las políticas públicas.

THE XAVÁNTE IN TRANSITION: HEALTH, ECOLOGY AND BIOANTHROPOLOGY IN CENTRAL BRAZIL

Carlos E. A. Coimbra Jr., Nancy M. Flowers, Francisco M. Salzano & Ricardo V. Santos

Ann Arbor: University of Michigan Press, 2002. 344 pp

ISBN: 0-472-11252-X

Rita Barradas Barata

Departamento de Medicina Social, Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil

A primeira imagem na exposição Da Antropofagia a Brasília, montada pelo Museu de Arte Brasileira da Fundação Armando Álvares Penteado (FAAP), em comemoração à Semana de 1922 é a fotografia de um índio do Brasil Central "empurrando" um avião da expedição nacional à Serra do Roncador, em 1943. Esta imagem simboliza, à perfeição, uma das questões centrais do livro The Xavánte in Transition: Health, Ecology and Bioanthropology in Central Brazil. A transição mencionada no título remete não somente à transição epidemiológica experimentada por esse grupo étnico, mas, principalmente, à transição entre a cultura tradicional desse povo antes do contato e integração na sociedade nacional, e seu modo de vida atual, no qual parte das tradições culturais estão preservadas porém trazendo as marcas indeléveis dos contatos com o modo de vida dos outros habitantes do Brasil Central.

The Xavánte in Transition: Health, Ecology and Bioanthropology in Central Brazil representa o resultado da cooperação entre autores com diferentes bagagens científicas, interessados em compreender de que maneira as relações entre comunidades locais (aldeias) e a sociedade nacional podem moldar os diferentes modos de vida repercutindo na saúde das populações.

A introdução é dedicada a apresentar os autores, suas experiências bem como estudos anteriores a respeito desse grupo de indígenas brasileiros. Delineiam-se aí as intenções dos autores em tratar da maneira mais integrada os diferentes enfoques utilizados no estudo dos Xavánte: o biológico, o epidemiológico, o ecológico e o antropológico. Assim, este livro interessa, não apenas aos autores dedicados ao estudo dos problemas étnicos mas também a todos aqueles que trabalham com objetos complexos de investigação, buscando articular nesse trabalho a contribuição de diferentes disciplinas científicas, métodos e técnicas de análise.

O segundo capítulo apresenta o cenário geográfico no qual os Xavánte se inserem. Trata-se de uma abordagem geopolítica situando os Xavánte em relação a outros grupos indígenas da região, abordando as características principais de sua organização social e descrevendo as peculiaridades do cerrado como suporte geográfico para essas etnias. Os processos interativos entre comunidade e espaço físico e as transformações decorrentes dessa interação constituem o cerne desse capítulo.

A seguir os autores apresentam um histórico do povo Xavánte desde o início da colonização até os dias atuais. Este capítulo, além de ser de leitura extremamente agradável, dá as chaves para a reconstrução da história de povos que não dominam a escrita. Assim, para além das informações preciosas sobre as relações entre os habitantes originais da terra e os europeus recém chegados, e os desdobramentos dessa relação até hoje, este capítulo tem ainda importância metodológica para aqueles interessados em empreender a recuperação histórica em situações semelhantes.

O quarto capítulo trata da modificações genéticas ocorridas entre os Xavánte, utilizando na análise dados empíricos obtidos em diferentes ocasiões analisando diferentes marcadores. A intenção principal dos autores é verificar até que ponto as transformações socioculturais e a interação com o ambiente se encontram impressas no patrimônio genético desse grupo étnico. Embora o período de observação seja relativamente curto, a comparação com estudos feitos entre outras etnias latino-americanas permite análises interessantes para a compreensão dos processos de saúde-doença.

O quinto capítulo trata da dinâmica demográfica dos Xavánte. Novamente, trata-se de um exercício metodológico valioso na recuperação de informações para as quais os registros habituais não fornecem dados suficientes. Os aspectos demográficos permitem identificar claramente os impactos das diferentes fases da história das relações entre a sociedade local e a sociedade nacional. Os autos e baixos dessa aproximação se tornam visíveis nas taxas de natalidade e mortalidade desse grupo. Pode-se afirmar que a dinâmica populacional apresenta as cicatrizes desse relacionamento.

O capítulo seis é dedicado ao modo de vida dos Xavánte, suas atividades produtivas, sua subsistência nos diferentes períodos da história e algumas tentativas desastradas de interferência da sociedade nacional sobre a local. Ainda que se conceda o benefício da dúvida sobre as intenções dos governos nacionais ao tentarem modificar os modos de vida dos indígenas, a quantidade e o acúmulo de erros e equívocos chama a atenção. A forma isenta com que os autores tratam essas questões permitem aos leitores tirar suas próprias conclusões, sem interferência de posições militantes.

Os três capítulos seguintes dedicam-se mais especificamente aos aspectos de saúde e doença. O capítulo sete apresenta um breve relato das diferentes organizações dedicadas a fornecer serviços de saúde aos indígenas desde meados do século XX. Estas informações são especialmente úteis no momento em que, mais uma vez, o governo federal parece estar empenhado em modificar as regras do jogo. Nos últimos dois anos, vem sendo feito um esforço considerável por parte da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) e dos governos estaduais no sentido de implantar os distritos sanitários indígenas que, aparentemente, são uma forma mais apropriada do que as anteriores para o enfrentamento dos problemas de assistência médico-sanitária aos indígenas. Entretanto, fala-se na desativação da FUNASA com a devolução da responsabilidade pela saúde indígena à Fundação Nacional do Índio (FUNAI), representando assim, claro retrocesso não somente na organização da assistência mas também nas tentativas de inclusão dessas etnias na sociedade nacional, respeitadas as suas particularidades.

O oitavo capítulo trata do perfil epidemiológico entre os Xavánte da aldeia Etéñitépa. Sempre, baseados em dados empíricos, os autores traçam o perfil dos principais problemas de saúde relacionados com a nutrição e as doenças infecciosas, caracterizando o perfil epidemiológico tradicional para populações pobres e relativamente excluídas.

No capítulo nove os autores apresentam as peculiaridades dos processos de transição epidemiológica, com a sobreposição de novos problemas de saúde, destacadamente, os processos crônicos metabólicos como a obesidade, o diabetes e as alterações nos níveis pressóricos. Os autores apresentam sua crítica ao modelo linear da transição epidemiológica, demonstrando com base em dados empíricos, sua inadequação pelo menos à compreensão do processo saúde-doença de grupos étnicos específicos. A complexidade resultante das alterações historicamente produzidas nas formas de contato entre o local e o nacional, mais uma vez se traduz em perfis epidemiológicos de semblantes pouco nítidos, isto é, em figuras nas quais permanecem antigos problemas e se agregam novos, conferindo dinâmica própria e peculiar a cada grupo em particular.

O último capítulo é dedicado a pontuar as principais conclusões dos autores, reforçando aqueles aspectos que melhor permitem evidenciar as relações local-nacional, ou seja, a trama que se constrói cotidianamente entre as peculiaridades e particularidades de um grupo de indivíduos na construção de sua via material e simbólica, e a sociedade nacional na qual estão inseridos, esta também com as particularidades que toda formação social apresenta.

Há inúmeras razões para se ler The Xavánte in Transition: Health, Ecology and Bioanthropology in Central Brazil dentre as quais gostaria de destacar algumas. A primeira razão é a própria construção do texto, em linguagem clara, correta e agradável. A leitura é um prazer tanto pelo estilo quanto pelas informações que o texto traz. A segunda tem a ver com o conjunto de informações, baseadas em estudos empíricos desenvolvidos ao longo de mais ou menos 50 anos, que permitem aos leitores excelente aproximação relativa ao cotidiano desses indivíduos. A terceira razão é de ordem metodológica.

O texto em questão constitui excelente exemplo de abordagem interdisciplinar na qual não se percebem justaposições ou simples encadeamentos entre diferentes enfoques. Os autores lograram construir sua abordagem de maneira integrada, harmonizando os distintos aspectos tornando o texto acessível e informativo. Para todos aqueles que procuram, no campo da saúde, dar conta da complexidade de seu objeto de investigação, The Xavánte in Transition: Health, Ecology and Bioanthropology in Central Brazil constitui-se em leitura obrigatória.

Finalmente, os pesquisadores cujo interesse investigativo está centrado na compreensão das questões étnicas ou nas desigualdades sociais em saúde, encontrarão nesse texto inspiração e sugestões metodológicas imprescindíveis.

A mensagem ética desse texto, assim como a beleza e a contradição contidas na fotografia da expedição Roncador-Xingu, apontam para a necessidade de se refletir sobre os erros e acertos nessa história da convivência entre os indígenas e a sociedade nacional no Brasil. Que ambas possam servir de inspiração e alerta para todos aqueles que pretendem com sua ciência e tecnologia promover a inclusão das diferentes etnias.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Maio 2003
• Data do Fascículo
  Abr 2003