Cesárea y resultados neonatales de hospitales privados en Brasil: un estudio comparativo de dos diferentes modelos de prestación de servicios perinatales

Cad Saude Publica Cadernos de Saúde Pública Cad. Saúde Pública 0102-311X 1678-4464 Fundação Oswaldo Cruz El objetivo de este estudio es comparar la tasa de cesárea y los resultados neonatales de dos modelos de atención al parto en hospitales privados en Brasil. Se utilizaron datos de la encuesta Nacer en Brasil, una cohorte de base hospitalaria durante los años 2011/2012. Se analizaron a 1.664 madres y a sus recién nacidos en 13 hospitales de la región sureste, divididos en "típico" -modelo de atención estándar- y "atípico" -Hospital Amigo del Niño-, con atención al parto por equipos de turno integrados por médicos y parteras. Se adoptó la clasificación de Robson con el fin comparar las tasas de cesárea, que fueron inferiores en el hospital atípico (47,8% vs. 90,8%, p < 0,001). Los resultados positivos relacionados con la lactancia materna fueron más frecuentes en el hospital atípico. Los eventos adversos neonatales no difirieron significativamente entre los hospitales. La intervención utilizada en el hospital atípico se debe evaluar en profundidad, ya que parece haber reducido la prevalencia de la cesárea y aumentado las mejores prácticas de atención neonatal. Introdução Cesarianas são quase universais no Brasil entre mulheres cujo parto ocorreu no setor suplementar ou foi financiado por desembolso direto; a prevalência deste procedimento neste grupo é próxima de 90% 1. A associação entre altas prevalências de cesarianas e assistência à saúde no setor privado está bem documentada na literatura científica e ocorre em países desenvolvidos e em desenvolvimento 2,3,4,5,6. Entretanto, nenhum desses países possui uma prevalência de cesarianas tão alta quanto a do setor privado de saúde no Brasil. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu um limite superior de 15% como apropriado para a prevalência de cesarianas por indicação médica 7,8. Desse modo, não há razões clínicas que justifiquem uma prevalência de 90% de cesarianas. Esse resultado sugere que fatores não clínicos influenciam o processo de tomada de decisão sobre o tipo de parto. Provavelmente existem determinantes contextuais locais, especialmente aqueles relacionados ao sistema de saúde 9, na cadeia causal do problema. O sistema de saúde no Brasil possui tanto serviços financiados com recursos públicos quanto serviços financiados com recursos privados 10. O acesso ao setor público é universal e parte da assistência à saúde neste setor é realizada em hospitais privados também chamados particulares. Alguns hospitais particulares têm leitos contratados pelo governo e, além de pacientes do setor privado, atendem também a pacientes do sistema público, são os chamados hospitais mistos. Adicionalmente, existem hospitais particulares que atendem apenas a pacientes cuja assistência é financiada exclusivamente com recursos privados, neste caso, há duas opções: os pacientes podem pagar diretamente aos provedores (pagamento por desembolso direto), situação menos comum, ou contratar um plano privado de assistência à saúde 10. O foco deste artigo são as mulheres que tiveram a assistência ao parto financiada com recursos privados em hospitais particulares, excluindo os hospitais mistos. De acordo com dados oficiais 11, em dezembro de 2012, 24,7% da população brasileira tinham ao menos um plano de saúde; esta cobertura variava conforme a região do país. Os estados que compõem a Região Sudeste, a mais rica do país, apresentavam coberturas de planos de saúde maiores do que a média nacional, as quais variavam de 25,9% a 43,6% 11. Existem cerca de 20 milhões de mulheres em idade fértil (10-45 anos de idade) na Região Sudeste, o que representa 31% do total de mulheres em idade fértil no Brasil (Departamento de Informática do SUS. Informações de saúde (Tabnet): estatísticas vitais. Mortalidade e nascidos vivos. http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0206, acessado em 25/Jun/2013). Pesquisas 12,13,14,15 conduzidas em cidades localizadas nessa região, com mulheres que têm planos de saúde, encontraram prevalências de cesarianas variando entre 80% e 90%. Em geral, o modelo de atenção perinatal padrão para mulheres que utilizam planos de saúde no Brasil apresenta as seguintes características: atenção pré-natal e ao parto sob a responsabilidade de um único médico assistente, o qual é pago pela operadora de planos de saúde de acordo com a execução de procedimentos, e é responsável por realizar consultas de pré-natal, nos dias da semana, em horário comercial, e por atender aos partos 12. O número de partos assistidos por enfermeiras obstétricas e obstetrizes nesse setor é muito baixo. Desde 2004, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vem estudando estratégias para reduzir a prevalência de cesarianas no setor privado no Brasil. Em consonância com esse objetivo, técnicos da ANS identificaram um hospital privado cujos gestores reportaram a adoção de um modelo de atenção perinatal inovador, razão pela qual foi selecionado para a comparação com hospitais que adotam o modelo de atenção padrão, e motivo que justifica ser chamado neste artigo de “hospital atípico”. As principais características do modelo de atenção do hospital atípico são: equipe de atenção pré-natal diferente da equipe de atenção ao parto; trabalho colaborativo entre enfermeiras obstétricas e médicos na atenção ao parto; e profissionais pagos por salário mensal independentemente do número de procedimentos realizados. O hospital atípico está localizado em uma cidade do interior, na Região Sudeste, e possui a maternidade de referência do município para onde se deslocam as beneficiárias de planos de saúde da operadora de planos de saúde que é dona do hospital. Evidências científicas sugerem que existe associação entre elevada prevalência de cesarianas e fatores não clínicos, como: o modelo de pagamento por procedimento 16 e a assistência ao parto em centro obstétrico ao invés de em unidades lideradas por enfermeiras obstétricas ou obstetrizes 17, ou em centros de parto normal comunitários 18. Adicionalmente, outros estudos realizados no Brasil 12,13,14,15 encontraram que assistência no setor privado apresenta forte associação com prevalências de cesarianas elevadas. Ainda, de acordo com estudo conduzido pela OMS 9, aspectos relacionados aos serviços de saúde como recursos humanos e tipo de financiamento da assistência, têm largo impacto na prevalência de cesarianas e deveriam receber maior atenção em pesquisas nesta área. Mediante essa perspectiva, a hipótese deste artigo é que o modelo de atenção perinatal do hospital atípico provavelmente teve um efeito significativo na prevalência de cesarianas e nos desfechos neonatais do hospital. Considerando essa hipótese, este artigo tem como objetivo: comparar a prevalência de cesarianas e de desfechos neonatais de mulheres cujo parto ocorreu no hospital atípico com aqueles de mulheres cujo parto ocorreu em hospitais privados, os quais adotam o modelo de atenção perinatal padrão descrito (hospitais típicos), segundo características das mulheres. Métodos Este estudo é um subprojeto de uma coorte nacional de base hospitalar sobre o parto e nascimento chamada Nascer no Brasil 19. Os critérios clínicos de elegibilidade para participação no estudo foram: puérperas e seus conceptos vivos com qualquer peso ou idade gestacional ou conceptos mortos com peso ao nascer ≥ 500g e/ou idade gestacional ≥ 22 semanas de gestação. Para a presente análise, o grupo de expostas ao modelo perinatal inovador foi formado por mulheres que pariram no hospital atípico. O grupo de não expostas foi formado por mulheres que pariram em hospitais privados localizados em cidades do interior da Região Sudeste do Brasil, selecionadas na amostra da pesquisa Nascer no Brasil. Local e participantes Uma amostra probabilística em três estágios foi desenhada para a pesquisa Nascer no Brasil. Primeiro, os hospitais com 500 ou mais partos em 2007 foram selecionados aleatoriamente com probabilidade proporcional ao número de nascidos vivos no hospital no ano de 2007 em cada um dos trinta estratos definidos para o estudo. Posteriormente, a quantidade de dias (no mínimo sete dias) que seria necessária para atingir um número fixo de noventa puérperas em cada hospital foi definido. Finalmente, essas puérperas e seus conceptos foram selecionados aleatoriamente, com a mesma probabilidade de seleção, em cada um dos 266 hospitais escolhidos no primeiro estágio, totalizando 23.940 pares de puérperas e seus conceptos 20. Existiam 86 hospitais privados elegíeis para a pesquisa Nascer no Brasil em cidades do interior da Região Sudeste na ocasião da realização do trabalho. Nesse estrato, 13 hospitais privados foram selecionados aleatoriamente para o estudo, ao menos um em cada estado da região. O hospital atípico foi um dos 13 hospitais selecionados. Para estimar a prevalência de cesariana e de desfechos neonatais do hospital atípico, uma amostra aleatória simples foi calculada para este hospital com base na prevalência de 8% de nascimentos prematuros tardios (de 34-36 semanas gestacionais), para detectar diferenças de até 5% no nível de significância de 5% e poder do teste de 80%. Foi utilizado um fator de ajuste para a população finita, calculado pelo número estimado de partos ocorridos na maternidade em 2007, segundo o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC – 2.507 partos). Sendo assim, o tamanho mínimo da amostra final do hospital atípico foi de 503 puérperas e seus conceptos. Após as 90 entrevistas realizadas no hospital atípico durante o trabalho de campo da pesquisa Nascer no Brasil, outras 512 foram completadas neste hospital, compondo o grupo exposto. O grupo de não expostas foi formado por mulheres que deram à luz em um dos outros 12 hospitais privados selecionados, totalizando 1.080 puérperas; as entrevistas realizadas no hospital atípico foram excluídas deste grupo. Os pesos amostrais foram calculados com base no inverso da probabilidade de inclusão na amostra. Coleta de dados O trabalho de campo foi realizado entre fevereiro de 2011 e outubro de 2012. Os instrumentos de coleta de dados foram os mesmos utilizados na pesquisa Nascer no Brasil (veja os instrumentos nos arquivos adicionais do protocolo do estudo) 19. Um questionário eletrônico face a face, aplicado às puérperas no hospital, entre seis e 24 horas após o parto, foi o primeiro instrumento; informações do prontuário de puérperas e recém-natos foram coletadas por meio de um segundo instrumento após a alta hospitalar ou no 42o dia de hospitalização de puérperas e no 28o dia de hospitalização do recém-nascido. O cartão de pré-natal e o laudo de exames de ultrassonografia foram fotografados, quando disponíveis. Um formulário eletrônico específico foi utilizado para a extração de informações relevantes das fotos, tal como a idade gestacional no primeiro trimestre. Adicionalmente, gestores dos hospitais foram entrevistados pelos supervisores que utilizaram um questionário em papel, que continha questões relativas à estrutura da maternidade. Análise estatística A ocorrência de cesarianas foi o desfecho primário; os desfechos secundários foram: (1) idade gestacional em semanas, que foi determinada por meio de um algoritmo 21 que reduz a chance de erro, levando em consideração o contexto brasileiro; (2) contato precoce pele a pele (segurar o bebê ou amamentá-lo logo após o parto vs. contato visual ou nenhum contato); (3) aleitamento materno na primeira hora após o parto; (4) alojamento conjunto durante toda a hospitalização; (5) alta em aleitamento materno exclusivo; e (6) desfecho neonatal adverso, uma variável dicotômica composta que incluiu: mortalidade neonatal – morte de recém-nato nos primeiros 28 dias de vida – ou near miss neonatal 22, que compreende a presença de ao menos um dos seguintes desfechos: peso ao nascer < 1.500g, Apgar no 5o minuto < 7, ventilação mecânica, idade gestacional < 32 semanas e/ou malformação congênita. As variáveis independentes foram: idade materna em anos (< 20, 20-34, 35 ou mais); cor da pele (branca, preta, parda, asiática ou indígena); anos de estudo (7 ou menos, 8-10, 11-14, 15 ou mais); condição socioeconômica (determinada por meio do índice ABEP – Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério de classificação econômica Brasil 2010. http://www.abep.org, acessado em 30/Jun/2013), um score baseado no nível de consumo das famílias e na escolaridade do chefe da família; situação conjugal (vive com parceiro ou não); classificação das mulheres de acordo com as categorias obstétricas relevantes para a definição da via de parto (classificação de Robson); e gestação de alto risco. O sistema de classificação de Robson foi desenvolvido em 2001 23 com base nos seguintes critérios obstétricos no momento do parto: o tipo de gestação (única ou múltipla, cefálica ou não cefálica); a história obstétrica pregressa (nulípara ou multípara, com ou sem cicatriz uterina); o tipo de trabalho de parto e parto (espontâneo, induzido ou cesariana antes do trabalho de parto) e a idade gestacional no momento do nascimento. Os 10 grupos formados utilizando-se esses critérios (Tabelas 1 e 2) são clinicamente relevantes e mutuamente exclusivos, porém totalmente inclusivos. A classificação de Robson é o melhor método para a comparação da prevalência de cesarianas entre instituições 24. Essa classificação foi usada para a análise de diferenças entre os hospitais típicos e atípico no que se refere a: o tamanho relativo dos grupos de Robson (total de puérperas em cada grupo dividido pelo total de puérperas); a proporção bruta de cesarianas e a proporção de cesarianas em cada grupo (número de cesarianas em cada grupo dividido pelo total de puérperas em cada grupo); contribuição de cada grupo para a proporção bruta de cesarianas (número de cesarianas em cada grupo dividido pelo total de puérperas) e para a proporção de partos vaginais (número de partos vaginais em cada grupo dividido pelo total de puérperas). Tabela 1 Características das mulheres segundo tipo de hospital privado. Região Sudeste do Brasil, 2011-2012. Variável Hospital atípico (n = 584) Hospitais típicos (n = 1.080) Valor de p * % % Idade materna (em anos)        < 20 8,0 5,1 0,184  20-34 78,1 76,7  35 ou mais 13,8 18,2 Cor da pele        Branca 51,3 56,8 0,386  Preta 6,1 4,2  Parda 41,0 37,2  Asiática 0,6 1,5  Indígena 1,0 0,3   Anos de estudo        7 ou menos 6,5 4,2 0,121  8-10 13,5 9,3  11-14 68,5 58,4  15 ou mais 11,6 28,1 Condição econômica (ABEP)        Classes D + E 2,8 1,8 0,229  Classe C 46,3 35,5  Classes B + A 50,8 62,8 Situação conjugal        Vive com parceiro 88,4 87,4 0,669 Gestação de alto risco        Sim 48,9 46,4 0,546 Classificação de Robson        1. Nulípara, gestação única, cefálica, > 37 semanas, em trabalho de parto espontâneo. 16,2 10,1 0,045  2. Nulípara, gestação única, cefálica, > 37 semanas, com indução ou cesariana anterior ao trabalho de parto. 25,1 38,1  3. Multípara, (excluindo cesariana anterior) gestação única, cefálica, > 37 semanas, em trabalho de parto espontâneo. 9,6 5,5  4. Multípara, (excluindo cesariana anterior) gestação única, cefálica, > 37 semanas, com indução ou cesariana anterior ao trabalho de parto. 14,9 6,4  5. Com cesariana anterior, gestação única, cefálica, > 37 semanas. 19,4 26,2  6. Todos os partos pélvicos em nulíparas. 2,5 1,2  7. Todos os partos pélvicos em multíparas (incluindo cesariana anterior). 2,1 1,3  8. Todas as gestações múltiplas (incluindo cesariana anterior). 1,7 1,7  9. Todas as outras apresentações anormais (incluindo cesariana anterior). 0,4 0,2  10. Todas as gestações únicas, cefálicas, < 36 semanas (incluindo cesariana anterior). 7,5 8,6 ABEP: Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. * Teste Wald para homogeneidade. Tabela 2 Prevalência de cesarianas segundo classificação de Robson por tipo de hospital privado. Região Sudeste do Brasil, 2011-2012. Classificação de Robson Prevalência de cesarianas em cada grupo * (%) Contribuição de cada grupo para a prevalência de cesarianas brutas* (%) Contribuição de cada grupo para a prevalência bruta de parto vaginal * (%) Atípico Típicos Atípico Típicos Atípico Típicos 1. Nulípara, gestação única, cefálica, > 37 semanas, em trabalho de parto espontâneo. 34,9 82,8 5,7 8,3 10,5 1,7 2. Nulípara, gestação única, cefálica, > 37 semanas, com indução ou cesariana anterior ao trabalho de parto. 53,0 97,4 13,3 37,1 11,8 1,0 3. Multípara, (excluindo cesariana anterior) gestação única, cefálica, > 37 semanas, em trabalho de parto espontâneo. 8,1 29,6 0,8 1,6 8,8 3,9 4. Multípara, (excluindo cesariana anterior) gestação única, cefálica, > 37 semanas, com indução ou cesariana anterior ao trabalho de parto. 19,4 82,5 2,9 5,3 12,0 1,1 5. Com cesariana anterior, gestação única, cefálica, > 37 semanas. 77,6 99,5 15,0 26,1 4,3 0,1 6. Todos os partos pélvicos em nulíparas. 100,0 100,0 2,5 1,2 0,0 0,0 7. Todos os partos pélvicos em multíparas (incluindo cesariana anterior). 89,3 100,0 1,9 1,3 0,2 0,0 8. Todas as gestações múltiplas (incluindo cesariana anterior). 100,0 91,8 1,7 1,6 0,0 0,1 9. Todas as outras apresentações anormais (incluindo cesariana anterior). 100,0 100,0 0,4 0,2 0,0 0,0 10. Todas as gestações únicas, cefálicas, < 36 semanas (incluindo cesariana anterior). 45,0 86,3 3,4 7,4 4,1 1,2 Total 47,8 90,8 47,8 90,8 52,2 9,2 * Valor de p < 0,001 em todas as comparações entre hospitais atípico e típicos usando teste qui-quadrado com ajuste de segunda ordem de Rao-Scott. A variável composta chamada “gestação de alto risco” foi criada considerando-se o registro em prontuário de ao menos uma das seguintes morbidades ou complicações clínico-obstétricas na gestação atual (antes da admissão hospitalar): doença cardíaca; doença hipertensiva; anemia ou outra hemoglobinopatia; asma; lúpus ou escleroderma; hipertireodismo; diabetes (gestacional ou não gestacional); doença renal crônica; convulsão/epilepsia; acidente vascular cerebral (AVC); doença hepática crônica; doença psiquiátrica; incompetência istmo-cervical; crescimento intrauterino restrito (CIUR); oligodramnia; polidramnia; isoimunização RH; placenta prévia; descolamento prematuro de placenta; amniorexe prematura; eclampsia; sofrimento fetal; infecção por HIV; exame de cultura positivo para streptococos na vagina ou ânus. Adicionalmente, outras condições diagnosticadas na admissão hospitalar foram também consideradas para a formação da variável de gestação de alto risco: apresentação pélvica ou outra apresentação não cefálica; gestação múltipla (dois ou mais fetos); qualquer alteração na cardiotocografia; qualquer alteração no dopplerfluxometria fetal; trabalho de parto prematuro; macrosomia; falha de indução; malformação congênita; prematuridade ou pós-maturidade. Variáveis relativas a características sociodemográficas maternas, contato precoce pele a pele e todas as outras relativas à amamentação foram extraídas do questionário de puérperas; ocorrência de cesarianas, desfecho neonatal adverso, gestação de alto risco e classificação de Robson, foram retirados do prontuário; dados relativos à organização do hospital e ao modelo de atenção perinatal, tais como: disponibilidade de leitos de terapia intensiva neonatal, profissionais de saúde envolvidos na assistência ao parto, tipo de escala da equipe do centro obstétrico, certificação como Hospital Amigo da Criança e disponibilidade de recursos não farmacológicos para alívio da dor durante o trabalho de parto, foram retirados do questionário de estrutura aplicado ao gestor do hospital. Para testar se a distribuição proporcional das variáveis independentes diferia significativamente (valor de p de no mínimo 0,05) entre o hospital atípico e os hospitais típicos o teste Wald para homogeneidade foi utilizado. A existência de associação entre os desfechos e o tipo de hospital foi analisada por meio do teste qui-quadrado com ajuste de segunda ordem de Rao-Scott (valor de p de no mínimo 0,05 para ser considerado significativo). As análises estatísticas foram realizadas com o pacote complex survey samples no software R 2.15.2 (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria; http://www.r-project.org). O estudo foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Ministério da Ciência e Tecnologia e pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) do Ministério da Saúde. O Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP) aprovou este trabalho (parecer no 92/10). As mulheres elegíveis foram convidadas a participar do estudo por intermédio da leitura do termo de consentimento, que foi obtido por meio digital, e as mulheres receberam uma versão imprensa do documento. Resultados No total, 1.788 mulheres foram convidadas a participar do estudo, 629 no hospital atípico e 1.159 nos hospitais típicos; 6,0% destas mulheres elegíveis não foram entrevistadas (108 mulheres) – 4,6% no hospital atípico (29) e 6,8% nos hospitais típicos (79) em função de alta precoce ou por não concordarem em participar do estudo. Adicionalmente, 16 mulheres no hospital atípico (2,5%) foram excluídas devido à impossibilidade de coleta de dados de seus prontuários. Essas mulheres não diferem das outras incluídas na análise em relação às variáveis idade e tipo de parto. Essa análise incluiu 584 mulheres que deram à luz no hospital atípico e 1.080 que deram à luz nos hospitais típicos. O hospital atípico e os hospitais típicos são similares em relação à localização geográfica e ao tipo de financiamento da assistência – todos os hospitais atendiam apenas a pacientes que financiaram o parto com recursos privados e estão localizados em cidades do interior da Região Sudeste do Brasil. De acordo com os gestores desses hospitais, o hospital atípico tinha Unidade de Terapia Intensiva neonatal (UTI neonatal) e era referência para gestação de alto risco; entre os hospitais típicos 7 em 12 (58,3%) possuíam UTI neonatal e 4 em 12 (33.3%) eram referência para a gestação de alto risco. O hospital atípico foi o único certificado como Hospital Amigo da Criança, bem como o único a oferecer medidas não farmacológicas para alívio da dor (bola, banquinho e cadeira de parto) e a ter enfermeiras obstétricas na assistência ao parto – 75,9% do total de partos vaginais do hospital atípico foram assistidos por enfermeiras obstétricas (dado não mostrado nas tabelas). Outras características do modelo de atenção perinatal do hospital atípico eram adotadas por poucos hospitais típicos: 2 em 12 (16,7%) hospitais típicos realizavam reuniões periódicas para discussão sobre indicações e prevalências de cesarianas e 1 em 12 (8,3%) tinha banheira na sala de parto. As mulheres atendidas nos hospitais atípico e típicos eram semelhantes (Tabela 1); diferenças na idade, cor da pele, anos de estudo, condição socioeconômica, situação conjugal e gestação de alto risco entre os dois tipos de hospitais não foram estatisticamente significativas. Houve diferença significativa entre os dois tipos de hospitais na distribuição das mulheres nas categorias de Robson (p = 0,045); o grupo 2 (nulípara, gestação única, cefálica, > 37 semanas, com indução ou cesariana anterior ao trabalho de parto) e o grupo 5 (cesariana anterior, gestação única, cefálica, > 37 semanas) responderam pela maior proporção de mulheres nos dois tipos de hospitais. Havia mais nulíparas (grupos 1 e 2) e mais multíparas com cesarianas anteriores (grupo 5) nos hospitais típicos do que no atípico. A prevalência bruta de cesarianas foi 1,9 vez maior (p < 0,001) nos hospitais típicos do que no atípico, a proporção de cesarianas também foi maior nos hospitais típicos em comparação com o hospital atípico na maioria dos grupos da classificação de Robson (Tabela 2). A contribuição de cada grupo para a proporção global de cesarianas, considerando-se o tamanho relativo dos grupos, variou de acordo com o tipo de hospital – o grupo 5, que compreendia as mulheres com cesarianas anteriores, contribuiu mais para a prevalência geral de cesarianas no hospital atípico (15% do total de cesarianas do hospital atípico ocorreram neste grupo), e nos hospitais típicos o grupo 2, que incluiu nulíparas, trabalho de parto induzido ou cesarianas antes do trabalho de parto, concentrou a maioria das cesarianas (37,1% do total de cesarianas dos hospitais típicos ocorreram neste grupo). Os grupos que mais contribuíram para a proporção total de parto vaginal no hospital atípico foram os grupos 4 (12%) e 2 (11,8%), os quais incluem multíparas e nulíparas com trabalho de parto induzido; por outro lado, nos hospitais típicos a ocorrência de parto vaginal foi mais frequente no grupo 3 (3,9%), que corresponde às multíparas com trabalho de parto espontâneo. A prevalência de cesarianas antes do trabalho de parto (Figura 1) foi 2,3 vezes maior entre mulheres que pariram nos hospitais típicos do que entre as que pariram no hospital atípico (73,3% vs. 31,3%; p < 0,001). Nos hospitais típicos, a prevalência de cesarianas entre gestantes de baixo risco foi quase a mesma que a estimada para as gestantes de alto risco (88,6% vs. 93,4%, p = 0,129). No hospital atípico, a prevalência de cesarianas entre gestantes de alto risco foi mais de 3 vezes maior do que a estimada para as gestantes de baixo risco (76,2 vs. 20,7%, p < 0,001). Figura 1 Prevalências de cesariana por tipo de hospitais privados. Região Sudeste do Brasil, 2011-2012. O hospital atípico apresentou os melhores resultados em desfechos neonatais (Tabela 3); intervenções que facilitam o início do aleitamento materno como o contato precoce pele a pele entre mãe e recém-nascido, aleitamento materno na primeira hora após o parto e alojamento conjunto durante toda a hospitalização foram mais frequentes no hospital atípico do que nos típicos. Embora a razão de desfecho neonatal adverso tenha sido maior no hospital atípico do que nos típicos (32 por mil nascidos vivos no hospital atípico e 25 por mil nascidos vivos nos hospitais típicos), a diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,250). Tabela 3 Característica dos recém-nascidos segundo tipo de hospital privado. Região Sudeste do Brasil, 2011-2012. Variável Hospital atípico Hospitais típicos Valor de p * (n = 1.080) (n = 584)   % %   Contato precoce pele a pele        Sim 37,7 12,8 0,000 Aleitamento materno na primeira hora após o parto        Sim 65,8 11,9 0,000 Alojamento conjunto durante toda a hospitalização        Sim 92,2 34,7 0,000 Alta em aleitamento materno exclusivo        Sim 90,3 56,5 0,000 Desfecho neonatal adverso        Sim 3,2 2,4 0,250 * Teste qui-quadrado com ajuste de segunda ordem de Rao-Scott. A distribuição da idade gestacional entre os bebês nascidos por cesarianas foi diferente conforme o tipo de hospital de nascimento (Tabela 4). A maioria dos bebês nascidos por cesarianas no hospital atípico era termos tardios (nascidos entre 39 e 41 semanas de idade gestacional); e nos hospitais típicos a maioria dos bebês nascidos por cesarianas era termos precoces (nascidos com 37 ou 38 semanas de idade gestacional). A prevalência de termos precoces entre os nascidos por cesarianas foi 1,5 vez maior nos hospitais típicos quando comparada ao atípico (51,2% vs. 33,8%; p < 0,001). Em relação aos bebês que nasceram via parto vaginal, as diferenças na idade gestacional por tipo de parto não foram estatisticamente significativas (p = 0,103). Tabela 4 Distribuição da idade gestacional segundo tipo de parto e tipo de hospital privado. Região Sudeste do Brasil, 2011-2012. Idade gestacional (semanas) Cesariana Valor de p * Parto Vaginal Valor de p * Total Valor de p * Atípico (n = 282) Típicos (n = 971) Atípico (n = 302) Típicos (n = 109) Atípico (n = 584) Típicos (n = 1.080) % % % % % % 18-33 4,5 2,4 0,001 0,7 3,2 0,103 2,5 2,5 0,001 34-36 7,8 7,6 7,3 11,1 7,5 7,9 37-38 33,8 51,2 37,7 32,3 35,8 49,5 39-41 53,6 38,5 53,8 53,4 53,7 39,8 ≥ 42 0,4 0,3 0,6 0,0 0,5 0,3 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 * Teste qui-quadrado com ajuste de segunda ordem de Rao-Scott. Discussão Os hospitais típicos eram similares entre si e diferiam do hospital atípico em relação a aspectos da estrutura, processo e gestão do cuidado perinatal. Características como certificação como Hospital Amigo da Criança, disponibilidade de recursos não farmacológicos para alívio da dor durante o trabalho de parto e enfermeiras obstétricas como responsáveis primárias pela realização de partos vaginais foram observadas somente no hospital atípico, sugerindo que o modelo de atenção perinatal do hospital atípico é inovador quando comparado ao modelo de atenção padrão das maternidades privadas da Região Sudeste do Brasil. As mulheres incluídas no estudo apresentavam perfil clínico, obstétrico e sociodemográfico semelhante em ambos os tipos de hospital, de modo que estas características não explicam as diferenças nas prevalências de cesarianas e de desfechos neonatais entre o hospital atípico e os típicos. É pouco provável que outras variáveis não incluídas no estudo, relativas às características das mulheres, expliquem as diferenças observadas. Os resultados sugerem fortemente que a considerável variação na prevalência de cesarianas e de desfechos neonatais entre hospitais atípico e típicos é em consequência das diferenças no modelo de atenção perinatal dos hospitais. As prevalências de cesarianas brutas, antes do trabalho de parto e na maioria dos grupos de Robson, foram acentuadamente e significativamente menores entre as mulheres que pariram no hospital atípico quando comparadas às que pariram nos hospitais típicos. A diferença na prevalência de cesarianas entre esses dois tipos de hospitais foi ainda maior para mulheres de baixo risco. A baixa prevalência bruta de cesarianas do hospital atípico poderia ser decorrente de restrição de acesso a este tipo de parto, entretanto, a prevalência de 76% de cesarianas entre mulheres classificadas como gestantes de alto risco no hospital atípico sugere que não houve restrição de acesso a cesarianas para mulheres que necessitaram. Em ambos os tipos de hospitais a prevalência bruta de cesarianas foi muito maior do que os 15% recomendados pela OMS como o máximo indicado para prevenir ou tratar complicações perinatais 7,8. Entretanto, e prevalência bruta de cesarianas do hospital atípico foi similar à prevalência média de 51% reportada em estudo conduzido em hospitais privados da América Lati- na 2, e menor do que a reportada para mulheres de baixo risco em hospitais privados na Austrá- lia 3 (27.1% vs. 20,7%), país onde o sistema de saúde 25 possui características semelhantes às do sistema de saúde do Brasil 10 – ambos são formados por um mix público-privado, no qual há cobertura de assistência à saúde pública e universal e oferta de planos de saúde como uma opção. Nos dois tipos de hospitais, o grupo 2 (nulípara, gestação única, cefálica, > 37 semanas, com indução ou cesariana anterior ao trabalho de parto) e o grupo 5 (cesariana anterior, gestação única, cefálica, > 37 semanas) da classificação de Robson foram os maiores. Esse resultado é diferente do esperado porque os grupos 1 e 3, que incluem todas as mulheres com gestação única cefálica, > 37 semanas, com trabalho de parto espontâneo e sem cicatriz uterina são os maiores grupos na maioria das populações obstétricas 23. Adicionalmente, o grupo 2 nos hospitais típicos e o grupo 5 no hospital atípico foram os que mais contribuíram para a prevalência bruta de cesarianas de cada hospital. Esse resultado sugere que as estratégias voltadas para a redução de cesarianas em hospitais privados no Brasil devem focar e desenvolver ações específicas para os grupos 2 e 5 da classificação de Robson. No hospital atípico, os grupos 2 e 4 tiveram a maior contribuição na prevalência total de parto vaginal, o que sugere que o modelo de atenção perinatal deste hospital obteve sucesso na redução de cesarianas nestes grupos, provavelmente por conta de indução do trabalho de parto. Entretanto, reduzir a prevalência de cesarianas entre mulheres com cesariana anterior permanece como um desafio tanto nos hospitais típicos como no atípico. A maioria das cesarianas no hospital atípico foi realizada após 39 semanas de idade gestacional, como recomendado pelas diretrizes internacionais 26,27. Por outro lado, nos hospitais típicos a maioria das cesarianas foi efetuada antes de 39 semanas. A alta prevalência de cesarianas antes do trabalho de parto e de termos precoces nascidos por cesarianas em hospitais típicos sugere que um grande número de cesáreas eletivas foi realizado antes de 39 semanas de idade gestacional nesses hospitais. Essa é uma situação preocupante, pois cesarianas eletivas antes de 39 semanas aumentam o risco de morbidade neonatal 28,29 e de desfechos negativos de longo prazo, como resultados mais baixos em testes de leitura e de matemática quando comparados com crianças nascidas após 39 semanas de gestação 30. Embora o hospital atípico seja referência para gestação de alto risco e para recém-nascidos que necessitem de internação em UTI neonatal, não houve diferença estatisticamente significativa na razão de desfecho neonatal adverso entre hospitais atípico e típicos. Além disso, boas práticas relacionadas ao cuidado neonatal, como contato precoce pele a pele, aleitamento materno na primeira hora após o parto, alojamento conjunto e alta em aleitamento materno exclusivo foram mais frequentes entre bebês nascidos no hospital atípico. Evidências reforçam o pressuposto de que equipes de plantão 31 compostas por enfermeiras obstétricas e obstetras trabalhando em colaboração na assistência ao parto 32, com enfermeiras obstétricas como responsáveis primárias pela realização de partos vaginais 33,34, auditoria das indicações de cesariana 35,36, disponibilidade de métodos não farmacológicos para suporte ao trabalho de parto 18 e o certificado de Hospital Amigo da Criança 37,38 são estratégias adotadas pelo hospital atípico que podem explicar os resultados deste hospital no que se refere à prevalência de cesarianas e desfechos neonatais. Entretanto, não está claro como essas estratégias interagiram entre si e qual, em particular, contribuiu para a reduzida prevalência de cesarianas do hospital atípico. O modelo de atenção perinatal do hospital atípico parece ser uma intervenção complexa multifacetada 39, com componentes relativos à gestão da maternidade e mudança de comportamento de profissionais de saúde e pacientes. Para um melhor entendimento sobre como essa intervenção funciona e quais de seus componentes podem ter contribuído para a reduzida prevalência de cesarianas do hospital atípico, é necessário um exame em profundidade dos componentes e mecanismos da intervenção 40. Para isso, uma pesquisa qualitativa foi conduzida no hospital atípico e os resultados serão apresentados em publicações futuras. Os pontos fortes deste trabalho incluem: primeiro, sua originalidade já que trata-se do primeiro estudo realizado no Brasil com tamanho de amostra e poder estatístico para comparar hospitais privados com pronunciada variação na prevalência de cesarianas e seus efeitos em desfechos neonatais; segundo, o estudo usou os mesmos instrumentos e medidas de controle de qualidade de um inquérito nacional sobre o parto e nascimento 19, o que contribuiu para a minimização de vieses e ampliou a possibilidade de comparações com resultados em nível nacional. As limitações do trabalho referem-se ao desenho observacional, que limitou a possibilidade de identificar estimativas confiáveis de efeito, e à possibilidade de que o estudo não tenha tido poder para identificar diferenças que talvez existissem em relação à variável desfecho neonatal adverso, em função da baixa ocorrência deste evento. Conclusão Nossos resultados sugerem que mudanças baseadas em evidências no modelo de atenção perinatal podem reduzir acentuadamente a prevalência de cesarianas e aumentar a frequência de boas práticas de cuidado neonatal, sem um aumento em desfechos neonatais adversos, em hospitais privados no Brasil. A alta prevalência de termos precoces e de cesarianas antes do trabalho de parto parece ser problema com um componente relativo a questões éticas. O Conselho Federal de Medicina, no Brasil, deveria desenvolver recomendações com vistas à redução de cesarianas eletivas, especialmente aquelas realizadas antes de 39 semanas de gestação e antes do trabalho de parto, a exemplo do que ocorre em outros países. Novos estudos que explorem as características do inovador modelo de atenção perinatal do hospital atípico poderão evidenciar aspectos centrais que gestores públicos deveriam focar para desenvolver intervenções capazes de reduzir a prevalência de cesarianas e melhorar os resultados neonatais no setor privado de saúde no Brasil. Agradecimentos Agradecemos a Camilla Alexsandra Schneck e Antonieta Keiko Kakuda Shimo, pela coordenação do trabalho de campo no hospital atípico, e a todas as pessoas que contribuíram para os dados de disposição neste estudo. Aos coordenadores regionais e estaduais, supervisores, entrevistadores e equipe técnica do estudo, e às mães participantes que tornaram este trabalho possível. 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Understanding the factors associated with differences in caesarean section rates at hospital level: the case of Latin America Pediatr Perinat Epidemiol 2009 23 574 581 3 Dahlen HG, Tracy S, Tracy M, Bisits A, Brown C, Thornton C. Rates of obstetric intervention among low-risk women giving birth in private and public hospitals in NSW: a population-based descriptive study. BMJ Open 2012; 2:e001723. Dahlen HG Tracy S Tracy M Bisits A Brown C Thornton C. Rates of obstetric intervention among low-risk women giving birth in private and public hospitals in NSW: a population-based descriptive study BMJ Open 2012 2 e001723 4 Phadungkiatwattana P, Tongsakul N. Analyzing the impact of private service on the cesarean section rate in public hospital Thailand. Arch Gynecol Obstet 2011; 284:1375-9. Phadungkiatwattana P Tongsakul N. 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Pereira APE Leal MC Gama SGN Domingues RMSM Schilithz AOC Bastos MH Determinação da idade gestacional com base em informações do estudo Nascer no Brasil Cad Saúde Pública 2014 30 Suppl 59 70 22 Silva AAM, Leite AJM, Lamy ZC, Moreira MEL, Gurgel RQ, Cunha AJLA et al. Morbidade neonatal near miss na pesquisa Nascer no Brasil. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl:S182-91. Silva AAM Leite AJM Lamy ZC Moreira MEL Gurgel RQ Cunha AJLA et al. Morbidade neonatal near miss na pesquisa Nascer no Brasil Cad Saúde Pública 2014 30 Suppl 182 191 23 Robson MS. Classification of caesarean sections. Fetal Matern Med Rev 2001; 12:23-39. Robson MS. Classification of caesarean sections Fetal Matern Med Rev 2001 12 23 39 24 Torloni MR, Betran AP, Souza JP, Widmer M, Allen T, Gulmezoglu M, et al. Classifications for cesarean section: a systematic review. PLoS One 2011; 6:e14566. Torloni MR Betran AP Souza JP Widmer M Allen T Gulmezoglu M et al. 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Evaluation 2012 18 270 280 Financiamento Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq); Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde; Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (Projeto INOVA) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (Faperj). ARTICLE Caesarean section and neonatal outcomes in private hospitals in Brazil: comparative study of two different perinatal models of care Torres Jacqueline Alves 1 2 Domingues Rosa Maria Soares Madeira 3 Sandall Jane 4 Hartz Zulmira 5 Gama Silvana Granado Nogueira da 2 Filha Mariza Miranda Theme 2 Schilithz Arthur Orlando Correa 2 Leal Maria do Carmo 2 1 Agência Nacional de Saúde Suplementar Rio de Janeiro, Brasil Agência Nacional de Saúde Suplementar, Rio de Janeiro, Brasil. 2 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro Brasil Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 3 Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro Brasil Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 4 Division of Women’s Health King’s College London London England Division of Women’s Health, King’s College London, London, England. 5 Instituto de Higiene e Medicina Tropical Universidade Nova de Lisboa Lisboa Portugal Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal. Correspondence J. A. Torres. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Av. Augusto Severo 84, 12o andar, Rio de Janeiro, RJ 20021-040, Brasil. [e-mail] Contributors J. A. Torres proposed the design and objectives, conducted statistical analyses, interpretation of results and wrote the first and final versions of the article. R. M. S. M. Domingues, J. Sandall, Z. Hartz, S. G. N. Gama, M. M. Theme Filha, A. O. C. Schilithz and M. C. Leal contributed to the interpretation of results, and read, revised and approved the final version of the manuscript. This study aims at comparing caesarean section rates and neonatal outcomes of two perinatal models of care provided in private hospitals in Brazil. Birth in Brazil data, a national hospital-based cohort conducted in the years 2011/2012 was used. We analysed 1,664 postpartum women and their offspring attended at 13 hospitals located in the South-east region of Brazil, divided into a "typical” – standard care model and "atypical" – Baby-Friendly hospital with collaborative practices between nurse-midwives and obstetricians on duty to attend deliveries in an alternative labour ward. The Robson’s classification system was used to compare caesarean sections, which was lower in the atypical hospital (47.8% vs. 90.8%, p < 0.001). Full term birth, early skin-to-skin contact, breastfeeding in the first hour, rooming-in care, and discharge in exclusive breastfeeding were more frequent in the atypical hospital. Neonatal adverse outcome did not differ significantly between hospitals. The atypical hospital’s intervention should be further evaluated since it might reduce caesarean section prevalence and increase good practices in neonatal care. Cesarean Section Parturition Maternal and Child Health Breast Feeding Introduction Caesarean sections are almost universal among women who give birth financed by private funds in Brazil; the proportion of this procedure in this group is nearly 90% 1. The association between caesarean sections and private health care is well documented and occurs in developed and developing countries 2,3,4,5,6. However, none of these countries has as high a caesarean section prevalence as that reported for the private sector in Brazil. The World Health Organization (WHO) sets an upper limit of 15% as appropriate for caesarean section prevalence on medical grounds 7,8. Based on this, there are no clinical reasons that can justify a caesarean section prevalence of 90%. This prevalence suggests that critical, non-clinical factors play a role in the process of clinical decision-making surrounding the type of birth. Probably there are local contextual determinants, especially those related to the health system 9, in the causal chain of this problem. The health system in Brazil mixes public and private financing 10. The access to the public sector is universal 10. Part of the public care is carried out in certain private hospitals, known as mixed hospitals, which can have both beds contracted by the government and those paid through private funds 10. In addition, there are some private hospitals which assist only private patients, in this case there are two options: patients can pay providers directly (out of pocket payment), which is less common, or pay for private health insurance 10. This paper focuses on women who had maternity care paid through private funds in private hospitals, excluding mixed hospitals. According to official data 11 from December 2012, 24.7% of the Brazilian population had at least one private health insurance plan, with this coverage varying by region throughout the country. The Southeast is the richest region of Brazil and the states that make up this region have the highest coverage of private health insurance, ranging from 25.9% to 43.6% 11. There are around 20 million women at fertile age (10 to 45 years old) in this region, which represents 31% of the overall number of women at fertile age in Brazil (Departamento de Informática do SUS. Informações de saúde (Tabnet): estatísticas vitais. Mortalidade e nascidos vivos. http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0206, accessed on 25/Jun/2013). Studies 12,13,14,15 conducted in cities located in the Southeast region of Brazil of women who use private health insurance have found a prevalence of caesarean section ranging from 80% to 90%. The standard perinatal model of care for people who use private health insurance in Brazil has the following characteristics: antenatal care and delivery are provided by the same doctor, who is paid by private health insurers in a fee-for-service reimbursement system and who is responsible for covering antenatal care appointments during weekday office hours and for attending labour and birth 12. There are very few births attended independent nurse-midwives in this sector. Since 2004, the National Regulatory Agency for Private Health Insurance and Plans (ANS) has been studying strategies to reduce caesarean section prevalence in the private sector in Brazil. In line with this, technicians from the ANS have identified one private hospital whose managers reported an innovative perinatal model of care, which was the reason why it was chosen for comparison and that will be referred to as an “atypical hospital” in this paper. The main features of this model were: the antenatal care team is different from the delivery care team; there is collaborative labour and birth assistance between nurse-midwives, and physicians, who are paid by monthly salary regardless of the number of deliveries. The atypical hospital is located in a non-capital city in the Southeast region of Brazil and is a referral to maternity services in this region for women insured by the health plan that owns the hospital. Evidence suggests that there is an association between higher proportions of caesarean sections and non-clinical factors, such as: the fee-for-service as payment type 16 and deliveries in obstetric unit instead of midwifery-led units 17 or instead of other kinds of alternative hospitals or freestanding settings of birth 18. In addition, previous studies 12,13,14,15 have found that private care is strongly associated with the high prevalence of caesarean sections in Brazil. According to the WHO report 9, aspects related to health systems, such as human resources and financing profiles, have the largest impact on caesarean section prevalence and should receive more attention in research on this topic. From this perspective, the hypothesis of this paper is that the atypical hospital’s perinatal model of care might have a significant effect on caesarean section prevalence and neonatal outcomes. Considering this hypothesis, this study aims at comparing the caesarean section prevalence and neonatal outcomes of women who gave birth at the atypical hospital with those of women who gave birth in private hospitals that adopt the standard perinatal model of care (typical hospitals), taking into account women’s characteristics. Methods This study was a sub-project of a national hospital-based cohort study of postnatal women and their offspring called Birth in Brazil 19. Clinical criteria for participants’ eligibility were: postnatal women who gave birth to a live newborn of any weight or gestational age or to a stillbirth with birth weight ≥ 500g and/or gestational age ≥ 22 weeks of pregnancy. For this analysis, the group exposed to the innovative perinatal model of care was formed by women who gave birth in the atypical hospital. The unexposed group was formed of women who gave birth in private hospitals located in non-capital cities in the Southeast Region of Brazil sampled in the Birth in Brazil study. Setting and participants A probabilistic sample in three stages was designed for the Birth in Brazil study. Firstly, hospitals with 500 or more births in 2007 were selected randomly with the probability proportional to the number of live births per hospital in 2007 in each of the 30 strata defined for the study. Then, the number of days that would be necessary (a minimum of 7 days) to reach a fixed number of 90 postpartum women in each hospital was defined. Finally, the women and their offspring were selected randomly, with equal probability, in each one of the 266 hospitals selected in the first stage, totalling 23,940 postnatal women and their offspring 20. There were 86 private hospitals eligible for the Birth in Brazil study in non-capital cities of the Southeast of Brazil. In this stratum, 13 private hospitals, at least one in each of the four states that form the region, were randomly selected. The atypical hospital was among these 13 private hospitals. In order to estimate the atypical hospital caesarean section prevalence and neonatal outcomes, a random sample of this hospital was calculated based on a late preterm births (from 34 to 36 weeks of gestational age) prevalence of 8%, with 5% of significance to detect differences of at least 5% and with testing power of 80%. A finite population correction was used based on the number of births in the atypical hospital in 2007 (2.507 births). The minimum sample size calculated for the atypical hospital was 503 postnatal women and their offspring. Following the 90 interviews performed in the atypical hospital during the Birth in Brazil field work, 512 further interviews were completed in this hospital, compounding the exposed group. The unexposed group was made up of women who gave birth in one of the other 12 private hospitals, totalling 1,080 women; the atypical hospital was excluded from this group. The sample weights were based on the inverse of the inclusion probabilities in the sample. Data collection Fieldwork was carried out between February 2011 and October 2012 and the measurement instruments were the same as those used during the Birth in Brazil study (see the instruments in the additional files and more information about the fieldwork in the study protocol) 19. A woman’s face-to-face electronic questionnaire, collected in the hospital between 6 to 24 hours after birth, was the first one used; information on patients’ and newborns’ medical records was assessed using a second electronic questionnaire, completed after death or discharge from hospital, or at maximum on the 42nd hospitalization day for the woman and the 28th hospitalization day for the newborn. A folder with a summary of the antenatal appointments and obstetric ultrasonography was photographed, when available. This was used to access relevant data, such as gestational age in the early pregnancy. A specific electronic form was used for the data extraction from these photos. In addition, the managers of hospitals were interviewed by the supervisor to assess hospital facilities, using a face-to-face paper-format questionnaire. Statistical analysis The occurrence of caesarean sections was the primary outcome; secondary outcomes comprised: (1) gestational age in weeks, which was determined using an algorithm 21 that reduced the chance of miscalculating the gestational age, acknowledging the Brazilian context; (2) early skin-to-skin contact (holding the baby or breastfeeding just after birth vs. visual contact or no contact at all); (3) breastfeeding in the first hour after birth; (4) rooming-in care during all hospitalization; (5) discharge in exclusive breastfeeding and (6) adverse neonatal outcome, a composite dichotomy variable including neonatal mortality – death of a live-born infant in the first 28 days of life – or neonatal near miss 22, which comprises the presence of any of the following: birth weight < 1,500g, Apgar score at the 5th minute of life < 7, mechanical ventilation, gestational age < 32 weeks and congenital malformations. Independent variables were: maternal age in years (< 20; 20 to 34; 35 or more); skin colour (white; black; brown/mixed; Asian; indigenous); years of schooling (7 or less; 8 to 10; 11 to 14; 15 or more); economic status (measured using the ABEP index, which is a score based on family level of consumption and level of education of the head of the family) (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério de classificação econômica Brasil 2010. http://www.abep.org, accessed on 30/Jun/2013); marital status (living with partner or not); women classification based on obstetrically relevant concepts (Robson’s 10-group classification); and high risk pregnancy (yes or no). The Robson’s 10-group classification system was developed in 2001 23 based on the following obstetric concepts at the time of delivery: the category of pregnancy (single or multiple and cephalic or non-cephalic); the previous obstetric record of the woman (nulliparous or multiparous, with or without uterine scar); the course of labour and delivery (spontaneous, induced or caesarean sections before labour) and the gestational age at the time of delivery. The 10 groups formed from these concepts (Table 1 and 2) are mutually exclusive but totally inclusive and clinically relevant. Robson’s 10-group classification is the best method for institutional comparison of the mode of delivery 24. It was used to assess differences between the atypical and typical hospitals regarding: the relative size of the groups (total number of women in each group divided by total number of women who give birth); the overall proportion of caesarean sections and the proportion of caesarean sections in each group (number of caesarean sections in each group divided by number of women who give birth in each group); contribution of each group to the overall proportion of caesarean sections (number of caesarean sections in each group divided by total number of women who gave birth) and proportion of vaginal births (number of vaginal births in each group divided by total number of women who gave birth). Table 1 Characteristics of women by type of private hospital. Southeast Region of Brazil, 2011-2012. Variable Atypical hospital (n = 584) Typical hospitals (n = 1,080) p-value * % % Maternal age (years)        < 20 8.0 5.1 0.184  20-34 78.1 76.7  35 or more 13.8 18.2 Skin colour        White 51.3 56.8 0.386  Black 6.1 4.2  Brown/Mixed 41.0 37.2  Asian 0.6 1.5  Indigenous 1.0 0.3   Years of study        7 or less 6.5 4.2 0.121  8-10 13.5 9.3  11-14 68.5 58.4  15 or more 11.6 28.1 Income status        Classes D + E 2.8 1.8 0.229  Class C 46.3 35.5  Classes B + A 50.8 62.8 Marital status        Living with partner 88.4 87.4 0.669 High risk pregnancy        Yes 48.9 46.4 0.546 Robson’s 10-group classification        1. Nulliparous, single cephalic, > 37 weeks in spontaneous labour 16.2 10.1 0.045  2. Nulliparous, single cephalic, > 37 weeks, induced or caesarean section before labour 25.1 38.1  3. Multiparous (excluding previous caesarean section), single cephalic, > 37 weeks in spontaneous labour 9.6 5.5  4. Multiparous (excluding previous caesarean section), single cephalic > 37 weeks, induced or caesarean section before labour 14.9 6.4  5. Previous caesarean section, single cephalic, > 37 weeks 19.4 26.2  6. All nulliparous breeches 2.5 1.2  7. All multiparous breeches (including previous caesarean section) 2.1 1.3  8. All multiple pregnancies (including previous caesarean section) 1.7 1.7  9. All abnormal lies (including previous caesarean section) 0.4 0.2  10. All single cephalic, < 36 weeks (including previous caesarean section) 7.5 8.6 * Wald test for homogeneity. Table 2 Proportion of caesarean section according to Robson’s 10-group classification by type of private hospital. Southeast Region of Brazil, 2011-2012. Robson’s 10-group classification Caesarean section rate in each group * (%) Contribution of each group to the overall caesarean section rate * (%) Contribution of each group to the overall vaginal birth rate * (%) Atypical Typical Atypical Typical Atypical Typical 1. Nulliparous, single cephalic, > 37 weeks in spontaneous labour 34.9 82.8 5.7 8.3 10.5 1.7 2. Nulliparous, single cephalic, > 37 weeks, induced or caesarean section before labour 53.0 97.4 13.3 37.1 11.8 1.0 3. Multiparous (excluding previous caesarean section), single cephalic, > 37 weeks in spontaneous labour 8.1 29.6 0.8 1.6 8.8 3.9 4. Multiparous (excluding previous caesarean section), single cephalic > 37 weeks, induced or caesarean section before labour 19.4 82.5 2.9 5.3 12.0 1.1 5. Previous caesarean section, single cephalic, > 37 weeks 77.6 99.5 15.0 26.1 4.3 0.1 6. All nulliparous breeches 100.0 100.0 2.5 1.2 0.0 0.0 7. All multiparous breeches (including previous caesarean section) 89.3 100.0 1.9 1.3 0.2 0.0 8. All multiple pregnancies (including previous caesarean section) 100.0 91.8 1.7 1.6 0.0 0.1 9. All abnormal lies (including previous caesarean section) 100.0 100.0 0.4 0.2 0.0 0.0 10. All single cephalic, < 36 weeks (including previous caesarean section) 45.0 86.3 3.4 7.4 4.1 1.2 Total 47.8 90.8 47.8 90.8 52.2 9.2 * p-value < 0.001 in all comparison between atypical and typical hospitals using the second-order Rao-Scott adjusted chi-square test. The composite variable named “high risk pregnancy” was created considering the registration in the medical records of at least one of the following maternal morbidities and/or obstetric or medical complications in the current pregnancy (before hospital admission): heart disease; hypertensive disorders; anaemia or other hemoglobinopathy; asthma; lupus or scleroderma; hyperthyroidism; diabetes (gestational or non-gestational); chronic kidney disease; seizures/epilepsy; cerebral vascular accident (stroke); chronic liver disease; psychiatric illness; cervical incompetence; intra uterine growth restriction (IUGR); oligohydramnios; polyhydramnios; RH isoimmunization; placenta praevia; placenta abruption; premature rupture of membranes; eclampsia; fetal distress; HIV infection; positive culture for streptococcus in the vagina. Furthermore, conditions diagnosed on hospital admission were also considered in order to form the high risk pregnancy variable: breech or other non-cephalic presentation; multiple pregnancy (two foetuses or more); any alteration in cardiotocography; any alteration in Doppler flowmetry; preterm labour/ threat of premature labour; fetal distress (acute/chronic); macrosomia; failed induction; malformation; prematurity and post-maturity. Variables related to social and demographic maternal characteristics, early skin-to-skin contact and all others related to breastfeeding were extracted from the woman’s face-to-face electronic questionnaire; occurrence of caesarean sections, adverse neonatal outcome, high risk pregnancy and Robson’s 10-group classification were taken from medical records; data related to hospital organization and the perinatal model of care, such as availability of neonatal intensive care unit, type of providers, schedules of labour and delivery care team, accreditation as a Baby-Friendly Hospital and availability of non-pharmacological features for pain relief during labour, were extracted from the face-to-face questionnaire with the manager of the hospital. To analyse whether proportional distributions of the independent variables differed significantly (p-value at least 0.05) between the atypical hospital and typical hospitals, the Wald test for homogeneity was used. Independence between outcomes and type of hospital was explored using a second-order Rao-Scott adjusted chi-square test (p-value at least 0.05 to be considered significant). Statistical analyses were performed using the package complex survey samples in the R 2.15.2 software (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria; http://www.r-project.org). The study was funded by the Brazilian National Research Council (CNPq) of the Brazilian Ministry of Science and Technology and by the Oswaldo Cruz Foundation (Fiocruz) of the Brazilian Ministry of Health. The National School of Public Health (Ensp/Fiocruz) Research Ethics Committee approved this study (opinion no. 92/10). Eligible women were invited to participate in the study after reading a detailed consent form. Consent was digitally obtained, with the woman receiving a printed version. Results In total, 1,788 women were invited to participate; 629 in the atypical hospital and 1,159 in the typical hospitals; 6% of those eligible women were not interviewed (108 women) – 4.6% in the atypical hospital (29 women) and 6.8% in the typical hospitals (79 women) because of early discharge or because they did not want to participate. In addition, 16 women in the atypical hospital (2.5%) were excluded because the medical record questionnaires were not completed. These women did not differ to those included in analysis in relation to the variables “age” and “mode of delivery”. This analysis included 584 women who gave birth in the atypical hospital and 1,080 women who gave birth in typical hospitals. The atypical and typical hospitals were akin in relation to geographic location and type of hospital financing – all hospitals assisted only private patients and are based in non-capital cities of the South-east region of Brazil. According to the manager of these hospitals, the atypical hospital had a neonatal intensive care unit (neonatal ICU) and was referral for high-risk pregnancies; among typical hospitals seven in twelve (58.3%) had neonatal ICU and four in twelve (33.3%) were referral to high-risk pregnancies. The atypical hospital was the only one that held the Baby-Friendly Hospital accreditation, offered non-pharmacological features for pain relief during labour (bath; birthing ball; rocking/birth chair) and had nurse-midwives attending vaginal births – 75.9% of overall vaginal birth was attended by nurse-midwives in the atypical hospital (data not shown in table). Other features of the atypical hospital perinatal model of care were adopted by very few typical hospitals: in two out of twelve (16.7%) typical hospitals there were periodical meetings to discuss caesarean sections rate and its indications and in one out of twelve (8.3%) typical hospitals there was a bath in the labour ward. Women attended in the atypical and typical hospitals were similar (Table 1); differences in age, skin colour, years of schooling, income status, marital status and high risk pregnancy between these two types of hospitals were not statistically significant. Women differed significantly (p = 0.045) in relation to Robson’s 10-group classification; group 2 (nulliparous, single cephalic, > 37 weeks, induced or caesarean sections before labour) and group 5 (previous caesarean sections, single cephalic, > 37 weeks) comprised the highest proportion of women in both type of hospitals. There were more nulliparous (groups 1 and 2) and more multiparous with previous caesarean sections (group 5) in typical hospitals than in the atypical one. The overall caesarean section prevalence was 1.9 times higher (p < 0.001) in typical hospitals than in the atypical one, the proportion of caesarean sections was also higher in typical hospitals compared to the atypical hospitals in most of the groups of the Robson’s classification (Table 2). The contribution of each group to the overall proportion of caesarean sections, taking into account the relative size of the groups, varied according to the type of hospital – group 5, which comprised women with previous caesarean sections, contributed more to the overall prevalence of caesarean sections in the atypical hospital (15% of the overall caesarean sections was in this group), while in typical hospitals group 2, which included nulliparous, induced or caesarean sections before labour, comprised the majority of caesarean sections (37.1%). The groups that contributed more to the overall proportion of vaginal birth in the atypical hospital were groups 4 (12%) and 2 (11.8%), which included multiparous and nulliparous induced labour; in typical hospitals, group 3 (3.9%) which included multiparous with spontaneous labour, contributed more to the overall proportion of vaginal birth. Caesarean sections before labour (Figure 1) were 2.3 times higher among women who gave birth in typical hospitals than those in the atypical one (73% vs. 31%, p < 0.001). In typical hospitals, the prevalence of caesarean sections among women who were classified as low risk pregnancy was nearly the same as those who were classified as high risk pregnancy (88.6%, vs. 93.4%, p = 0.129). In the atypical hospital, the prevalence of caesarean sections among women who were classified as high risk pregnancy was more than three times higher than the prevalence of caesarean sections among low risk pregnancies (76.1%, vs. 20.7%, p < 0.001). Figure 1 Caesarean section by type of private hospital. Southeast Region of Brazil, 2011-2012. The atypical hospital presented better neonatal outcomes (Table 3). Interventions that facilitate initiation of breastfeeding like early skin-to-skin contact between mother and baby, breastfeeding in the first hour after birth and rooming-in care during all hospitalization were more frequent in the atypical hospital than in the typical ones. Although the adverse neonatal outcome rate was higher in the atypical hospital (32 per 1,000 live births in the atypical hospital and 25 per 1,000 live births in typical hospitals), this difference was not statistically significant (p = 0.250). Table 3 Neonatal outcomes by type of private hospital. Southeast Region of Brazil, 2011-2012. Variable Atypical hospital (n = 584) Typical hospitals (n = 1,080) p-value * % % Early skin-to-skin contact        Yes 37.7 12.8 0.000 Breastfeeding in the first hour after birth        Yes 65.8 11.9 0.000 Rooming-in care during all hospitalization        Yes 92.2 34.7 0.000 Discharge in exclusive breastfeeding        Yes 90.3 56.5 0.000 Adverse neonatal outcome        Yes 3.2 2.4 0.250 * Second-order Rao-Scott adjusted chi-square test. Distribution of gestational age among babies born by caesarean sections was different according to the type of hospital (Table 4). Most of the babies who were born by caesarean section in the atypical hospital were full term (born between 39 and 41 weeks of gestational age); while in typical hospitals the majority of babies born by caesarean sections were early term (born within 37 or 38 weeks of gestational age). The prevalence of early terms born by caesarean section was 1.5 times higher in typical hospitals than in the atypical hospital (51.2%, vs. 33.8%, p < 0.001). For those babies born by vaginal birth, differences in gestational age by type of hospital were not statistically significant (p = 0.103). Table 4 Distribution of gestational age by type of birth and type of private hospital. Southeast Region of Brazil, 2011-2012. Gestational age (weeks) Caesarean section p-value * Vaginal birth p-value * Total p-value * Atypical (n = 282) Typical (n = 971) Atypical (n = 302) Typical (n = 109) Atypical (n = 584) Typical (n = 1,080)   % %   % %   % %   ≤ 33 4.5 2.4 0.001 0.7 3.2 0.103 2.5 2.5 0.001 34-36 7.8 7.6 7.3 11.1 7.5 7.9 37-38 33.8 51.2 37.7 32.3 35.8 49.5 39-41 53.6 38.5 53.8 53.4 53.7 39.8 ≥ 42 0.4 0.3 0.6 0.0 0.5 0.3 Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 * Second-order Rao-Scott adjusted chi-square test. Discussion Typical hospitals are similar among them and differ from the atypical hospital regarding characteristics of maternity care management. Features such as Baby-Friendly Hospital accreditation, availability of non-pharmacological features for pain relief during labour and nurse-midwives as primarily responsible for attending vaginal births were observed only in the atypical hospital, suggesting that the perinatal model of care in the atypical hospital is innovative when compared with the standard model of care in private hospitals in the Southeast region of Brazil. The case-mix of the population included in this study had similar demographic and obstetric characteristics in both types of hospitals and might not explain the differences in caesarean section prevalence and neonatal outcomes between the atypical and typical hospitals. It is therefore most likely improbable that other women’s characteristics, not included in this study, would be able to explain the differences observed. These results strongly suggest that differences in the perinatal model of care explain the considerable variation in caesarean section prevalence and neonatal outcomes among the atypical and typical hospitals. The overall caesarean section prevalence, the proportion of caesarean sections before labour and the proportions of caesarean sections in most groups of the Robson’s 10-group classification were remarkably lower among women who gave birth in the atypical hospital than those who gave birth in typical hospitals. The difference in the overall caesarean section prevalence between the two types of hospitals was even higher for women classified as low risk pregnancy. The reduced overall prevalence of caesarean sections in the atypical hospital could be due to access restrictions for this type of birth, however the caesarean section prevalence of 76% among women classified as high risk pregnancy in the atypical hospital suggest that there was no caesarean section access restrictions for women who needed this type of birth. The overall caesarean section prevalence in both types of hospitals was much higher than the maximum of 15% recommended by the WHO to prevent or treat life-threatening perinatal complications 7,8. However, the overall caesarean section prevalence in the atypical hospital was similar to the median caesarean section prevalence (51%) in private hospitals in Latin America 2 and lower than those reported for low risk women in private hospitals in Australia 3 (27.1% compared to 20.7%), a country in which the health system 25 shares similarities with the Brazilian health system 10 – both formed by a public-private mix, offering public universal health coverage and private insurance as an option. In both types of hospitals, group 2 (nulliparous, single cephalic, > 37 weeks, induced or caesarean sections before labour) followed by group 5 (previous caesarean sections, single cephalic, > 37 weeks) of the Robson’s 10-groups classification were the largest. This result was different than expected because groups 1 and 3, which include all women with single cephalic pregnancy, at > 37 weeks gestation, in spontaneous labour and without uterine scar, are the biggest groups in the majority of obstetric populations 23. In addition, group 2 in typical hospitals and group 5 in the atypical hospital were the ones that contributed more to the overall proportion of caesarean sections. These results suggest that strategies aiming at reducing caesarean sections in private hospitals in Brazil should give more emphasis and consider specific actions to groups 2 and 5. In the atypical hospital, groups 2 and 4 had a high contribution to the overall proportion of vaginal birth, suggesting that the perinatal model of care in this hospital focused successfully on these groups, perhaps because of labour induction. However, reducing caesarean section prevalence among women with previous caesarean sections (group 5) remains a challenge in both the atypical and typical hospitals. The majority of caesarean sections performed in the atypical hospital was after 39 weeks of gestational age as recommended by international guidelines 26,27. On the other hand, in the typical hospitals, the majority of caesarean sections was performed before 39 weeks. The high prevalence of caesarean sections before labour and the high frequency of early terms born by caesarean sections in typical hospitals suggest that a great number of elective caesarean sections were performed before 39 weeks of gestational age in typical hospitals. This is a worrying situation since elective caesarean sections before 39 weeks increases the risk of neonatal morbidity 28,29 and of negative long term outcomes, such as lower reading and mathematics results when compared to full term children 30. Although the atypical hospital is a referral service for high risk pregnancy and neonatal requiring neonatal ICU, there was no difference between the atypical and typical hospitals regarding adverse neonatal outcomes. In addition, good practices related to neonatal care – early skin to skin contact, breastfeeding at first hour after birth, rooming-in care, and discharge in exclusive breastfeeding – were more frequent in the atypical hospital. Evidence supports the theory that teams on duty 31 made up of nurse-midwives and obstetricians working collaboratively to attend women in labour 32, with midwives as the primary person responsible for attending vaginal births 33,34; audit review of caesarean section prevalence and its indication 36,36; availability of non-pharmacological features to support normal labour 18 and the Baby-Friendly Hospital accreditation 37,38 are strategies adopted by the atypical hospital that might explain its results. However, it is not clear how all these strategies interacted and what in particular contributed to the reduced caesarean section prevalence found in the atypical hospital. The perinatal model of care of this hospital is likely to be a multifaceted complex intervention 39, with components regarding maternity management and organization and behavioural change in health professionals and patients. For a better understanding of how this intervention worked an in depth examination was necessary 40. To perform such a qualitative research was carried out in the atypical hospital and will be presented in a future publication. The strengths of this study include, firstly, its originality because this is the first study in Brazil with a sample size and statistical power to compare private hospitals with pronounced variation on caesarean section prevalence and its effect on neonatal outcomes. Secondly, this study used the same instruments and quality control measures of a national survey into labour and birth 19 which contributed to the minimisation of bias and increased the possibility of comparisons with results on a national level. The weakness of the study comprises the observational design which limited the possibility of identifying reliable estimates of effect; also the possibility that the study did not have the power to detect differences that may exist regarding adverse neonatal outcomes because of the low rate of this composite variable. Conclusion Our results suggest that evidence-based changes in maternity care might markedly reduce caesarean section prevalence and increase good practices related to neonatal care, without an increase in adverse neonatal outcomes in private hospitals in Brazil. The high proportion of early term births and caesarean sections before labour may be a matter of ethical concern. The Brazilian Medical Council should develop recommendation in order to reduce elective caesarean sections, especially those before 39 weeks of gestational age and before labor, following what has been done in other countries. Further research exploring features of the innovative perinatal model of care of the atypical hospital would better explain which key aspects policy makers should focus on in order to develop interventions to reduce caesarean sections and improve neonatal outcomes in private sector in Brazil. Acknowledgments We thank Camilla Alexsandra Schneck and Antonieta Keiko Kakuda Shimo for coordinating the fieldwork in the atypical hospital and all those people who contributed with provision of data to this study. We also thank regional and state coordinators, supervisors, interviewers and crew of the study and the mothers who participated and made this study possible. Funding National Council for Scientific and Technilogical Development (CNPq); Science and Tecnology Department, Secretariat of Science, Tecnology, and Strategic Inputs, Brazilian Ministry of Health; National School of Public Health, Oswaldo Cruz Foundation (INOVA Project); and Foundation for supporting Research in the State of Rio de Janeiro (Faperj).