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Tradução e adaptação transcultural do instrumento da Organização Mundial da Saúde sobre o uso de sinais de alarme para dengue por profissionais de saúde

Translation and cross-cultural adaptation of the World Health Organization staff questionnaire on dengue warning signs for use in Brazil

Traducción y adaptación cultural del instrumento de la Organización Mundial de la Salud para el uso de signos de alarma sobre dengue por parte de profesionales de la salud

Luana Sicuro Correa Yara Hahr Marques Hökerberg Regina Paiva Daumas Patrícia Brasil Sobre os autores

Resumos

A identificação precoce de sinais de alarme e o tratamento de dengue grave são as principais estratégias para reduzir a letalidade da doença, principalmente em crianças, usualmente oligosintomáticas e com rápida progressão para o choque. O objetivo foi elaborar a versão brasileira do instrumento proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para avaliar o uso de sinais de alarme para dengue grave. Tradução e retrotradução do instrumento original em inglês, seguidas de um painel de especialistas, pré-teste (n = 13) e estudo piloto (n = 20) da versão preliminar. A comparação do instrumento original com a retrotradução mostrou que apenas 8 de 49 itens foram julgados como muito ou completamente alterados, três dos quais foram revistos. O painel de especialistas incluiu os sinais preconizados pelo Ministério da Saúde do Brasil. Na versão final do questionário, o item "classificação dos sinais de alarme" foi reformulado e a opção de resposta "não sei" foi excluída. A versão brasileira do instrumento da OMS permite avaliar o uso dos sinais de alarme, preconizados nos recentes manuais de dengue.

Dengue; Questionários; Pessoal de Saúde


Early recognition of warning signs and treatment of severe dengue cases is the main strategy for reducing case-fatality, especially in children, who usually present few symptoms and can progress rapidly to dengue shock syndrome. The objective of this study was to elaborate the Brazilian version of the World Health Organization (WHO) staff questionnaire on the use and value of dengue warning signs, through translation and back-translation of the WHO questionnaire, followed by an expert panel consensus, pretest (n = 13), and pilot study (n = 20) of the preliminary version. Comparison of the original questionnaire in English and the back-translation showed that 8 of the 49 items had been extensively or completely altered, and three were rephrased. The expert panel added the warning signs listed by the Brazilian Ministry of Health. In the final version of the questionnaire, the item "ranking of warning signs" was rephrased and the answer option "do not know" was excluded. The Brazilian version of the WHO staff questionnaire allows assessing health professionals' experience and perceptions regarding the use of warning signs included in the recent dengue guidelines.

Dengue; Questionnaires; Health Personnel


La detección precoz de los signos de alarma y el tratamiento de los casos graves de dengue constituyen la principal estrategia para reducir la letalidad, especialmente en niños, comúnmente oligosintomáticos y con rápida progresión hacia choques clínicos. El objetivo fue elaborar la versión brasileña del cuestionario de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con el fin de evaluar el uso de los signos de alarma de dengue grave. Se realizó una traducción y retrotraducción del cuestionario en inglés, revisión por un panel de expertos, preprueba (n = 13) y un estudio piloto (n = 20) de la versión preliminar. La comparación del original con la retrotraducción mostró que 8 de los 49 ítems fueron considerados muy o completamente modificados, tres de los cuales fueron revisados. El panel de expertos incluyó los signos de alarma del Ministerio de Salud de Brasil. En la versión final, el ítem "ranking de los signos de alarma" fue revisado y se suprimió la opción de respuesta "no lo sé". La versión brasileña del cuestionario de la OMS permite evaluar el uso de los signos de alarma, recomendado en los actuales manuales sobre el dengue.

Dengue; Cuestionarios; Personal de Salud


A identificação de sinais preditores de gravidade em dengue é uma das principais estratégias para reduzir a letalidade, particularmente em crianças, faixa etária em que a apresentação clínica é comumente inespecífica e com rápida evolução para o choque 11. Balasubramanian S, Ramachandran B, Amperayani S. Dengue viral infection in children: a perspective. Arch Dis Child 2012; 97:907-12..

Em 2009, com base no estudo multicêntrico Dengue Control Study (DENCO) 22. Alexander N, Balmaseda A, Coelho IC, Dimaano E, Hien TT, Hung NT, et al. Multicentre prospective study on dengue classification in four South-east Asian and three Latin American countries. Trop Med Int Health 2011; 16:936-48., a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs uma nova classificação para dengue, que valoriza os sinais clínico-laboratoriais preditores de gravidade - sinais de alarme 33. World Health Organization. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: World Health Organization; 2009.. O estudo de Barniol et al. 44. Barniol J, Gaczkowski R, Barbato EV, Cunha RV, Salgado D, Martinez E, et al. Usefulness and applicability of the revised dengue case classification by disease: multi-centre study in 18 countries. BMC Infect Dis 2011; 11:106. serviu de base para a elaboração de instrumento que verifica o uso e a importância atribuída a cada sinal de alarme. Entretanto, apenas um estudo avaliou o conhecimento, mas não o uso dos sinais de alarme da OMS 55. Lee LK, Thein TL, Kurukularatne C, Gan V, Lye DC, Leo YS. Dengue knowledge, attitudes, and practices among primary care physicians in Singapore. Ann Acad Med Singapore 2011; 40:533-8..

Desde 2002, o Brasil adota um protocolo para abordagem clínica do dengue que recomenda a identificação precoce de "sinais de alerta" 66. Fundacão Nacional de Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico. Brasília: Fundacão Nacional de Saúde; 2002.. Em 2011 77. Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2011., o conjunto de sinais era mais abrangente do que o da OMS 33. World Health Organization. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: World Health Organization; 2009..

O objetivo deste trabalho foi elaborar a versão brasileira do instrumento da OMS sobre o uso de sinais de alarme para dengue a fim de aplicá-lo aos profissionais de saúde.

Métodos

O modelo adotado para adaptação transcultural seguiu a abordagem universalista 88. Herdman M, Fox-Rushby J, Badia X. A model of equivalence in the cultural adaptation of HRQoL instruments: the universalist approach. Qual Life Res 1998; 7:323-35. , 99. Reichenheim ME, Moraes CL. Operacionalização de adaptação transcultural de instrumentos de aferição usados em epidemiologia. Rev Saúde Pública 2007; 41:665-73., que propõe a apreciação de seis equivalências: conceitual, de itens, semântica, operacional, de mensuração e funcional. Este estudo, realizado em 2011, restringiu-se à avaliação das quatro primeiras.

O instrumento

A Figura 1 apresenta o instrumento original. Possui duas seções: I. Características do respondente: idade, sexo, nível de atenção de atuação e ocupação; II. Atenção à dengue: experiência no atendimento em dengue, situação de encaminhamento, uso geral (sim/não) e de cada sinal de alarme. O item "ranking dos sinais" solicita que os sinais sejam classificados por ordem de importância. Finalmente, duas questões não estruturadas foram postuladas para os respondentes informarem os sinais que adicionariam ou retirariam da lista.

Figura 1
Staff Questionnaire for Qualitative/Semi-quantitative Warning Sign Study.

Três etapas foram realizadas: equivalências conceitual e de itens, semântica e operacional.

Equivalência conceitual e de itens

Foi feita uma revisão bibliográfica sobre dengue e contactado um membro do comitê de dengue da OMS para conhecer o processo de elaboração do instrumento-fonte. Três médicos, um pediatra, um infectologista e um epidemiologista avaliaram a pertinência dos sinais de alarme e dos demais itens do questionário no contexto brasileiro.

Equivalência semântica

Dois médicos (um tradutor) realizaram duas traduções independentes do instrumento do inglês para o português do Brasil. Quatro médicos distintos avaliaram a clareza semântica dos itens e termos médicos e elaboraram uma síntese, retrotraduzida para o inglês de forma independente por dois tradutores cegos para o original. Um avaliador externo, médico e tradutor com inglês fluente comparou o original (O) com as duas retrotraduções (RT), cujos resultados foram registrados em planilha que dispunha os itens O, RT1 e RT2 de forma aleatória e mascarada, com quatro opções de respostas: inalterado, pouco alterado, muito alterado ou completamente alterado. Se alterado, o avaliador indicava a versão a revisar com as observações.

Equivalência operacional

O formato e o modo de aplicação do questionário foram discutidos no consenso de especialistas e avaliado no pré-teste e estudo piloto.

• Consenso de especialistas

Oito especialistas bilíngues (dois pediatras, dois epidemiologistas, um infectologista, um médico de saúde da família e duas enfermeiras, uma das quais trabalhou anteriormente como técnica de enfermagem) e com experiência em dengue participaram de uma reunião de consenso para avaliar a pertinência, adequação e clareza dos itens e das opções de resposta, além da equivalência operacional. Previamente à reunião, eles receberam o resumo do projeto, a lista de sinais de alarme (OMS 33. World Health Organization. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: World Health Organization; 2009. e Ministério da Saúde 77. Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.), a síntese da tradução do instrumento e um roteiro semiestruturado para análise desta versão brasileira preliminar.

• Pré-teste e estudo piloto

A versão obtida no consenso foi aplicada a 13 profissionais: 5 médicos, 5 enfermeiros e 3 técnicos de enfermagem, todos envolvidos no atendimento de dengue em crianças. O questionário era acompanhado de cinco perguntas abertas sobre a compreensão e aceitação do formato, pertinência dos itens e das opções de respostas. Os ajustes no instrumento decorrentes desta etapa foram avaliados no estudo piloto, com vinte profissionais do serviço de pediatria de um hospital universitário.

O estudo foi aprovado por dois Comitês de Ética: do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz (CAAE nº 0032.0.009.000-11) e do Hospital Universitário Pedro Ernesto (CAAE nº 0238.0.228.009-11).

Resultados

Equivalência conceitual e de itens

A revisão dos manuais nacionais e internacionais de dengue e a discussão entre os especialistas concluíram pela pertinência dos itens. Entretanto, os especialistas consideraram acrescentar os sinais listados pelo Ministério da Saúde em 2011.

Equivalência semântica

A comparação entre o instrumento original e as duas retrotraduções mostrou que o significado referencial da maioria dos itens ou categorias de resposta foi avaliado como inalterado. A Tabela 1 mostra os itens considerados alterados. Apenas a vinheta introdutória do questionário foi considerada completamente alterada. As perguntas "experiência em dengue" e "uso de sinais de alarme" e os sinais "extremidades frias e úmidas", "dor abdominal", "dor à palpação abdominal" e "alteração laboratorial" foram considerados muito alterados.

Tabela 1
Itens considerados alterados na comparação entre o original em inglês e as retrotraduções do instrumento da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Equivalência operacional

Os especialistas consideraram a versão brasileira adequada, mas sugeriram substituir termos médicos por expressões mais coloquiais (e. g. queda de plaquetas ao invés de trombocitopenia), além de incluir os sinais de alarme preconizados pelo Ministério da Saúde 77. Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.: hemorragias importantes (hematêmese ou melena), hipotensão postural ou lipotímia, diminuição da diurese, diminuição repentina da temperatura corporal/hipotermia, desconforto respiratório e hepatomegalia dolorosa. Também, sugeriram incluir exemplos nas opções de resposta do item "nível de atenção de atuação". Houve divergências quanto à pertinência da opção de resposta "não sei" nos itens sobre uso de sinais de alarme.

Todos os especialistas julgaram o item "ranking dos sinais" pouco claro, pois o critério de importância pode ser definido pela gravidade ou pela frequência de ocorrência, além da dificuldade de avaliar o papel de cada sinal isoladamente. Ainda assim, houve consenso quanto à manutenção desse item após reformulação do enunciado, e quanto à inclusão de dois novos itens para justificar o critério de importância, um estruturado e outro não estruturado. Para evitar dados faltantes, decidiu-se pela autoadministração de instrumento anônimo sob supervisão.

No pré-teste, todos os 13 participantes consideraram o instrumento de fácil compreensão, à exceção do item "ranking dos sinais". Quatro respondentes tiveram dificuldade de compreender o item "critério utilizado para encaminhamento" - "Em que situação você encaminha um paciente COM DENGUE (ou suspeita de dengue) a uma unidade de saúde com maior nível de complexidade?" -, posteriormente reformulado; e dois sugeriram a retirada da opção de resposta "não sei" dos itens sobre o uso de cada sinal de alarme, o que foi acatado. Apenas um participante relatou desconforto no preenchimento por "medo de errar", o que serviu de exemplo no treinamento de aplicadores para abordagem dos participantes, enfatizando-se o caráter não avaliativo da pesquisa devido à falta de evidências consistentes quanto aos sinais de alarme para dengue grave, particularmente em crianças. O preenchimento variou de 15 a 20 minutos.

No estudo piloto, dos vinte participantes (tempo máximo = 15 minutos), apenas um teve dificuldade com os enunciados dos itens. A Figura 2 apresenta a versão brasileira do instrumento.

Figura 2
Versão brasileira do instrumento.

Discussão

A versão brasileira do instrumento da OMS mostrou-se pertinente por permitir uma análise da frequência de uso de cada sinal de alarme para dengue. Essa versão mostrou-se de fácil preenchimento e compreensão, à exceção do item "ranking dos sinais".

Este parece ser o único instrumento que visa avaliar o uso dos sinais de alarme para dengue grave. Os instrumentos capturados nas publicações indexadas no PubMed visavam avaliar o conhecimento sobre dengue em leigos 1010. Santos SL, Cabral AC, Augusto LG. Conhecimento, atitude e prática sobre dengue, seu vetor e ações de controle em uma comunidade urbana do Nordeste. Ciênc Saúde Coletiva 2011; 16:1319-30. , 1111. Naing C, Ren WY, Man CY, Fern KP, Qiqi C, Ning CN, et al. Awareness of dengue and practice of dengue control among the semi-urban community: a cross sectional survey. J Community Health 2011; 36:1044-9. , 1212. Shuaib F, Todd D, Campbell-Stennett D, Ehiri J, Jolly PE. Knowledge, attitudes and practices regarding dengue infection in Westmoreland, Jamaica. West Indian Med J 2010; 59:139-46. ou de profissionais de saúde 1313. Kularatne SA. Survey on the management of dengue infection in Sri Lanka: opinions of physicians and pediatricians. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2005; 36:1198-200., e o uso das diretrizes clínicas da OMS para a abordagem dos casos 44. Barniol J, Gaczkowski R, Barbato EV, Cunha RV, Salgado D, Martinez E, et al. Usefulness and applicability of the revised dengue case classification by disease: multi-centre study in 18 countries. BMC Infect Dis 2011; 11:106.. A comparação entre o original e a retrotradução mostrou que a maioria dos itens estava inalterada ou pouco alterada, demonstrando equivalência semântica. Entretanto, optou-se pela inclusão dos cinco sinais de alarme do Ministério da Saúde 77. Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2011., por ser o órgão que normatiza os protocolos de atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS), e de dois itens para esclarecer o critério adotado no item "ranking dos sinais". Nenhum item originalmente proposto foi retirado para preservar a comparabilidade.

Este estudo avaliou três equivalências recomendadas para a adaptação transcultural de instrumentos 88. Herdman M, Fox-Rushby J, Badia X. A model of equivalence in the cultural adaptation of HRQoL instruments: the universalist approach. Qual Life Res 1998; 7:323-35. , 99. Reichenheim ME, Moraes CL. Operacionalização de adaptação transcultural de instrumentos de aferição usados em epidemiologia. Rev Saúde Pública 2007; 41:665-73., sendo ainda necessário avaliar a confiabilidade e testar a hipótese de que o conhecimento varia segundo as especificidades das ocupações em saúde. A versão brasileira do instrumento da OMS pode ser útil em futuras avaliações por considerar os diferentes níveis de atenção ao dengue.

Agradecimentos

As autoras agradecem ao Dr. Axel Kroeger (OMS) pela disponibilidade, sugestões e esclarecimentos sobre o processo de elaboração do instrumento original; ao Dr. Alfredo de Oliveira Neto (Faculdade de Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro); à Dra. Sheila Pone (Instituto Fernandes Figueiras, Fundação Oswaldo Cruz - IFF/Fiocruz); às Dras. Ana Cristina Ferreira, Maria Martins e Monica Costa (Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz - IPEC/Fiocruz), pela valiosa contribuição na avaliação do questionário e pela disponibilidade em participar da reunião de consenso. L. S. Correa recebeu bolsa de Mestrado Fiocruz (2011-2012). Y. H. M. Hökerberg recebe auxílio da FAPERJ e P. Brasil, do CNPq.

Referências

  • 1
    Balasubramanian S, Ramachandran B, Amperayani S. Dengue viral infection in children: a perspective. Arch Dis Child 2012; 97:907-12.
  • 2
    Alexander N, Balmaseda A, Coelho IC, Dimaano E, Hien TT, Hung NT, et al. Multicentre prospective study on dengue classification in four South-east Asian and three Latin American countries. Trop Med Int Health 2011; 16:936-48.
  • 3
    World Health Organization. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: World Health Organization; 2009.
  • 4
    Barniol J, Gaczkowski R, Barbato EV, Cunha RV, Salgado D, Martinez E, et al. Usefulness and applicability of the revised dengue case classification by disease: multi-centre study in 18 countries. BMC Infect Dis 2011; 11:106.
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    Fundacão Nacional de Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico. Brasília: Fundacão Nacional de Saúde; 2002.
  • 7
    Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.
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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Fev 2015

Histórico

  • Recebido
    18 Dez 2013
  • Revisado
    23 Out 2014
  • Aceito
    17 Nov 2014
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