Enfermedad de Alzheimer: estudio de la mortalidad en Brasil, 2000-2009

Cad Saude Publica Cadernos de Saúde Pública Cad. Saúde Pública 0102-311X 1678-4464 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz La enfermedad de Alzheimer es la demencia más frecuente entre adultos mayores en el mundo. Para evaluar la evolución de la mortalidad por la enfermedad de Alzheimer en Brasil, se ha desarrollado un estudio con datos del Sistema de Información sobre Mortalidad del Ministerio de Salud, durante el período 2000-2009. Se calcularon las tasas de mortalidad estandarizadas por edad y sexo en las capitales brasileñas y se registró la variación porcentual mediante ajuste de la regresión exponencial. El conjunto de las capitales presentó un aumento anual de las tasas de mortalidad en el grupo de edad de 60 a 79 años, de un 8,4% en mujeres y un 7,7% en hombres. En el grupo de 80 o más años, el aumento fue de un 15,5% en mujeres y un 14% en hombres. No obstante, hubo una disminución en la tasa de mortalidad por todas las causas entre los adultos mayores de ambos sexos. Se destaca un aumento de la mortalidad por enfermedad de Alzheimer en el contexto de las enfermedades crónicas como un proxy para la prevalencia de la enfermedad en la población, y se indican estrategias de asistencia en el cuidado de pacientes con enfermedades de larga duración Introduction Rapid aging of the Brazilian population in recent decades, the result of the demographic transition, produced a change in the country's age pyramid, with an increase in life expectancy. The demographic transition has been paralleled by a change in morbidity and mortality patterns, with a predominance of non-communicable diseases and conditions (NCDs). Cardiovascular and neuropsychiatric diseases have taken a leading place, rapidly becoming a public health problem, particularly dementias, with a major impact on the elderly population (1) , (2). Dementia from Alzheimer's disease accounts for 60% of all dementias and is the most prevalent form of dementia worldwide (3). Currently, 35.6 million people live with the disease, and it is estimated that this number will double every 20 years, reaching 65.7 million in 2030 (4). Alzheimer's disease is the leading cause of functional dependency, institutionalization, and mortality among the elderly population (5) and is associated with various risk factors such as cardiovascular diseases, obesity, diabetes, and hyperlipidemia (6) , (7). In addition to these factors, age, gender, low schooling, depression, and genetic alterations may account for the increase in incidence of the disease (8) , (9) , (10). For the diagnosis of Alzheimer's disease in Brazil, the current guidelines of the Scientific Department for Cognitive Neurology and Aging of the Brazilian Academy of Neurology specify the presence of at least two of the following cognitive or behavioral symptoms, affecting at least two of the following domains: memory, executive functions, visual and spatial skills, language, and personality or behavior. The following are considered exclusion criteria: major cerebrovascular disease, central characteristics of dementia with Lewy's bodies (visual hallucinations, Parkinsonism, and cognitive fluctuation), and frontotemporal dementia, evidence of another concurrent and active disease (neurological or non-neurological), or use of medication that can have a substantial effect on cognition (11). Survival after diagnosis of the disease depends heavily on age at onset of symptoms. Median survival time varies from 8.3 years when the diagnosis is made close to 65 years and 3.4 years when it is made later, after 90 years of age. Diagnosis of Alzheimer's disease between 65 and 90 years is associated with a reduction of 67% and 39%, respectively, in life expectancy (12). In addition to age, other factors have been identified as predictors of survival, such as gender and the degree of functional and cognitive impairment (13). While several countries have reported a drop in mortality rates from other chronic diseases such as stroke and cardiovascular diseases (14) , (15), the mortality trend from Alzheimer's disease has increased consistently in both genders and in the age brackets above 60 years (16) , (17), and this increase is apparently not related only to improvement in diagnostic capacity (18), but also to the population's greater longevity (2). There are few studies in Brazil on morbidity and mortality from Alzheimer's disease. Most of the studies address dementias in general or are limited to small samples, usually in hospital units, nursing homes, or socioeconomically differentiated groups (19) , (20). The scarcity of Brazilian data represents a gap in knowledge on the epidemiological profile of Alzheimer's disease in the country, despite its known impact on patients, families, and caregivers (21). The objective of this study is to describe the trend in the mortality rate from Alzheimer's disease in Brazil from 2000 to 2009, using population-based data, based on the Mortality Information System (SIM) of the Health Informatics Department (DATASUS). This analysis is expected to contribute to a broader understanding of the problem, supporting specific measures for comprehensive and inter-sector care for persons with Alzheimer's disease. Methods A descriptive, retrospective, times-series study was conducted on the trend in mortality rate from Alzheimer's disease in Brazil's state capitals from 2000 to 2009. The state capitals in the North (Rio Branco, Porto Velho, Manaus, Belém, Boa Vista, Macapá, and Palmas), Northeast (São Luís, Teresina, Fortaleza, Natal, João Pessoa, Recife, Maceió, Aracaju, and Salvador), and Central (Campo Grande, Cuiabá, and Goiânia, excluding Brasília) were grouped as analytical units due to the small number of cases, which caused major instability in the indicator. The state capitals in the Southeast and South were analyzed separately. Only the state capitals were included, due to their better coverage and quality of information. Information is faulty on deaths outside the capitals in most of the states, as shown by Szwarcwald et al. (22) when estimating coverage of births and deaths in Brazil's municipalities. The definition of death from Alzheimer's disease was based on its inclusion as the underlying cause of death on the Death Certificate (DC), and death with Alzheimer's disease when it was recorded anywhere on the DC, considering codes G30.0 to G30.9 of the International Classification of Diseases, 10th revision (ICD-10). Mortality rates were calculated using the number of deaths recorded in the SIM database and data from the population censuses from 2000 to 2010, published by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). The populations were estimated for the inter-census years based on the mean annual growth rates, using geometric interpolation. Initially, we calculated the standardized mortality rates per 100,000 inhabitants with Alzheimer's disease as the underlying cause or other recorded cause for all the Brazilian state capitals, considering the population 60 years and older. Standardization used the 2010 population census. Ages were grouped in two categories (60 to 79 years and 80 years and older) due to the small number of deaths from Alzheimer's disease in individuals under 80 years of age. For each age group (60 to 79 years and 80 and older), sex, and state capital or set of capitals, we calculated the specific mortality rates and percent annual variation, with exponential regression adjustment to the mortality rates with Alzheimer's disease mentioned, for the years 2000 to 2009. Scatterplots were constructed for the mortality rates in the target years to visualize the type of relationship between them. Next, in order to assess the trend in mortality rates, curves were estimated with mortality rate as the dependent variable and year as the independent variable. Exponential regression was used because the angle regression coefficient represents the percentual annual variation in mortality rates in the study period and all the estimated curves showed a high coefficient of determination (R2). In order to know the causes of death in persons with Alzheimer's disease, we calculated the proportional distributions of the principal underlying causes in the 60 and older age bracket, according to presence or absence of Alzheimer's disease. To test the difference between proportions, we used the chi-square test and respective p-value, with significance level at 5%. The data were analyzed with SPSS, version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, USA). Results From 2000 to 2009, the SIM recorded 1,505,326 deaths in the population 60 years and older in Brazil's state capitals, of which 0.4% had Alzheimer's disease as the underlying cause and 0.8% as cause recorded anywhere on the DC. Considering mortality from diseases of the central nervous system in 2009, Alzheimer's disease coded as the underlying cause of death accounted for 65% of the deaths in women and 51.1% in men. As shown in Table 1, there was a constant increase in mortality rates in Brazil's state capitals as a whole during the study period, whether Alzheimer's disease was recorded as the underlying cause or as cause recorded anywhere on the DC. In men, the mean annual increase in mortality from Alzheimer's disease was 11.7% as the underlying cause and 11.8% as cause recorded anywhere on the DC. In women, the increase was 13.2% and 13.8%, respectively, for underlying cause and cause recorded anywhere on the DC. Importantly, mortality rates were significantly higher when they included Alzheimer's disease as cause recorded anywhere on the DC. Table 1: Standardized mortality rate (per 100,000 inhabitants) with Alzheimer's disease as the underlying cause or cause recorded anywhere on the death certificates in the population 60 years and older. State capitals of Brazil, 2000-2009. The time trend in mortality with Alzheimer's disease in Brazil's state capitals showed increasing rates in men and women in both age groups. Meanwhile, the trend in all-cause mortality rates declined in both sexes, both in the 60-79 and 80-and-older groups (Table 2). Tables 3 and 4 show the increase in mortality rates when analyzing each geographic unit separately (state capitals or sets of capitals in the geographic regions), according to sex and age bracket. In women, the highest annual growth rates were in the North, Northeast, and Central regions and in the national capital Brasília, in both age brackets, and the increase was statistically significant. Florianópolis was the only state capital that did not show a significant increase in individuals less than 80 years of age (Table 3). Table 2: Time trend in Alzheimer's disease-related mortality and all-cause mortality rates (per 100,000 inhabitants) by sex and age bracket. State capitals of Brazil, 2000-2009. Table 3: Mortality rate in women (per 100,000 inhabitants) with Alzheimer's disease recorded on the death certificate and percent annual variation by age groups and state capitals. Brazil, 2000-2009. A similar trend was seen in men, but the annual variations were smaller in the state capitals in the South of Brazil. Curitiba and Porto Alegre only showed a statistically significant variation in the population 80 years and older (Table 4). Table 4: Mortality rate in men (per 100,000 inhabitants) with Alzheimer's disease recorded on the death certificate and percent annual variation by age groups and state capitals. Brazil, 2000-2009. As for the underlying cause of death in the study population, diabetes mellitus and stroke were significantly higher in those with Alzheimer's disease recorded on the DC, when compared to those without the disease, in both sexes (p < 0.001). In men, respiratory diseases and ischemic heart diseases did not show differences between the two groups, and neoplasms were more frequent in individuals without Alzheimer's disease. In women, except for respiratory diseases and neoplasms, all others diseases were significantly more frequent in persons with Alzheimer's disease (p ≤ 0.001) (Table 5). Table 5: Underlying cause of mortality in individuals 60 years and older with and without Alzheimer's disease recorded on the death certificate, according to gender. State capitals of Brazil, 2000-2009. Discussion This is the first nationwide study on mortality from Alzheimer's disease in Brazil. The findings show constant and significant annual increases in mortality rates in elderly individuals 60 years and older, in both sexes, and in the various regions of the country. This same trend has been observed in other countries in recent decades. Moschetti et al. (23) analyzed the time trend in mortality from Alzheimer's disease in the United States from 1999 to 2008 and found a 5% increase in the age-adjusted mortality rate, which was directly proportional to age. The oldest elderly showed systematically higher mortality rates. Among the ten main causes of death in the elderly, the highest increase was seen in the adjusted rate for Alzheimer's disease (43% variation), and only renal diseases and suicide also showed positive growth (13% in both cases). The same trend was found in a study on all regions of France in 2006 (16). The growth in mortality rates from Alzheimer's disease was 14.3% in men and 10.1% in women. Alzheimer's disease as one of recorded cause on the DC accounted for 10.3% of all-cause mortality (7% in men and 13.5% in women) and was the sixth leading cause of death in the overall population and fifth in the elderly. Although mortality rates from other causes have decreased in persons 65 years and older, mortality from Alzheimer's disease has increased, especially in those 85 years and older. In England and Wales, from 1985 to 2004, the standardized mortality rate with mention of Alzheimer's disease increased from levels as low as 1 per 100,000 in both sexes in 1985 to 6.8 per 100,000 in men and 7.9 per 100,000 in women 20 years later. When comparing the time trend in mortality from Alzheimer's disease, dementias in general, and Parkinson's disease, only Alzheimer's disease increased significantly, while mortality from Parkinson's disease declined and mortality from other dementias remained stable (24). The growth pattern in mortality from Alzheimer's disease can also be seen in other Latin American countries besides Brazil. In Venezuela, a study from 1988 to 1998 showed an increase in mortality from Alzheimer's disease from 0.22 to 5.5/100,000 inhabitants. In men, it increased from 0 to 4.7/100,000. In the under-75 age bracket, the mortality rate was higher in men, while above 75 years it was higher in women (25). Interestingly, growth in mortality was higher among women, which may result from the feminization of aging in the elderly Brazilian population, since women live longer on average than men (26). A prospective study designed to evaluate factors associated with differences between men and women in the evolution and mortality from Alzheimer's disease showed that men present more co-morbidities than women, who in turn present greater functional decline (27). Early male mortality due to cardiovascular diseases and external causes would place women at comparatively greater risk of developing Alzheimer's disease in old age, due to their longer survival, thus explaining the higher mortality rates from the disease in women, especially over 80 years of age. The burden of co-morbidities in individuals with Alzheimer's disease is known to be higher than in matched control groups without dementias. Prevalence of vascular risk factors and cardiovascular diseases is high in Alzheimer's patients. The same is true for diabetes mellitus. Leibson et al. (28) concluded that diabetes in adults increased the risk of Alzheimer's disease by 37% in women and 127% in men. Epidemiological studies have established the link between diabetes in adults and Alzheimer's disease, and both are important causes of morbidity and mortality in the elderly. These diseases appear to share common biochemical characteristics, suggesting the same pathogenic mechanism (29). Importantly, the decline in mortality rates from heart disease and stroke are conventionally attributed to reductions in smoking, diagnosis and treatment of hypertension and diabetes, effective drugs to control blood lipids and reduce clot formation, and overall lifestyle improvements, but they have not been associated with reduction in mortality from Alzheimer's disease (30). A cohort study in three states of the United States to determine whether there is a corresponding decrease in the incidence rate for dementia and cognitive impairment in recent years found only a marginal decline in the incidence of dementia, with no clinically significant trend in community studies, suggesting that other mechanisms are present in the development of dementias (15). In the current study, the geographic distribution of mortality showed a larger increase in the North, Northeast, and Central regions of Brazil. This pattern may be explained by improved access to diagnosis, as occurs with other chronic diseases. Very similar results were found in France and the United States, where the mortality rate from Alzheimer's disease increased in the less developed and border regions (16) , (17). In the state capitals of Southeast Brazil (São Paulo, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, and Vitória), although there were significant increases in mortality rates from Alzheimer's disease in both sexes and age groups, the increases were lower than in the North and Northeast. The Southeast is Brazil's largest economic and trade hub, and the most economically developed region of the country. It thus has a more consolidated supply of health programs and services, trained human resources, and technological resources available to the population. The lowest variation in the mortality rate from Alzheimer's disease in Brazil was in Florianópolis in the South and may have been due to the city's small population, causing instability in the indicator. Mortality from Alzheimer's disease may be increasing at a time when the control of various risk factors for non-communicable chronic diseases has reduced the mortality from cardiovascular diseases, stroke, and cancer. Although the latter are still the leading causes of death in the elderly population, various countries have reported a reduction in mortality from these causes. In the United States, Alzheimer's disease is the fifth leading cause of death in the population 65 years and older. From 2000 to 2008, while mortality from cardiovascular diseases, stroke, and prostate cancer were decreasing by 13%, 20%, and 8%, respectively, Alzheimer's disease increased by 66% (31). Understanding the increase in mortality from Alzheimer's disease poses major challenges. Population aging and the supply of diagnostic methods and improved professional training for diagnosis of the disease explain this increase, but the reduction in the prevalence of the principal risk factors, the persistent stigma associated with the disease, and the view that Alzheimer's is part of the natural aging process would appear to act in the opposite direction (32). However, the increase in mortality from Alzheimer's disease has been observed in both high and middle-income countries. A systematic review of incidence, prevalence, and mortality from Alzheimer's disease in China concluded that the burden of the disease is underestimated there and that the real growth rate is 20% higher than estimates by international health agencies (33). In addition, new theories have appeared to explain the increase in Alzheimer's disease. A study in 10 developed countries (Australia, Canada, Italy, Netherlands, Spain, United Kingdom, United States, Germany, Japan, and France), where vital statistics are more accurate, also showed an increase in mortality. In this case, changes in the behavior of the disease are attributed more to epigenetic factors than to an increase in longevity (14). Thus, new horizons are opening for understanding the disease, glimpsed in studies on multicausality to explain its evolution. We should point out that not all chronic conditions are more prevalent in Alzheimer's patients. There is evidence of its protective effect against the development of cancer. A prospective population-based study found lower cancer incidence in persons with Alzheimer's disease, in addition to a reduced risk of Alzheimer's disease among persons with neoplasms (34). Other studies have also failed to demonstrate an association between cancer and dementias, including dementia from Alzheimer's disease, indicating that specific factors are associated with the neurodegenerative disease (35) , (36). Diabetes mellitus and stroke share common risk factors with Alzheimer's disease, and in this study they were closely associated in the analysis of deaths from the perspective of multiple causes of mortality, consistent with international studies. Meanwhile, neoplasms were more common among individuals without Alzheimer's disease. Like all other chronic diseases, the reduction in mortality from Alzheimer's disease requires a reduction in the associated risk factors. Physical co-morbidities contribute to cognitive and functional decline and have important implications for healthcare providers, since these patients require access to specialized services. Strategies to achieve this goal include improved access to health services, strengthening comprehensive care for patients in all age brackets, and training of health workers on aging. Improving the patients' quality of life involves support for persons with Alzheimer's disease and their caregivers (37). The results of Brazilian National Household Sample Survey (PNAD) (26) show positive trends in health conditions and use of healthcare services by the elderly Brazilian population, with an increase in the number of physician visits and improvement in self-rated health (38). Despite the consistency between the current study and research in other countries, the study presents some limitations. When using a database with secondary data on mortality, even with international standardization in coding causes of death, there is still the problem of underreporting and underrecording of deaths (39). Completeness of information on the death certificate is another factor to consider in mortality studies. It is common to record only the consequences of a preexisting disease, leaving out important events that led to the immediate cause of death. This is a particularly important limitation in the elderly population, given the existence of various co-morbidities, potentially leading to underreporting, especially of long-lasting chronic and degenerative diseases (40). The study design strategy of analyzing deaths with Alzheimer's disease as the underlying cause and as cause recorded on the death certificate aimed to capture the magnitude of the disease in Brazil more accurately, closer to a more comprehensive and true picture of the situation, besides simultaneously considering other diseases present in the these elderly individuals. Still, one cannot guarantee that the information on Alzheimer's disease is recorded correctly in all situations, and there may be classification errors involving other forms of dementia. Representative observational studies of the Brazilian population are needed to respond to the demands for new knowledge on this disease in the country. Meanwhile, the study's strengths include the production of information on Alzheimer's disease in Brazil using recent data and a broad nationwide approach, in a context of near absence of previous similar research. 1 Wong LLR, Carvalho JA. O rápido processo de envelhecimento populacional do Brasil: sérios desafios para as políticas públicas. Rev Bras Estud Popul 2006; 23:5-26. Wong LLR Carvalho JA O rápido processo de envelhecimento populacional do Brasil: sérios desafios para as políticas públicas Rev Bras Estud Popul 2006 23 5 26 2 Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. 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Common features between diabetes mellitus and Alzheimer's disease. Cell Mol Life Sci 2009; 66:1321-5. Götz J Ittner LM Lim YA Common features between diabetes mellitus and Alzheimer's disease Cell Mol Life Sci 2009 66 1321 1325 30 Ukraintseva S, Sloan F, Arbeev K, Yashin A. Increasing rates of dementia at time of declining mortality from stroke. Stroke 2006; 37:1144-5. Ukraintseva S Sloan F Arbeev K Yashin A Increasing rates of dementia at time of declining mortality from stroke Stroke 2006 37 1144 1145 31 Thies W, Bleiler L. 2012 Alzheimer's disease facts and figures. Alzheimers Dement2012; 8:131-68. Thies W Bleiler L 2012 Alzheimer's disease facts and figures Alzheimers Dement 2012 8 131 168 32 Alzheimer's Disease International. World Alzheimer report 2010. The global economic impact of dementia. http://www.alz.co.uk/research/files/WorldAlzheimerReport2010.pdf (accessed on 04/Jun/2014). Alzheimer's Disease International World Alzheimer report 2010. The global economic impact of dementia http://www.alz.co.uk/research/files/WorldAlzheimerReport2010.pdf 04/Jun/2014 33 Chan KY, Wang W, Wu JJ, Theoduratou E, Car J, Middleton L, et al. Epidemiology of Alzheimer's disease and other forms of dementia in China 1990-2010: a systematic review. Lancet2013; 381:2016-20. Chan KY Wang W Wu JJ Theoduratou E Car J Middleton L Epidemiology of Alzheimer's disease and other forms of dementia in China 1990-2010: a systematic review Lancet 2013 381 2016 2020 34 Driver JA, Beiser A, Au R, Kreger BE, Splansky GL, Kurth T, et al. Inverse association between cancer and Alzheimer's disease: results from the Framingham Heart Study. BMJ 2012; 344:e1442. Driver JA Beiser A Au R Kreger BE Splansky GL Kurth T Inverse association between cancer and Alzheimer's disease: results from the Framingham Heart Study BMJ 2012 344 e1442 35 Benito-León J, Romero JP, Louis ED, Bermejo-Pareja F. Faster cognitive decline in elders without dementia and decreased risk of cancer mortality: NEDICES Study. Neurology2014; 82:1441-8. Benito-León J Romero JP Louis ED Bermejo-Pareja F Faster cognitive decline in elders without dementia and decreased risk of cancer mortality: NEDICES Study Neurology 2014 82 1441 1448 36 Romero JP, Benito-León J, Louis ED, Bermejo-Pareja F. Alzheimer's disease is associated with decreased risk of cancer-specific mortality: a prospective study (NEDICES). J Alzheimers Dis2014; 40:465-73. Romero JP Benito-León J Louis ED Bermejo-Pareja F Alzheimer's disease is associated with decreased risk of cancer-specific mortality: a prospective study (NEDICES) J Alzheimers Dis 2014 40 465 473 37 Kanso S, Romero DE, Leite IC, Marques A. A evitabilidade de óbitos entre idosos em São Paulo, Brasil: análise das principais causas de morte. Cad Saúde Pública 2013; 29:735-48. Kanso S Romero DE Leite IC Marques A A evitabilidade de óbitos entre idosos em São Paulo, Brasil: análise das principais causas de morte Cad Saúde Pública 2013 29 735 748 38 Mello Jorge MHP, Laurenti R, Lima-Costa MF, Gotlieb SLD, Chiavegatto Filho ADP. A mortalidade de idosos no Brasil: a questão das causas mal definidas. Epidemiol Serv Saúde 2008; 17:271-81. Mello Jorge MHP Laurenti R Lima-Costa MF Gotlieb SLD Chiavegatto ADP Filho A mortalidade de idosos no Brasil: a questão das causas mal definidas Epidemiol Serv Saúde 2008 17 271 281 39 Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2004. Uma análise da situação de saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2004. Ministério da Saúde Saúde Brasil 2004. Uma análise da situação de saúde Brasília Ministério da Saúde 2004 40 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Indicadores sociodemográficos e de saúde no Brasil, 2009. http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/indic_sociosaude/2009/indicsaude.pdf (accessed on 24/Mar/2013). Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Indicadores sociodemográficos e de saúde no Brasil, 2009 http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/indic_sociosaude/2009/indicsaude.pdf 24/Mar/2013 Artigo Doença de Alzheimer: estudo da mortalidade no Brasil, 2000-2009 Teixeira Jane Blanco 1 Souza Paulo Roberto Borges de Junior 2 Higa Joelma 3 Theme Mariza Miranda Filha 1 * 1 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro Brazil 2 Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil Fundação Oswaldo Cruz Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro Brazil 3 Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, Brasil Pontifícia Universidade Católica de São Paulo Pontifícia Universidade Católica de São Paulo São Paulo Brazil A doença de Alzheimer é o tipo de demência que mais prevalece entre os idosos no mundo. Para avaliar a evolução da mortalidade por doença de Alzheimer no Brasil foi desenvolvido um estudo descritivo com os dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde, no período de 2000 a 2009. Calcularam-se as taxas de mortalidade padronizadas por idade e sexo nas capitais brasileiras e se observou a variação percentual por meio de ajuste por regressão exponencial. Para o conjunto das capitais houve um crescimento anual nas taxas de mortalidade na faixa etária de 60 a 79 anos de 8,4% entre as mulheres e 7,7% entre os homens. No grupo etário de 80 anos e mais, o aumento foi de 15,5% entre as mulheres e 14% entre os homens. Contrariamente, verificou-se declínio da taxa de mortalidade por todas as causas entre os idosos em ambos os sexos. Destaca-se o aumento da mortalidade por doença de Alzheimer no contexto das doenças crônicas como um indicador aproximado da prevalência da doença na população, e são apontadas estratégias de assistência ao cuidado dos portadores de doenças de longa duração. Doença de Alzheimer Demência Idoso Mortalidade Introdução O rápido envelhecimento populacional brasileiro ocorrido nas últimas décadas, fruto da transição demográfica, produziu mudança na pirâmide etária brasileira, com o aumento da expectativa de vida. Paralelamente à transição demográfica, observa-se mudança nos padrões de morbimortalidade, com predomínio das doenças e agravos não transmissíveis (DANT). As doenças cardiovasculares e neuropsiquiátricas passam a ocupar lugar de destaque, tornando-se rapidamente um problema de saúde pública, particularmente as demências, pelo grande impacto na população idosa (1) , (2). A demência da doença de Alzheimer corresponde a 60% dos quadros demenciais, sendo a mais prevalente no mundo todo (3). Atualmente, 35,6 milhões de pessoas convivem com a doença e a estimativa é de que esse número praticamente dobre a cada 20 anos, chegando a 65,7 milhões em 2030 (4). É a principal causa de dependência funcional, institucionalização e mortalidade entre a população idosa (5), e associada a vários fatores de risco como doenças cardiovasculares, obesidade, diabetes e hiperlipidemia (6) , (7). Além desses fatores, idade, sexo, baixa escolaridade, depressão e alterações genéticas podem ser responsáveis pelo aumento da incidência da doença (8) , (9) , (10). O Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia recomenda atualmente para o diagnóstico de doença de Alzheimer no Brasil a presença de pelo menos dois sintomas cognitivos ou comportamentais, que afetam no mínimo dois dos seguintes domínios: memória, funções executivas, habilidades visuais e espaciais, linguagem e personalidade ou comportamento. São considerados critérios de exclusão evidência de doença cerebrovascular importante, características centrais de demência com corpos de Lewy (alucinações visuais, parkinsonismo e flutuação cognitiva) e da demência frontotemporal, evidência de outra doença concomitante e ativa, neurológica ou não neurológica, ou de uso de medicação que pode ter efeito substancial sobre a cognição (11). A sobrevivência após o diagnóstico da doença depende fortemente da idade de início dos sintomas. O tempo mediano de sobrevivência varia de 8,3 anos, quando o diagnóstico é realizado próximo aos 65 anos e de 3,4 anos quando é realizado mais tardiamente, após os 90 anos. O diagnóstico de doença de Alzheimer entre 65 anos e 90 anos está associado a uma redução de 67% e 39%, respectivamente, na expectativa de vida (12). Além da idade, outros fatores têm sido apontados como preditores da sobrevida, como sexo e o grau de comprometimento funcional e cognitivo (13). Enquanto vários países relatam queda das taxas de mortalidade por outras doenças crônicas como acidente vascular cerebral (AVC) e doenças cardiovasculares (14) , (15), a tendência da mortalidade por doença de Alzheimer vem aumentando consistentemente em ambos os sexos e nas faixas etárias acima de 60 anos (16) , (17) e, aparentemente, esse aumento não está relacionado apenas à melhora da capacidade diagnóstica (18), mas também à maior longevidade da população (2). No Brasil, são poucos os estudos sobre morbimortalidade por doença de Alzheimer. A maioria aborda as demências em geral ou se restringem a pequeno tamanho de amostra, geralmente em unidades hospitalares, instituições asilares ou grupos socioeconomicamente diferenciados (19) , (20). A escassez de dados nacionais constitui uma lacuna no conhecimento do perfil epidemiológico da doença no país, apesar do seu conhecido impacto sobre o doente, a família e o cuidador (21). O objetivo deste estudo é descrever a evolução da taxa de mortalidade por doença de Alzheimer no Brasil, no período de 2000 a 2009, utilizando-se dados de base populacional, com base no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Espera-se que esta análise venha contribuir para uma visão mais ampliada do problema, subsidiando ações específicas de integralidade e intersetorialidade de saúde aos portadores da doença de Alzheimer. Métodos Realizou-se estudo descritivo, retrospectivo, de série temporal, da evolução da taxa de mortalidade por doença de Alzheimer nas capitais brasileiras, período de 2000 a 2009. As capitais das regiões Norte (Rio Branco, Porto Velho, Manaus, Belém, Boa Vista, Macapá e Palmas), Nordeste (São Luís, Teresina, Fortaleza, Natal, João Pessoa, Recife, Maceió, Aracaju e Salvador) e Centro-oeste (Campo Grande, Cuiabá, Goiânia, excluindo Brasília) foram agrupadas como uma unidade de análise devido ao pequeno número de casos, que ocasionava grande instabilidade ao indicador. As demais capitais dos estados das regiões Sudeste e Sul foram analisadas separadamente. A opção do estudo apenas nas capitais foi fundamentada pela sua melhor cobertura e qualidade das informações. As informações sobre óbitos nos municípios do interior apresentam problemas em grande parte dos estados, conforme demonstrado por Szwarcwald et al. (22) ao estimar as coberturas de óbitos e nascimentos nos municípios brasileiros. Definiu-se óbito por doença de Alzheimer aquele em que a doença constava como a causa básica da morte na Declaração de Óbito (DO), e morte com doença de Alzheimer quando a mesma era mencionada em qualquer parte do atestado médico da DO. Foram considerados os códigos G30.0 a G30.9 da Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão (CID-10). Para o cálculo das taxas de mortalidade, utilizou-se o número de óbitos disponíveis no SIM e os dados populacionais pelos censos de 2000 a 2010, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). As populações foram estimadas para os anos intercensitários, com base nas taxas anuais médias de crescimento, via interpolação geométrica. Inicialmente, calcularam-se as taxas de mortalidade padronizadas por 100 mil habitantes tendo a doença de Alzheimer como causa básica e como causa mencionada para o conjunto das capitais brasileiras, considerando a população com 60 anos e mais. Para proceder à padronização, utilizou-se a população censitária de 2010. Neste estudo, as idades foram agrupadas em duas categorias (60 a 79 e 80 e mais) por causa do pequeno número de óbitos entre os menores de 80 anos. Para cada grupo etário (60 a 79 anos e 80 e mais), sexo e capital ou conjunto de capitais, foram calculadas as taxas de mortalidade específicas e a variação percentual anual, com o ajuste de uma regressão exponencial, às taxas de mortalidade com menção de doença de Alzheimer, no período de 2000 a 2009. Foram construídos os diagramas de dispersão das taxas de mortalidade segundo os anos estudados para se visualizar o tipo de relacionamento entre eles. A seguir, com o objetivo de avaliar a tendência das taxas de mortalidade, foram estimadas curvas, considerando-se as taxas de mortalidade como variável dependente e os anos como variável independente. A opção pela regressão exponencial se deveu ao fato de o coeficiente angular da regressão representar o percentual de variação anual das taxas de mortalidade no período estudado e todas as curvas estimadas apresentaram alto coeficiente de determinação (R2). Com o intuito de conhecer as causas de morte entre os indivíduos com doença de Alzheimer, foram calculadas as distribuições proporcionais das principais causas básicas na faixa etária de 60 anos e mais, segundo a presença ou não da doença de Alzheimer. Para testar a diferença entre as proporções, realizou-se o teste de qui-quadrado e o cálculo do respectivo valor de p, considerando o nível de significância de 5%. Os dados foram analisados por meio do software SPSS, versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos). Resultados No período de 2000 a 2009, foram registrados no SIM 1.505.326 óbitos na população de 60 anos e mais, residentes nas capitais brasileiras, dos quais 0,4% teve a doença de Alzheimer como causa básica e 0,8% como causa mencionada na DO. Considerando o conjunto dos óbitos por doenças do sistema nervoso central em 2009, a doença de Alzheimer codificada como causa básica de morte representou 65% dos óbitos entre as mulheres e 51,1% entre os homens. Na Tabela 1, observa-se um aumento constante das taxas de mortalidade no conjunto das capitais brasileiras no período do estudo, em ambos os sexos, seja a doença de Alzheimer causa básica ou mencionada. Entre os homens, o crescimento médio anual da taxa de mortalidade por doença de Alzheimer como causa básica foi de 11,7%, e como causa mencionada, 11,8%. Entre as mulheres, o aumento foi de 13,2% e 13,8%, respectivamente, para causa básica e mencionada. Entretanto, destaca-se que as taxas de mortalidade foram sistematicamente maiores quando se considera doença de Alzheimer como causa mencionada. A evolução temporal da mortalidade com doença de Alzheimer nas capitais brasileiras mostrou taxas crescentes entre homens e mulheres nos dois grupos etários analisados. Contrariamente, a evolução das taxas de mortalidade por todas as causas apresentou declínio em ambos os sexos, tanto naqueles com 60 a 79 anos, quanto nos idosos com 80 anos e mais (Tabela 2). Tabela 1: Taxa de mortalidade padronizada (por 100 mil habitantes) tendo doença de Alzheimer como causa básica e causa mencionada, na população de 60 anos e mais. Capitais do Brasil, 2000 a 2009. Tabela 2: Evolução temporal das taxas de mortalidade (por 100 mil habitantes) com doença de Alzheimer como causa mencionada e por todas as causas de morte, por sexo e faixa etária. Capitais brasileiras, 2000 a 2009. Nas Tabelas 3 e 4, encontra-se o aumento das taxas de mortalidade ao se analisar cada unidade geográfica separadamente (capitais ou conjunto de capitais das regiões), segundo sexo e faixa etária. Entre as mulheres, as maiores taxas de crescimento anual foram verificadas nas regiões Norte, Nordeste, Centro-oeste e em Brasília, nas duas faixas etárias analisadas, sendo o aumento estatisticamente significativo. Entre todas as capitais, somente Florianópolis não apresentou aumento significante nos menores de 80 anos (Tabela 3). Comportamento semelhante foi verificado no sexo masculino. Nesse caso, contudo, as variações anuais nas capitais da Região Sul foram menos importantes. Apenas na população de 80 anos e mais de Curitiba e Porto Alegre foi encontrada variação estatisticamente significativa (Tabela 4). Tabela 3: Taxa de mortalidade (por 100 mil habitantes) com menção de doença de Alzheimer na Declaração de Óbito e variação percentual anual, segundo grupos etários e capitais. Sexo feminino, Brasil, 2000 a 2009. Tabela 4: Taxa de mortalidade (por 100 mil habitantes) com menção de doença de Alzheimer na Declaração de Óbito e variação percentual anual, segundo grupos etários e capitais. Sexo masculino, Brasil, 2000 a 2009. Ao se comparar a causa básica de óbito na população estudada, o diabetes melitus e o AVC foram significativamente maiores entre aqueles com menção de doença de Alzheimer em comparação aos sem a doença, em ambos os sexos (valor de p < 0,001). Entre os homens, as doenças pulmonares e doença isquêmica do coração não mostraram diferenças entre os dois grupos e as neoplasias foram mais frequentes entre aqueles sem menção de doença de Alzheimer. Entre as mulheres, exceto as doenças pulmonares e as neoplasias, todas as demais foram significativamente mais frequentes entre aquelas com doença de Alzheimer (valor de p ≤ 0,001) (Tabela 5). Tabela 5: Causa básica de mortalidade em indivíduos de 60 anos e mais, com e sem menção de doença de Alzheimer na Declaração de Óbito, segundo sexo. Capitais brasileiras, 2000-2009. Discussão Este é o primeiro estudo de abrangência nacional sobre a mortalidade por doença de Alzheimer no Brasil. Os resultados revelaram aumento anual constante e significativo das taxas de mortalidade nos idosos com 60 anos e mais, de ambos os sexos, e nas várias regiões do país. Este comportamento é observado nas duas últimas décadas em diversos países. Moschetti et al. (23), ao analisarem a evolução temporal da mortalidade por doença de Alzheimer nos Estados Unidos, no período de 1999 a 2008, verificaram um aumento de 5% na taxa de mortalidade ajustada por idade no período considerado, sendo tal crescimento diretamente proporcional à idade. Idosos mais velhos apresentavam, sistematicamente, taxas de mortalidade mais elevadas. Entre as dez principais causas de morte em idosos, o maior crescimento foi observado na taxa ajustada para a doença de Alzheimer (variação percentual de 43%) e apenas as doenças renais e suicídio apresentaram também crescimento positivo (13% em ambos os casos). O mesmo comportamento foi encontrado na França em estudo realizado em todas as regiões do país em 2006 (16). Verificou-se um crescimento das taxas de mortalidade por doença de Alzheimer de 14,3%, no sexo masculino e de 10,1%, no sexo feminino. A doença de Alzheimer como causa mencionada representou 10,3% dos óbitos por todas as causas de morte, sendo 7% entre os homens e 13,5% entre as mulheres, correspondendo à sexta causa de morte na população geral e à quinta entre os idosos. Embora as taxas de mortalidade por outras causas em pessoas com 65 anos e mais de idade tenham diminuído, a mortalidade por doença de Alzheimer aumentou, sobretudo na população com 85 anos e mais. Na Inglaterra e País de Gales, entre 1985 e 2004, a taxa de mortalidade padronizada com menção de doença de Alzheimer passou de níveis tão baixos quanto menos de 1 por 100 mil em ambos os sexos em 1985 para 6,8 por 100 mil entre os homens e 7,9 por 100 mil entre as mulheres 20 anos depois. Ao se comparar a evolução temporal da mortalidade por doença de Alzheimer, demências em geral e doença de Parkinson, apenas a doença de Alzheimer apresentou crescimento importante, constatando-se declínio da mortalidade por doença de Parkinson e estabilidade da mortalidade por outras demências (24). O padrão de crescimento da mortalidade por doença de Alzheimer também pode ser observado em países latino-americanos. Na Venezuela, estudo realizado no período de 1988 a 1998, mostrou um aumento da taxa de mortalidade por doença de Alzheimer de 0,22 para 5,5/100 mil habitantes. Entre os homens passou de 0 para 4,7/100 mil habitantes. Na faixa etária abaixo de 75 anos, a taxa de mortalidade foi maior no sexo masculino e acima dos 75 anos no sexo feminino (25). Chama a atenção o crescimento mais acentuado da mortalidade entre as mulheres, o que pode ser uma consequência da feminizacão do envelhecimento na população idosa brasileira, pois as mulheres vivem, em média, mais tempo que os homens (26). Estudo prospectivo, desenhado para avaliar os fatores associados às diferenças da evolução e mortalidade por doença de Alzheimer entre homens e mulheres, verificou que os homens apresentam mais comorbidades que as mulheres, que por sua vez apresentam maior declínio funcional (27). A mortalidade precoce masculina devido às doenças cardiovasculares e causas externas colocariam as mulheres, comparativamente, em maior risco de desenvolver doença de Alzheimer nas fases mais avançadas da vida por conta de sua maior sobrevivência, justificando as maiores taxas de mortalidade pela doença no sexo feminino, especialmente acima de 80 anos. É sabido que a carga das comorbidades nos indivíduos com doença de Alzheimer é maior que a observada em grupos-controle pareados sem demências. A prevalência de fatores de risco vascular e doenças cardiovasculares é alta entre os doentes acometidos pela doença de Alzheimer. O mesmo tem sido apontado em relação ao diabetes melitus. Leibson et al. (28) concluíram que o diabetes no adulto aumenta em 37% o risco de doença de Alzheimer entre as mulheres e 127% entre os homens. Estudos epidemiológicos têm estabelecido a ligação entre diabetes no adulto e doença de Alzheimer, ambas são causas importantes de morbidade e mortalidade entre idosos. Parece que essas doenças compartilham aspectos bioquímicos comuns, sugerindo o mesmo mecanismo patogênico (29). Destaca-se, porém, que o declínio nas taxas de mortalidade por doença cardíaca e acidente vascular cerebral, convencionalmente atribuído a reduções no tabagismo, reconhecimento e tratamento da hipertensão e diabetes, medicamentos eficazes para melhorar os níveis de lipídeos séricos e reduzir a formação de coágulos, e melhorias gerais de estilo de vida, não tem se associado à redução da mortalidade por doença de Alzheimer (30). Estudo de coorte realizado em três estados americanos para determinar se há correspondente diminuição nas taxas de incidência de demência e comprometimento cognitivo nos últimos anos, encontrou apenas uma diminuição marginal na incidência de demência na coorte de um dos estados, não havendo tendência clinicamente significativa nos estudos da comunidade, sugerindo que outros mecanismos estão presentes no desenvolvimento das demências (15). Neste estudo, a distribuição geográfica da mortalidade mostrou um incremento maior nas regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste. Tal comportamento pode ser justificado pela melhora do acesso ao diagnóstico, como acontece com outras doenças crônicas. Resultados muito semelhantes foram encontrados na França e Estados Unidos, quando se observou crescimento da taxa de mortalidade por doença de Alzheimer nas regiões menos desenvolvidas e de fronteira (16) , (17). Nas capitais da Região Sudeste (São Paulo, Belo Horizonte, Rio de Janeiro e Vitória), embora verificado aumento significativo das taxas mortalidade por doença de Alzheimer para ambos os sexos e grupos etários, elas foram inferiores às observadas nas regiões Norte e Nordeste. Na Região Sudeste, concentra-se o maior polo econômico e comercial, sendo a região mais desenvolvida economicamente do país. Dessa forma, ela se concretiza há mais tempo com maior oferta de programas e serviços de saúde, de recursos humanos capacitados e recursos tecnológicos disponíveis à população. A menor variação na taxa de mortalidade por doença de Alzheimer do Brasil, encontrada em Florianópolis, cidade da Região Sul, pode ser em razão do pequeno tamanho da população da cidade, ocasionando instabilidade do indicador. O aumento da mortalidade por doença de Alzheimer ocorre num momento em que o controle de vários fatores de risco para as doenças crônicas não transmissíveis vem reduzindo a mortalidade por doenças cardiovasculares, AVC e neoplasias. Mesmo que elas ainda se constituam as principais causas de morte na população idosa, vários países vêm relatando a redução da mortalidade por essas causas. Nos Estados Unidos, a doença Alzheimer é a quinta causa de morte na população com 65 e mais anos. No período de 2000 a 2008, enquanto a mortalidade por doenças cardiovasculares, AVC e câncer de próstata tiveram um decréscimo, respectivamente de 13%, 20% e 8%, a doença de Alzheimer teve um crescimento de 66% (31). A compreensão do aumento da mortalidade por doença de Alzheimer nos defronta com grandes desafios. Se por um lado, o envelhecimento populacional, a oferta de métodos diagnósticos e a melhor capacitação profissional para o diagnóstico da doença justifiquem seu aumento, a redução da prevalência dos principais fatores de risco, o persistente estigma da doença e a visão de que ela faz parte do processo natural do envelhecimento, atuariam em sentido oposto (32). Entretanto, o crescimento da mortalidade por doença de Alzheimer tem sido descrito em países de alta e média renda. Revisão sistemática sobre incidência, prevalência e mortalidade por doença de Alzheimer realizada na China concluiu que a carga da doença neste país está subestimada e que a velocidade de crescimento real é 20% maior do que as estimativas das agências internacionais de saúde (33). Além disso, novas teorias vêm despontando para explicação do aumento da doença de Alzheimer. Estudo realizado em dez países desenvolvidos (Austrália, Canadá, Itália, Holanda, Espanha, Reino Unido, Estados Unidos, Alemanha, Japão e França), onde as informações sobre dados vitais são de melhor qualidade, verificou-se também incremento da mortalidade. Nesse caso, atribui-se as mudanças no comportamento da doença mais a fatores epigenéticos do que ao aumento da longevidade (14). Assim, novos horizontes se abrem para a compreensão da doença, vislumbrando-se nos estudos de multicausalidade a explicação para sua evolução. Vale destacar que nem todas as condições crônicas são mais prevalentes entre os doentes com doença de Alzheimer. Existem evidências do seu efeito protetor contra o desenvolvimento de câncer. Estudo prospectivo de base populacional encontrou menor incidência de câncer entre os portadores de doença de Alzheimer, além de um risco reduzido da doença entre os portadores de neoplasias (34). Outros estudos também não conseguiram demonstrar a associação entre câncer e demências, incluindo a demência da doença de Alzheimer, indicando que fatores específicos estão associados com a doença neurodegenerativa (35) , (36). O diabetes melitus e o AVC são doenças que têm fatores de riscos comuns com a doença de Alzheimer, e nesta pesquisa mostraram-se fortemente associados na análise dos óbitos sob a ótica das causas múltiplas de mortalidade, coerentemente com estudos internacionais. Da mesma forma, as neoplasias foram mais frequentemente descritas entre aqueles sem doença de Alzheimer. Avalia-se que, como todas as outras doenças crônicas, a redução da mortalidade por doença de Alzheimer passa, necessariamente, pela redução dos fatores de risco associados. As comorbidades físicas contribuem para o declínio cognitivo e funcional e têm importantes implicações para os provedores da assistência, na medida em que esses pacientes necessitarão de acesso a serviços especializados. Destaca-se como estratégias para alcançar esse objetivo a melhoria do acesso aos serviços de saúde, fortalecimento da integralidade do atendimento do usuário em todas as faixas etárias e capacitação dos profissionais de saúde sobre o envelhecimento. Além disso, dar melhor qualidade de vida aos doentes inclui aumento de redes de apoio à pessoa com doença de Alzheimer e aos seus cuidadores (37). Resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) (26) mostram tendências positivas nas condições de saúde e no uso de serviços de saúde pela população idosa brasileira, com aumento do número de consultas médicas e melhora da autoavaliação da saúde (38). Apesar da coerência encontrada entre esta pesquisa e as realizadas em outros países, vale destacar algumas limitações do estudo. Na utilização de banco de dados secundários de mortalidade, mesmo com a padronização internacional da codificação das causas de morte, ainda persiste o problema da subnotificação e do sub-registro de óbitos (39). A completude do preenchimento das DO é outro fator que deve ser levado em conta no estudo de mortalidade. Frequentemente, são informadas apenas as consequências de uma doença prévia, não registrando eventos importantes que originaram a causa imediata da morte. Particularmente na população idosa, isso é uma limitação importante dada à existência de várias comorbidades, podendo gerar subnotificações, sobretudo, das doenças crônico-degenerativas de longa duração (40). A estratégia de desenho de estudo, optando por analisar os óbitos com a doença de Alzheimer como causa básica e como causa mencionada, teve como objetivo captar com maior intensidade a magnitude da doença no Brasil, aproximando-se de uma abordagem mais global e real da situação, além de considerar, simultaneamente, as outras morbidades presentes entre esses idosos. Todavia, não se pode garantir que as informações sobre a doença de Alzheimer estejam corretamente registradas em todas as situações, podendo haver erros de classificação com outras formas de demência. São necessários, nesse contexto, estudos observacionais representativos da população brasileira para responder às demandas de novos conhecimentos sobre a doença em nosso país. Por outro lado, pontos fortes deste estudo incluem a produção de informações sobre a mortalidade por doença de Alzheimer no Brasil, num contexto de quase ausência de pesquisas desse tipo no país, com a utilização de dados recentes, com uma abordagem ampla para todas as regiões brasileiras.