Resumos
O objetivo deste trabalho é apresentar uma nova classificação de mordida cruzada posterior, sendo esta mais didática e de fácil entendimento, diferindo das demais em sua nomenclatura, preservando, no entanto, os princípios fundamentais que regem a Ortodontia. Essa classificação torna o processo de diagnóstico da mordida cruzada posterior sistematizado, tornando-o mais preciso, auxiliando o clínico na elaboração de um plano de tratamento adequado e, como conseqüência, levando a um prognóstico mais favorável dessa má oclusão.
Má oclusão; Mordida cruzada posterior; Nova classificação
The aim of this work is to present a new posterior crossbite classification, being this more didactic and of easy understanding, differing from the others in your nomenclature, preserving, however, the basic principles that govern the Orthodontics. This new classification makes the posterior crossbite diagnosis process systematized and accurate, assisting the clinician in the elaboration of a suitable treatment plan and as consequence, leading to more favorable prognostic of this malocclusion.
Malocclusion; Posterior crossbite; Classification
TÓPICO ESPECIAL
Mordida cruzada posterior: uma classificação mais didática
Posterior crossbite: a more didactic classification
Arno LocksI; André WeissheimerII; Daltro Enéas RitterIII; Gerson Luiz Ulema RibeiroIV; Luciane Macedo de MenezesIV; Carla DAgostini DerechIV; Roberto RochaIV
IMestre em Ortodontia pela UFRJ. Doutor em Ortodontia pela UNESP. Pós-Doutorado em Ortodontia pela Universidade de Aarhus-Dinamarca
IIEspecialista em Ortodontia pela UFSC. Mestrando em Ortodontia pela PUC-RS
IIIMestre em Ortodontia pela UERJ. Doutor em Ortodontia pela UNESP
IVMestre em Ortodontia pela UFRJ. Doutor em Ortodontia pela UFRJ
Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Arno Locks Rua Presidente Coutinho, 311 Conj. 1101 CEP: 88.015-230 - Centro - Florianópolis/ SC E-mail: arnoorto@terra.com.br
RESUMO
O objetivo deste trabalho é apresentar uma nova classificação de mordida cruzada posterior, sendo esta mais didática e de fácil entendimento, diferindo das demais em sua nomenclatura, preservando, no entanto, os princípios fundamentais que regem a Ortodontia. Essa classificação torna o processo de diagnóstico da mordida cruzada posterior sistematizado, tornando-o mais preciso, auxiliando o clínico na elaboração de um plano de tratamento adequado e, como conseqüência, levando a um prognóstico mais favorável dessa má oclusão.
Palavras-chave: Má oclusão. Mordida cruzada posterior. Nova classificação.
ABSTRACT
The aim of this work is to present a new posterior crossbite classification, being this more didactic and of easy understanding, differing from the others in your nomenclature, preserving, however, the basic principles that govern the Orthodontics. This new classification makes the posterior crossbite diagnosis process systematized and accurate, assisting the clinician in the elaboration of a suitable treatment plan and as consequence, leading to more favorable prognostic of this malocclusion.
Key words: Malocclusion. Posterior crossbite. Classification.
INTRODUÇÃO
No que se refere à classificação das mordidas cruzadas posteriores, a literatura compulsada apresenta-se diversificada e sofrendo diversas modificações de acordo com a experiência de cada autor, permitindo, desta maneira, que haja uma certa dificuldade na compreensão, diagnóstico e tratamento destas más oclusões.
O objetivo principal deste trabalho é apresentar uma nova classificação de mordida cruzada posterior, sendo esta de mais fácil entendimento, diferindo das demais em sua nomenclatura, preservando, no entanto, os princípios fundamentais que regem a Ortodontia, mas devido à sua metodologia, induz com facilidade a um plano de tratamento adequado.
REVISÃO DE LITERATURA
Entende-se por mordida cruzada posterior a relação anormal, vestibular ou lingual de um ou mais dentes da maxila, com um ou mais dentes da mandíbula, quando os arcos dentários estão em relação cêntrica, podendo ser uni ou bilateral8.
Moyers19 classificou as mordidas cruzadas, com base em sua etiologia, em: dentária - quando resultante de um sistema imperfeito de erupção, onde um ou mais dentes posteriores irrompem numa relação de mordida cruzada, mas não afetando o tamanho ou a forma do osso basal; muscular - quando ocorre uma adaptação funcional às interferências dentárias, sendo que os dentes não estão inclinados dentro do processo alveolar, porém, apresentando um deslocamento da mandíbula e um desvio da linha média; e óssea - que ocorre em conseqüência de uma discrepância na estrutura da mandíbula ou maxila, conduzindo a uma alteração na largura dos arcos. Esta má oclusão pode se apresentar uni ou bilateralmente, bastando, para o diagnóstico definitivo, posicionar a mandíbula de tal maneira que haja coincidência das linhas médias inferior e superior, uma vez que vários pacientes com mordida cruzada unilateral poderiam ser portadores de uma constrição bilateral do arco.
Cohen5 considerou as mordidas cruzadas posteriores como sendo de origem ambiental ou funcional, esquelética e dentária. As de origem ambiental ou funcional constituem a maioria das mordidas cruzadas posteriores encontradas na dentadura decídua, sendo o fator etiológico um contato prematuro nos dentes decíduos. As más oclusões de origem esquelética, seriam resultantes de um desenvolvimento desarmonioso, na maxila ou mandíbula, e que se manifestaria em um desequilíbrio da oclusão, anterior ou posterior, podendo ser uni ou bilateral. O grupo das mordidas cruzadas posteriores de origem dentária, ocorreria quando os molares inferiores apresentassem línguo ou lábio-versão, e os molares superiores em línguo-versão e/ou extrema lábio-versão.
McDonald e Avery17 classificaram a mordida cruzada posterior em óssea - quando a mesma era resultante de discrepância na estrutura da mandíbula ou da maxila, podendo existir uma discrepância na largura dos arcos, e uma inclinação lingual dos dentes superiores; dentária - quando a má oclusão era resultado de um sistema imperfeito de erupção dentária, apresentando um ou mais dentes em relacionamento de mordida cruzada, porém, não apresentando irregularidade alguma no osso basal; e funcional - quando a má oclusão era decorrente de um deslocamento da mandíbula para uma posição anormal, porém mais confortável para o paciente. É importante observar que na mordida cruzada funcional não ocorriam sinais de discrepância nas linhas médias superior e inferior quando a mandíbula encontrava-se em posição de repouso, porém apresentando desvio da mandíbula, no sentido da mordida cruzada, quando os dentes entravam em oclusão.
Vigorito26 classificou as mordidas cruzadas posteriores segundo suas origens, em funcionais, dentárias e esqueléticas. As de origem funcional são caracterizadas por uma tendência da mandíbula em sofrer desvios de lateralidade, como conseqüência da erupção dos caninos decíduos, que estariam numa relação de oclusão de topo (adaptação funcional). As de origem dentária são caracterizadas pela inversão da oclusão dos dentes e por não afetarem as dimensões dos arcos basais. As esqueléticas, apresentam deficiência de crescimento em largura dos ossos basais, podendo produzir atresias bilaterais da maxila, gerando como conseqüência mordida cruzada unilateral ou bilateral.
Proffit et al.22 classificou as mordidas cruzadas posteriores em: esqueléticas - quando resultantes de uma maxila estreita ou de uma mandíbula excessivamente larga; dentárias - quando a base da abóboda palatina apresenta-se normal, mas os processos dentoalveolares inclinavam-se para lingual; dentoalveolares - quando ocorria uma inclinação dos dentes e respectivos alvéolos superiores no sentido lingual, ocorrendo também uma atresia da maxila, porém não sendo observado aprofundamento da abóboda palatina e funcional, quando ocorria desvio da mandíbula em função de contatos deflexivos.
A denominada síndrome de Brodie é uma condição que pode resultar de um excesso da largura maxilar, ou de uma atresia severa do arco mandibular, ou ainda uma associação dos dois, quando os dentes superiores ocluem totalmente por vestibular em relação aos inferiores.
Quanto à etiologia das mordidas cruzadas posteriores, há diferentes fatores como prováveis causadores da referida má oclusão5,17,19,24,25,26 tais como a respiração bucal1,7,17,19,22,25,26, hábitos bucais deletérios1,7,16,17,21,25,26, perda precoce ou retenção prolongada de dentes decíduos15,17,25, migração do germe do dente permanente32, interferências oclusais2,3, anomalias ósseas congênitas19,27, falta de espaço nos arcos (discrepância entre o tamanho do dente e o tamanho do arco)27, fissuras palatinas5,27 e hábitos posturais incorretos10.
A grande maioria dos casos de mordida cruzada posterior manifesta-se unilateralmente. No entanto, com a mandíbula manipulada em relação cêntrica, quase sempre se observa comprometimento de ambos os lados do arco dentário, havendo uma relação de mordida de topo bilateral, provocando instabilidade oclusal, levando a um desvio da mandíbula, quando então o paciente busca uma posição mais confortável.
Com a finalidade de elucidar o diagnóstico e simplificar o tratamento das mordidas cruzadas posteriores, deve-se manipular a mandíbula em relação cêntrica em qualquer idade, mas principalmente nas dentadura decídua e mista28, pois as crianças não possuem a articulação temporomandibular desenvolvida o suficiente para ter o equivalente da posição de relação cêntrica dos adultos22.
Com relação à prevalência de mordidas cruzadas posteriores, tanto na dentadura decídua como na mista, estudos sugerem uma variação entre 3,46% e 23,95%, embora na maioria das pesquisas esta taxa situa-se na faixa de 8% a 16%6,8,11,12,14,18,21.
NOVA CLASSIFICAÇÃO
Segundo nosso entendimento, a classificação de mordida cruzada posterior aqui apresentada favorece a compreensão e facilita a diferenciação entre os diversos tipos da referida má oclusão, tornando seu diagnóstico mais preciso, favorecendo o profissional na elaboração de um adequado plano de tratamento e obtendo, como conseqüência, um prognóstico mais favorável.
Inicialmente, o exame clínico é realizado com o paciente ocluindo na posição de máxima intercuspidação habitual (MIH), com o objetivo de se verificar a presença de mordida cruzada posterior. Para o diagnóstico definitivo, uma vez constatada a má oclusão, proceder-se-á a manipulação da mandíbula em relação cêntrica (RC), observando, novamente, o relacionamento dentário posterior.
Em função deste relacionamento, os diferentes casos de mordida cruzada posterior são agrupados, segundo sua origem, em 4 categorias distintas, como pode ser visto no quadro 1.
MORDIDA CRUZADA FUNCIONAL
Diagnóstico inicial
O paciente, quando observado em norma facial frontal, apresenta assimetria facial por desvio em lateralidade da mandíbula (Fig. 1).
Ao exame intrabucal em MIH observa-se a presença de mordida cruzada unilateral e desvio de linha média inferior para o lado da mordida cruzada (Fig. 2).
Devido à memória muscular, geralmente ocorre assimetria mandibular mesmo quando a mandíbula se encontra em posição de repouso.
Diagnóstico definitivo
Para se obter o diagnóstico definitivo, a mandíbula é manipulada em relação cêntrica, a fim de se observar o relacionamento dentário posterior.
O paciente apresenta mordida cruzada funcional quando, em relação cêntrica, não ocorre mais a presença de mordida cruzada posterior, observando-se contato prematuro de algum elemento dentário, geralmente em caninos decíduos (Fig. 3). Nos casos de mordida cruzada funcional não ocorre real atresia maxilar (Fig. 4), mas somente uma acomodação mandibular para a melhor intercuspidação dentária, com o objetivo de desviar dos contatos prematuros. Geralmente a mordida cruzada funcional ocorre muito precocemente, na dentadura decídua. Esta mordida cruzada, quando não tratada neste período, tem tendência a evoluir para uma mordida cruzada verdadeira, pois a mesma pode ter sua etiologia em algum hábito, como respiração bucal, sucção de dedo ou chupeta.
O tratamento indicado é o desgaste seletivo em dentes decíduos, para eliminação de interferências oclusais.
MORDIDA CRUZADA ESQUELÉTICA OU DENTOALVEOLAR POSTERIOR BILATERAL COM DESVIO DE MANDÍBULA
Diagnóstico inicial
Ao se observar o paciente em norma facial frontal, constata-se assimetria facial por desvio em lateralidade da mandíbula, exatamente igual aos casos de mordida cruzada funcional (Fig. 5).
Ao exame intrabucal em MIH, observa-se a presença de mordida cruzada unilateral e desvio da linha média inferior para o lado da mordida cruzada, semelhante ao observado na mordida cruzada funcional (Fig. 6).
Diagnóstico definitivo
Ao se manipular a mandíbula para posição de RC, observa-se uma relação posterior bilateral de topo-a-topo, ou seja, contato das cúspides vestibulares dos dentes superiores com as cúspides vestibulares dos dentes inferiores, demonstrando uma atresia maxilar (Fig. 7) ou , mais raramente, sobre-expansão mandibular. Como esta relação de topo-a-topo é muito desconfortável, o paciente desvia a mandíbula para um dos lados, parecendo então se tratar de mordida cruzada unilateral.
Portanto, o diagnóstico em RC indica a necessidade de expansão simétrica da maxila, pois o problema é bilateral e não unilateral.
MORDIDA CRUZADA ESQUELÉTICA OU DENTOALVEOLAR POSTERIOR BILATERAL SEM DESVIO MANDIBULAR
Diagnóstico inicial
Ao se observar o paciente em norma facial frontal, o mesmo não apresenta assimetria evidente, pois não há desvio de mandíbula (Fig. 8).
Entretanto, intrabucalmente em MIH, é verificada a presença de mordida cruzada posterior bilateral caracterizada por atresia maxilar acentuada, pois as cúspides vestibulares dos dentes superiores ocluem no sulco principal dos seus respectivos antagonistas. É observada coincidência das linhas médias (Fig. 9), exceção feita para os casos clínicos onde está presente um desvio de origem dentária.
Diagnóstico definitivo
Conclui-se que o paciente é portador de uma mordida cruzada posterior esquelética bilateral sem desvio de mandíbula quando, após a manipulação em relação cêntrica, constata-se o mesmo relacionamento dentário posterior verificado em MIH (Fig. 10). Os casos de mordida cruzada esquelética posterior bilateral possuem, geralmente, maxila atrésica e/ou inclinação vestibular dos dentes superiores posteriores bilateralmente (Fig. 11).
Neste caso, diferentemente da mordida cruzada posterior bilateral com desvio mandibular (em que a oclusão em topo das cúspides vestibulares dos dentes posteriores promove desvio mandibular), como a atresia de maxila é maior, as cúspides vestibulares superiores ocluem no sulco principal dos dentes inferiores, resultando numa oclusão estável e sem desvio mandibular.
Desta forma, há necessidade de expansão simétrica da maxila de uma maneira mais acentuada, pois a atresia é importante.
MORDIDA CRUZADA ESQUELÉTICA OU DENTOALVEOLAR POSTERIOR UNILATERAL COM DESVIO MANDIBULAR
Diagnóstico inicial
A exemplo da mordida cruzada funcional e mordida cruzada posterior bilateral com desvio mandibular, no exame facial em norma frontal o paciente apresenta assimetria facial pelo desvio em lateralidade da mandíbula (Fig. 12). Durante o exame intrabucal em MIH é observada mordida cruzada posterior unilateral com desvio de linha média inferior para o lado do cruzamento (Fig. 13).
Diagnóstico definitivo
No diagnóstico definitivo desta má oclusão, se ao ser realizada a manipulação da mandíbula em RC for constatada a permanência da mordida cruzada unilateral, verifica-se uma mordida cruzada posterior esquelética unilateral com desvio de mandíbula (Fig. 14), pois o paciente desvia a mandíbula em MIH, devido a contatos prematuros desconfortáveis, quando em oclusão.
Ao se analisar o arco maxilar numa visão posterior, constata-se a atresia do lado da mordida cruzada, demonstrando um arco assimétrico, indicando a necessidade de expansão assimétrica, com mais ação do lado da mordida cruzada (Fig. 15). Já no arco inferior, geralmente é observada uma verticalização dos dentes do lado da mordida cruzada, como conseqüência da oclusão invertida deste lado.
MORDIDA CRUZADA ESQUELÉTICA OU DENTOALVEOLAR POSTERIOR UNILATERAL SEM DESVIO MANDIBULAR
Diagnóstico inicial
Durante o exame facial em norma frontal, não se verifica assimetria facial, pois a mandíbula não apresenta desvio ou assimetria (Fig. 16). Intrabucalmente, em MIH, o paciente apresenta coincidência de linhas médias e presença de mordida cruzada unilateral (Fig. 17), com as cúspides vestibulares superiores ocluindo no sulco principal dos dentes inferiores.
Diagnóstico definitivo
Com a finalidade de se diagnosticar definitivamente a referida má oclusão, a mandíbula deve ser manipulada em RC, a fim de se verificar o padrão oclusal. Será, então, classificada como mordida cruzada posterior esquelética unilateral sem desvio de mandíbula quando o referido padrão de oclusão, já constatado em MIH, for novamente observado em RC (Fig. 18).
Quando realizado o exame do arco superior, este apresenta atresia no lado da mordida cruzada, enquanto, geralmente, no arco inferior ocorre uma verticalização dos dentes do lado do cruzamento da mordida (Fig. 19).
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR DENTÁRIA COM DESVIO MANDIBULAR
Diagnóstico inicial
Durante o exame facial em norma frontal é observada assimetria facial por desvio mandibular (Fig. 20). Em MIH, o paciente apresenta um ou dois elementos dentários posteriores com assimetria em relação aos outros dentes e em mordida cruzada com seu antagonista. A presença de contatos prematuros faz com que a mandíbula seja desviada para um dos lados, na tentativa de um relacionamento oclusal mais estável, portanto há desvio de linha média inferior para o lado do cruzamento (Fig. 21). Os arcos dentários apresentam-se normais, não sendo observada nenhuma atresia esquelética dos mesmos (Fig. 22).
Diagnóstico definitivo
Conclui-se que o paciente é portador de uma mordida cruzada posterior dentária com desvio mandibular quando, em RC, observa-se a presença de um ou dois elementos dentários em mordida cruzada com os seus antagonistas, devido à inclinações axiais errôneas, sem componente esquelético (Fig. 23, 24), indicando somente correção destes dentes, posicionando-os corretamente em suas bases alveolares.
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR DENTÁRIA SEM DESVIO MANDIBULAR
Diagnóstico inicial
Durante o exame facial em norma frontal, não é verificada assimetria facial, pois a mandíbula não apresenta desvio ou assimetria (Fig. 25). Em MIH, o paciente apresenta um ou dois elementos dentários posteriores com assimetria em relação aos outros dentes e em mordida cruzada com seus antagonistas (Fig. 26). Devido à ausência de contatos prematuros não se observa desvio da linha média inferior. Os arcos dentários apresentam-se normais, não sendo observada nenhuma atresia esquelética dos mesmas.
Diagnóstico definitivo
Conclui-se que o paciente é portador de uma mordida cruzada posterior dentária sem desvio mandibular quando, em RC, apresenta o mesmo padrão oclusal que em MIH, ou seja, presença de apenas um ou dois elementos dentários em mordida cruzada, devido a inclinações dentárias errôneas, sem comprometimento esquelético (Fig. 27, 28), portanto, indicando a correção destes elementos dentários para suas posições normais, tornando-os simétricos em relação aos outros.
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR VESTIBULAR TOTAL
Essa má oclusão, também conhecida como síndrome de Brodie, se caracteriza por uma relação anormal no sentido vestíbulo-lingual entre a maxila e a mandibula, onde a maxila engloba toda a mandíbula, ou seja, em mordida cruzada vestibular total. Esta má oclusão pode resultar de uma maxila excessivamente larga (Fig. 29), de uma atresia severa da mandíbula (Fig. 30) ou ainda uma combinação destas duas situações.
Em MIH observa-se que o arco maxilar está totalmente por vestibular em relação ao arco mandibular, englobando-o de tal modo que os dentes superiores posteriores não ocluem com seus antagonistas.
Em RC ocorrerá o mesmo relacionamento encontrado em MIH, confirmando o diagnóstico definitivo de mordida cruzada posterior vestibular total.
Dependendo da gravidade desse tipo de mordida cruzada, o caso poderá ser tratado somente ortodonticamente ou com auxílio de cirurgia.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esperamos que esta classificação de mordida cruzada posterior apresentada possa conduzir o clínico a um fácil diagnóstico e plano de tratamento mais adequado.
Quanto ao recurso terapêutico a ser utilizado, o profissional deverá dispor daquele que melhor se adapte ao problema do paciente, considerando as atresias mais importantes ou menos importantes, que podem ser somente dentárias, dentoalveolares ou nas formas mais graves, esqueléticas.
Quanto à época ideal de tratamento, a mesma deve ser o mais precoce possível, desde o momento em que o paciente aceite o tratamento, para que a correção permita um crescimento adequado sem assimetrias, pois as mesmas poderão se tornar definitivas se a mordida cruzada não for tratada precocemente.
Enviado em: outubro de 2005
Revisado e aceito: março de 2006
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Endereço para correspondência:
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
02 Abr 2008 -
Data do Fascículo
Abr 2008
Histórico
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Recebido
Out 2005 -
Aceito
Mar 2006