Atendimento a mulheres em situação de violência sexual: revisão integrativa da literatura

Trentin, Daiane; Vargas, Mara Ambrosina de Oliveira; Lino, Monica Motta; Leal, Sandra Maria Cezar; Ferreira, Micheli Leal; Saioron, Isabela

doi:10.1590/2177-9465-EAN-2018-0324

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REVISÃO • Esc. Anna Nery 23 (4) • 2019 • https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2018-0324 linkcopiar

Atendimento a mulheres em situação de violência sexual: revisão integrativa da literatura

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

Objetivo: Identificar as evidências científicas nacionais e internacionais acerca do atendimento a mulheres em situação de violência sexual pela equipe multiprofissional em saúde.

Método: Revisão integrativa da literatura, realizada em quatro bases de dados e em uma biblioteca digital, com os critérios de inclusão: tipo de estudo, idioma e recorte temporal. A amostra final foi composta por 34 estudos.

Resultados: Da síntese das evidências, emergiram nove categorias: rede de atendimento, trabalho em equipe, profissional de saúde na rede de atendimento, capacitação e treinamento, integralidade, protocolos, serviços, acesso aos serviços e apoio dos gestores; organizadas em potencialidades, demandas e fragilidades. Constituindo elementos necessários para a eficácia do atendimento pela equipe multiprofissional à mulher em situação de violência sexual.

Conclusão e Implicações para a prática: Apesar das potencialidades do atendimento à mulher em situação de violência sexual, sobressaem fragilidades, como incipiente e inexistente articulação da rede de atendimento intersetorial, gerando demandas de construção, articulação e sustentabilidade da rede. Além disso, a qualificação profissional e o apoio dos gestores na efetivação de políticas públicas possibilitam a integralidade da atenção, atualização e evidências no atendimento.

Palavras-chave:
Violência contra a mulher; Delitos sexuais; Equipe de assistência ao paciente; Revisão

Estudo	Ano	País	Título	Objetivo
E 14	2012	Brasil	Violência entre usuárias de unidades de saúde: prevalência, perspectiva e conduta de gestores e profissionais	Estimar a prevalência de violência em mulheres usuárias da atenção primária em saúde, se essas situações eram detectadas e como eram tratadas pelos profissionais desses serviços
E 15	2016	Brasil	Instrumentos para articulação da rede de atenção às mulheres em situação de violência: construção coletiva	Identificar as informações necessárias para a construção de instrumentos destinados a viabilizar a articulação de profissionais de serviços de atendimento com mulheres em situação de violência com vistas à constituição de uma rede de atenção
E 16	2015	EUA	Sexual Assault Response Teams (SARTs): Mapping a Research Agenda That Incorporates na Organizational Perspective	Conceitua os SARTs de uma perspectiva organizacional e explora três abordagens para pesquisar SARTs que têm o potencial de aumentar nossa compreensão dos benefícios e desafios da prestação de serviços multidisciplinares
E 17	2017	Brasil	As redes sociais de apoio às mulheres em situação de violência pelo parceiro íntimo	Analisar a rede social e os tipos de apoio fornecidos às mulheres em situação de violência pelo parceiro íntimo
E 18	2013	Brasil	Mulheres em situação de violência: entre rotas críticas e redes intersetoriais de atenção	Aborda como o tema da violência doméstica e sexual contra a mulher assume, nas últimas décadas, o caráter de problema de saúde pública e direitos humanos. Cotejar esses dois lados da questão: como as mulheres enfrentam o problema buscando apoios e como os serviços têm atuado como apoio social institucionalizado
E 19	2014	Brasil	Enfrentamento da violência contra a mulher: articulação intersetorial e atenção integral	Identificar elementos que interferem no processo de enfrentamento da violência contra a mulher
E 20	2015	Brasil	Mulher em situação de violência: limites da assistência	Analisar os limites da prática assistencial à mulher em situação de violência, de equipes de saúde da família na rede de atenção
E 21	2015	Brasil	Cuidar mulheres em situação de violência: empoderamento da enfermagem em busca de equidade de gênero	Conhecer as ações de cuidar de mulheres em situação de violência por enfermeiras em serviços de urgência e emergência e analisar as ações que busquem o empoderamento de mulheres para a equidade de gênero
E 22	2016	Brasil	Intencionalidade da ação de Cuidar mulheres em situação de violência: contribuições para a Enfermagem e Saúde	Apreender as motivações da ação da enfermeira ao cuidar de mulheres em situação de violência
E 23	2017	Brasil	Atenção à saúde de mulheres em situação de violência: desarticulação dos profissionais em rede	Conhecer as concepções e ações de profissionais de saúde sobre a rede de atenção às mulheres em situação de violência
E 24	2015	Multi países	The health-systems response to violence against women	Revisar as evidências de intervenções clínicas e discutimos componentes de uma abordagem abrangente do sistema de saúde que ajuda os profissionais de saúde a identificar e apoiar as mulheres submetidas a violência sexual ou por parceiro íntimo
E 25	2017	Brasil	Mulheres rurais e situações de violência: fatores que limitam o acesso e a acessibilidade à rede de atenção à saúde	Analisar o acesso e a acessibilidade à rede de atenção às mulheres em situação de violência, residentes em contextos rurais, a partir dos discursos de profissionais
E 26	2013	Brasil	Análise das práticas profissionais na atenção em saúde às mulheres em situação de violência sexual	Analisar os discursos de profissionais que atendem a mulher em situação de violência sexual; compreender a relação das práticas profissionais com a emancipação da opressão de gênero
E 27	2014	Brasil	Violência sexual contra mulheres no Brasil: conquistas e desafios do setor saúde na década de 2000	Analisar e refletir sobre as principais políticas e ações públicas produzidas ou instituídas no setor saúde brasileiro ao longo da década de 2000 e que contribuíram para o enfrentamento da violência sexual contra mulheres no Brasil, considerando os avanços e as dificuldades encontradas
E 28	2015	Brasil	Rede de atenção à mulher em situação de violência: os desafios da transversalidade do cuidado	Compreender, sob a ótica dos profissionais que atuam nos serviços que compõem a rede, como se configura a atenção à mulher em situação de violência
E 29	2013	Multi países	Clinical care for sexual assault survivors multimedia training: a mixed-methods study of effect on healthcare providers' attitudes, knowledge, confidence, and practice in humanitarian settings	Descrever o efeito do treinamento multimídia do CCSAS sobre as atitudes, conhecimento, confiança e práticas dos profissionais de saúde que prestam cuidados clínicos aos sobreviventes de abuso sexual em campos de refugiados na Etiópia e no Quênia, um cenário pós-conflito na República Democrática do Congo (RDC) e um ambiente de refugiados urbanos na Jordânia
E 30	2014	África do Sul	A cross-sectional study on the effect of post-rape training on knowledge And confidence of health professionals in South Africa	Determinar se um programa nacional de treinamento em cuidados pós-estupro na África do Sul resultou em melhorias no conhecimento e confiança nos profissionais de saúde e em distinguir os fatores básicos relacionados a essas mudanças de conhecimento e confiança
E 31	2012	EUA	Care of the Sexually Assaulted Woman	Descrever as consequências de curto e longo prazo da violência sexual feminina e, usando estudos de caso, fornece um guia para profissionais de enfermagem sobre cuidados abrangentes e capacitadores, desde a triagem adequada após agressão sexual até infecções sexualmente transmissíveis e profilaxia da gravidez e acompanhamento e encaminhamento para a mulher agredida sexualmente
E 32	2014	EUA	Original research: Giving sexual assault survivors time to decide: an exploration of the use and effects of the nonreport option	Examinar a implementação da opção nonreport no Texas; explorar seu impacto sobre as SANEs, os sobreviventes e o sistema de justiça criminal; e identificar pontos fortes e desafios do processo de não relato
E 33	2015	Brasil	Violência sexual contra mulheres: a prática de enfermeiros	Investigar a prática dos enfermeiros acerca da violência sexual contra mulheres
E 34	2012	Multi países	An assessment of health sector guidelines and services for treatment of sexual violence in El Salvador, Guatemala, Honduras and Nicaragua	Descrever as diretrizes do setor de saúde para o atendimento de vítimas de violência sexual no país e documentar serviços de saúde (hospitais e centros de saúde) UNFPA e Ipas
E 35	2013	Canadá	Identificación de las fortalezas, preocupaciones y necesidades educativas del Servicio Rural de Agresión Sexual en las comunidades rurales y aborígenes de Alberta (Canadá)	Identificar uma maneira de abordar os riscos da segunda vitimização dentro da prática rural, com base nas forças existentes, e compreender os recursos educacionais necessários para a crise de assistência em trabalhadores em comunidades rurais e indígenas
E 36	2017	Brasil	Aspectos éticos e legais no cuidado de enfermagem às vítimas de violência doméstica	Analisar os conhecimentos de enfermeiras hospitalares sobre os aspectos éticos e legais no cuidado de enfermagem a vítimas de violência doméstica
E 37	2016	Brasil	Conceitos, causas e repercussões da violência sexual contra a mulher na ótica de profissionais de saúde	Analisar os sentidos atribuídos por profissionais de saúde aos conceitos, causas e repercussões da violência sexual contra a mulher
E 38	2016	Brasil	Protocolos na atenção à saúde de mulheres em situação de violência sexual sob a ótica de profissionais de saúde	Analisar a utilização de protocolos na atenção à saúde de mulheres em situação de violência sexual sob a ótica de profissionais em duas capitais brasileiras
E 39	2014	EUA	'We desperately need some help here' - The experience of legal experts with sexual assault and evidence collection in rural communities	Examinar as experiências de provedores legais de comunidades rurais que atendem vítimas de agressão sexual
E 40	2012	Brasil	Perfil do atendimento à violência sexual no Brasil	Avaliar a situação do atendimento nos serviços públicos de saúde às mulheres vítimas de violência sexual no Brasil, visando determinar a prevalência de programas ou serviços municipais de atenção de rotina e/ou de emergência a mulheres e crianças que sofrem violência sexual nos municípios brasileiros, e descrever as características destes e sua adequação à norma técnica do Ministério da Saúde (1999)
E 41	2016	Irã	Barriers to Healthcare Provision for Victims of Sexual Assault: A Grounded Theory Study	Explorar o processo de cuidados de saúde e serviços clínicos para vítimas de agressão sexual nos centros de saúde do Irã
E 42	2015	Inglaterra	"Silly Girls" and "Nice Young Lads": Vilification and Vindication in the Perceptions of Medico-Legal Practitioners in Rape Cases	Explorar percepções e presunções em relação ao estupro, mulheres estupradas, e estupradores, entre profissionais de medicina legal que realizam exames médicos forenses em caso de estupro
E 43	2017	Holanda	Challenges in interprofessional collaboration: experiences of care providers and policymakers in a newly set-up Dutch assault centre	Melhorar nossa compreensão dos desafios na colaboração interprofissional em um centro recém-criado para a violência sexual e familiar
E 44	2012	EUA	Prosecution of Adult Sexual Assault Cases: A Longitudinal Analysis of the Impactof a Sexual Assault Nurse Examiner Program	Examinar se os casos de abuso sexual de adultos tinham maior probabilidade de serem investigados e processados após a implementação de um programa SANE em um grande município do Centro-Oeste
E 45	2014	EUA	The Impact of Sexual Assault Nurse Examiner Programs on Criminal Justice Case Outcomes: A Multisite Replication Study	Avaliação multisite de seis programas SANE (dois programas rurais, dois servindo comunidades médias, dois urbanos) para avaliar como a implementação dos programas SANE afeta taxas de acusação de assalto sexual adulto
E 46	2015	Brasil	Vivência de (des)acolhimento por mulheres vítimas de estupro que buscam os serviços de saúde	Conhecer a estrutura e o funcionamento dos serviços de saúde a partir da fala de mulheres que vivenciaram o estupro
E 47	2014	EUA	Sexual Assault Services Coverage on Native American Land	Mostrar a cobertura de instalações com SAE ou Programas SART em terras indígenas e demonstra até que ponto a IHS e a provisão hospitalar tribal de exames de agressão sexual melhoraram o acesso para Native American vítimas de agressão sexual a serviços apropriados

	Potentialities	Demands	Weaknesses
Rede de atendimento	• Constituição da rede articulada¹⁴	• Articular setores assistenciais distintos e recursos¹⁴,¹⁵,¹⁷-²⁵	• Descontinuidade e fragmentação do cuidado¹⁵,²²,²⁶
	• Viabilização da comunicação¹⁵		• Articulação entre os serviços¹⁴,¹⁹-²¹,²³,²⁴,²⁶-²⁸
	• SARTs¹⁶		• Articulação entre os serviços¹⁴,¹⁹-²¹,²³,²⁴,²⁶-²⁸
	• Estabelece vínculos e resgata a mulher da vulnerabilidade¹⁷		• Revitimizaçã²³
Capacitação e treinamento	• Políticas públicas para capacitação profissional²⁷	• Estratégias que viabilizam interação de saberes e ações no atendimento integral¹⁹,²⁸	• Processos de qualificação e educação permanente incipientes¹⁴,²⁰,²⁶,³⁷,³⁸
	• Contribui para o cuidado em saúde e de enfermagem²⁸	• Reorientação da formação profissional e fomento de um trabalho transformador²⁶,³⁰	• Notificação compulsória e desconhecimento da obrigação legal³³,³⁶
	• Melhorias no respeito pelos direitos do paciente, conhecimento, confiança e prática clínica²⁹,³⁰	• Qualification for qualified responses in the care and identification of sexual violence²⁴,²⁵,²⁹-³⁵	• Falta de treinamento e capacitação para a assistência integral³³
		• Considerar a formação na graduação³⁰	• Formação profissional nem sempre isenta de julgamentos e preconceito³⁷
		• Ampliar conhecimentos sobre a notificação compulsória³³,³⁶	• Lacunas no conhecimento das enfermeiras acerca dos aspectos éticos e legais³⁶
		• Educação permanente para qualificação profissional³⁶	• Abordagem na graduação³⁸
		• Programas de treinamento para SANEs em comunidades rurais³⁹	• Limitações nas experiências dos SANEs em comunidades rurais³⁹
Profissional de saúde na rede de atendimento	• Profissionais de saúde auxiliam mulheres pelos cuidados de saúde e por serem articuladores para outros serviços de apoio²⁵,³¹	• Enfermeiras: valorizar a comunicação e o papel social na equipe de saúde²¹	• Dificuldades em trabalhar com casos de agressão sexual em comunidades rurais³⁹
	• SANEs e outras enfermeiras: relações colaborativas e posição importante na conscientização de outros profissionais de saúde³²	• Enfermeiras: organizar processos de trabalho e acolher as demandas singulares de cuidado das mulheres²²	• Insuficiência e inexperiência dos SANEs em áreas rurais³⁹
	• Importância do papel dos SANEs para comunidades rurais³⁹	• Treinamento dos SANEs em áreas rurais³⁹
Protocolos	• Empoderamento das profissionais¹⁵	• Desenvolver competências na prática clínica, disseminar evidências acerca dos direitos e da autonomia das mulheres; concretizar políticas para a integralidade²¹	• Inexistência de protocolos para atendimento²⁰,³³,⁴⁰
	• Informações padronizadas que podem identificar problemas reais ou potenciais de violência¹⁷	• Garantir condições propícias para abordagem²⁴	• Uso de protocolos clínicos com enfoque nos danos físicos²⁶
	• Qualidade às ações de cuidado e de gestão³⁸	• Construir condutas assertivas²⁸	• Protocolo existente não é compreendido e adotado³⁸
	• Qualidade às ações de cuidado e de gestão³⁸	• Construir protocolos compartilhados³⁸	• Protocolo existente não é compreendido e adotado³⁸
Integralidade	• Cuidado e escuta qualificada²¹	• Atendimento especializado às necessidades da mulher, sem julgamento¹⁷,²¹,²²,²⁴,³⁵,⁴⁰,⁴¹	• Atenção fragmentada, baseada no modelo biomédico²¹,²²,²⁶,²⁸
	• Cuidado e escuta qualificada²¹	• Reavivar o movimento feminista brasileiro no direito ao atendimento integral²⁷	• Prática não coerente com os princípios de humanização²⁶
	• Acolhimento inicial, orientações, encaminhamentos e notificação²³	• Implementar o acolhimento²¹	• Despreparo profissional para reconhecer a violência, acolher e encaminhar a mulher¹⁹,²⁰
		• Discussões e abordagem interdisciplinares e intersetoriais para aprimorar a prática²⁸,³³	• Manutenção da invisibilidade da violência²⁰
	• Lidar com os impactos físico, subjetivo, sexual e afetivo na vida das mulheres violentadas³³	• Desenvolver atenção resolutiva: escuta, acolhimento, comunicação, considerando a subjetividade do outro²²,²³	• Posturas inadequadas dos profissionais incidindo na culpabilização da mulher²⁹,⁴¹,⁴²
		• Construir protocolos³⁸
Trabalho em equipe	• Qualifica o atendimento²³,²⁵,⁴³	• Criar espaços interdisciplinares na formação em saúde¹⁵	• Processos de trabalhos ainda centralizados no modelo hierarquizado, com fragmentação da atenção²⁸
	• Ações integradas³⁸	• Promover a articulação de distintas óticas disciplinares²⁵
	• Colaboração interdisciplinar melhora os resultados da acusação, bem como o apoio às vítima após o relato³⁹	• Construir boas relações, definir papéis profissionais; visão compartilhada e centrada no atendimento⁴³
Apoio dos gestores	• Protocolos refletem o planejamento e implementação das políticas, o monitoramento de ações, favorecendo atividades de gerenciamento, articulações de saberes e práticas dos profissionais, efetivando ações intersetoriais³⁸	• Financiamento de políticas de enfrentamento da violência e recursos para assegurar a sustentabilidade²⁰,⁴¹	• Expansão das redes de atenção e a garantia do acesso aos serviços²⁷
		• Desenvolver, fortalecer planos de ação multissetoriais²⁴
		• Atenção para o tema, treinamentos, material didático e ações na comunidade³³,³⁶	• Tímida aproximação da gestão local às políticas públicas que norteiam a atenção³⁸
		• Comprometimento com o SUS e indicadores de saúde³⁶
		• Ouvir os profissionais, orientar diretrizes políticas e ações normativas³⁸
Serviços	• Tempo para sobreviventes decidir se devem denunciar uma agressão sexual à aplicação da lei³²	• Avaliar o acesso, a aceitabilidade e a qualidade dos cuidados, coletando informações de forma segura e confidencial, para receber prioridade nas políticas de saúde, orçamentos e capacitação dos profissionais de saúde²⁴	• Desconhecimento dos serviços para encaminhamentos¹⁹
	• Sigilo, orientação e privacidade no cuidado de enfermagem³⁶		• Ineficiência da polícia, justiça e de segurança²⁰
			• Hospitais não tem facilidades para fornecer e manter armazenamento de provas adequadas³²
	• Aumento de casos de condenação após a implementação do SANE program⁴⁴	• Ampliação das ações de prevenção e reconhecimento da violência sexual como problema social²⁷	• Discrepância no número de casos registrados pelas instituições legais e de saúde³⁴
			• Inadequada coleta de evidências; falta de enfermeiras forenses e inexperiência de alguns SANEs com exame forense³⁹
	• SANE: impacto positivo na progressão de casos de agressão sexual no sistema de justiça⁴⁵		• Insatisfação das vítimas com serviços jurídicos e médicos por obstáculos sociais e legais⁴¹
	• Bom acolhimento nos espaços da saúde⁴⁶	• Padronização do armazenamento e coleta de evidências toxicológicas, acesso a populações marginalizadas³²	• Inadequada infraestrutura física e de recursos humanos para abordagem⁴⁶
Acesso aos serviços	• Políticas públicas para acesso aos antirretrovirais, monitoramento de pacientes e realização de exames²⁷	• Maior divulgação dos serviços¹⁹	• Dificuldade de acesso aos serviços especializados pela distância e restrito ao transporte, dependência do companheiro, desatenção dos profissionais e desarticulação da rede²⁵,³⁵,⁴⁷
		• Aproximar os serviços e qualificá-los para prática acolhedora²⁵
		• Formar SARTs em comunidades rurais, treinamento SANE para enfermeiras* em comunidades rurais³⁹	• Descentralização do atendimento de saúde e médico-legais³⁴
		• Expandir os serviços SAE e SART⁴⁷	• Vítimas percorrem longas distâncias para coleta de evidências por SANEs e cuidados de saúde⁹

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[TFN3] Legenda:Sexual Assault Nurse Examiner (SANE) program: Programa de Enfermeira Examinadora de Agressão Sexual; Sexual Assault Nurse Examiners (SANEs): Enfermeiras Examinadoras de Agressão Sexual; Sexual Assault Examiner (SAE): Programas de Examinador de Assalto Sexual; Sexual Assault Response Team (SART): Equipe de Resposta a Agressão Sexual.

[TFN4] ^*
Enfermeiras: corresponde aos enfermeiros e enfermeiras.