La percepción de los usuarios con diabetes sobre la estrategia de educación en grupos en la promoción del autocuidado

ean Escola Anna Nery Esc. Anna Nery 1414-8145 2177-9465 Universidade Federal do Rio de Janeiro Resumen Objetivo: Analizar la percepción de los usuarios con diabetes Mellitus Tipo 2 sobre la estrategia de educación en grupos en la promoción del autocuidado. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo de enfoque cualitativo, llevado a cabo entre enero de 2011 y septiembre de 2012. La recolección de datos fue realizada con 12 usuarios de una Unidad Básica de Salud que participaron de la educación en grupos. Se realizaron dos grupos focales. Los datos fueron analizados por análisis de contenido temático. Resultados: Las categorías evidenciadas por el estudio (aprendizaje a través de la participación en grupos, el autocuidado en diabetes, la superación de barreras en la búsqueda de un estilo de vida saludable, abordaje de los sentimientos a través de la educación en grupos, y los beneficios relacionados a la participación en los grupos) demuestran que la estrategia de educación grupal contribuye al aprendizaje y fomenta las prácticas de autocuidado en diabetes. Conclusión: La educación en grupo se presenta como una estrategia eficaz para ayudar a las personas con diabetes a vivir mejor con su condición. INTRODUÇÃO O aumento na prevalência do diabetes Mellitus Tipo 2, os custos associados ao seu tratamento e os anos de vida perdidos devido à mortalidade associada a essa condição têm suscitado discussões acerca de possíveis estratégias que visem à obtenção de resultados efetivos no gerenciamento e no controle do diabetes.1 Nesse sentido, a política de enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), direcionada ao diabetes Mellitus, tem a finalidade de pesquisar a distribuição, a magnitude e os fatores de risco dessa condição crônica, priorizando ações educativas, com foco na alimentação saudável e na atividade física.2 De forma complementar, autores3-5 ressaltam a importância de se fundamentar e planejar grupos educativos com base em teorias que considerem os aspectos comportamentais e psicossociais em diabetes, com vistas à construção de conhecimentos e atitudes que estimulem as pessoas com diabetes a realizar as práticas de autocuidado associadas à adoção de um plano alimentar saudável e à realização de atividade física regular, necessárias para o controle metabólico e a prevenção das complicações.5-7 Além disso, pesquisas demonstram que a educação em grupo é uma estratégia eficaz para abordar as questões relacionadas aos cuidados em diabetes Mellitus, pois permite a troca de experiências entre os participantes, bem como a verbalização de dúvidas e sentimentos relacionados ao convívio com essa condição.3-5 Entre os grupos educativos utilizados nessa estratégia, destaca-se aqueles formados por um conjunto restrito de pessoas com características semelhantes e objetivos comuns, reunidas em determinado local e tempo, e articuladas por sua mútua representação interna a fim de realizar uma tarefa.8,9 Uma vez que a educação em grupo é uma estratégia que facilita o processo de ensino e aprendizagem para o controle do diabetes,6 torna-se necessário realizar estudos que considerem a percepção dos usuários das Unidades Básicas de Saúde, visando verificar as etapas metodológicas que possam vir a ser melhoradas, ou simplesmente reconhecer as contribuições dessa estratégia para as práticas de autocuidado em diabetes. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi analisar a percepção dos usuários com diabetes sobre a estratégia de educação em grupos na promoção do autocuidado. MÉTODOS Estudo descritivo, de abordagem qualitativa, realizado entre janeiro de 2011 e setembro de 2012 em uma Unidade Básica de Saúde de Belo Horizonte, MG. Entre os critérios de inclusão para participar do estudo estavam: ter idade acima de 18 anos e possuir diagnóstico de diabetes Mellitus Tipo 2. Foram excluídas as pessoas que não atenderam aos critérios estabelecidos, bem como aquelas portadoras de sofrimento mental, deficiência auditiva e de fala. As informações clínicas relacionadas aos critérios de exclusão foram obtidas por meio do prontuário. Os participantes dos grupos foram selecionados por meio de um sorteio realizado a partir da listagem dos usuários cadastrados com o diagnóstico de diabetes Mellitus Tipo 2 na farmácia da Unidade Básica de Saúde. Aqueles que atenderam aos critérios de inclusão (n = 56) receberam um convite para participar dos grupos via contato telefônico ou através do Agente Comunitário de Saúde. Dos 56 usuários convidados, 32 manifestaram o interesse em participar. Considerando o número de participantes, foi realizada uma divisão para que em cada grupo houvesse, no máximo, um total de 12 participantes.8 O encontro de cada grupo ocorreu em dias diferentes da semana, sendo realizados sempre com os mesmos participantes. Cumpre mencionar que, ao longo do ano, nove usuários deixaram de participar dos grupos por motivos relacionados à existência de compromissos pessoais (sete usuários) ou ao adoecimento (dois usuários). Todos os usuários foram orientados quanto aos objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, atestando a sua participação voluntária. A educação em grupo A educação em grupo foi desenvolvida de forma a privilegiar a troca de experiências, a construção de conhecimentos, a mudança de atitudes relacionados à experiência de conviver com o diabetes e o fortalecimento do vínculo entre os participantes e os profissionais da área da Saúde. Seguindo a perspectiva adotada, as discussões foram pautadas pelos relatos das vivências e pelos temas acordados entre os participantes.8 A partir desses temas (alimentação saudável, atividade física, prevenção de complicações, uso de medicamentos e cuidados com os pés), foram utilizadas estratégias lúdicas como jogos ou teatro, para promover a interação entre os participantes. No primeiro encontro, foi estabelecido um contrato no qual foram acordados os objetivos, os temas a serem discutidos, o número de encontros, o dia da semana em que esses encontros seriam realizados, o intervalo e o tempo de duração de cada encontro.8 Foram realizados nove encontros, conduzidos por duas enfermeiras e com duração aproximada de 90 minutos cada. Além disso, com base nos temas acordados, outros profissionais (um nutricionista, um fisioterapeuta e um médico) foram convidados para participar dos grupos. Durante os encontros, cada pessoa refletia em conjunto sobre as formas de lidar com o seu problema, planejar as suas próprias metas de autocuidado ou sobre como se sentir melhor perante a dificuldade vivenciada que estava influenciando o seu comportamento. Ademais, em cada sessão, surgiram discussões para além das previamente planejadas, como, por exemplo, discussões sobre os sentimentos e as barreiras relacionadas à prática do autocuidado. Todas as sessões em grupo foram conduzidas pela enfermeira responsável pela coordenação da pesquisa, que procurou acolher as ideias e reflexões, bem como trazer para a discussão os temas que exigiam uma investigação mais complexa. Já a enfermeira que assumiu o papel de observação registrou as impressões e as diversas interações no grupo, como os sentimentos ocultos nas falas e a comunicação não verbal.8 Por fim, cumpre mencionar que cada sessão era iniciada com uma discussão na qual as observações feitas no encontro anterior eram retomadas. Coleta e análise dos dados Após o final das nove sessões da educação em grupo, foram realizados dois grupos focais (cada um com 6 pessoas) para a coleta de dados na Unidade Básica de Saúde.10 A seleção dos usuários que participaram do grupo focal foi realizada através de um sorteio, feito com base no número de participantes da educação em grupo. As discussões realizadas no grupo focal foram gravadas e norteadas por um roteiro com os seguintes temas: experiência sobre a participação nos grupos; conhecimentos sobre o diabetes; hábitos de vida; viver com o diabetes e educação em grupo. A condução do grupo focal foi feita pelas duas enfermeiras que também conduziram as sessões dos grupos de ensino e aprendizagem. Uma das enfermeiras coordenou o grupo focal e a outra registrou em um diário de campo as comunicações não verbais dos usuários, suas posturas e suas impressões sobre a condução do grupo focal. Cada grupo focal teve a duração de 60 minutos, tempo considerado suficiente para o esgotamento das discussões.10 Cumpre mencionar, ainda, que caso não houvesse saturação em relação aos dados coletados, seria realizado um novo grupo focal com outros usuários.11 No entanto, o número de participantes nos dois grupos focais permitiu tanto o levantamento de temas e questões que foram explorados em profundidade como a saturação dos dados (que pode ser verificada quando não surgem temas novos durante a análise).11 As falas gravadas e os dados obtidos foram transcritos, sistematizados e categorizados para compor um banco de dados. A técnica utilizada para a análise qualitativa dos dados baseou-se no método de análise de conteúdo temático-categorial.11 Após a transcrição das falas, foi realizada a etapa de análise textual composta pelas seguintes fases: 1) pré-análise, com leitura parcialmente orientada do material, para que o pesquisador pudesse se aproximar dos conteúdos expressos, 2) exploração do material, durante a qual o material foi organizado para que as ideias iniciais fossem sistematizadas, o que exigiu várias leituras e releituras e 3) tratamento dos resultados, processo no qual todo o material foi separado em unidades de registro sobre cada tema e categoria (inferência e interpretação). É importante esclarecer também que, visando garantir o anonimato dos usuários, as falas foram codificadas por letras (E) e números (1 a 12). A partir da leitura e interpretação do conteúdo, foi possível estabelecer as seguintes categorias: 1) a aprendizagem por meio da participação nos grupos; 2) o autocuidado em diabetes; 3) as barreiras percebidas na busca de um estilo de vida saudável; 4) os sentimentos relacionados ao diabetes Mellitus e 5) os benefícios relacionados à participação nos grupos. No que diz respeito à coleta dos dados sociodemográficos dos participantes, foi utilizado um roteiro estruturado no qual o participante era identificado pelas iniciais do seu nome e que continha questões sobre: sexo, idade, renda, estado civil, ocupação, escolaridade e tempo do diagnóstico da doença. O estudo foi submetido e aprovado pelo comitê de ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, com o parecer de aprovação de número 0024.0.410.203-09, emitido em 27/01/2011, seguindo as determinações da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.12 RESULTADOS A maioria dos participantes do grupo focal era do sexo feminino (77,8%), casada (65%) e com renda familiar de 1 a 3 salários mínimos. A média de idade foi de 60,9 ± 8,4 anos, sendo grande parte aposentada (47,6%) ou dona de casa (30,2%). Em relação à escolaridade, constatou-se que 74,1% possuíam o ensino fundamental incompleto, enquanto o tempo médio de diagnóstico do diabetes era de 11,9 ± 8,0 anos. Aprendizagem por meio da participação nos grupos Os participantes relataram que adquiriram conhecimentos relacionados ao uso de medicamentos, à alimentação saudável e à prática de exercícios físicos. Além disso, foi possível observar a conscientização acerca da importância do aprendizado sobre o diabetes na prevenção de complicações. Verificou-se, ainda, a ocorrência da aprendizagem no espaço grupal, por meio da troca de experiências e sentimentos (mútua representação interna). Isso pode ser constatado nas falas dos participantes, que ilustram dois momentos distintos: o antes e o depois da sua participação nos grupos. Desde quando descobri que estava com diabetes, não tinha conhecimento algum sobre o tratamento. Os grupos têm me ajudado a aprender sobre alimentação saudável e atividade física para prevenir que a doença se agrave (E1). [...] aprendi sobre a importância de alimentar a cada três horas [...] eu não estava alimentando direito, então, depois que eu passei a fazer o que discutimos nos grupos eu melhorei bastante (E9). Quando a gente conversa, a gente aprende (E2). A partir dos relatos, foi possível observar que, em alguns casos, as pessoas que participaram da educação em grupo não possuíam conhecimentos básicos para realizar as ações necessárias para o autocuidado. Considerando a importância de ações educativas, novas estratégias e diretrizes para o acompanhamento e tratamento de pessoas com diabetes têm sido instituídas no Brasil.13 No entanto, estudos demonstram que são inúmeros os desafios relacionados ao tratamento em diabetes Mellitus.14,15 Entre eles está o fato de que os profissionais, muitas vezes, se sentem despreparados para lidar com os aspectos psicossociais que influenciam o comportamento das pessoas que convivem com a condição do diabetes. Além disso, uma pesquisa realizada com profissionais da Atenção Primária revelou que esses profissionais apresentam dificuldades relacionadas às práticas de educação em saúde por motivos de despreparo técnico ou desconhecimento das metodologias pedagógicas existentes.6 Logo, argumenta-se que a capacitação dos profissionais é essencial para que as ações educativas favoreçam a mudança de comportamento para o alcance de um estilo de vida saudável.1,7 Paralelamente, as pessoas que têm diabetes enfrentam os desafios diários relacionados à mudança do estilo de vida necessário para alcançar o controle metabólico e prevenir complicações. Aliado a isso, um estudo verificou que as ações educativas ainda são baseadas em uma postura higienista, na qual o indivíduo não é visto como um sujeito ativo do tratamento, sendo culpabilizado pelo processo de adoecimento.14 Nesse sentido, o presente estudo chama atenção para a necessidade de acompanhamento e de suporte adequados aos usuários da Unidade Básica de Saúde que possuem diabetes. Argumenta-se que as ações educativas conduzidas por meio de grupos, além de favorecer a troca de experiências e conhecimentos, permitem a construção de vínculos entre os seus participantes.8 Este estudo possibilitou observar, ainda, que os conhecimentos adquiridos se traduziram em atitudes positivas com relação ao diabetes que, por sua vez, se converteram em ações de autocuidado conforme apresentado a seguir. Autocuidado em diabetes Os usuários reconheceram a importância de participar da educação em grupo, considerando a estratégia uma fonte de suporte para a manutenção das práticas de autocuidado, uma vez que, com o passar do tempo, eles possuem a tendência de deixar de realizar as ações necessárias para manter o controle metabólico. Sendo assim, considera-se que a participação nos grupos favoreceu a mudança nos hábitos alimentares, na prática de exercícios físicos e nos cuidados gerais com o corpo, conforme pode ser observado nos relatos abaixo. Estava relaxado com relação ao cuidado da doença [...]. Agora que comecei a frequentar os grupos, estou disciplinado [...] diminuí os alimentos que fazem mal e voltei a fazer caminhadas. Tenho usado os ensinamentos também para cuidar das unhas, pés, calçados e roupas (E3, E5). [...] vou fazer mudanças na alimentação e praticar exercícios físicos, porque com o tempo a gente relaxa, eu estava relaxado antes de participar dos grupos (E1). Ao mesmo tempo, foi interessante notar que existe a consciência por parte de alguns usuários da necessidade de se realizar ações de autocuidado para o gerenciamento do diabetes, como a prática de exercícios físicos e a adoção de hábitos alimentares saudáveis. No entanto, deve-se ressaltar que somente o conhecimento não é suficiente para que as pessoas que têm diabetes se tornem autônomas e ativas nas ações de autocuidado e, assim, alcancem o controle metabólico.3 As práticas educativas devem ser desenvolvidas valorizando-se a atuação interdisciplinar da equipe de Saúde, assim como a participação de psicólogos que consigam abordar as questões emocionais relacionadas ao convívio com o diabetes e as estratégias para o gerenciamento efetivo dessa condição, a partir das experiências e barreiras vivenciadas pelas pessoas com diabetes.16 Outro aspecto a ser destacado é que a constância dos encontros se mostrou relevante para auxiliar os usuários na tomada de decisões, uma vez que eles afirmaram possuir a tendência de deixar de realizar as ações necessárias para o autocuidado com o passar do tempo. Nesse contexto, observa-se, também, a necessidade de se difundir novas práticas no campo da educação em saúde, bem como de se reorientar as ações educativas.1,3 Além disso, é necessária a presença de equipes preparadas e motivadas para lidar com as pessoas portadoras de condições crônicas, em função das dificuldades que os usuários enfrentam na manutenção das práticas de autocuidado, conforme apresentado a seguir. A superação de barreiras na busca de um estilo de vida saudável Os usuários relataram possuir dificuldades para modificar os hábitos de vida com os quais estavam acostumados até descobrirem o diagnóstico do diabetes, que é visto, muitas vezes, como restritivo aos hábitos alimentares. Contudo, foi possível verificar que, a partir da participação na educação em grupo, tais barreiras puderam ser trabalhadas e discutidas com os outros participantes. É muito difícil controlar a alimentação, sempre foi e sempre será. Mas, quando comecei a frequentar os grupos eu conheci outras maneiras de lidar com essa dificuldade (...) compartilhamos receitas e descobri que tem muita gente que cultiva horta em casa (E7, E11). Quando a enfermeira levou uma nutricionista foi muito bom, eu consegui entender quais alimentos me fazem bem e quais alimentos me fazem mal (...) eu sempre tive muitas dúvidas e comia o que alguns vizinhos orientavam (E7). Uma das razões para essas dificuldades pode estar no fato de a questão alimentar estar relacionada aos aspectos culturais, psicológicos e sociais das pessoas. Logo, fatores como crenças pessoais, falta de apoio familiar, questões financeiras, falta de conhecimento em relação à dieta e fatores psicológicos podem influenciar as atitudes do usuário em relação à sua alimentação.14,15 Além disso, pesquisas demonstram que as pessoas que convivem com a condição do diabetes, de forma geral, tendem a considerar as orientações nutricionais fornecidas pelos profissionais de saúde muito difíceis de serem seguidas. Em outras palavras, as orientações são vistas como restritivas, o que, por sua vez, ocasiona dificuldades para a adoção de hábitos alimentares saudáveis.17-20 Por outro lado, é importante ressaltar que a condição do diabetes, quando trabalhada por uma equipe interdisciplinar, apresenta melhor resultado no controle metabólico e benefícios para a pessoa com essa condição.17 Abordagem dos sentimentos por meio da educação em grupo As falas dos usuários também revelam a presença de sentimentos negativos relacionados ao convívio com o diabetes, como a frustração, a decepção, o nervosismo e a impotência, que geram repercussões no convívio familiar. Sendo assim, a oportunidade para compartilhar as experiências e os sentimentos vivenciados pelos participantes revelou-se uma chance de reelaborar esses sentimentos, visando o melhor convívio com o diabetes. [...] e assim, depois que eu descobri que eu estava com diabetes [...] fiquei decepcionada comigo mesmo [...] entrei em pânico [...], fiquei uma semana sem enxergar direito [...] fico muito irritada. Tinha necessidade de falar como me sentia (E6). [...] participar dos grupos para mim foi muito bom, foi possível discutir assuntos que me angustiavam, que me deixavam triste e desanimado para me cuidar. Agora conheci pessoas que passam pelos mesmos problemas que eu (E11). Quando os grupos começaram, eu me senti mais animada, percebi que fiquei menos angustiada (...) sempre podia desabafar o que estava me incomodando, isso me ajudou a me cuidar melhor (E8). Aliados a esses sentimentos também estão a depressão e a ansiedade, consideradas duas constantes na vida das pessoas que têm diabetes.21 Argumenta-se que os sentimentos desencadeados por essa condição estão diretamente relacionados aos comportamentos e às atitudes dos usuários, que, por conseguinte, interferem na aceitação do diagnóstico e do tratamento.20 Ademais, quando essas pessoas não visualizam os benefícios a serem alcançados em decorrência das ações de autocuidado, possuem menor tendência a realizar essas ações.20 Por esses motivos, durante os grupos, procurou-se estimular a participação dos usuários para que eles pudessem elaborar, por meio das falas, os sentimentos vivenciados. Foi possível perceber a diminuição das ansiedades básicas e a preparação para enfrentar os desafios relacionados à convivência com a condição do diabetes Mellitus.8,9 Benefícios relacionados à participação nos grupos Os usuários consideraram a participação nos grupos como uma oportunidade para expressar suas dúvidas sobre o diabetes, suas angústias e trocar experiências. O programa educativo, por meio dos grupos, foi visto como benéfico, na medida em que serviu como suporte para a aquisição de novos conhecimentos e para a manutenção das práticas de autocuidado. Além disso, esse momento foi utilizado para construir relações de vínculo entre os usuários e os profissionais da saúde. Os depoimentos abaixo corroboram isso: Participar dos grupos foi ótimo, minha mente clareou, a gente trocou experiência [...] espero que continue nos orientando, nos fortalecendo e trazendo mais conhecimentos (E2). Gosto de vir ao grupo, a gente conversa e faz amizades, fala e é escutado, as enfermeiras que tiraram as nossas dúvidas são muito atenciosas [...] (E7 e E10). Considera-se que a participação nos grupos e a forma como foi conduzido todo o processo favoreceram a satisfação do usuário com as atividades desenvolvidas. Eles elogiaram aspectos como a comunicação e a linguagem, que foram consideradas adequadas à realidade dos participantes. Sendo assim, argumenta-se que conhecer as necessidades e as expectativas dos usuários em relação às ações educativas permite o melhor planejamento das atividades e a determinação de estratégias educacionais adequadas.15 Paralelamente, defende-se que a educação em grupo é uma estratégia eficaz para estimular práticas de autocuidado em diabetes.1-3 Em todos os encontros observou-se, entre os participantes, a presença do sentimento de pertença ao grupo por meio do comparecimento, da discussão das dificuldades vivenciadas e da expressão da aceitação do outro na convivência grupal.8,9 Já a cooperação pôde ser observada através do compartilhamento das vivências e na disposição em escutar as histórias e os sentimentos verbalizados pelos participantes em cada encontro.21,22 É importante mencionar que, em alguns momentos, observaram-se problemas na comunicação, em razão do surgimento de conversas paralelas e desvio das tarefas a serem realizadas em cada encontro. No entanto, foi possível dissipar os conflitos relacionados à vivência em grupo e, gradativamente, perceber o aumento do vínculo entre os participantes e do respeito entre eles, quando surgiam opiniões divergentes. Entretanto, cumpre esclarecer que as características do estudo não permitem generalizar os resultados, mas sim compreender a percepção dos usuários da Unidade Básica de Saúde que participaram da educação em grupo no contexto e no período em que ela foi desenvolvida. Dessa maneira, considera-se que este estudo não apresentou limitações que pudessem comprometer os seus resultados. Sugere-se, contudo, o desenvolvimento de outras pesquisas que busquem investigar a percepção dos usuários de Unidades Básicas de Saúde que convivem com a condição do diabetes, em diferentes estratégias educativas. Ademais, acredita-se que a comparação dessas estratégias, por meio de abordagens qualitativas, permitirá conhecer as fragilidades, as potencialidades e os efeitos dessas ações sob a perspectiva do usuário da atenção primária. CONSIDERAÇÕES FINAIS Analisar a percepção que os usuários possuem da sua participação nos grupos mostrou-se essencial para que fosse possível reconhecer as contribuições dessa estratégia para a melhoria do autocuidado em diabetes, assim como a sua potencialidade e os efeitos sobre a saúde desses indivíduos. Os participantes perceberam os grupos como uma oportunidade para adquirir conhecimentos e elaborar as dificuldades vivenciadas no convívio diário com o diabetes a fim de poder superá-las. A interação entre profissionais e participantes, a troca de experiências e os vínculos construídos, por sua vez, favoreceram a superação dessas dificuldades. Além disso, foi possível perceber que a participação nos grupos auxiliou os participantes na tomada das decisões diárias relacionadas às práticas de autocuidado. Desse modo, reitera-se a importância de se incentivar práticas educativas e de se inovar em estratégias que estimulem o autocuidado e contribuam para a qualidade de vida das pessoas que convivem com essa condição. AGRADECIMENTOS À Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais - FAPEMIG é PROCESSO APQ-03598-12. REFERÊNCIAS 1 1 Petterson KA, Brown MT, Warren-Bouton E. Responding to the challenges of primary diabetes care through the national diabetes education program. Diabetes Care [Internet]. 2015 Mar [cited 2016 Nov 26];38(3):32-38. 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Fort MP Alvarado-Molina N Peña L Mendoza MC Murrillo S Martinez H Barriers and facilitating factors for disease self-management: a qualitative analysis of perceptions of patients receiving care for type 2 diabetes and/or hypertension in San José, Costa Rica and Tuxtla Gutiérrez, México BMC Fam Pract [Internet] 09 2013 2016 Nov 26 4 14 131 131 Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24007205 10.1186/1471-2296-14-131 15 15 Peytremann-Bridevaux I, Lauvergeon S, Mettler D, Burnand B. Diabetes care: Opinions, needs and proposed solutions of Swiss patients and healthcare professionals: a qualitative study. Diabetes Res Clin Pract [Internet]. 2012 Aug [cited 2016 Nov 26];97(2):242-250. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22459986 Peytremann-Bridevaux I Lauvergeon S Mettler D Burnand B Diabetes care: Opinions, needs and proposed solutions of Swiss patients and healthcare professionals: a qualitative study. Diabetes Res Clin Pract [Internet] 08 2012 2016 Nov 26 97 2 242 250 Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22459986 16 16 Funnell MM, Stuart B, Stuckey HL. The diabetes attitudes, wishes and needs second study. Clin Diabetes [Internet]. 2015 Jan [cited 2016 Nov 26];33(1):32-36. Available from: http://clinical.diabetesjournals.org/content/33/1/32. https://doi.org/10.2337/diaclin.33.1.32 Funnell MM Stuart B Stuckey HL The diabetes attitudes, wishes and needs second study Clin Diabetes [Internet] 01 2015 2016 Nov 26 33 1 32 36 Available from: http://clinical.diabetesjournals.org/content/33/1/32. https://doi.org/10.2337/diaclin.33.1.32 17 17 Benagiano G, Brosens I. The multidisciplinary approach. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet]. 2014 Nov [cited 2016 Nov 26];28(8):1114-1122. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25199857. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2014.08.006. Benagiano G Brosens I The multidisciplinary approach Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet] 11 2014 2016 Nov 26 28 8 1114 1122 Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25199857 10.1016/j.bpobgyn.2014.08.006 18 18 Wermeling M, Thiele-Manjali U, Koschack J, Lucius-Hoene G, Himmel W. Type 2 diabetes patients' perspectives on lifestyle counseling and weight management in general practice: a qualitative study. BMC Fam Pract [Internet]. 2014 May [cited 2016 Nov 26];15:97. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24885605. doi: 10.1186/1471-2296-15-97. Wermeling M Thiele-Manjali U Koschack J Lucius-Hoene G Himmel W Type 2 diabetes patients' perspectives on lifestyle counseling and weight management in general practice: a qualitative study BMC Fam Pract [Internet] 05 2014 2016 Nov 26 15 97 97 Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24885605 10.1186/1471-2296-15-97 19 19 Ball L, Daymor R, Leveritt M, Desbrow B, Ehrlich C, Chaboyer W. 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Methods: A descriptive, qualitative study, conducted between January 2011 and September 2012. Data collection was carried out with 12 users of a Primary Health Unit who participated in the education groups. Two focus groups were conducted. The data were analyzed through content analysis. Results: The categories highlighted by the study (learning through the participation in the groups, self-care in diabetes, overcoming barriers in the pursuit of a healthy lifestyle, addressing feelings through the group education, and benefits related to participation in the groups) show that the group education strategy contributed to learning and encouraged self-care practices in diabetes. Conclusion: Group education was found to be an effective strategy to help people with diabetes to live better with their condition. Keywords: Health Education Group Structure Knowledge Self-care Diabetes Mellitus INTRODUCTION The increase in the prevalence of type 2 diabetes mellitus, the costs associated with its treatment and the years of life lost due to the mortality associated with this condition have sparked discussions about possible strategies aimed at achieving effective results in the management and control of this disease.1 The policy of confronting noncommunicable chronic diseases (NCDs), directed towards diabetes mellitus, aims to know the distribution, the magnitude and the risk factors for this chronic condition, prioritizing educational activities and focusing on healthy eating and physical activity.2 Complementarily, authors3-5 emphasize the importance of supporting and planning educational groups based on theories that consider the behavioral and psychosocial aspects of diabetes, in order to construct knowledge and attitudes that encourage people with diabetes to carry out self-care practices associated with the adoption of a healthy eating plan and performance of regular physical activity, necessary for metabolic control and prevention of complications.5-7 In addition, studies show that group education is an effective strategy to address the issues related to care in diabetes mellitus, as it allows the exchange of experiences among participants and the discussion of doubts and feelings about living with this condition.3-5 Among the educational groups used in this strategy that stand out are those formed by a small group of people with similar characteristics and common goals, gathered at a certain place and time, and articulated by their mutual internal representation in order to accomplish a task.8,9 Considering that group education is a strategy that facilitates the process of teaching and learning to control diabetes,6 it is necessary to conduct studies to consider the perception of users of the Primary Health Units, aiming to verify the methodological steps that may be improved or simply to recognize the contributions of this strategy for self-care practices in diabetes. Thus, the aim of this study was to analyze the perceptions of users with diabetes regarding the group education strategy for the promotion of self-care. METHODS This descriptive, qualitative study was carried out between January 2011 and September 2012 in a Primary Health Unit in Belo Horizonte, MG. Among the inclusion criteria for the study were: to be aged over 18 years and to have a diagnosis of type 2 diabetes mellitus. People who did not meet the established criteria and those with mental, hearing or speech impairments were excluded. Clinical information related to the exclusion criteria were obtained through the medical records. The participants of the groups were randomly drawn from the list of users registered with a diagnosis of type 2 diabetes mellitus in the pharmacy of the Primary Health Unit. Those who met the inclusion criteria (n = 56) received an invitation, via telephone or through the Community Health Agent, to participate in the groups. Of the 56 users invited, 32 expressed interest in participating. Considering the number of participants, a division was carried out so that each group had at most a total of 12 participants.8 The meeting of each group took place on different days of the week, always being conducted with the same participants. It should be mentioned that, throughout the year, nine users stopped participating in the groups due to the existence of personal commitments (seven users) or illness (two users). All the users were informed about the aims of the study and signed the consent form, attesting to their voluntary participation. The group education The group education was developed in order to favor the exchange of experiences, the construction of knowledge, change of attitudes related to the experience of living with diabetes and strengthening of the bond between the participants and the health professionals. According to the perspective adopted, the discussions were guided by the reports of the experiences and the topics agreed among the participants.8 From the agreed topics (healthy eating, physical activity, prevention of complications, use of medications, foot care), playful strategies, such as games or theater, were used to promote interaction among the participants. In the first meeting, contract was established in which the goals, the topics to be discussed, the number of meetings, the day of the week that these meetings would be held and the time and duration of each meeting were agreed.8 Nine meetings, of approximately 90 minutes each, were conducted by two nurses. According to the agreed topics, other professionals were invited to join the groups, namely, a nutritionist, physiotherapist and physician. Discussions emerged in each session in addition to those previously planned, such as feelings and barriers involved in the practice of self-care. The people reflected together on ways to deal with their problem, to plan self-care goals or to feel better given the difficulty experienced that influenced the behavior. The nurse responsible for the coordination conducted the group sessions, seeking to welcome ideas and reflections, discussing the topics that required more complex investigation. The nurse who took the role of observer recorded the impressions and the various interactions in the group, such as the feelings hidden in the speech and the non-verbal communication.8 The following sessions, in turn, were all started with a discussion in which the observations made in the previous meeting were resumed. Collection and analysis of data After the end of the nine sessions of group education, two focus groups were performed (each with 6 people) to collect data in the Primary Health Unit.10 The selection of the users who participated in the focus groups was conducted through a draw, based on the number of group education participants. The discussions carried out in the focus group were recorded and guided by a script with the following topics: experience regarding the participation in the groups; knowledge about diabetes; lifestyle habits; living with diabetes; and group education. The focus group was conducted by two nurses who also supervised the sessions of the teaching and learning groups. One of the nurses conducted the focus group and the other recorded in a diary the non-verbal communications of the users, their postures and their impressions regarding the performance of the focus group. Each focus group lasted 60 minutes, a time considered sufficient for the exhaustion of discussions.10 It should also be mentioned that if there was had not been saturation in relation to the data collected, a new focus group would have been performed with other users.11 However, the number of participants in both focus groups allowed topics to be raised and questions to be explored in depth, with the saturation of data (which can be seen when there are no new topics during the analysis).11 The recorded speech and data were transcribed, systematized and categorized to form a database. The technique used for the qualitative analysis was based on the method of thematic-categorical content analysis.11 After transcribing the statements, the textual analysis step was carried out, consists of the following stages: 1) pre-analysis, partially guided reading of the material, so that the researcher could become familiar with the expressed content, 2) exploration of the material, during which the material was organized so that the initial ideas were systematized, which required multiple readings and reinterpretations, and 3) treatment of the results, where all the material was separated into record units regarding each topic and category (inference and interpretation). It is important to clarify that, to ensure the anonymity of the users, the statements were coded using a letter (E) and numbers (1 to 12). From the reading and interpretation of the content, it was possible to establish the following categories: 1) learning through the participation in the groups; 2) self-care in diabetes; 3) the perceived barriers in the pursuit of a healthy lifestyle; 4) the feelings related to diabetes mellitus; and 5) the benefits related to participation in the groups. With regard to the collection of the sociodemographic data of the participants, a structured questionnaire was used, in which the participants were identified by the initials of their names, that included questions about: gender, age, income, marital status, occupation, education and length of diagnosis of the disease. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Municipal Health Department of Belo Horizonte, with authorization number 0024.0.410.203-09, issued on 27/01/2011, following the provisions of Resolution 196/96 the National Health Council.12 RESULTS The majority of the focus group participants were female (77.8%), married (65%) and had a family income of 1 to 3 minimum wages. The mean age was 60.9 ± 8.4 years, with many being retired (47.6%) or housewives (30.2%). Regarding education, it was found that 74.1% had not finished elementary school, while the mean length of the diagnosis of diabetes was 11.9 ± 8.0 years. Learning through the participation in the groups The participants reported that they acquired knowledge related to the use of medications, healthy eating and physical exercise. Furthermore, it was possible to observe the increase in awareness of the importance of learning about diabetes for the prevention of complications. The occurrence of learning in the group space, through the exchange of experiences and feelings (mutual internal representation) was also verified. This can be seen in the statements of the participants that illustrate two different moments: before and after their participation in the groups. Since I discovered I was diabetic, I had no knowledge about the treatment. The groups have helped me to learn about healthy eating and physical activity to prevent the disease from getting worse (E1). [...] I learned about the importance of eating every three hours [...] I was not eating right, then, after that, I started to do what we discussed in the groups I improved a lot (E9). When we talk, we learn (E2). From the reports, it was observed that in some cases the people who participated in the group education had no basic knowledge to perform the necessary actions for self-care. Considering the importance of educational actions, new strategies and guidelines for the monitoring and treatment of people with diabetes have been instituted in Brazil.13 However, studies show that there are numerous challenges related to treatment for diabetes mellitus.14,15 Among them is the fact that professionals often feel unprepared to deal with the psychosocial aspects that influence the behavior of people living with the diabetes condition. In addition, a study including Primary Healthcare professionals revealed that they presented difficulties related to health education practices due to their lack of technical preparation or not understanding existing teaching methodologies.6 Therefore, the training of professionals is essential for educational actions to encourage behavioral change to achieve a healthy lifestyle.1,7 Simultaneously, people who have diabetes face daily challenges related to the lifestyle changes necessary to achieve metabolic control and prevent complications. One study found that educational activities are still based on a hygienist position, in which the individual is not seen as an active subject of the treatment, being blamed for the illness process.14 In this sense, this study draws attention to the need for proper monitoring and support for the users of the Primary Health Unit that have diabetes. A study highlighted that the educational actions conducted through groups, as well as promoting the exchange of experiences and knowledge, allowed the construction of bonds between their participants.8 This study also showed that the acquired knowledge is translated into positive attitudes with respect to the diabetes that, in turn, became self-care actions, as shown below. Self-care in diabetes The users recognized the importance of participating in the group education, considering the strategy a source of support for the maintenance of self-care practices, since, over time, they had a tendency to fail to carry out the necessary actions to maintain metabolic control. Thus, it is considered that participation in groups favored changes in eating habits, physical exercise and general body care, as can be seen in the reports below. I was relaxed about taking care of the disease [...]. Now that I started attending the groups, I am disciplined [...] I cut down on the bad food and went back to walking. I also used the teaching to take care of my nails, feet, shoes and clothes (E3, E5). [...] I will make changes in the diet and doing physical exercise, because with time we relax, I was relaxed before joining the groups (E1). At the same time, it was interesting to note that there was awareness of some users of the need to perform self-care actions for the management of the diabetes, such as practicing physical exercise and adopting healthy eating habits. However, it should be noted that knowledge alone is not enough for people who have diabetes to become autonomous and active in self-care actions and thereby achieve metabolic control.3 Educational practices should be developed valuing the interdisciplinary actions of the health team, as well as the participation of psychologists who can address emotional issues related to living with diabetes and strategies for the effective management of the condition, from the experiences and barriers experienced by people with diabetes.16 Another aspect to note is that the constancy of the meetings proved to be relevant to assist users in making decisions, since they said they had a tendency to fail to take the actions necessary for self-care over time. In this context, there is also the need to disseminate new practices in the field of health education, and to reorient the educative actions.1,3 In addition, the presence of prepared and motivated staff is required to deal with people with chronic conditions, because of the difficulties that users face in the maintenance of self-care practices, as shown below. Overcoming barriers in pursuit of a healthy lifestyle Users reported having difficulties to change their lifestyle habits, from what they were accustomed to before the diagnosis of diabetes, which are often seen as restrictive for the eating habits. However, it was found that, from the participation in the group education, such barriers could be worked out and discussed with the other participants. It is very difficult to control my eating, it always has been and always will be. But, when I started going to the groups I found other ways to deal with this difficulty (...) we share recipes and I found that a lot of people were cultivating vegetable gardens at home (E7, E11). When the nurse bought a nutritionist along it was very good, I could understand which foods make me well and which foods make me sick (...) I always had many doubts and ate what some neighbors suggested (E7). One reason for these difficulties may be the fact that the food issue is related to cultural, psychological and social aspects of the people. Therefore, factors such as personal beliefs, lack of family support, financial issues, lack of knowledge regarding diet and psychological factors can influence the attitudes of the users towards their eating.14,15 When the diabetes condition is tackled by an interdisciplinary team, better results in metabolic control are presented, with greater benefits for the person.17 In addition, studies show that people living with diabetes, in general, tend to consider the nutritional guidelines provided by health professionals very difficult to follow. In other words, the guidelines are seen as restrictive, which in turn causes difficulties to adopt healthy eating habits.18-20 Addressing feelings through the group education The statements of the users also reveal the presence of negative feelings about living with diabetes, such as frustration, disappointment, nervousness and helplessness, which generate an impact on the family life. Thus, the opportunity for the participants to share experiences and feelings proved to be a chance to re-shape those feelings, aiming for better living with diabetes. [...] and so, after I found out I had diabetes [...] I was disappointed with myself [...] I panicked [...], stayed a week without seeing right [...] I was very angry. I needed to say how I felt (E6). [...] to participate in the groups was very good for me, it was possible to discuss issues that worried me, that made me sad and discouraged me from looking after myself. Now I know people who went through the same problems as me (E11). When the group started, I felt more lively, I realized that I was less anxious (...) I could always let out what was bothering me, it helped me to care for myself better (E8). Depression and anxiety are also related to these feelings and are considered a constant in the lives of people who have diabetes.21 It is argued that the feelings triggered by this condition are directly related to the behavior and attitudes of users, which, therefore, interfere in the acceptance of the diagnosis and treatment.20 Furthermore, when these people do not see the benefits that can be achieved as a result of self-care activities, they are less likely to perform these actions.20 For these reasons, during the groups, it was sought to encourage the participation of users so that they could discuss, through the statements, the feelings experienced. It was possible to perceive the reduction of the basic anxieties and the preparation to confront the challenges related to living with the condition of diabetes mellitus.8,9 Benefits related to the participation in the groups The users considered the participation in the groups to be an opportunity to express their doubts about diabetes, their anguish and to exchange experiences. The educational program, through the groups, was seen as beneficial in that it served as support for the acquisition of new knowledge and for the maintenance of self-care practices. Furthermore, this time was used to construct relationships of bonds between the users and health professionals. The statements below corroborate this: To participate in the groups was great, my mind cleared, we exchanged experiences [...] I hope it continues guiding us, strengthening us and bringing more knowledge (E2). I like to come to the group, we talk and make friends, we speak and are heard, the nurses who respond to our doubts are very thoughtful [...] (E7 and E10). It was considered that participation in the groups and the way they were conducted throughout the process favored the satisfaction of the users with the activities performed. They praised aspects such as the communication and language, which were considered appropriate for the reality of the participants. Thus, it is argued that to know the needs and expectations of the users regarding educational actions enables better planning of activities and the determination of adequate educational strategies.15 Similarly, it is thought that group education is an effective strategy to stimulate self-care practices in diabetes.1-3 In all the meetings, the presence was observed, among the participants, of the sense of belonging to the group through attendance, the discussion of the difficulties experienced and the expression of the acceptance of the other in the group.8,9 Cooperation could be observed through the sharing of experiences and willingness to listen to the stories and feelings verbalized by the participants in each meting.21,22 It is important to mention that, at times, there were communication problems, due to the emergence of parallel conversations and diversion from the tasks to be performed at each meeting. However, it was possible to allay conflicts related to the group experience and gradually perceive the growing bond between the participants and the respect among them when divergent opinions emerged. However, it should be noted that the study characteristics do not allow generalization of the results, but to comprehend the perception of the users of the Primary Health Unit that participated in the group education in the context and period in which it was developed. Thus, it is considered that this study did not present limitations that could compromise the results. It is suggested however, the development of other studies that attempt to investigate the perception of users of Primary Health Units living with the diabetes condition, regarding different educational strategies. Furthermore, it is believed that the comparison of these strategies through qualitative approaches, will reveal the weaknesses, potential and effects of these actions from the perspective of the primary care user. FINAL CONSIDERATIONS To analyze the perception that users have of their participation in groups proved to be essential for it to be possible to recognize the contributions of this strategy for improving self-care in diabetes, as well as its potential and the effects on the health of these individuals. The participants perceived the groups as an opportunity to acquire knowledge and discuss the everyday difficulties experienced in living with diabetes, in order to overcome them. The interaction between the professionals and participants, the exchange of experiences and the bonds constructed favored overcoming these difficulties. It is possible to perceive that participation in the groups assisted the subjects to make daily decisions related to self-care practices. Thus, the importance is reiterated of encouraging education practices and innovative strategies that stimulate self-care and contribute to the quality of life of people living with this condition. ACKNOWLEDGEMENT To research foundation of Minas Gerais state, in Brazil, named FAPEMIG (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais) for funding the research project (Process APQ N. 03598-12).