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COVID-19 e coinfecção por Clostridioides (Clostridium) difficile em lactente com manifestações gastrintestinais

RESUMO

Relatamos o caso clínico de uma lactente com infecção por coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) com sinais e sintomas gastrintestinais – predominantemente vômitos. A paciente apresentou, adicionalmente, cólica, dificuldade para mamar, evacuações amolecidas e rinorreia leve, sem febre. Houve evidências de alterações da coagulação, aumento de interleucina 10 e desidratação moderada, que justificaram internação na unidade de terapia intensiva. Simultaneamente, a paciente foi diagnosticada com infecção por Clostridioides difficile , que pode ter facilitado a persistência do SARS-CoV-2 nas fezes por mais de 27 dias, mesmo após negativação do teste nasofaríngeo. Essa coinfecção pode ter exacerbado os sinais e sintomas gastrintestinais e aumentado a possibilidade da transmissão do SARS-CoV-2 e Clostridioides . A paciente foi mantida em aleitamento materno e complemento com fórmula infantil, recebeu hidratação intravenosa e teve alta hospitalar, sem complicações, após 4 dias de internação.

Descritores:
COVID-19; Infecções por coronavírus; Coinfecção; Clostridium; Trato gastrointestinal; Lactente

ABSTRACT

We report the clinical case of an infant with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection with gastrointestinal signs and symptoms, predominantly vomiting. The patient also had colic, poor feeding, mild diarrhea and mild rhinorrhea without fever. The child had evidence of altered coagulation, increased interleukin 10, moderate dehydration and she was admitted to the pediatric intensive care unit. Simultaneously, the patient was diagnosed as Clostridioides difficile infection, which possibly may have facilitated the persistence of SARS-CoV-2 in feces, for more than 27 days, even after the nasopharyngeal test turned negative. This coinfection might exacerbate the gastrointestinal signs and symptoms and increased the possibility of fecal-oral transmission of SARS-CoV-2 and Clostridioides . The patient was breastfed and received complementary infant formula, hydrated with intravenous fluid, and was discharged without complications, 4 days after admission.

Keywords:
COVID-19; Coronavirus infections; Coinfection; Clostridium; Gastrointestinal tract; Infant

INTRODUÇÃO

A doença pelo novo coronavírus 2019 (COVID-19), causada pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), espalhou-se rapidamente como uma pandemia global. Dados emergentes sobre as características clínicas de crianças infectadas da China, da Europa e dos Estados Unidos mostraram que quase 20% das infecções ocorreram em lactentes (abaixo de 12 meses de idade) e, nesse caso, a gravidade da doença é maior em comparação a crianças mais velhas.(11. Dong Y, Mo X, Hu Y, Qi X, Jiang F, Jiang Z, et al. Epidemiology of COVID-19 among children in China. Pediatrics. 2020;145(6):e20200702.33. Feld L, Belfer J, Kabra R, Goenka P, Rai S, Moriarty S, et al. A case series of the 2019 novel coronavirus (SARS-CoV-2) in 3 febrile infants in New York. Pediatrics. 2020;146(1):e20201056.)Além disso, os potenciais prejuízos e o prognóstico da COVID-19 em lactentes permanecem desconhecidos. A infecção em lactentes apresenta características clínicas/radiológicas distintas em comparação as dos adultos e responde por 48% das internações de todas as crianças e adolescentes infectados.(22. Götzinger F, Santiago-García B, Noguera-Julián A, Lanaspa M, Lancella L, Calò Carducci FI, Gabrovska N, Velizarova S, Prunk P, Osterman V, Krivec U, Lo Vecchio A, Shingadia D, Soriano-Arandes A, Melendo S, Lanari M, Pierantoni L, Wagner N, L’Huillier AG, Heininger U, Ritz N, Bandi S, Krajcar N, Roglić S, Santos M, Christiaens C, Creuven M, Buonsenso D, Welch SB, Bogyi M, Brinkmann F, Tebruegge M; ptbnet COVID-19 Study Group. COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2020;4(9):653-61.)As manifestações clínicas relatadas em lactentes infectados pelo SARS-CoV-2 são predominantemente respiratórias, como febre, tosse, rinorreia, aumento do trabalho respiratório e letargia. Ainda, quase 25% dos casos também incluem eventos gastrintestinais (GI), como vômitos, diarreia, dor abdominal, intolerância alimentar ou ingesta reduzida.(11. Dong Y, Mo X, Hu Y, Qi X, Jiang F, Jiang Z, et al. Epidemiology of COVID-19 among children in China. Pediatrics. 2020;145(6):e20200702.,22. Götzinger F, Santiago-García B, Noguera-Julián A, Lanaspa M, Lancella L, Calò Carducci FI, Gabrovska N, Velizarova S, Prunk P, Osterman V, Krivec U, Lo Vecchio A, Shingadia D, Soriano-Arandes A, Melendo S, Lanari M, Pierantoni L, Wagner N, L’Huillier AG, Heininger U, Ritz N, Bandi S, Krajcar N, Roglić S, Santos M, Christiaens C, Creuven M, Buonsenso D, Welch SB, Bogyi M, Brinkmann F, Tebruegge M; ptbnet COVID-19 Study Group. COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2020;4(9):653-61.)

Quase 50% das crianças infectadas pelo SARS-CoV-2 foram coinfectadas por patógenos respiratórios.(22. Götzinger F, Santiago-García B, Noguera-Julián A, Lanaspa M, Lancella L, Calò Carducci FI, Gabrovska N, Velizarova S, Prunk P, Osterman V, Krivec U, Lo Vecchio A, Shingadia D, Soriano-Arandes A, Melendo S, Lanari M, Pierantoni L, Wagner N, L’Huillier AG, Heininger U, Ritz N, Bandi S, Krajcar N, Roglić S, Santos M, Christiaens C, Creuven M, Buonsenso D, Welch SB, Bogyi M, Brinkmann F, Tebruegge M; ptbnet COVID-19 Study Group. COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2020;4(9):653-61.,44. Wu Q, Xing Y, Shi L, Li W, Gao Y, Pan S, et al. Coinfection and other clinical characteristics of COVID-19 in children. Pediatrics. 2020;146(1):e20200961.)Atualmente, a atenção tem se voltado ao trato GI,(55. Oba J, Carvalho WB, Silva CA, Delgado AF. Gastrointestinal manifestations and nutritional therapy during COVID-19 pandemic: a practical guide for pediatricians. einstein (São Paulo). 2020;18:eRW5774. Review. http://dx.doi.org/10.31744/einstein_journal/2020RW5774
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)já que evidências recentes indicam que o SARS-CoV-2 consegue colonizar e se replicar ativamente ali.(11. Dong Y, Mo X, Hu Y, Qi X, Jiang F, Jiang Z, et al. Epidemiology of COVID-19 among children in China. Pediatrics. 2020;145(6):e20200702.,66. Tian Y, Rong L, Nian W, He Y. Review article: gastrointestinal features in COVID-19 and the possibility of faecal transmission. Aliment Pharmacol Ther. 2020;51(9):843-51. Review.)Esses achados têm importantes implicações na transmissão e no manejo da doença, e na ocorrência de coinfecção enteropatogênica por Clostridioides difficile , conhecido anteriormente como Clostridium difficile .

Crianças colonizadas com C. difficile toxigênico raramente desenvolvem sintomas clínicos, e as razões para isso são desconhecidas.(77. Schutze GE, Willoughby RE; Committee on Infectious Diseases; American Academy of Pediatrics. Clostridium difficile infection in infants and children. Pediatrics. 2013;131(1):196-200. Review.)Existem lacunas consideráveis nos dados disponíveis sobre COVID-19 em lactentes e coinfecção por C. difficile . Descrevemos aqui um relato de caso de uma lactente com COVID-19 coinfectada por C. difficile . Até onde sabemos, não há relatos sobre esse tipo de coinfecção enteropatogênica em recém-nascidos e lactentes.

RELATO DE CASO

Uma lactente do sexo feminino, 2 meses de idade, previamente saudável, foi recebida no serviço de emergência pediátrica. A mãe relatou perda de peso, cólica, choro por fome alternado com letargia, diarreia leve e piora dos vômitos, com início há 5 dias (Figura 1). Relatou ainda como sintomas anteriores congestão nasal, tosse esporádica, conjuntivite, pequenas vesículas cutâneas no tórax e ausência de febre. O resultado do teste nasofaríngeo de transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) para SARS-CoV-2 foi positivo (Tabela 1). A mãe se infectara pelo SARS-CoV-2 10 dias antes da criança. Ao exame físico, a criança mostrou-se muito irritável, alternando com letargia, com fácies de dor sugestiva de cólica abdominal associada a múltiplas interrupções da alimentação, desidratação moderada e hipotermia (<36°C). O peso era de 4,8kg; a pele tinha aspecto rendilhado, com enchimento capilar prolongado e diminuição do débito urinário. O pulso era de 125 batimentos/minuto, a frequência respiratória de 54 respirações/minuto, e a saturação de oxigênio na oximetria de pulso era de 97% em ar ambiente. A paciente foi transferida para a unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) após ressuscitação volêmica.

Figura 1
Cronologia de eventos clínicos, laboratoriais e de imagem
Tabela 1
Resultados laboratoriais e de imagem durante o curso clínico

A paciente foi uma recém-nascida a termo, sem nenhuma doença preexistente ou em uso de antibiótico, alimentada com leite materno e complementação com fórmula infantil desde a segunda semana de vida.

A tabela 1 resume os dados de exames de bioquímica, urina, fezes, testes de função de coagulação e biomarcadores de infecção, realizados após confirmação da infecção pelo SARS-CoV-2 no momento da internação e no acompanhamento. A sorologia para SARS-CoV-2 foi positiva para IgM (2,11AU/mL, com faixa de normalidade <0,90) e negativa para IgG. O PCR para SARS-CoV-2 PCR permaneceu positivo nas amostras fecais por mais de 27 dias, apesar de o exame do trato respiratório já ter resultado negativo. Testes adicionais de painel viral, cultura de urina e fezes foram negativos, e apenas o teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT ou PCR) foi positivo para C. difficile .

Tomografia computadorizada (TC) helicoidal multislice de tórax, ecocardiograma e ultrassom de abdome foram normais.

Durante 4 dias de internação na UTIP, a paciente persistiu com cólicas abdominais e precisou de quantidades adicionais de fluidos intravenosos, devido à má aceitação do leite materno e da fórmula infantil. O inibidor de bomba de próton inicialmente prescrito foi suspenso. Não foram prescritos antivirais, glicocorticoides ou antimicrobianos para a paciente.

DISCUSSÃO

Os casos relatados de COVID-19 em lactentes revelam que a manifestação GI pode ser a única apresentação clínica da doença, sendo mais proeminente que os sintomas respiratórios, como aconteceu na paciente descrita.(22. Götzinger F, Santiago-García B, Noguera-Julián A, Lanaspa M, Lancella L, Calò Carducci FI, Gabrovska N, Velizarova S, Prunk P, Osterman V, Krivec U, Lo Vecchio A, Shingadia D, Soriano-Arandes A, Melendo S, Lanari M, Pierantoni L, Wagner N, L’Huillier AG, Heininger U, Ritz N, Bandi S, Krajcar N, Roglić S, Santos M, Christiaens C, Creuven M, Buonsenso D, Welch SB, Bogyi M, Brinkmann F, Tebruegge M; ptbnet COVID-19 Study Group. COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2020;4(9):653-61.,33. Feld L, Belfer J, Kabra R, Goenka P, Rai S, Moriarty S, et al. A case series of the 2019 novel coronavirus (SARS-CoV-2) in 3 febrile infants in New York. Pediatrics. 2020;146(1):e20201056.,55. Oba J, Carvalho WB, Silva CA, Delgado AF. Gastrointestinal manifestations and nutritional therapy during COVID-19 pandemic: a practical guide for pediatricians. einstein (São Paulo). 2020;18:eRW5774. Review. http://dx.doi.org/10.31744/einstein_journal/2020RW5774
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)É importante ressaltar que a COVID-19 em lactentes pode ser uma doença mais grave que em crianças mais velhas, devido à imaturidade do sistema imunológico. Consequentemente, os lactentes têm maior risco de complicações mais significativas e podem exigir cuidados intensivos.(22. Götzinger F, Santiago-García B, Noguera-Julián A, Lanaspa M, Lancella L, Calò Carducci FI, Gabrovska N, Velizarova S, Prunk P, Osterman V, Krivec U, Lo Vecchio A, Shingadia D, Soriano-Arandes A, Melendo S, Lanari M, Pierantoni L, Wagner N, L’Huillier AG, Heininger U, Ritz N, Bandi S, Krajcar N, Roglić S, Santos M, Christiaens C, Creuven M, Buonsenso D, Welch SB, Bogyi M, Brinkmann F, Tebruegge M; ptbnet COVID-19 Study Group. COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2020;4(9):653-61.,88. McLaren SH, Dayan PS, Fenster DB, Ochs JB, Vindas MT, Bugaighis MN, et al. Novel coronavirus infection in febrile infants aged 60 days and younger. Pediatrics. 2020; 146(3):e20201550.)

Coinfecções com outros patógenos respiratórios, além do SARS-CoV-2, são comuns, mas casos com enteropatógenos e, particularmente, com C. difficile , ainda não foram relatados. O espectro clínico da doença por C. difficile varia desde diarreia secretória autolimitante até colite pseudomembranosa e choque séptico. Duas características importantes de C. difficile em lactentes são a incidência mais alta no primeiro ano de vida (14% a 37%) e casos frequentes de colonização sem sintomas clínicos relevantes.(77. Schutze GE, Willoughby RE; Committee on Infectious Diseases; American Academy of Pediatrics. Clostridium difficile infection in infants and children. Pediatrics. 2013;131(1):196-200. Review.)O teste PCR para C. difficile detecta o gene regulador (tcdC) responsável pela produção das toxinas A e B, sem detectar as toxinas propriamente ditas, e, frequentemente, os resultados refletem a colonização por C. difficile , e não a doença. Por motivos ainda desconhecidos, lactentes colonizados não apresentam efeitos toxigênicos das exotoxinas liberadas por C. difficile , diferentemente de crianças mais velhas e adultos, que podem apresentar diarreia e colite graves. Acredita-se que a mucosa intestinal imatura ainda não tenha receptores suficientes para a toxina de C. difficile .(77. Schutze GE, Willoughby RE; Committee on Infectious Diseases; American Academy of Pediatrics. Clostridium difficile infection in infants and children. Pediatrics. 2013;131(1):196-200. Review.)Outro fator importante é o efeito protetor do leite materno, já que lactentes alimentados com leite materno têm menor taxa de colonização por C. difficile (14%) que aqueles alimentados com fórmula infantil (30%). Nesse caso, os danos causados ao intestino pelo SARS-CoV-2 podem facilitar a infecção por C. difficile . Apesar dos efeitos protetores do leite materno e da imunidade dos lactentes, isso não foi suficiente para fazer cessar a eliminação do vírus pelas fezes. Além disso, a supressão ácida com inibidor de bomba de próton pode facilitar a infecção por C. difficile .(99. Borali E, De Giacomo C. Clostridium difficile infection in children: a review. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;63(6):e130-40. Review.)

Achados laboratoriais da paciente mostraram pequenas alterações no leucograma, e os marcadores inflamatórios, proteína C-reativa e ferritina estavam normais, conforme relatado em outro estudo semelhante.(33. Feld L, Belfer J, Kabra R, Goenka P, Rai S, Moriarty S, et al. A case series of the 2019 novel coronavirus (SARS-CoV-2) in 3 febrile infants in New York. Pediatrics. 2020;146(1):e20201056.)Entretanto, biomarcadores mais específicos, como alterações no coagulograma, trombocitose, aumento na concentração sérica de IL-10 e dímero-D, foram sugestivos de um certo grau de doença inflamatória sistêmica. O ecocardiograma e a TC de tórax da paciente foram normais. A importância da TC para o diagnóstico da COVID-19 em crianças é questionada por alguns autores, porque metade dos casos não apresentou alterações radiológicas durante o curso da doença.(44. Wu Q, Xing Y, Shi L, Li W, Gao Y, Pan S, et al. Coinfection and other clinical characteristics of COVID-19 in children. Pediatrics. 2020;146(1):e20200961.)

A paciente não recebeu agentes antivirais, glicocorticoides e nem antimicrobianos, porque a eficácia desses medicamentos é incerta.(1010. Hong H, Wang Y, Chung HT, Chen CJ. Clinical characteristics of novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) in newborns, infants and children. Pediatr Neonatol. 2020;61(2):131-2.)Incentivamos o aleitamento materno por seus efeitos protetores contra SARS-CoV-2 e C. difficile e por este ser uma fonte improvável de transmissão da infecção. Além disso, não há dados suficientes que demonstrem a eficácia dos probióticos no tratamento da infecção por C. difficile .

Conforme os achados de outros autores, o exame de fezes da paciente continuou positivo para SARS-CoV-2 1 mês após o diagnóstico, apontando para a possibilidade de transmissão fecal-oral prolongada.(44. Wu Q, Xing Y, Shi L, Li W, Gao Y, Pan S, et al. Coinfection and other clinical characteristics of COVID-19 in children. Pediatrics. 2020;146(1):e20200961.)

CONCLUSÃO

Este caso revela que o impacto em longo prazo da COVID-19 na saúde dos lactentes ainda é desconhecido. Muitas incertezas persistem em relação à infecção pelo SARS-CoV-2 em lactentes, principalmente quando coinfectados por outros enteropatógenos. São necessários dados mais robustos e estudos com uma amostra maior de lactentes para esclarecer os determinantes das manifestações gastrintestinais e da gravidade da infecção. O aleitamento materno parece ser um fator de proteção e pode ser mantido em mães infectadas pelo SARS-CoV-2.

AGRADECIMENTOS

A Dra. Mariana Rodrigues e Dr. Márcio Caldeira Alves Moreira, pelo apoio.

REFERENCES

  • 1
    Dong Y, Mo X, Hu Y, Qi X, Jiang F, Jiang Z, et al. Epidemiology of COVID-19 among children in China. Pediatrics. 2020;145(6):e20200702.
  • 2
    Götzinger F, Santiago-García B, Noguera-Julián A, Lanaspa M, Lancella L, Calò Carducci FI, Gabrovska N, Velizarova S, Prunk P, Osterman V, Krivec U, Lo Vecchio A, Shingadia D, Soriano-Arandes A, Melendo S, Lanari M, Pierantoni L, Wagner N, L’Huillier AG, Heininger U, Ritz N, Bandi S, Krajcar N, Roglić S, Santos M, Christiaens C, Creuven M, Buonsenso D, Welch SB, Bogyi M, Brinkmann F, Tebruegge M; ptbnet COVID-19 Study Group. COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2020;4(9):653-61.
  • 3
    Feld L, Belfer J, Kabra R, Goenka P, Rai S, Moriarty S, et al. A case series of the 2019 novel coronavirus (SARS-CoV-2) in 3 febrile infants in New York. Pediatrics. 2020;146(1):e20201056.
  • 4
    Wu Q, Xing Y, Shi L, Li W, Gao Y, Pan S, et al. Coinfection and other clinical characteristics of COVID-19 in children. Pediatrics. 2020;146(1):e20200961.
  • 5
    Oba J, Carvalho WB, Silva CA, Delgado AF. Gastrointestinal manifestations and nutritional therapy during COVID-19 pandemic: a practical guide for pediatricians. einstein (São Paulo). 2020;18:eRW5774. Review. http://dx.doi.org/10.31744/einstein_journal/2020RW5774
    » http://dx.doi.org/10.31744/einstein_journal/2020RW5774
  • 6
    Tian Y, Rong L, Nian W, He Y. Review article: gastrointestinal features in COVID-19 and the possibility of faecal transmission. Aliment Pharmacol Ther. 2020;51(9):843-51. Review.
  • 7
    Schutze GE, Willoughby RE; Committee on Infectious Diseases; American Academy of Pediatrics. Clostridium difficile infection in infants and children. Pediatrics. 2013;131(1):196-200. Review.
  • 8
    McLaren SH, Dayan PS, Fenster DB, Ochs JB, Vindas MT, Bugaighis MN, et al. Novel coronavirus infection in febrile infants aged 60 days and younger. Pediatrics. 2020; 146(3):e20201550.
  • 9
    Borali E, De Giacomo C. Clostridium difficile infection in children: a review. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;63(6):e130-40. Review.
  • 10
    Hong H, Wang Y, Chung HT, Chen CJ. Clinical characteristics of novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) in newborns, infants and children. Pediatr Neonatol. 2020;61(2):131-2.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    07 Dez 2020
  • Data do Fascículo
    2020

Histórico

  • Recebido
    04 Ago 2020
  • Aceito
    08 Out 2020
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