Radiocirurgia estereotáxica para metástases de coluna vertebral: revisão de literatura

Resumos

OBJECTIVE: The spine is the most common location for bone metastases. Since cure is not possible, local control and relief of symptoms is the basis for treatment, which is grounded on the use of conventional radiotherapy. Recently, spinal radiosurgery has been proposed for the local control of spinal metastases, whether as primary or salvage treatment. Consequently, we carried out a literature review in order to analyze the indications, efficacy, and safety of radiosurgery in the treatment of spinal metastases. METHODS: We havereviewed the literature using the PubMed gateway with data from the MEDLINE library on studies related to the use of radiosurgery in treatment of bone metastases in spine. The studies were reviewed by all the authors and classified as to level of evidence, using the criterion defined by Wright. RESULTS: The indications found for radiosurgery were primary control of epidural metastases (evidence level II), myeloma (level III), and metastases known to be poor responders to conventional radiotherapy - melanoma and renal cell carcinoma (level III). Spinal radiosurgery was also proposed for salvage treatment after conventional radiotherapy (level II). There is also some evidence as to the safety and efficacy of radiosurgery in cases of extramedullar and intramedullar intradural metastatic tumors (level III) and after spinal decompression and stabilization surgery. CONCLUSION: Radiosurgery can be used in primary or salvage treatment of spinal metastases, improving local disease control and patient symptoms. It should also be considered as initial treatment for radioresistant tumors, such as melanoma and renal cell carcinoma.

Radiosurgery; Neoplasm metastasis; Spinal neoplasms

REVISÃO

Radiocirurgia estereotáxica para metástases de coluna vertebral: revisão de literatura

Andrei Fernandes Joaquim ^I ; Enrico Ghizoni ^I ; Helder Tedeschi ^I ; Eduardo Baldon Pereira ^I ; Leonardo Abdala Giacomini ^I

^IUniversidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

Autor correspondente

RESUMO

OBJETIVO: A coluna vertebral é o local mais comum de metástases ósseas. Uma vez que a cura não pode ser obtida, o controle local e o alívio dos sintomas é a base do tratamento, sendo este fundamentado no uso de radioterapia convencional. Recentemente, a radiocirurgia espinhal foi proposta para o controle local das metástases na coluna, seja como tratamento primário ou de resgate. Dessa forma, realizamos uma revisão da literatura para analisar as indicações, a eficácia e a segurança da radiocirurgia no tratamento das metástases da coluna.

MÉTODOS: A revisão de literatura foi realizada no portal PubMed – dados da biblioteca MEDLINE, sobre os estudos relacionados ao uso da radiocirurgia no tratamento para metástases ósseas na coluna vertebral. Os estudos foram revisados por todos os autores e classificados quanto ao nível de evidência, utilizando critério definido por Wright.

RESULTADOS: As indicações encontradas para radiocirurgia foram: controle primário de metástases epidurais (nível II de evidência), mieloma (nível III) e metástases sabidamente pouco responsivas à radioterapia convencional – melanoma e carcinoma de células renais – (nível III). A radiocirurgia espinhal também foi proposta para o tratamento de resgate após falha da radioterapia convencional (nível II). Existe ainda alguma evidência quanto à segurança e a eficácia da radiocirurgia em casos de tumores metastáticos intradurais extramedulares e intramedulares (nível III), e após cirurgias de descompressão e estabilização da coluna.

CONCLUSÃO: A radiocirurgia, portanto, pode ser usada no tratamento primário ou de resgate de metástases espinhais, melhorando o controle local da doença e dos sintomas dos pacientes. Deve ainda ser considerada como tratamento inicial para tumores radiorresistentes, como melanoma e carcinoma de células renais.

Descritores: Radiocirurgia; Metástase neoplásica/terapia; Neoplasias da coluna vertebral/radioterapia

INTRODUÇÃO

A coluna vertebral é o local mais comum para metástases ósseas⁽¹⁾. O envolvimento espinhal ocorre em até 40% dos pacientes com câncer durante a progressão da doença, sendo que 5 a 10% desses pacientes desenvolvem compressão epidural em algum ponto de sua evolução⁽²⁾. Mais de 90% das metástases espinhais são extradurais, cerca de 5% são intradurais e menos de 1% é intramedular⁽³⁾. A compressão sintomática ocorre mais frequentemente na coluna torácica (50 a 70%), depois na coluna lombar (20 a 30%) e na cervical (10 a 30%)⁽⁴⁾. Isso provavelmente ocorre porque a coluna torácica tem o menor diâmetro e o maior número de vértebras espinhais. A metade posterior do corpo vertebral é a porção mais comumente afetada⁽⁴⁾ e se espalha lateralmente para outras regiões (corpo anterior, lâmina e pedículos). Também é importante o fato de que, à ocasião do diagnóstico, múltiplas lesões podem ser encontradas em níveis não contíguos em até 40% dos pacientes. Em relação à histologia, até 50% das metástases se originam em um dos três locais: mama, pulmão ou próstata⁽¹⁾.

Já que metástases espinhais sugerem um tumor sem controle, o tratamento se baseia principalmente em cuidados paliativos e controle local da doença. Embora a quimioterapia possa ser usada em alguns casos selecionados, a radioterapia, com ou sem cirurgia concomitante, permanece a principal modalidade de tratamento^(5,6). As técnicas cirúrgicas têm progredido substancialmente nos últimos anos, permitindo a descompressão circunferencial da medula espinhal e a fixação da coluna para rápida estabilização⁽⁶⁾. Os principais alvos da cirurgia são estabilização da coluna, restauração, manutenção do alinhamento global e descompressão de estruturas neurais, especialmente em tumores radiorresistentes⁽⁵⁾. A cirurgia também pode ser uma opção em tumores primários desconhecidos (quando é necessária uma amostra de tecido) ou em casos em que a dor persiste após outras modalidades de tratamento. Entretanto, a opção cirúrgica somente deve ser considerada para pacientes com bons escores de desempenho (performance scores), já que poderá repercutir em grave morbidade e possíveis complicações clínicas. Sistemas prognósticos de pontuação, como os propostos por Tokuhashi et al. e Tomita et al., são úteis na tomada de decisão quanto à cirurgia^(7,8).

Papel da radioterapia em metástases espinhais

Como a cirurgia só é indicada em casos selecionados, a radioterapia convencional com feixes externos de radiação (CER - conventional external beam radiotherapy) continua sendo a modalidade de tratamento base para as metástases espinhais. A dose total de radiação varia de 25 a 40Gy, fracionada diariamente em 8 a 20 sessões⁽⁶⁾. Uma ampla margem é usada no campo de radiação, tipicamente um ou dois segmentos vertebrais acima e dois segmentos abaixo do nível afetado, a fim de compensar o movimento vertebral interno. Essa técnica expõe tecido sadio à radiação, incluindo a medula espinhal sensível. A dose de radiação é fracionada para permitir a recuperação do tecido normal, melhorando, assim, a tolerância⁽⁶⁾.

A radiocirurgia estereotáxica espinhal (SRS) é uma modalidade de radioterapia desenvolvida mais recentemente, que aplica uma alta dose de radiação ao tumor, enquanto minimiza a quantidade aplicada aos tecidos sadios vizinhos. O alvo é definido por planejamento estereotáxico de alta resolução e requer uma rígida imobilização da coluna vertebral, para poder oferecer uma dose conformada, usando técnicas com ou sem armações baseadas em dispositivos externos de imobilização com marcadores fiduciais. O tratamento é fracionado em menor número de sessões (uma a cinco), com variações de dose total, de 8 a 30Gy. Quando a escolha é por uma sessão, o termo "radiocirurgia" é preferencialmente usado, enquanto os termos "radiocirurgia estereotáxica fracionada" são usados em caso em múltiplas sessões. As versões iniciais de SRS na coluna exigiam a fixação cirúrgica de armações nos processos espinhosos, a fim de evitar artefatos de movimento. Os sistemas mais novos são isentos de armações, com base na anatomia interna do esqueleto, pontos fiduciais implantados, ou marcadores infravermelhos de superfície, com imagens quase em tempo real para a correção de movimento. A modulação da intensidade de radiação aumenta a conformidade da radiação ao tumor, minimizando a dose aplicada em tecidos normais⁽⁶⁾. Contudo, continuam incertas a eficácia, a segurança, as indicações precisas e as avaliação a longo prazo referentes ao controle da doença pelos efeitos da SRS.

OBJETIVO

Realizar uma revisão da literatura sobre indicações, segurança e eficácia da radiocirurgia espinhal quando comparada à radioterapia externa convencional para o tratamento de metástases na coluna vertebral.

MÉTODOS

Estratégia de busca

Foi feita uma revisão de literatura usando o portal PubMed do banco de dados MEDLINE, sem restrição de tempo, até setembro de 2012. As seguintes palavras-chaves foram buscadas individualmente ou em combinação: "radiocirurgia", "estereotáxico", "metástases espinhais", "câncer espinhal", "tratamento", "indicações", "radioterapia" e "extracraniana".

Seleção de estudos

Foram incluídos artigos clínicos de pacientes que receberam radiocirurgia para o tratamento de metástases espinhais.

Foram excluídos artigos em língua não inglesa, revisões de literatura, relatos de casos e artigos que não enfocavam o tratamento radiocirúrgico de metástases espinhais.

Coleta de dados

Quatro pesquisadores independentes (AFJ, EG, HT e LG) revisaram e avaliaram 124 estudos, de acordo com seu desenho (séries de casos retrospectivos, estudos prospectivos e estudos randomizados controlados), as características dos pacientes e os achados primários. Após análise dos quatro autores, uma nova seleção foi feita, e 31 estudos foram selecionados e incluídos nesta revisão.

Medições de avaliação de desfechos

Os resultados dos estudos foram agrupados segundo seu objetivo principal: controle da dor, controle radiológico, sobrevida geral, comparação entre modalidades de tratamento (SRS versus CER versus cirurgia), indicações para radiocirurgia espinhal, e métodos de avaliação de controle da doença e resposta ao tratamento.

Avaliação do nível de evidência

Os estudos foram classificados segundo o nível de evidência para estudos terapêuticos, conforme definição de Wright et al.⁽⁹⁾.

1. Estudo randomizado controlado de alta qualidade.

2. Estudo randomizado controlado de menor qualidade; estudo comparativo prospectivo.

3. Estudo caso-controle; estudo comparativo retrospectivo.

4. Séries de casos.

5. Opinião de especialista.

RESULTADOS

Nos 31 estudos selecionados, um total de 2.241 pacientes foram tratados para metástases espinhais. Todos os artigos estão resumidos no quadro 1.

Indicações

O uso de radiocirurgia primária para o tratamento de metástases espinhais epidurais foi relatado em 13 estudos, incluindo sarcomas espinhais. Esses estudos foram classificados como de nível II e nível III de evidência^(10-22). Dois estudos relataram eficácia e segurança da radiocirurgia em tumores que sabidamente têm resposta baixa a CER e tumores radiorresistentes, como melanoma e carcinoma de células renais^(23,24).

O uso de SRS como terapia de resgate, após falha de metástases espinhais epidurais previamente irradiadas com CER, foi relatado em 15 estudos (níveis II e III)^{(10-12,14-15,19,25-33)}.

O uso de radiocirurgia espinhal para tratamento de metástases espinhais intradurais extramedulares e intramedulares e para compressão epidural de mieloma foi relatado em um estudo cada (nível III) ^(34,35).

A radiocirurgia após cirurgia para descompressão e estabilização foi relatada em três estudos^(33,36,37) (nível III).

Intensidade da dose e número de frações

A dose obtida nos estudos para metástases epidurais variou de 8 a 30Gy (diferentes doses baixas foram usadas para tumores intradurais)⁽¹²⁾, dividida em uma a cinco frações. Moulding et al. consideram que o uso de doses mais baixas (18 a 21Gy) leva a pior controle local em comparação a doses maiores (18 a 24Gy). Alguns autores administraram as mesmas doses para todos os pacientes⁽¹⁸⁾, enquanto outros relataram que alguns fatores, como radioterapia convencional anterior, distância das metástases epidurais da medula⁽²⁹⁾ e histologia do tumor⁽²³⁾, foram usados para individualizar a dose. Também deve ser mencionado que as doses mais baixas foram usadas para metástases intradurais e intramedulares, e também para terapia de resgate, após radioterapia convencional prévia, a fim de evitar mielopatia tardia por radiação.

Controle da dor

Embora a falta de medidas padronizadas de desfechos nos estudos revisados tenha impedido análises mais profundas ou estatísticas globais, a dor foi substancialmente controlada (em até 90%) em muitas séries, sugerindo boa eficácia na diminuição desse sintoma^{(10-12,14,16,19,23,24,29,33,35,38,39)}. Uma possível vantagem da SRS é o tempo necessário para a obtenção de alívio da dor, em até 24 horas, que ocorre provavelmente mais rápido do que com CER⁽²¹⁾. Entretanto, é importante enfatizar que os métodos utilizados para avaliação da dor em diferentes artigos eram muito heterogêneos, o que impediu uma análise uniforme (escala verbal de análise e medidas subjetivas da dor, entre outros). Em alguns tumores considerados radiorresistentes à CER, o controle da dor foi alcançado em 96% dos pacientes com melanomas e em 89% dos pacientes com carcinoma de células renais^(23,24). Todavia, também se observou que baixas taxas de controle da dor (43%) foram obtidas em uma série usando uma dose menor de SRS⁽¹¹⁾.

Toxicidade

A toxicidade relacionada à radiação foi leve em quase todas as séries, com raros relatos de grave toxicidade^{(10,12,13,29,31)}. Radiculite transitória foi relatada em 2 de 31 pacientes da série de Benzil et al.⁽¹²⁾. Em 41 pacientes dos casos publicados por Martin et al., 3 apresentaram toxicidade grau 3⁽¹⁹⁾. Estes raramente relataram casos de toxicidade moderada em todos os casos revistos, sugerindo que a SRS é um procedimento seguro.

Controle local da doença

A eficácia da radiocirurgia espinhal no controle local da doença foi avaliada clinica e radiologicamente em alguns estudos. Chang et al. relataram o controle radiológico de metástases espinhais em 90% dos pacientes aos 6 meses e em 80% aos 12 meses, semelhante ao encontrado por Garg et al., que obtiveram uma taxa de controle por imagem de 88% dos pacientes após 18 meses de seguimento^(15,17). Sheehan et al.⁽³³⁾ também descreveram volume tumoral diminuído ou estável em 82% dos pacientes tratados (média de 12,7 meses de seguimento). Alguns artigos também relataram melhora nos défices neurológicos após tratamento com SRS^(16,25,39).

Em relação à recorrência do tumor, uma informação interessante foi encontrada: Koyfman et al. relataram que a presença de doença paraespinhal na ocasião da CER (antes de SRS) estava associada a altas taxas de recorrência local (p=0,02)⁽²⁸⁾. A dose menor que 16Gy mostrou associação com a recorrência local (p=0,14). Com respeito ao alvo de radiação, Klish et al. avaliaram uma série prospectiva de 58 pacientes com bom controle da doença e nenhum dano a tecidos sadios, concluindo que a irradiação de um ou dois níveis acima ou abaixo do segmento envolvido não é necessária quando a SRS é feita⁽²⁷⁾.

Custo-eficácia de CER versus SRS

Em uma série prospectiva de casos, Haley et al.⁽⁴⁰⁾ compararam a eficácia/custo-benefício de CER versus SRS. Com 1 mês de seguimento, eles relataram que ambos os métodos têm desfechos similares com respeito ao alívio da dor, mas que CER custa cerca de 29 a 71% menos que o tratamento com SRS. Entretanto, CER tem uma elevada taxa de toxicidade aguda (embora tenha sido autolimitada e de baixa intensidade) e exigiu mais intervenções (cirurgia, cifoplastia etc.) no nível da coluna tratado. Nenhum dos métodos apresentou complicações tardias.

DISCUSSÃO

O tratamento ideal de metástases espinhais seria cura, sem acrescentar excessiva morbidade. Entretanto, já que nenhum tratamento atual provou aumentar a expectativa de vida, os principais objetivos permanecem o controle local da doença, o alívio da dor, o restabelecimento de um estado neurológico normal e evitar deformidade/instabilidade espinhal. A cirurgia é reservada para uma coluna instável, a fim de obter amostras de tecidos, para alívio da dor em casos de instabilidade ou para descompressão urgente. Independentemente da indicação para o tratamento cirúrgico inicial, quase todos os pacientes devem ser encaminhados para tratamento radioterápico.

Assim como mostram os dados deste estudo, a SRS foi eficiente no controle da dor em muitas séries^{(10-12,14,16,19,23,24,29,33,34,38,39)}. A maioria dos estudos mostrou controle da dor de até 90%, mesmo para tumores radiorresistentes, como melanomas e carcinomas de células renais. Já que a cura não é possível, o efeito paliativo de SRS no controle da dor tem sido uma das principais razões para o tratamento por radiação nesses pacientes.

Estabilidade clínica e controle radiológico da doença foram obtidos em até 95% das séries^(15,17,33). A eficácia do controle local diminuiu com o tempo, mas a maioria dos pacientes morreu pela progressão da doença sistêmica antes de recorrência local⁽³⁷⁾. A presença de doença paraespinhal aumenta a recorrência local, provavelmente por estar associada a fases tardias do câncer e a uma doença mais disseminada. Esse controle radiológico obtido com SRS pode diminuir ou estabilizar o volume do tumor, melhorando, assim, o estado neurológico em algumas séries^(16,35,39). Todas essas características confirmam SRS como um eficiente método para o tratamento de metástases espinhais em relação ao controle local.

O método eficiente ideal promoveria melhora dos sintomas sem acrescentar altas taxas de morbidade. Nesse contexto, os estudos avaliados nesta revisão com mais de 2.000 pacientes não demonstraram toxicidade severa relacionada a SRS. Além disso, quando relatada, a toxicidade era leve e autolimitada, comprovando a segurança de SRS no tratamento do câncer espinhal^{(10,12,13,29,32)}.

Já que a segurança e a eficácia são garantidas, o grupo de oncologia precisa individualizar o tratamento do paciente e decidir entre SRS e CER. Embora ambos os métodos exijam diagnóstico preciso, SRS é melhor indicada em pacientes com metástases espinhais/paraespinhais mais restritas (envolvendo um ou dois segmentos espinhais); por outro lado, CER é mais eficiente para o envolvimento de múltiplos níveis espinhais⁽³⁴⁾. Como dito anteriormente, embora os custos favoreçam a indicação de CER⁽⁴⁰⁾, esta afirmação, de fato, não reflete a verdade, em especial para pacientes que vivam longe de centros de radioterapia, já que SRS requer menos sessões (1 a 5) em comparação com CER (8 a 20 sessões diárias).

Embora muitas questões ainda não tenham sido resolvidas, a SRS tem provado ser uma alternativa eficiente e segura à CER no o tratamento de pacientes com metástases espinhais restritas. A melhor indicação para o uso de SRS como tratamento primário de metástases espinhais provavelmente é para doença confinada a um ou dois níveis de um paciente que sabidamente não responde bem a CER, como nos casos de carcinoma de células renais e melanomas. Outro provável cenário clínico com utilidade para a aplicação de SRS é falha da CER para atingir o controle local da doença.

CONCLUSÕES

A SRS pode ser usada para tratar metástases espinhais epidurais (nível II de evidência) e mieloma espinhal (nível III), em especial em tumores que sabidamente não respondem bem a CER (como nos casos de melanoma ou carcinoma de células renais) (nível III). SRS é também indicada para tratamento de resgate quanto CER falha no controle da doença (nível II) (nova irradiação de pacientes sem qualquer outro potencial tratamento disponível). Também há evidências (nível III) de eficácia e segurança de SRS no tratamento de metástases espinhais intradurais extramedulares e intramedulares. Isso também é verdade quando empregada após procedimentos cirúrgicos para descompressão do canal e para estabilização (nível III). Estudos prospectivos são necessários para poder comparar os potenciais benefícios de SRS em relação à CER.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Jul 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  06 Jan 2013
• Aceito
  05 Jun 2013