Tumor mediastinal: nem sempre um linfoma

Paciente do sexo masculino, 45 anos, internado em investigação de massa mediastinal. Apresenta sudorese, mal-estar e disfagia. Os exames tomográficos mostraram espessamento parietal excêntrico do terço médio do esôfago, com efeito de massa e ectasia a montante, sem aumento expressivo da atividade metabólica. Ademais, mostrou linfonodos cervicais, axilares, hilos pulmonares, espaço portocava e ilíacos inespecíficos (Figuras 1 e 2).

Figura 1
Tomografia computadorizada. Lesão no mediastino posterior em contato com brônquios fonte, aorta descendente e veia ázigos

Figura 2
Endoscopia digestiva alta. Compressão extrínseca do esôfago médio

Na ecoendoscopia, observou-se que o tumor tinha relação com arco aórtico, átrio esquerdo, parede esofágica e brônquios fonte. Punções ecoguiadas transesofágicas foram realizadas. Estudos anatomopatológico e imuno-histoquímico mostraram células fusiformes sem atividade mitótica e necrose, com expressão de desmina e actina de músculo liso, concluindo o diagnóstico como leiomioma (Figuras 3 e 4).

Figura 3
Punção aspirativa ecoguiada de lesão hipoecogênica de grandes dimensões

Figura 4
(A) Material da biópsia ecoguiada (4x, hematoxilina e eosina). (B) Células apresentando imunoexpressão positiva para desmina. (C) Área em destaque da amostra apresentando feixes de células de tecido muscular liso (20x, hematoxilina e eosina)

Linfadenopatias são as lesões mais comuns no mediastino médio, incluindo linfoma, sarcoidose e tumor de pulmão metastático.(¹) Neste caso, analisando a faixa etária, sintomas e achados tomográficos, a suspeita inicial foi de linfoma, descartada apenas após a análise da patologia.

Os tumores benignos do esôfago são raros, com prevalência de até 0,5%.(²) Leiomiomas são os mais comuns, respondendo por cerca de 60% dos tumores benignos esofágicos.(³) Em geral são lesões pequenas, assintomáticas e detectadas incidentalmente em exames. Em 2% dos casos, apresentam-se como lesões extraesofágicas e causam compressão de estruturas mediastinais adjacentes.(²) Os leiomiomas são tumores mesenquimais tipicamente oriundos da camada muscular própria, mas podem também se originar da camada muscular da mucosa. Microscopicamente, há fascículos de células fusiformes sem atipia nuclear. O estudo imuno-histoquímico pode auxiliar no diagnóstico diferencial de linfoma, leiomiossarcoma, tumor estromal gastrintestinal, entre outros.(⁴,⁵)

Como habitualmente são lesões pequenas, assintomáticas e de comportamento benigno, a ressecção não é mandatória. O acompanhamento clínico pode ser realizado por meio do seguimento com ecoendoscopia. A ressecção endoscópica pode ser realizada em lesões de até 2cm.(⁶) O tratamento cirúrgico está reservado a tumores sintomáticos, maiores que 2cm ou que apresentem alterações de imagem ou crescimento maior que 1cm durante o acompanhamento clínico.(⁵)

Este paciente era sintomático e foi encaminhado à cirurgia. A peça cirúrgica confirmou o diagnóstico.

Portanto, o leiomioma deve ser lembrado como diagnóstico diferencial de tumores mediastinais. A ecoendoscopia é uma etapa importante para avaliação mediastinal. Além disto, é menos invasiva que a toracoscopia e mediastinoscopia para aquisição de material.

REFERENCES

• ¹
  Berry MF. Approach to the adult patient with a mediastinal mass [Internet]. UpToDate 2017 [cited 2017 Mar 1]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patient-with-a-mediastinal-mass
  » https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patient-with-a-mediastinal-mass
• ²
  Choong CK, Meyers BF. Benign esophageal tumors: introduction, incidence, classification, and clinical features. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 15(1):3-8. Review.
• ³
  Tsai SJ, Lin CC, Chang CW, Hung CY, Shieh TY, Wang HY, et al. Benign esophageal lesions: endoscopic and pathologic features. World J Gastroenterol. 2015;21(4):1091-8. Review.
• ⁴
  Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Sobin LH, Lasota J. Esophageal stromal tumors: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 17 cases and comparison with esophageal leiomyomas and leiomyosarcomas. Am J Surg Pathol. 2000;24(2):211-22.
• ⁵
  Hyun JH, Jeen YT, Chun HJ, Lee HS, Lee SW, Song CW, et al. Endoscopic resection of submucosal tumor of the esophagus: results in 62 patients. Endoscopy. 1997;29(3):165-70.
• ⁶
  Morgan J, Raut CP. Local treatment for gastrointestinal stromal tumors, leiomyomas, and leiomyosarcomas of the gastrointestinal tract [Internet]. UpToDate 2016 [cited 2016 June 1]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/local-treatment-for-gastrointestinal-stromal-tumors-leiomyomas-and-leiomyosarcomas-of-the-gastrointestinal-tract
  » https://www.uptodate.com/contents/local-treatment-for-gastrointestinal-stromal-tumors-leiomyomas-and-leiomyosarcomas-of-the-gastrointestinal-tract

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jul 2017
• Data do Fascículo
  Jul-Sep 2017

Histórico

• Recebido
  7 Jan 2017
• Aceito
  13 Abr 2017