Consenso Brasileiro de Nutrição em Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas: Adultos

Barban, Juliana Bernardo; Simões, Belinda Pinto; Moraes, Bruna Del Guerra de Carvalho; Anunciação, Cássia Rehem da; Rocha, Cristiane Santos da; Pintor, Daniela Cristina Querino; Guerra, Daiane Cristina; Silva, Deise Andrade; Brandão, Edith de Castro Martins; Kerbauy, Fábio; Pires, Fernanda Ramos de Oliveira; Morais, Graciele Lima; Schmidt Filho, Jayr; Sicchieri, Juliana Maria Faccioli; Barroso, Karine Sampaio Nunes; Viana, Luciana Verçoza; Rocha, Mariana Hollanda Martins da; Guimarães, Maysa Penteado; Lazzari, Natalia Leonetti Couto; Hamerschlak, Nelson; Ramos, Patricia; Gomes, Plinio Nascimento; Mendonça, Priscila da Silva; Oliveira, Raquel Candido de; Scomparim, Renata Corrêa; Chiattone, Ricardo; Diez-Garcia, Rosa Wanda; Cardenas, Thaís de Campos; Miola, Thais Manfrinato; Costa, Thalita Cristina de Mello; Rocha, Vanderson; Pereira, Andrea Z

Juliana Bernardo Barban

Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-7731-0061

Belinda Pinto Simões

Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0003-4508-8934

Bruna Del Guerra de Carvalho Moraes

Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-3337-8873

Cássia Rehem da Anunciação

Hospital Leforte Liberdade, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0003-0851-0817

Cristiane Santos da Rocha

Hospital Santa Marcelina, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-0057-8799

Daniela Cristina Querino Pintor

Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-6153-0377

Daiane Cristina Guerra

Centro de Transplante de Medula Óssea, Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva - INCA, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

http://orcid.org/0000-0003-0910-4714

Deise Andrade Silva

IBCC Oncologia, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-8001-4909

Edith de Castro Martins Brandão

Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0001-8930-2619

Fábio Kerbauy

Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-2819-2783

Fernanda Ramos de Oliveira Pires

A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0003-2394-906X

Graciele Lima Morais

Hospital São Rafael, Salvador, BA, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-0187-8945

Jayr Schmidt Filho

Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0001-8212-1620

Juliana Maria Faccioli Sicchieri

Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-7523-953X

Karine Sampaio Nunes Barroso

Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-5346-9414

Luciana Verçoza Viana

Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.

http://orcid.org/0000-0003-4392-4943

Mariana Hollanda Martins da Rocha

Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-0813-7525

Maysa Penteado Guimarães

Hospital Samaritano, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0001-8257-1453

Natalia Leonetti Couto Lazzari

A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-0419-0775

Nelson Hamerschlak

Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-5140-5310

Patricia Ramos

Hospital Leforte Liberdade, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-1486-6089

Plinio Nascimento Gomes

Centro de Transplante de Medula Óssea, Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva - INCA, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-9180-6901

Priscila da Silva Mendonça

Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.

http://orcid.org/0000-0001-6474-9019

Raquel Candido de Oliveira

Hospital Leforte Liberdade, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-8428-7533

Renata Corrêa Scomparim

Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-2168-315X

Ricardo Chiattone

Hospital Samaritano, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0001-7341-8502

Rosa Wanda Diez-Garcia

Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-7062-974X

Thaís de Campos Cardenas

IBCC Oncologia, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0003-1611-075X

Thais Manfrinato Miola

A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-6554-6923

Thalita Cristina de Mello Costa

Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-9398-3338

Vanderson Rocha

Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0003-0094-619X

Andrea Z Pereira

Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-3572-6405

Autor correspondente: Juliana Bernardo Barban Rua Dr. Diogo de Faria, 824 – 4^o andar – Vila Clementino CEP: 04037-002 - São Paulo, SP, Brasil Tel.: (11) 2966-5700 E-mail: ju_bernardo3@hotmail.com

Conflitos de interesse: não há.

Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Hospital Leforte Liberdade, São Paulo, SP, Brasil.

Hospital Santa Marcelina, São Paulo, SP, Brasil.

Centro de Transplante de Medula Óssea, Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva - INCA, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

IBCC Oncologia, São Paulo, SP, Brasil.

Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil.

Hospital São Rafael, Salvador, BA, Brasil.

Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.

Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.

Hospital Samaritano, São Paulo, SP, Brasil.

Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.

Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

Tipos de transplante	Fonte de células-tronco hematopoéticas	Doador
Autólogo	Medula óssea	Próprio paciente
	Sangue periférico
	Sangue de cordão umbilical e placentário (situações raras)
Alogênico	Medula óssea	Aparentado (irmão ou outro parente)
	Sangue periférico	Aparentado (irmão ou outro parente)
	Sangue de cordão umbilical e placentário	Não aparentado: qualquer pessoa sem laços familiares com o paciente
Singênico	Medula óssea	Irmão gêmeo idêntico
Singênico	Sangue periférico	Irmão gêmeo idêntico

Autólogo
Desordens malignas
Mieloma múltiplo
Linfoma não Hodgkin
Linfoma Hodgkin
Leucemia mieloide aguda
Neuroblastoma
Sarcoma de Ewing
Tumores de células germinativas
Outras neoplasias raras na infância
Desordens não malignas
Doenças autoimunes
Alogênico
Desordens malignas
Leucemia mieloide aguda
Leucemia linfoblástica aguda
Leucemia mieloide crônica (refratária a inibidores de tirosino-quinases)
Síndromes mielodisplásica (alto risco)
Neoplasia mieloproliferativa (alto risco)
Linfoma não Hodgkin
Linfoma Hodgkin
Mieloma múltiplo
Leucemia linfocítica crônica
Desordens não malignas
Adquiridas
Anemia aplástica severa
Hemoglobinúria paroxística noturna (não elegível ao tratamento de inibição do complemento)
Congênitas
Anemia de Fanconi e outras síndromes de falência medular
Talassemia
Doença falciforme
Síndrome de imunodeficiência congênita
Erros inatos do metabolismo

Tipos de regimes de condicionamento	Considerações
Mieloabaltivo	Altas doses de quimioterapia/radioterapia
	Mielotóxico
	Alta toxicidade
Não mieloabalativo	Objetivo principal imunoablação/imunossupressão
	Menos tóxico
Condicionamento mieloablativo de intensidade reduzida	Permite TCTH em pacientes com idade mais avançada ou com comorbidades
	Toxicidade reduzida, intermediária entre MA e NMA

Fase	Avaliação
Ambulatorial	Todos os pacientes, independente do tipo de TCTH, devem ser avaliados Frequência: com risco nutricional até 15 dias e sem risco nutricional em até 30 dias NRS-2002, ASG-PPP ou ASG Perda de peso não intencional
Admissão para transplante	Triagem nutricional em até 48 horas NRS-2002, ASG-PPP ou ASG Dinamometria Anamnese alimentar Os pacientes deverão ser avaliados semanalmente, durante todo o período de internação
Início do condicionamento	Ingestão alimentar <75% das necessidades nutricionais nas últimas 2 semanas Percentagem de perda de peso
Dia do transplante	Sintomas do trato gastrintestinal de impacto nutricional por mais de 3 dias ou alternados na última semana Percentagem de perda de peso Dinamometria
Pega da medula	Sintomas do trato gastrintestinal, como esofagite, mucosite, diarreia, disgeusia e xerostomia Percentagem de perda de peso Dinamometria
1 mês após o TCTH	Sintomas do trato gastrintestinal de impacto nutricional ASG-PPP Percentagem de perda de peso Dinamometria
3 meses, 6 meses e 1 ano após o TCTH Ambulatorial	Sintomas do trato gastrintestinal de impacto nutricional ASG-PPP Percentagem de perda de peso Dinamometria

Áreas examinadas	Técnica adequada	Bem nutrido	Perda moderada	Perda severa
Região músculo temporal	Em frente ao paciente, observe a região, depois vire o rosto do paciente e observe a região lateral	Capaz de visualizar e sentir o músculo bem definido Ligeira protuberância ou plana	Ligeira depressão	Esvaziamento, depressão profunda
Região clavicular, músculo peitoral maior, deltoide e trapézio	Paciente ereto, observe a região frontal e dorsal Observe ossos proeminentes	Homens: ossos não estão visíveis Mulheres: ossos visíveis, mas não protuberantes	Homens: ossos visíveis Mulheres: ossos visíveis com leve protuberância	Ossos proeminentes
Ombros, região acromial e músculo deltoide	Paciente pode estar sentado ou em pé com os braços paralelos ao corpo	Arredondado, com curvas nos ombros e pescoço	Processo acromial pode se sobressair ligeiramente. Ombros em desenvolvimento de alguns ângulos	Ombro quadrado, presença de ângulos. Ossos proeminentes, acrômio com protusão muito proeminente
Região escapular, trapézio dorsal e região lombar	Paciente pode estar sentado ou em pé, mãos estendidas em linha reta contra um objeto sólido	Ossos não proeminentes, sem depressões significantes	Leves depressões, os ossos podem aparecer levemente.	Ossos proeminentes com ângulos definidos, depressões facilmente definidas entre os ombros, costelas, escapula e espinha vertebral
Dorso das mãos, músculos interósseos	Observe o músculo adutor do polegar, solicite que o paciente encoste a ponta do dedo indicador com a ponta do polegar	Protuberância muscular, pode ser plana em alguns adultos nutridos	Leve depressão	Depressão significativa
Região anterior da coxa, quadríceps	Paciente deve estar sentado com a perna apoiada na cama/cadeira, formando ângulo de 90º	Músculo desenvolvido	Depressão leve na parte interna da coxa	Depressão clara na linha da coxa
Região patelar, quadríceps	Paciente deve estar sentado com a perna apoiada na cama/cadeira, formando ângulo de 90º	Músculo protuberante, dificuldade de visualizar os ossos	Ossos com leve proeminência, menor definição muscular em torno da patela	Ossos proeminentes, pequeno sinal de músculo em torno da patela
Região posterior da panturrilha	Paciente deve estar sentado com a perna apoiada e o joelho dobrado ou sentado com a perna pendurada para fora da cama	Musculatura desenvolvida	Menor desenvolvimento do músculo, ainda com forma, mas com leve firmeza à palpação	Mínimo desenvolvimento muscular ou ausência de musculatura, ausência de firmeza à palpação

Áreas examinadas	Técnica adequada	Bem nutrido	Perda moderada	Perda severa
Região orbital	Em frente ao paciente, toque a região A retenção de líquidos pode mascarar a perda	Presença de gordura ligeiramente abaulada	Círculos levemente escuros e ausência de gordura	Círculos escuros e profundos
Região do braço e tríceps	Posicione o braço do paciente em um ângulo de 90º, com o indicador e o polegar, belisque a pele e a gordura entre os dedos	Amplo tecido adiposo entre as dobras da pele	Regular tecido adiposo entre as dobras da pele	Mínimo tecido adiposo entre as dobras da pele. Os dedos se tocam
Região torácica e lombar, costelas e crista ilíaca	Paciente se possível deve estar em pé, mãos estendidas em linha reta contra um objeto sólido	Tórax cheio, costelas não aparecem, crista ilíaca com leve/sem protusão	Costelas aparentes com leve depressão entre elas, crista ilíaca um pouco proeminente	Costelas bem aparentes, com depressões proeminentes, crista ilíaca bem proeminente

Ambiente das refeições	Mobiliário adequado, cuidados com procedimentos de rotina (odor e horários de uso de produtos de limpeza, porta fechada de sanitário etc.) realizados simultaneamente à refeição; manter o ambiente arejado e limpo
Respeito às características individuais	Garantir que o paciente não receba os alimentos aos quais apresenta aversão ou restrição (recusa, religião ou outros motivos). Inclusão dos itens alimentares negociados com o paciente e solicitados na rotina
Suporte e acomodação para as refeições	Utensílios e mesa para apoiar bandeja ergonômicos, dieta assistida sempre que necessário, limpeza e organização do quarto
Odores e apresentação das refeições	Evitar alimentos de odor forte, usar alternativas como baixelas com cloche, com orifício para liberação de aromas, ou minimizar odores abrindo a bandeja previamente; evitar pratos com divisória e porções muito grandes; evitar embalagens pouco atrativas para suplementos e dietas, cuidados com o uso de utensílios descartáveis frágeis para manusear para a refeição
Restrições alimentares	Evitar restrições dietéticas desnecessárias (como dietas hipossódicas, restritas em proteínas e demais restrições que devem ser ponderadas e avaliadas)
Utilização de condimentos	Azeite, manteiga, ervas desidratadas, limão, entre outros, podem ser testados com o paciente e utilizados
Educação nutricional e suporte da equipe	Conscientização e explicação da importância e das características da dieta para pacientes e acompanhantes ajudam em sua adesão e resolução de dificuldades; as decisões das mudanças na dieta devem ser negociadas com os pacientes; a equipe deve partilhar as informações para evitar pluralidade de orientações

Recomendações	Pré-TCTH	Pós-TCTH
Energia	35-50kcal/kg/dia	30-50kcal/kg /dia
Proteína	1,5-2,0g/kg/dia	1,5-2,0g/kg/dia
Glicose	Sem recomendação	Até 5g/kg/dia
Lipídios	Retirada de ácidos graxos trans da alimentação Adequação do consumo de ácidos graxos: - Saturados: <7-10% do VET, de acordo com o risco cardiovascular - Monoinsaturados: 15% do VET - Poli-insaturados: 5-10% do VET	Retirada de ácidos graxos trans da alimentação Adequação do consumo de ácidos graxos: - Saturados: <7-10% do VET, de acordo com o risco cardiovascular - Monoinsaturados: 15% do VET - Poli-insaturados 5-10% do VET
Água	35mL/kg/dia	35mL/kg/dia

Droga	Efeitos tóxicos relacionados à nutrição
Carboplatina	Leucopenia, anemia, trombocitopenia, náuseas, vômitos, nefrotoxicidade, constipação, diarreia e anorexia
Ciclofosfamida	Mielodepressão, anorexia, náuseas, vômitos, estomatite, mucosite, colite, nefrotoxicidade, cardiotoxicidade e hepatotoxicidade
Ifosfamida	Mielodepressão, náuseas, vômitos, anorexia, mucosite, nefrotoxicidade, cardiotoxicidade e hepatotoxicidade
Carmustina	Mielodepressão tardia e cumulativa, náuseas, vômitos, anorexia, estomatite e nefrotoxicidade
Etoposida	Mielodepressão, diarreia, vômitos, náuseas, anorexia, mucosite e hepatotoxicidade

Grau	0	1	2	3	4
OMS	Nada	Dor discreta ± eritema	Eritema, úlcera; paciente consegue deglutir sólidos	Úlceras com eritema extenso Paciente não consegue deglutir sólidos	Nenhum tipo de alimentação é possível
RTOG	Nada	Eritema de mucosa	Placas <1,5cm	Placas confluentes >1,5cm	Necrose ou ulceração profunda
WCCNR	Sem lesões Cor: rósea Sem sangramentos	Lesões: 1-4 Cor: discretamente avermelhada Sem sangramentos	Lesões: >4 Cor: moderadamente vermelho Sangramentos espontâneos	Lesões coalescentes. Cor: muito vermelha Sangramentos espontâneos	NA

Descrição das formulações	Densidade energética (Kcal/mL)	Osmolalidade (mOsm/L)	Proteína (g)/100Kcal	Características adicionais	Nomes comercias
Formulações padrão
Padrão em pó	1,0	350-700	3,7-7,5	Sabores: baunilha, chocolate, morango, banana. Contêm sacarose e lactose	Ensure^®, Nutren^® Active, Sustare^®, Sustain^®, Sustacal^®, Sustenlac^® e Sustevit^®
Líquida, hipercalórica, com sabor (200-250mL)	1,25-1,5	355-749	4-10	Sabores: baunilha, chocolate, morango, banana, uva, abacaxi e maçã. Contêm sacarose e lactose. Podem conter beta-hidroxi-beta-metilbutirato de cálcio	EnergyZip^®, Nutridrink Protein^®, Ensure Protein^®, Ensure Plus^®, Ensure Plus Advance^®, Fresubin^® Energy Drink, Fresubin^® Protein Energy Drink e Fresubin^® Jucy Drink
Líquida, hipercalórica, com sabor e volume reduzidos (125-150mL)	1,5-2,4	385-730	3,7-10	Sabores: baunilha, chocolate, morango, cappuccino, lima limão, pêssego com gengibre e frutas tropicas. Podem conter sacarose e/ou lactose. Podem conter EPA	Nutridrink Compact^®, Forticare^® e Fresubin^® Lipid Drink
Sem sabor	1,0-1,5	400	4-11	Podem conter sacarose e/ou lactose	NUTREN^® Sênior
Líquida ou pastosa, hipercalórica	2,0	359-720	4,4-12,5	Podem conter sacarose. Usadas em dietas com consistência pastosa.	Nutren^® 2.0^® e Fresubin^® 2kcal Crème
Formulações sem sacarose/lactose
Padrão em pó	1,0	350-470	4,9-6	Baunilha	Glucerna SR^® e Novasource^® GC
Sem sabor	1,5	365-390	5-6,2	Sem sabor	Nutridrink MAX^® e IMMAX^®
Líquida (200-250 mL)	1,0	334-470	4,3-6	Baunilha, morango echocolate	Glucerna SR^®, Diamax^® e Diasip^®, Novasource GC
Líquida hipercalórica	1,5	614	5	Baunilha	Glucerna 1,5kcal^®

Alimento	Higienização/preparo	Solução sanitizante
Frutas e hortaliças cruas	Lavagem em água corrente e remoção de sujidades aparentes	Deixar em imersão por 15 minutos: 1 colher de sopa de solução de hipoclorito para 1L de água*
Ovos e carnes (aves e peixes)	Sempre após cocção 74ºC	Atingir 74°C no centro do alimento (suco e parte interna dos alimentos devem estar claros e não rosados ou avermelhados, ovos cozidos até a gema ficar firme, e peixes opacos e desmanchar facilmente)
Leite	Usar o pasteurizado ou UHT	Até 3 dias em geladeira após aberto
Queijos	Não consumir os de mofo branco (brie e camembert) e azul (gorgonzola)	Manter o queijo em recipiente fechado na geladeira e consumir em até 5 dias após aberto (inclusive requeijões)
Iogurtes	Não consumir iogurtes com adição de probióticos	Manter sob refrigeração e consumir em até 48 horas após aberto
Sucos e mel	Consumir os pasteurizados	Até 3 dias em geladeira após aberto
Frios (presunto e blanquet etc.)	Preferir os embalados a vácuo	Até 3 dias em geladeira após aberto

Aquisição dos alimentos	Manipulação dos alimentos e preparo das refeições	Refeições feitas fora de casa
Verifique o prazo de validade dos produtos	Lave as mãos antes de manipular os alimentos, antes de iniciar as refeições e após usar o banheiro*	Verifique as condições de higiene do local onde fará as refeições. Evitar locais onde a comida fica exposta e em balcões ou onde há circulação de pessoas sem proteção
Compre leite e derivados, sucos de frutas e mel pasteurizados	Separe tábuas diferentes para preparar carne de boi, peixe ou frango. Prefira tábuas de vidro	Use molhos, condimentos, sal e açúcar apenas em sachês de porções individuais
Compre frutas e hortaliças íntegras e evite frutas e vegetais danificados	Mantenha a temperatura do refrigerador abaixo de 5ºC	Observe se os funcionários que manipulam os alimentos usam tocas
Não deguste alimentos em supermercados e pontos de venda	Descongele carnes no microndas. Gire o prato pelo menos duas vezes para descongelar de maneira uniforme	Verifique se no estabelecimento o sanitário é limpo e dispõe de sabão para higiene das mãos
Evite consumir alimentos expostos em balcões	Nunca deixe alimentos perecíveis por mais de 2 horas fora da geladeira	Evite consumir bebidas com gelo em que desconhece a procedência
Siga a ordem certa das compras: primeiro os alimentos não perecíveis, depois os perecíveis congelados e, em seguida, os perecíveis que são comercializados sob refrigeração	Use somente água tratada no preparo dos alimentos e higienize a superfície antes de começar a prepará-los
Observe se há água no chão de balcões frigoríficos, freezers ou refrigeradores: é um indício de que ficaram desligados por um período	Despreze as sobras após permanecerem 3 dias em geladeira
No transporte de alimentos, evite colocá-los em local quente	Cozinhe completamente os alimentos. Atenção a porções maiores e cortes mais espessos de carne. Quando aquecer alimento preparado, verifique se atingiu a mesma temperatura na parte interna do alimento
Verifique se o ambiente comercial é limpo e organizado	Despreze todos os alimentos que passaram do prazo de validade (considerar também a data de abertura)

Nutrição parenteral periférica	Nutrição parenteral central
Baixas concentrações de nutrientes Período de terapia nutricional inferior a 2 semanas Complemento à nutrição oral e/ou enteral	Altas concentrações de nutrientes Sítio venoso central seguro Tempo prolongado de terapia nutricional
Observação	Observação
Extremidade do cateter venoso fora da veia cava Limite máximo de 900mOsm/L da solução Menor complexidade e menor custo (em relação à colocação do cateter) Novas opções de cateteres venosos por veias periféricas	Permite a administração de soluções hiperosmolares Dedicar uma das vias do cateter venoso central para a infusão da terapia nutricional parenteral Cálculo da osmolaridade da terapia nutricional parenteral: {[gAas/L×10] + [gGlic/L×5] + [mEq_(Na+K)/L×2] + [mEq_Ca/L ×1,4] + [mEq_Mg/L×1]} = Osm total

Macronutrientes	Pacientes críticos	Pacientes estáveis
Proteínas	1,2-2,0g/kg/dia	1,2-1,5g/kg/dia
Glicose	<3mg/kg/minuto	<5mg/kg/minuto
Lipídios	0,5-1,0g/kg/dia	0,7-1,3g/kg/dia
Calorias totais	25-30Kcal/kg/dia	30-35Kcal/kg/dia
Líquidos	Volume necessário para fornecer os macronutrientes	30-35mL/kg/dia

Eletrólitos	Recomendações
Cálcio (gluconato)	10-15mEq
Magnésio (sulfato)	8-20mEq
Fosfato (glicerofosfato)	20-40mmol
Sódio (cloreto, acetato ou fosfato)	1-2mEq/kg
Potássio (cloreto, acetato ou fosfato)	1-2mEq/kg
Cloreto	Conforme necessário para manter o balanço acidobásico
Acetato	Conforme necessário para manter o balanço acidobásico

Vitamina	Recomendações (FDA, 2000)
A	3.300UI (1mg)
D	200-600UI (5 a 15µg)
E	10UI (10mg)
B1	6mg
B2	3,6mg
B3	40mg
B5	15mg
B6	6mg
B12	5µg
C	200mg
Biotina	60µg
Ácido fólico	640µg
K	150µg

Elementos-traço	Recomendações
Zinco	3-6,5mg
Cobre	0,3-0,5mg
Cromo	10-15µg
Manganês	60-100µg
Selênio	60-100µg
Iodo	130µg (NP prolongada)
Ferro	1,1mg (NP prolongada)

Complicações	Descrição	Medida preventiva
Mecânicas	Deslocamento ou remoção acidental do cateter nasoenteral Obstrução do cateter nasoenteral	Fixar adequadamente o cateter nasoenteral, marcando o local de saída com tinta indelével para monitorar o posicionamento Lavar sempre o cateter nasoenteral com água filtrada após a administração de dieta enteral, a cada pausa de dieta, antes e após a administração de cada medicação Verificar o posicionamento do cateter nasoenteral quando houver tosse, vômito e agutação do paciente Na presença de vômito, pausar a dieta ofertada e pausar a alimentação por 15 minutos, acompanhando posteriormente se ocorrem novos episódios de vômitos Utilizar seringa de 20mL com água morna para desobstruir o cateter nasoenteral
Gastrintestinais	Náuseas e vômitos Diarreia Distenção abdominal Constipação Desconforto abdominal Esofagite de refluxo	Manter boas práticas de preparo e conservação das dietas enterais (em caso de dúvidas, questionar o nutricionista quanto ao armazenamento prévio, à instalação e à validade do produto) Controlar o gotejamento ou o volume infundido por bomba dr infusão contínua (BIC) Manter cuidados de higiene e temperatura na administração das dietas Manter decúbito do paciente elevado (30 a 45°) durante a alimentação e 30 minutos após
Pulmonares	Colonização bacteriana Aspiração Septicemia Pneumonia Pneumotorax	Monitorar exames laboratoriais e radiológicos para avaliar a posição do cateter nasoenteral Manter o paciente em decúbito elevado antes e após a administração das dietas enterais Preferir posição jejunal do cateter nasoenteral em pacientes com risco de broncoaspiração
Otorrinolaringológicas	Lesão Necrose ou abscesso nasal Sinusite Rouquidão Otite	Utilizar cateter nasoenteral de material flexível Em TNE prolongada, substituir o cateter a cada 3 meses Manter fixação e higienização adequada do cateter e da narina do paciente Ao trocar o cateter nasoenteral, mudar o lado da inserção da narina do paciente

	Monitorar o tempo que pacientes levam para atingir a adequação das necessidades calórico e/ou proteicas
Objetivo
Descrição	Avaliar o número de pacientes atingiram a meta calórica e/ou proteica em até 3 dias do início da TNE
Justificativa	Monitorar o tempo até atingir a meta calórica e proteica do paciente
Fórmula	Número de pacientes em TNE que atingiram 100% da adequação das necessidades calóricas e/ou proteicas* × 100 Número total de pacientes em TNE
Frequência	Mensal
Meta	≥80% ou de acordo com as necessidades da unidade
Responsável pela informação	Nutricionista e Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional

[1] Autor correspondente: Juliana Bernardo Barban Rua Dr. Diogo de Faria, 824 – 4^o andar – Vila Clementino CEP: 04037-002 - São Paulo, SP, Brasil Tel.: (11) 2966-5700 E-mail: ju_bernardo3@hotmail.com

Objetivo	Verificar se a TNE está indicada de acordo com as diretrizes preestabelecidas em protocolos para pacientes em TNE
Descrição	Mensurar a ocorrência de indicações de TNE, segundo diretrizes preestabelecidas em pacientes
Justificativa	Conhecer a frequência de indicação de TNE conforme diretrizes preestabelecidas e tomar medidas para que estas sejam seguidas a todos os pacientes que necessitam dessa terapia
Fórmula	Número de pacientes em TNE indicada conforme diretriz × 100 Número total de pacientes em TNE
Frequência	Mensal
Meta	<10%
Responsável pela informação	Nutricionista e Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional

Objetivo	Medida da frequência de recuperação de ingestão oral em pacientes sob TNE
Descrição	Frequência de recuperação de ingestão oral exclusiva em pacientes em TNE, na quantidade de ingestão >60% das necessidades calóricas estimadas
Justificativa	Conhecer a frequência de pacientes em recuperação oral após terapia nutricional
Fórmula	Número de pacientes que recuperaram a alimentação oral* × 100 Número total de pacientes em TNE
Frequência	Mensal
Meta	>80%
Responsável pela informação	Nutricionista

Brasil

Brasil

Consenso Brasileiro de Nutrição em Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas: Adultos

RESUMO