Ecocardiografia à beira leito em pacientes graves

RESUMO

A ecocardiografia tem se tornado uma ferramenta fundamental no atendimento ao paciente grave. Desde os anos 1990, o uso do ecocardiograma por intensivistas vem aumentando progressivamente. É cada vez mais frequente encontrarmos o ecocardiograma como parte do arsenal diagnóstico na avaliação cardiovascular dos pacientes graves, visto se tratar de uma ferramenta não invasiva, que pode ser utilizada à beira do leito de maneira rápida e direcionada. Seja na unidade de terapia intensiva ou no departamento de emergência, médicos com mínimo treinamento em ecocardiografia são capazes de avaliar a função do ventrículo esquerdo de maneira adequada e com bom nível de concordância com a interpretação dos cardiologistas. Não é incomum constatarmos alteração de conduta baseada nos achados ecocardiográficos em avaliação realizada na abordagem inicial ao paciente instável. Nessa breve revisão, o foco está voltado à crescente importância ao ecocardiograma como ferramenta extremamente útil na abordagem aos pacientes graves no ambiente da terapia intensiva, aliado à avaliação do débito cardíaco, utilizando esse recurso.

Ecocardiografia; Terapia intensiva; Hemodinâmica; Débito cardíaco; Choque; Função ventricular

ABSTRACT

The echocardiography has become a vital tool in the diagnosis of critically ill patients. The use of echocardiography by intensivists has been increasing since the 1990’s. This tool has become a common procedure for the cardiovascular assessment of critically ill patients, especially because it is non-invasive and can be applied in fast and guided manner at the bedside. Physicians with basic training in echocardiography, both from intensive care unit or emergency department, can assess the left ventricle function properly with good accuracy compared with assessment made by cardiologists. The change of treatment approach based on echocardiographic findings is commonly seen after examination of unstable patient. This brief review focuses on growing importance of echocardiography as an useful tool for management of critically ill patients in the intensive care setting along with the cardiac output assessment using this resource.

Echocardiography; Intensive care; Hemodynamics; Cardiac output; Shock; Ventricular function

INTRODUÇÃO

A ecocardiografia tem evoluído significativamente e, desde 2001, vem sendo incorporada à prática clínica como método de avaliação do débito cardíaco.(¹) Consiste em um método não invasivo, com uma série de benefícios sobre outros métodos de avaliação cardiovascular: segurança, custo relativamente baixo, ampla disponibilidade, ausência de radiação ou uso de contraste, mínimo desconforto ao paciente e resultados imediatos, além de ser portátil e não exigir deslocamento do paciente ao setor de imagem.(¹-⁴) É capaz de avaliar o coração do ponto de vista estrutural, funcional e hemodinâmico,(⁴,⁵) e sua importância tem sido reconhecida por várias sociedades, incluindo a British Society of Echocardiography, a American Society of Echocardiography e a World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound.(⁶) No quadro 1, encontramos as principais indicações para realização do ecocardiograma à beira do leito.

Quadro 1
Principais indicações para o emprego da ecocardiografia hemodinâmica na terapia intensiva(2,3,6-8)

Hipotensão/instabilidade hemodinâmica de etiologia indefinida

Avaliação de responsividade a fluidos e volemia

Avaliação de disfunção grave de ventrículo direito

Identificação de derrame pericárdico/tamponamento

Insuficiência respiratória ou hipoxemia de etiologia indefinida

Embolia pulmonar

Complicações após cirurgia cardiotorácica

O ecocardiograma é uma ferramenta que possibilita avaliação diagnóstica, monitorização, evolução e manejo dos pacientes graves,(⁷,⁸)servindo, inclusive, como guia às intervenções terapêuticas.(²,³)Desse modo, vários especialistas não cardiologistas, como anestesistas, intensivistas e emergencistas, o tem utilizado com abordagens sucintas, direcionadas a achados específicos,(²,³,⁸) alcançando uma acurácia razoável inclusive em ambientes outros, que não terapia intensiva.(⁹) Essa modalidade de exame pode ser chamada de “eco-hemodinâmico”, “ecofocado”, “point of care” eco, entre outras denominações,(⁸) e o examinador deve ser capaz de avaliar função ventricular esquerda e direita, estado volêmico e espaço pericárdico, como requisitos básicos.(⁵) Um exame dirigido a um questionamento específico tem duração significativamente menor que um ecocardiograma completo − cerca de 6 minutos ou menos.(⁵) O intensivista, comparado a outros especialistas, necessita informações mais complexas, como pressões de enchimento, contratilidade e débito cardíaco.(⁷) Também é possível avaliar a responsividade a fluidos, a necessidade de inotrópico e/ou vasopressores, e, ainda, inferir o impacto da ventilação mecânica.(⁷,¹⁰) Avaliações outras, como alterações da função valvular e estimativa de pressão de oclusão do capilar pulmonar, necessitam de um treinamento mais avançado.(⁵)

As competências básicas em ecocardiografia para intensivistas segundo Cholley et al.(¹¹) envolvem a capacidade de diferenciar a função sistólica do ventrículo esquerdo (VE) em normal, disfunção moderada ou grave, dilatação ventricular direita, colapso ou dilatação da veia cava inferior, e derrame pericárdico.(²)

Quando se analisam as principais causas de erro na interpretação do eco à beira do leito, nota-se que o maior equívoco se relaciona à falha em reconhecer uma função deprimida de VE, mais comum do que interpretar uma função normal de VE como anormal.(⁹) No geral, a tendência é superestimar a função do VE.(⁹) Além disso, um indivíduo pouco treinado pode falhar em reconhecer outras importantes causas de comprometimento hemodinâmico, comocor pulmonale agudo e anormalidades valvares agudas.(⁹)

Ressalta-se que o ecocardiograma completo realizado pelo profissional adequadamente habilitado é capaz de identificar as janelas padrão e a adequada função cardíaca e valvular, bem como dados estruturais e uma série de outras informações.(⁸)Infelizmente, nem sempre temos a possibilidade de realização do ecocardiograma e a interpretação do cardiologista prontamente disponível na terapia intensiva.(³,⁹)

A expertise em ecocardiografia requer treinamento adequado para garantir qualidade e confiabilidade ao exame, além de evitar riscos de má interpretação e ainda representa um desafio para boa parte dos intensivistas.(³,⁸,¹⁰) Realizar um exame de ultrassonografia requer conhecimento anatômico, para a correta avaliação do paciente, e conhecimentos de física, para o adequado manejo do aparelho.(⁴)

O próprio ambiente da terapia intensiva impõe uma série de dificuldades à execução do exame: condições de luminosidade subótimas, drenos, edema, rápidas oscilações no status hemodinâmico e ventilatório, além de dificuldades inerentes ao próprio paciente.(⁴) O quadro 2demonstra algumas vantagens e desvantagens no uso da ecocardiografia hemodinâmica na terapia intensiva.

Quadro 2
Vantagens e desvantagens da ecocardiografia na terapia intensiva(4)

Vantagens	Desvantagens
Informações obtidas previamente à monitorização invasiva	Medidas intermitentes
Não há necessidade de outros profissionais, além do médico que realiza o exame	Não obtenção de todas as janelas ecocardiográficas
Informação em tempo real	Baixa oferta de programas de treinamento
Seguro e portátil

Os fatores mais limitantes no uso da ecocardiografia são seu caráter intermitente e o fato de ser operador-dependente.(¹⁰) Soma-se a isso a baixa oferta de programas de treinamento prático em ecocardiografia hemodinâmica, especialmente destinados ao intensivista.(⁵) Oquadro 3 demonstra outros exemplos.

Quadro 3
Limitações e desafios com ecocardiograma transtorácico(4)

Múltiplas janelas frequentemente necessárias

Reposicionamento do paciente é usualmente necessário

Características próprias de cada paciente podem interferir na aquisição das imagens

Interferência com dispositivos de monitorização

Novos aparelhos portáteis, que funcionam com bateria e de custo menos elevado encontram-se cada vez mais disponíveis e representam uma ótima ferramenta para uso pelo intensivista.(³,⁴) Há quem sugira, inclusive, que o ecocardiograma possa ser utilizado como uma extensão ao exame físico.

Todo intensivista deveria ser capaz de realizar ao menos um exame sumário em uma situação de choque com etiologia indeterminada, e até mesmo ser considerado um pré-requisito para sua atuação diante de tudo o que foi exposto logo acima.(³,⁵)

CONCLUSÃO

A avaliação hemodinâmica sempre foi um dos cernes da terapia intensiva e seus pacientes instáveis. O uso da ultrassonografia já é bem consolidado: boa acurácia, não invasivo, não expõe o paciente à radiação e pode ser realizado no próprio leito. Seu uso já não é mais exclusivo dos radiologistas. Anestesistas, emergencistas e intensivistas utilizam o método na prática clínica diária. É cada vez mais comum encontrarmos um médico não cardiologista realizando ecocardiograma focado em achados específicos, voltado principalmente ao diagnóstico e ao manejo de pacientes gravemente instáveis. A obtenção de imagens adequadas, e o conhecimento das limitações e falhas do método é a chave para uma adequada performance com o equipamento na terapia intensiva. Apesar de um dos fatores limitantes à técnica ainda ser a falta de programas de treinamento adequados, muito em breve o treinamento em ecocardiografia dirigido para emergencista/intensivista provavelmente fará parte de sua formação.

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Oct-Dec 2015

Histórico

• Recebido
  29 Set 2014
• Aceito
  10 Ago 2015