Alterações neuromusculares no quadril associadas a entorses do tornozelo: revisão de literatura

Neuromuscular alterations on the hip associated to ankle sprains: literature review

ARTIGOS DE REVISÃO

Rodrigo Scattone da Silva^I; Aline Pereira da Silva^II; Denise Aparecida Sônego^III; Nilma Marques de Paula^IV

^IAluno bolsista da Secretaria de Estado da Saúde, curso de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP - Brasil, email: [e-mail]

^IIAluna bolsista da Secretaria de Estado da Saúde, curso de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP - Brasil, email: [e-mail]

^IIISupervisora do curso de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP - Brasil, email: [e-mail]

^IVSupervisora do curso de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP - Brasil, email: [e-mail]

RESUMO

INTRODUÇÃO: O tornozelo é a articulação mais frequentemente lesada na vida diária e nas atividades esportivas, sendo a entorse em inversão a lesão mais comum, com importantes repercussões funcionais e alto índice de recorrência após um evento de entorse primário. Os efeitos da lesão no tornozelo não se restringem a essa articulação, de modo que alterações na ativação e força da musculatura do quadril têm sido observadas após entorses em inversão do tornozelo. Essas alterações podem modificar o posicionamento do pé no instante do toque do calcanhar no solo, tornando o tornozelo mais suscetível à lesão por inversão.

OBJETIVOS: O propósito deste estudo foi realizar uma revisão dos estudos da literatura que analisaram alterações neuromusculares presentes na articulação do quadril associadas a entorses em inversão do tornozelo.

MATERIAIS E MÉTODOS: Foi realizada uma busca em bases eletrônicas (PubMed, MEDLINE, Cochrane, Web of Science, PEDro, SciELO, LILACS e Embase), do ano de 1966 até 2009, tendo sido encontrados 13 trabalhos considerados pertinentes ao tema.

RESULTADOS: Desses estudos, nove observaram alterações de força e/ou recrutamento dos músculos do quadril após entorses do tornozelo, sugerindo-se que as consequências da lesão local manifestam-se também em estruturas proximais no membro inferior, com possível influência na ocorrência de recidivas. Apenas dois trabalhos foram análises prospectivas e não evidenciaram alterações neuromusculares no quadril antes da lesão do tornozelo, sugerindo-se que as alterações de força e/ou recrutamento dos músculos do quadril são provavelmente secundárias à lesão articular distal.

CONCLUSÃO: Mais estudos, com maior uniformidade metodológica, são necessários para maior elucidação sobre a questão.

Palavras-chave: Músculos do quadril. Entorse em inversão. Tornozelo. Eletromiografia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The ankle is the most frequently injured joint both in athletics and daily life, and the inversion sprain is the most common injury with significant functional repercussion, given the high recurrence rate after a primary sprain. The effects of ankle injury are not restricted to that joint and changes in the recruitment and strength of the hip muscles have been found after ankle inversion sprains. These changes may implicate in modified positions of the foot in gait during heel strike, making the ankle more susceptible to inversion injury.

OBJECTIVES: The purpose of this article was to perform a review of the literature studies that have analyzed the neuromuscular alterations of the hip joint associated with ankle inversion sprains.

MATERIALS AND METHODS: A search in electronic databases (PubMed, MEDLINE, Cochrane, Web of Science, PEDro, SciELO, LILACS and Embase) was performed from 1966 to 2009, with 13 studies found to be pertinent to this matter.

RESULTS: Among these, nine have found alterations in strength and/or recruitment of the hip muscles after an ankle sprain, suggesting that the implications of the local injury also manifest in proximal structures of the lower limb, with possible influence in recurrence of the injury. Only two articles were prospective analysis, and in those no evidence of neuromuscular alterations on the hip was found prior to the ankle injury, suggesting that the changes in strength and firing of the hip muscles are probably secondary to the distal lesion.

CONCLUSION: More studies, with more methodological uniformity, are necessary for further elucidation on this matter.

Keywords: Hip muscles. Inversion sprain. Ankle. Electromyography.

Introdução

O tornozelo é a articulação mais frequentemente lesada na vida diária e nas atividades esportivas (1). A entorse do tornozelo é a lesão mais comumente observada (2), sendo o mecanismo por inversão responsável por 70% a 85% dos casos (3). A lesão aguda em inversão resulta em dano às estruturas laterais do tornozelo, que incluem os ligamentos laterais, as cápsulas das articulações subtalar e talocrural (4) e o nervo fibular superficial (5, 6). Tais alterações apresentam implicações clínicas importantes, uma vez que se observa instabilidade funcional (sensação de falseio e recorrência da lesão) em 15% a 60% dos casos após um evento de entorse primário (7).

Acredita-se que a lesão nas estruturas relacionadas ao sistema sensório-motor presentes no tornozelo seja uma das principais causas de recorrência das lesões em inversão (8, 9). Alguns autores têm observado alterações no tempo de resposta eletromiográfica dos músculos eversores do tornozelo em indivíduos portadores de instabilidade crônica do tornozelo (10-12). Contudo, outros autores não observaram tais diferenças em estudos similares (13-15), sugerindo que o tempo de resposta dessa musculatura à perturbação seria longo demais para proteger o tornozelo de uma inversão abrupta, de modo que outros fatores poderiam ser responsáveis pela estabilidade do membro inferior (6).

Os efeitos da lesão no tornozelo não se restringem ao tornozelo em si (1). Alterações de controle postural (16, 17) e na ativação e força da musculatura do quadril (1, 18-25) têm sido observadas após entorses em inversão do tornozelo, sugerindo-se que as consequências da lesão local manifestam-se também em estruturas proximais no membro inferior (1). A estabilidade do quadril e a força dos músculos dessa articulação são importantes para um melhor posicionamento do pé na fase de toque do calcanhar e para a mecânica adequada da marcha (21). Alguns autores têm ressaltado o controle adequado do quadril como fator essencial para a manutenção do controle da articulação do tornozelo e da estabilidade do membro inferior no plano frontal (1, 26, 27). Alterações nos momentos abdutor e adutor do quadril, na fase de balanço da marcha, podem alterar o posicionamento do pé no instante do toque do calcanhar no solo (26), tornando o tornozelo mais suscetível a uma lesão por inversão (21).

Considerando-se a intricada relação cinemática que existe entre as articulações do membro inferior, torna-se necessária a investigação das disfunções presentes não só no foco, mas em regiões distantes da lesão (1, 21). Apesar das indicações de que a lesão por entorse em inversão do tornozelo possa estar relacionada com alterações neuromusculares na articulação do quadril, pouca atenção tem sido voltada para melhor elucidar essa questão, e os resultados dos estudos sobre o tema são contraditórios e pouco conclusivos. Assim, o propósito deste estudo foi realizar uma revisão dos estudos da literatura que realizaram uma avaliação das alterações neuromusculares presentes na articulação do quadril associadas à lesão por entorse em inversão do tornozelo.

Metodologia

Foi realizada uma busca eletrônica nas bases de dados PubMed, MEDLINE, Cochrane, Web of Science, PEDro, SciELO, LILACS e Embase, de 1966 até 2009, no período compreendido entre os dias 17 de agosto a 11 de setembro de 2009, cruzando-se as seguintes palavras-chave: ankle (tornozelo), sprain (entorse), hip (quadril) e instability (instabilidade). Foram incluídos no presente estudo os artigos que apresentaram os seguintes critérios: avaliação da força e/ou ativação muscular na articulação do quadril associada a lesões por entorse em inversão do tornozelo; e disponibilidade do artigo na íntegra nos idiomas inglês ou português. Foram excluídos do estudo os trabalhos que analisavam somente o desvio postural sem avaliar força e/ou ativação neuromuscular.

Os títulos e resumos dos trabalhos foram analisados e os estudos que preencheram os critérios de inclusão foram obtidos na íntegra. Cada artigo foi analisado pelos autores separadamente e, posteriormente, as informações coletadas pelos autores foram confrontadas e os dados que divergiram entre os autores foram analisados até que se chegasse a um consenso. O conteúdo dos artigos pesquisados deveria conter informações relevantes ao tópico explanado e ser passível de comparação com os demais artigos para que tal estudo fosse incluído na presente revisão.

Resultados

Nas bases de dados SciELO, LILACS e PEDro não foram encontrados estudos sobre o presente tema, tendo sido encontrados, nas demais bases de dados, 13 estudos pertinentes ao tema abordado, todos na língua inglesa. Dos trabalhos selecionados, um foi relato de caso (23), um foi revisão de literatura (28) e os 11 demais foram estudos laboratoriais (1, 18-22, 24, 25, 29-31). Com relação às avaliações, cinco dos trabalhos analisaram a força muscular (18, 21, 29-31), 7 consideraram o recrutamento muscular por eletromiografia (1, 19, 20, 22-25) e nenhum realizou avaliação de ambas as variáveis. Dois dos artigos foram análises prospectivas (23, 29) e 10 foram análises retrospectivas (1, 18-22, 24, 25, 30, 31).

Com relação ao grupo controle utilizado em cada trabalho, o membro inferior contralateral foi utilizado como controle em três estudos (18, 21, 30); indivíduos sadios (sem história prévia de lesão nos membros inferiores) foram utilizados como controle em um estudo (25); e em quatro estudos (1, 19, 20, 29) foram utilizados, como controle, tanto o membro contralateral quanto indivíduos sadios para a realização de comparações. As principais características dos estudos estão expostas na Tabela 1.

Discussão

Lesões em inversão do tornozelo representam um alto percentual das visitas a centros de reabilitação, e o alto índice de recorrência dessa lesão tem atraído, mais recentemente, a atenção da comunidade científica (21). Atenção especial tem sido voltada para os fatores que contribuem para a recidiva das lesões, porém, trabalhos enfocando as alterações neuromusculares da articulação do quadril ainda são escassos. Pressupostos teóricos têm sido levantados na tentativa de elucidar a questão, mas a escassez de evidências dificulta a comprovação da correlação entre controle neuromuscular pobre no quadril e entorses em inversão do tornozelo. Dentre as questões mais intrigantes está o estabelecimento de qual seria a causa e qual seria a consequência nesse contexto. Não se sabe ao certo se a fraqueza no quadril produziu alterações cinemáticas, que culminaram com a lesão distal, ou se as alterações secundárias à lesão do tornozelo produziram adaptações neuromusculares para manutenção do equilíbrio, manifestadas por meio de alterações de força e recrutamento dos músculos do quadril.

Tem sido cogitado que os momentos adutor e abdutor do quadril, gerados na fase de balanço, possam alterar o posicionamento do pé no solo na fase de toque de calcanhar da marcha (26). Sugere-se que, em indivíduos saudáveis, erros no posicionamento do pé no solo sejam corrigidos nas articulações subtalar e coxofemoral, trabalhando em sinergia, com erros menores sendo corrigidos pela musculatura do pé e erros maiores sendo corrigidos pelos músculos do quadril (26). As evidências parecem indicar que, em situações de lesão, surgem nesse sistema adaptações que desencadeiam alterações cinemáticas que podem predispor o indivíduo a recidivas da lesão primária.

Por perturbações externas do equilíbrio pode ocorrer um deslocamento lateral excessivo do centro de massa, e estratégias posturais de tornozelo são inicialmente utilizadas para conter os grandes desvios posturais laterais (21). Quando o tornozelo é incapaz de compensar adequadamente tais desvios, estratégias de quadril são iniciadas, auxiliando na prevenção de um momento inversor excessivo (32). Se o recrutamento e/ou a força dos músculos do quadril estiverem alterados, em virtude de uma lesão primária no tornozelo, a estabilidade postural ficará comprometida, especialmente no plano frontal, e o risco de recidivas, consequentemente, aumentará significativamente (21).

Nicholas et al. (18) foram os primeiros autores a evidenciar alterações de força nos músculos do quadril em indivíduos com lesões crônicas nos tornozelos e pés. Os autores observaram que indivíduos com tais lesões apresentavam menor pico de torque isocinético adutor e abdutor do quadril no membro inferior lesado quando comparado ao membro sem lesão (18). Desde então pouca atenção foi voltada para o assunto e somente mais recentemente as pesquisas têm voltado a enfocar as implicações das alterações neuromusculares proximais em lesões distais no membro inferior.

Bullock-Saxton (19) e Bullock-Saxton et al. (20) avaliaram os efeitos da lesão por entorse severa do tornozelo no padrão de recrutamento dos músculos do quadril no teste de extensão da perna em prono. Tal teste foi escolhido para esse propósito por avaliar estruturas distantes da região da lesão ao mesmo tempo em que simula um movimento funcional da marcha humana. Os autores evidenciaram retardo na ativação do glúteo máximo dos indivíduos com entorse severa no movimento de extensão do quadril quando comparados a um grupo controle. Curiosamente, o retardo de ativação do glúteo também foi observado no membro inferior contralateral sem lesão, o que indica a influência de mecanismos centrais na cadeia reflexa de eventos pós-lesão. Essas implicações distantes do foco de lesão, incluindo o membro inferior não lesado, indicam que a utilização do membro contralateral como grupo controle não seja a mais adequada nessas avaliações (19, 20). Corroborando com esses resultados, mais recentemente, Fu e Hui-Chan (24) observaram retardo de ativação do tensor da fáscia lata em 19 jogadores universitários de basquete, com múltiplas entorses bilaterais de tornozelo, em uma tarefa de aterrissagem de queda de altura, quando comparados com indivíduos sadios (24).

Van Deun et al. (25) avaliaram a atividade eletromiográfica de 14 músculos do tronco e do membro inferior na transição da posição de apoio bipodal para apoio unipodal em indivíduos com instabilidade crônica do tornozelo. A avaliação incluiu os músculos do quadril, dentre eles o glúteo médio e tensor da fáscia lata, homolaterais à lesão. Os autores observaram atraso na ativação de praticamente todos os músculos avaliados no grupo com instabilidade quando comparado com um grupo controle. Os autores sugerem que a instabilidade do tornozelo esteja associada a alterações na pré-ativação muscular ou feedforward, de modo que os indivíduos apresentam, após a lesão primária, maior dificuldade em lançar mão de estratégias compensatórias ao encontrarem-se em situações de maior demanda (25).

Algumas teorias têm sido propostas para justificar o retardo na ativação dos músculos do quadril após a lesão do tornozelo. Lesões capsulares e/ou ligamentares em animais desencadeiam alterações na atividade muscular não só dos músculos que cruzam a articulação, mas também de músculos em áreas distantes da lesão (33). Sugere-se que a interrupção de impulsos sensoriais que ocorre em virtude da lesão dos mecanorreceptores implique déficits locais de propriocepção e cinestesia. Desse modo, reflexos artrocinéticos alterados atuariam como fatores desencadeantes para reações adaptativas que culminariam com modificações significativas nos padrões de movimento de todo o membro (33). É também possível que a função dos músculos do quadril seja inibida após as entorses em inversão em razão da adoção de padrões alterados de marcha antálgica durante a fase sintomática da lesão. Padrões que envolvam minimização de contato do membro com o solo podem influenciar a musculatura do quadril, no sentido de redução de força e atraso de recrutamento (19).

Lehman (23) apresenta um relato de caso de avaliação prospectiva de um indivíduo do sexo feminino com o teste de extensão da perna em prono. A voluntária foi avaliada com o teste antes de sofrer uma entorse em inversão do tornozelo e, novamente, duas e oito semanas após a lesão. Contrariando os resultados de outros autores (19, 20), o glúteo máximo do membro lesado apresentou ativação precoce após oito semanas de lesão. Esses resultados indicam que as alterações neuromusculares do quadril observadas nos estudos retrospectivos são uma consequência da lesão das estruturas do tornozelo (23). O autor relata ainda inconsistência nos dados da avaliação com o teste da extensão da perna em prono, uma vez que foi observada grande variabilidade nos dados nas avaliações dentre diferentes sujeitos e entre múltiplas repetições de um mesmo sujeito (34, 35). Tal inconsistência pode ser relacionada ao fato de os autores não padronizarem a velocidade de realização do movimento de extensão do quadril como preconizado por outros autores (19, 20). Movimentos em diferentes velocidades podem produzir diferentes padrões de recrutamento, o que pode ter influenciado diretamente nos resultados.

Beckman e Buchanan (1) avaliaram indivíduos com hipermobilidade no tornozelo, realizando análise eletromiográfica do músculo glúteo médio bilateralmente, ao submeter os voluntários à inversão abrupta do tornozelo em uma plataforma rotatória que simulava o mecanismo de lesão. Contrariando os resultados de retardo de ativação dos músculos do quadril observados em outros trabalhos (19, 20, 24, 25), os autores observaram que os indivíduos hipermóveis apresentavam recrutamento precoce de ambos os glúteos médios, especialmente do glúteo contralateral, quando comparados a um grupo controle. Sugere-se que essa pré-ativação ocorra por alguns mecanismos. Uma hipótese é a de que os receptores articulares do tornozelo apresentariam efeito inibitório sobre a musculatura do quadril e, com o aumento da lassidão, tal mecanismo inibitório não se ativaria, de modo que o glúteo seria mais precocemente ativado em perturbações (1). É também possível que os indivíduos com hipermobilidade apresentem inconscientemente maior confiança em estratégias de quadril em virtude da lesão primária no tornozelo e, assim, ativem os estabilizadores do quadril precocemente em situações de instabilidade. Por fim, sugere-se que, por meio de mecanismos de feedforward, o sistema nervoso central aumentaria a atividade do motoneurônio gama para a musculatura do quadril, facilitando sua ativação para compensar a menor capacidade dos músculos do tornozelo em manter a estabilidade postural (1).

Delahunt et al. (22) apresentam achados que corroboram com essas hipóteses, uma vez que foi observado que indivíduos com instabilidade funcional do tornozelo apresentam maior atividade eletromiográfica do reto femoral imediatamente antes da fase de toque de calcanhar na marcha, indicando-se que esses indivíduos fazem maior uso de estratégias de quadril, na tentativa de compensar a instabilidade do tornozelo, quando comparados com indivíduos sadios (22). Acredita-se que o sistema nervoso central perceba o tornozelo pós-entorse como sendo incapaz de compensar pelo movimento de inversão em alta velocidade e que adaptações neuromusculares no quadril passem a ocorrer como mecanismos antecipatórios de compensação para manutenção da estabilidade (1).

Além de alterações de recrutamento dos músculos do quadril, alguns autores também têm evidenciado alterações na geração de força dessa musculatura (18, 21). Friel et al. (21) avaliaram a força isométrica abdutora e extensora do quadril de 23 indivíduos com instabilidade crônica do tornozelo. Os autores evidenciaram redução na força abdutora do quadril, no lado ipsilateral à lesão distal, quando comparado ao membro inferior contralateral, de modo que seus resultados corroboraram com os de Nicholas et al. (18). Os autores não observaram fraqueza dos músculos extensores do quadril pós-entorse, sugerindo que a força desse grupo muscular esteja menos afetada e menos envolvida nesse tipo de lesão (21). Como a lesão em inversão do tornozelo ocorre primariamente no plano frontal, é possível que os extensores do quadril, que atuam principalmente no plano sagital, apresentem um papel menos relevante para a estabilização do quadril que os músculos abdutores (21).

Contrariando esses resultados, McHugh et al. (29), em um estudo prospectivo com 169 atletas de colegial, não observaram correlação entre fraqueza dos músculos do quadril (flexores, adutores e abdutores) e maior índice de entorses em inversão do tornozelo em uma temporada. Hubbard et al. (30), ao avaliarem 30 indivíduos com instabilidade crônica de tornozelo, não observaram redução na força dos abdutores e extensores do quadril. Os autores observaram, contudo, correlação entre fraqueza nos músculos do quadril e desempenho pobre na tarefa de star balance excursion test, um teste utilizado para avaliação do equilíbrio dinâmico (30). Mais recentemente, Gribble e Robinson (31) compararam 15 indivíduos com instabilidade crônica do tornozelo com indivíduos sem lesão e também não evidenciaram redução na força extensora e flexora do quadril (31). Tais achados parecem indicar que as alterações, em termos de redução de força no quadril, não estão sempre presentes em indivíduos com instabilidade do tornozelo.

Conclusões

As evidências da literatura, apesar de escassas e contraditórias, indicam que os indivíduos que sofreram entorses em inversão do tornozelo tendem a apresentar alterações de força e/ou recrutamento dos músculos do quadril e que tais alterações são, provavelmente, secundárias à lesão articular distal. Apesar das indicações de que as alterações neuromusculares do quadril não constituem um fator causal para as lesões primárias em inversão do tornozelo, essas alterações implicam padrões cinemáticos aberrantes, com pobre controle do membro inferior no plano frontal, e provavelmente apresentam influência significativa na recorrência das lesões. Assim, tais alterações precisam ser avaliadas e consideradas no estabelecimento de intervenções terapêuticas, com implementação de condutas que visem ao ganho de força e à melhora no padrão de recrutamento da musculatura do quadril, corrigindo-se os padrões de movimento alterados para a prevenção de novas lesões.

Recebido: 08/12/2010

Aprovado: 25/03/2011

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Alterações neuromusculares no quadril associadas a entorses do tornozelo: revisão de literatura

Neuromuscular alterations on the hip associated to ankle sprains: literature review

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Maio 2012
• Data do Fascículo
  Set 2011

Histórico

• Aceito
  25 Mar 2011
• Recebido
  08 Dez 2010