Treino locomotor com suporte parcial de peso corporal na reabilitação da lesão medular: revisão da literatura

Resumos

INTRODUCTION: The locomotor training with bodyweight support (LTBWS) has been used for approximately twenty years in the field of rehabilitation in patients who suffer from neurological pathologies. The LTBWS favors these improvements muscle, cardiovascular and osteo-psychological, because maximum residual potential develops the body, providing reintegration into the familial, social and professional. OBJECTIVE: Identify the main methods of assessment and their parameters LTBWS with the purpose of contributing to the establishment of reliable evidence for the rehabilitation practice of people with spinal cord. MATERIALS AND METHODS: Original articles were analyzed, published between 2000 and 2011, involving gait training after spinal cord, with or without partial body weight support, and training assistance technologies such as functional electrical stimulation and biofeedback among others. RESULTS: The majority of the participants of the studies was male; injury levels ranged from C3 to L3, ASIA had scores from A to D; injury times ranged from 0.3 months 33 years. Also it was noted that there is no consensus regarding LTBWS Protocol. CONCLUSION: The locomotor training with bodyweight support shows up, viable in the rehabilitation of patients who suffer from a neurological pathology such as the spinal cord, regardless of training protocol used the benefits relating to increases in muscular strength, maintaining or increasing bone density, decreased heart rate, increase in physical conditioning are present.

Weight-bearing; Gait; Spinal cord injury

ARTIGOS DE REVISÃO

Treino locomotor com suporte parcial de peso corporal na reabilitação da lesão medular: revisão da literatura

Cristina Maria Rocha Dutra^I; Cynthia Maria Rocha Dutra^II; Auristela Duarte de Lima Moser^III; Elisangela Ferretti Manffra^III

^IMestranda do Programa de Pós-Graduação em Tecnologia em Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Curitiba, PR -Brasil, e-mail: [e-mail]

^IIProfessora mestre da Universidade Tuiuti do PR -Curitiba, Paraná, Brasil, e-mail: [e-mail]

^IIIProfessoras doutoras do Programa de Pós-Graduação em Tecnologia em Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, P -Brasil, e-mails: [e-mail], [e-mail]

RESUMO

INTRODUÇÃO: O treino locomotor com suporte de peso corporal (TLSP) é utilizado há aproximadamente 20 anos no campo da reabilitação em pacientes que sofrem de patologias neurológicas. O TLSP favorece melhoras osteomusculares, cardiovasculares e psicológicas, pois desenvolve ao máximo o potencial residual do organismo, proporcionando a reintegração na convivência familiar, profissional e social.

OBJETIVO: Identificar as principais modalidades de TLSP e seus parâmetros de avaliação com a finalidade de contribuir com o estabelecimento de evidências confiáveis para as práticas reabilitativas de pessoas com lesão medular.

MATERIAIS E MÉTODOS: Foram analisados artigos originais, publicados entre 2000 e 2011, que envolvessem treino de marcha após a lesão medular, com ou sem suporte parcial de peso corporal, e tecnologias na assistência do treino, como biofeedback e estimulação elétrica funcional, entre outras.

RESULTADOS: A maioria dos participantes dos estudos era do sexo masculino; os níveis de lesão variavam de C3 a L3; ASIA teve pontuações de A a D; os tempos de lesão variaram entre 0,3 meses a 33 anos. Também se verificou que não há consenso em relação ao protocolo de TLSP.

CONCLUSÃO: O treino locomotor com suporte de peso corporal mostra-se viável na reabilitação de pacientes que sofrem de uma patologia neurológica como a lesão medular. Independentemente do protocolo de treino utilizado, os benefícios referentes ao aumento da força muscular, manutenção ou aumento da densidade óssea, diminuição da frequência cardíaca e aumento do condicionamento físico estão presentes

Palavras-chave: Suporte de carga. Marcha. Lesão medular.

Introdução

O treino locomotor com suporte de peso corporal (TLSP) tem sido proposto como uma alternativa para a reabilitação de pessoas com lesão medular (LM), com o intuito de desenvolver ao máximo o potencial residual do organismo e auxiliar a reintegração na convivência familiar, profissional e social.

Os trabalhos iniciais de TLSP foram de Lois Finch e Hugues Barbeau (1), sendo o pesquisador canadense Hugues Barbeau (2) o pioneiro no uso de TLSP. A fundamentação teórica para o desenvolvimento do TLSP advém dos trabalhos que estudaram a recuperação da locomoção em gatos com LM (2, 3). Gatos adultos com LM completa, incapazes de movimentar suas patas traseiras logo após a lesão, quando colocados na esteira e estimulados a andar com o suporte de peso, conseguiram dar passos com suas patas traseiras após sete meses de TLSP.

Uma possível explicação neurofisiológica para essas respostas motoras seria que o movimento contínuo da esteira e a repetição das passadas poderiam estimular os circuitos neurais de controle da locomoção, que compõem o chamado gerador central de padrões (GCP) de nível medular (4, 5).

O GCP é responsável por produzir o padrão cíclico da marcha mesmo após a LM, pois se encontra na medula espinal (6, 7). A ativação do GCP durante o treinamento na esteira poderia favorecer os processos de plasticidade neural, regulando a interação entre o GCP e a atividade reflexa periférica. O treino estimula a atividade neuronal e ativa os centros espinais de controle da locomoção. Dessa forma, as repostas sinápticas e celulares dos circuitos de controle do GCP poderiam ser mais flexíveis ou moduladas de forma mais adequada na esteira do que no solo (8).

O TLSP em pacientes com lesão medular incompleta pode ser um importante aliado na reabilitação motora, principalmente por meio da plasticidade neural (9), o que proporciona o aprendizado de um novo padrão de marcha. Esse aprendizado depende de inputs sensoriais específicos, associados com o desempenho de uma tarefa motora e a prática repetitiva dessa tarefa (10).

O aprendizado motor traz melhoras da biomecânica dos Membros inferiores (MMII), como pelve e tornozelo, por meio do aumento da amplitude de movimento das articulações envolvidas e na força dos MMII, garantindo mais estabilidade durante a marcha (11). Essas mudanças periféricas contribuem com a melhora do controle motor, que se reflete no aumento da velocidade (12) e da independência da marcha (13).

Além dos ganhos motores, muitos estudos apontam para o potencial do TLSP em proporcionar ganho de capacidade aeróbica (14), redução do risco de doenças cardiovasculares (15), melhora da autoimagem, autoestima, satisfação com a vida (16) e manutenção da densidade mineral óssea pelo efeito mecânico a partir da contração muscular (17-19), o que contribui para o aumento da força nos MMII (20). Destaca-se, ainda, a manutenção e o aumento da resistência para a prática de atividade física (21). Foi observado que o uso regular do TLSP proporciona benefícios à condição cardiovascular, tanto central (coração) (22) como na temperatura periférica (vasos) (23), reduzindo fatores de risco para doenças cardiovasculares (20) e aumentando a regulação da FC e da PA (21, 24), bem como na qualidade e ganho de independência funcional (25). O TLSP em pacientes com lesão medular incompleta é fundamental para a recuperação física, principalmente por meio da plasticidade neural (9) e com o uso de células-tronco (26).

Apesar da aplicação do TLSP na reabilitação da LM ter sido proposta e estudada há mais de 20 anos, ainda não se tem um consenso sobre os parâmetros da sua aplicação e sobre todos os efeitos que ele pode produzir. Isso porque existem diferenças metodológicas na aplicação do treino e nas análises realizadas. Por exemplo, os movimentos passivos necessários ao TLSP podem ser realizados por um técnico ou roboticamente assistidos por uma órtese robótica (27). O TLSP poder ser associado a técnicas como a realidade virtual ou a estimulação elétrica funcional (2, 28). Os protocolos utilizam diferentes velocidades, faixas de descarga de peso e durações, como velocidade de 2.7 km/h, 80% de descarga de peso corporal, duração do treino de 10 minutos (25) ou velocidade de 0.6 km/h, 60% de descarga de peso e 60 minutos de duração de treino (23).

Alguns autores dedicam-se a estudar o aprendizado motor, ou seja, buscam compreender como as pessoas adquirem as habilidades motoras. Em contrapartida, outros autores estudam os ganhos físicos após o treinamento.

Devido ao potencial que o TLSP apresenta na reabilitação da LM de forma convencional ou mesmo como auxiliar na terapia com células-tronco, considera-se que uma revisão da literatura é relevante para a formação de uma visão geral sobre os efeitos do treino observados e sua associação com os protocolos utilizados. O objetivo deste artigo de revisão foi, portanto, identificar as principais modalidades de TLSP e seus parâmetros de avaliação, com a finalidade de contribuir com o estabelecimento de evidências confiáveis para as práticas reabilitativas de pessoas com lesão medular.

Materiais e métodos

A busca de informações foi realizada nas bases Wiley Online Library, ScienceDirect, SciELO, BioMed Central, MEDLINE, LILACS e Google Acadêmico. Os idiomas selecionados foram português e inglês e as palavras-chave utilizadas foram: body weight-supported, treadmill training, spinal cord injury, gait training, robotic-assisted — treino locomotor, suporte parcial de peso, lesão medular, treino de marcha e terapia robótica assistida.

Foram revisados somente artigos originais que envolvessem treino de marcha após a lesão medular, com ou sem suporte parcial de peso corporal, e tecnologias na assistência do treino, como biofeedback e estimulação elétrica funcional, entre outras.

Foram descartados os trabalhos que visassem treino locomotor em patologias não decorrentes de lesão medular e artigos que não explicitassem a modalidade de avaliação. A janela de tempo pesquisada foi de 2000 a 2011. Após a realização da busca nas bases de dados foram lidos os abstracts e eliminadas as duplicações. Dos trabalhos selecionados, foram extraídas informações a respeito dos seguintes tópicos: treino locomotor com suporte parcial de peso corporal, treino de marcha, eletromiografia e lesão medular.

Resultados

A síntese elaborada baseou-se em 43 referências para a confecção das tabelas referentes aos protocolos com TLSP. O número total de artigos utilizados no estudo foi de 44, sendo que os anos de 2005 e 2006 tiveram o maior número de publicações selecionadas (oito artigos para cada ano).

A Tabela 1 apresenta características relativas às amostras e se houve ou não grupo controle. Dividiu-se a tabela de acordo com o número de participantes em cada pesquisa, discriminando-se o sexo e dados referentes à lesão medular como classificação da American Spinal Injury Association (ASIA), nível e tempo de lesão.

Verifica-se, na Tabela 1, que a maioria dos participantes dos estudos era do sexo masculino; os níveis de lesão variavam de C3 a L3, caracterizando voluntários paraplégicos e também tetraplégicos; a classificação da ASIA teve pontuações de A a D, sendo que as maiores presenças foram para as classificações C e D, que representam lesões medulares incompletas; os tempos de lesão variaram entre 0,3 meses a 33 anos (396 meses).

Observou-se que o desenho experimental de cunho longitudinal (as coletas são feitas por um longo período) teve uma frequência oito vezes maior que o das pesquisas transversais, em que os dados são coletados em um determinado espaço de tempo, estudos de curta duração.

A Tabela 2 mostra os parâmetros utilizados no TLSC nos últimos dez anos e evidencia as diferenças metodológicas na aplicação do treino e nas análises realizadas.

Foi verificado o percentual de peso que cada voluntário suportou durante o treino de marcha, observando-se que a carga de 40% do peso corporal foi a de maior utilização. A maioria dos protocolos (25%) baseou-se em um tempo de 30 minutos de treinamento, o restante (75%) variou o tempo de treinamento entre 10 e 90 minutos.

Os meios para a realização do treino locomotor foram o uso de esteira, solo (treinamento de marcha tradicional) ou a mescla de ambos. O número de protocolos que utilizaram a esteira foi aproximadamente quatro vezes maior que o dos protocolos que fizeram uso de esteira/solo. Alguns autores (6 de 44) não informaram o tipo de treinamento utilizado, não definindo se o treinamento foi somente sobre o solo ou realizado de outra maneira.

Além do período total de treinamento aplicado aos participantes durante os protocolos, eles eram subdivididos em sessões semanais, e a maior incidência (36,36%) de sessões foi de cinco vezes na semana. O TLSP é efetuado por meio de movimentos de marcha dos participantes, sendo que esses movimentos podem ser executados de maneira ativa (pelo próprio participante sem auxílio externo), ativa assistida (auxiliado parcialmente por mecanismos externos) e passiva (realizado totalmente com auxílio externo). O movimento passivo pode ser realizado de maneira manual (técnico realiza a função perdida) ou robótica (órtese eletromecânica realiza o movimento). A utilização do TLSP com auxílio manual foi verificada em 76,7% dos estudos analisados.

Discussão

Características amostrais

O objetivo deste artigo foi identificar as principais modalidades de TLSP e seus parâmetros de avaliação, com a finalidade de contribuir com o estabelecimento de evidências confiáveis para as práticas reabilitativas de pessoas com lesão medular. Sendo assim, verificou-se que o TLSP pode ser um importante aliado na reabilitação motora de lesados medulares, o que proporciona o aprendizado de um novo padrão de marcha, principalmente por meio da plasticidade neural (9). Tal aprendizado depende de inputs sensoriais específicos, associados com o desempenho de uma tarefa motora e a prática repetitiva desta tarefa (10). A medula integra-se à informação supraespinhal aferente e, com prática repetitiva, pode melhorar o output motor. Portanto, as atividades baseadas em terapia, especificamente, proveem ativação do sistema neuromuscular abaixo do nível da lesão com o objetivo de "retreinar" o sistema nervoso e recuperar tarefas motoras específicas (70).

Com base nos resultados, constatou-se que a população dos estudos tinha tempo de lesão de 79,4 meses em média, e a faixa etária que apresentou maior incidência foi de 46 a 50 anos, caracterizando uma população com classificação de idade em fase de envelhecimento. Além disso, houve prevalência da participação de homens em todos esses estudos e, apesar de Wyndaele e Wyndaele (71) afirmarem que e a distribuição de gênero acometido é de 3,8/1 (homem/mulher), corroborando com os resultados, os achados referentes à média de idade de pacientes acometidos pela lesão medular é de 33 anos, que contradizem com os resultados verificados nesta revisão de literatura.

Protocolos e resultados

Com base nesta revisão de literatura, verificou-se que o TLSP é uma técnica que beneficia pacientes com lesão medular independentemente da idade e do tempo de lesão.

O TLSP pode alterar a biomecânica do tornozelo principalmente nos plantiflexores, influenciando a passada. Lewek (72) realizou testes em voluntários hígidos (N = 15) com eletromiografia dos músculos da perna e análise cinemática. Durante o TLSP não houve alteração na atividade muscular em qualquer velocidade aplicada (0,4 m/s a 1,6 m/s), com três níveis de suporte do peso corporal, 0%, 20% e 40%. A perda da cinemática dos plantiflexores em altas velocidades, com suporte em 40% do peso corporal, pode prejudicar o reaprendizado motor em voluntários hígidos. Esses resultados estão de acordo com Haupenthal e colaboradores (73), os quais recomendam que o TLSP seja realizado com a porcentagem mínima de suporte, gerando uma marcha similar ao padrão saudável. Esses estudos mostraram resultados negativos para o percentual de 40%, entretanto, os resultados negativos foram para voluntários hígidos, sem a confirmação do mesmo evento para voluntários com LM.

O período de aplicação do protocolo de TLSP mais adotado foi de três meses, entretanto, 12 estudos não informaram o período de aplicação do protocolo. A variabilidade no período de duração do treino foi relativamente grande (1 a 36 meses), o que mostra ausência de consenso em relação ao tempo de aplicação do protocolo de treino locomotor. Provavelmente, o período de três meses é o mais utilizado por minimizar as perdas amostrais, uma vez que estudos de longa duração encontram limitações referentes a tais perdas, o que é fato rotineiro (74). Ainda em relação ao período de treinamento, uma importante questão a ser considerada é a frequência semanal, devido ao condicionamento físico dos participantes e fadiga muscular. Neste artigo verificou-se que a maioria dos pesquisadores optou por cinco vezes por semana, sendo que não houve relato de fadiga muscular.

Recuperar a marcha é uma tarefa difícil e dispendiosa, os pacientes muitas vezes são incapazes de produzir a força muscular necessária para manter a postura e caminhar (1). Restaurar a deambulação requer variadas técnicas e geralmente exige assistência considerável do terapeuta para segurar o peso do paciente e aumentar seu equilíbrio. No treino de marcha convencional, muitas vezes, o resultado não satisfaz o paciente, com padrões assimétricos de movimento e, principalmente, com dificuldade de percorrer maiores distâncias (75). O TLSP em esteira é mais eficaz para o treino das habilidades da marcha quando comparado ao treino locomotor em solo (61). Phadke e colaboradores (63) investigaram o efeito do TLSP e do treino locomotor em solo na modulação do reflexo H do músculo sóleo de oito indivíduos com lesão medular. Eles verificaram que o TLSP ajuda a normalizar o reflexo H quando comparado com o treino em solo, apontando que a amplitude média do reflexo H do músculo sóleo (razão H/M) foi 33% menor na fase de apoio e 56% menor na fase de balanço durante a marcha em esteira; e a razão H/M foi significativamente maior nas fases de apoio e balanço (p = 0,001, p = 0,007, respectivamente) quando comparada com indivíduos hígidos. Em compensação, o estudo de Dobkin e colaboradores (76) foi inconclusivo ao comparar o TLSP em solo com a melhora da marcha funcional.

Nos artigos pesquisados a assistência manual para a realização do treino locomotor foi a mais utilizada. Dobkin e colaboradores (76) avaliaram o TLSP com o treino de marcha tradicional durante 12 semanas em pacientes com LMI (N = 146). Os testes foram realizados com (1) velocidade, (2) distância de caminhada e (3) escala de medida de locomoção independente (independence measure for locomotion, FIM-L). Os resultados não mostraram diferença significativa entre os treinos, denotando que ambas possuem os mesmos resultados na melhora da marcha em pacientes com LM. Os resultados de Dobkin e colaboradores (76) mostram a efetividade da assistência manual, indicando positiva a alta incidência de estudos que aplicaram a assistência manual. Uma vantagem dessa assistência é permitir a marcha dos lesados medulares em velocidades maiores, as quais eles não podem realizar sem assistência manual (66, 58). Em contrapartida, o desgaste do treinador é grande, por isso o treino locomotor robotizado é proposto, pois com esse tipo de assistência ele é poupado (46). Porém, há limitação da amplitude de movimento durante a execução da marcha robotizada, já que as hastes das órteses são fixas.

Também foi verificado que o treino locomotor com suporte de peso corporal mostra-se uma alternativa viável para a reabilitação de pacientes que foram submetidos à aplicação de células-tronco devido à remodelagem neural ocasionada pelo estímulo repetitivo decorrente do treino locomotor, porém, é necessário mais investigação.

O TLSP também mostra resultados além da mobilidade motora, como o estudo (45) com pacientes com LM incompletas (ASIA C), o qual evidenciou que após seis meses de tratamento (três sessões/semana) houve melhora no perfil lipídico, com diminuição do LDL e aumento na área da fibra muscular do tipo I e IIa, mas não mostrou alteração na massa de gordura corporal. Em pacientes com LM incompleta foi observada melhora na regulação da glicose sanguínea (tolerância à glicose) e aumento de sensibilidade à insulina (38).

Apesar de Giangregorio et al. (77) afirmarem que o TLSP parece não prevenir a perda da densidade óssea tanto na fase aguda como na fase crônica da LM, os resultados (Tabela 2) do presente artigo contradizem essa afirmação, ou seja, o TLSP previne a perda da densidade óssea na LM, conforme apontado nos estudos citados (17, 21).

O TLSP também mostrou diminuição no gasto energético, demonstrado por meio de menor consumo de oxigênio, de 1,96 para 1,33 mL/kg m-1 (66), e diminuição da frequência cardíaca após o treino, de 180 para 131 batimentos/min (39). Dessa forma, há menos chances de evento traumático, como parada cardíaca ou falta de ar durante o treino, e menos cansaço durante e após o treino (77).

Além dos benefícios tradicionais, como melhora osteomuscular, cinemática, psicológica e cardiorrespiratória, o treino locomotor com suporte de peso corporal ocasiona melhora no sistema sensorial (proprioceptivo e sensitivo), que trabalha na coordenação do controle motor, do perfil lipídico, diminuição da frequência cardíaca após o treino (77) e melhora o fluxo sanguíneo das pernas, prevenindo úlceras de pressão (23).

Conclusão

O treino locomotor com suporte de peso corporal mostra-se viável na reabilitação de pacientes que sofrem de uma patologia neurológica como a lesão medular. Independentemente do protocolo de treino utilizado, os benefícios referentes ao aumento da força muscular, manutenção ou aumento da densidade óssea, diminuição da frequência cardíaca e aumento do condicionamento físico estão presentes.

Recebido: 02/07/2012

Received: 07/02/2012

Aprovado: 13/06/2013

Approved: 06/13/2013

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Fev 2014
• Data do Fascículo
  Dez 2013

Histórico

• Recebido
  02 Jul 2012
• Aceito
  13 Jun 2013