Efetividade de intervenções fisioterapêuticas para o vaginismo: uma revisão da literatura

Effectiveness of physical therapy for vaginismus: a literature review

REVISÃO REVIEW

Efetividade de intervenções fisioterapêuticas para o vaginismo: uma revisão da literatura

Effectiveness of physical therapy for vaginismus: a literature review

Mariana Chaves Aveiro^I; Ana Paula Urdiales Garcia^II; Patrícia Driusso^III

^IFisioterapeuta Ms.; doutoranda em Fisioterapia no Lamu/ UFSCar

^IIFisioterapeuta Ms

^IIIProfa. Dra. do Lamu / UFSCar

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O vaginismo é uma persistente contração involuntária da musculatura da vagina que interfere na penetração, impedindo a relação sexual e podendo comprometer as relações interpessoais e conjugais, para o qual algumas estratégias de fisioterapia têm sido propostas. O objetivo desta revisão foi avaliar a efetividade de tratamentos fisioterapêuticos propostos para o vaginismo. Foram levantados estudos em que o diagnóstico clínico da amostra fosse vaginismo, nas bases de dados Pubmed e Scielo, entre 1998 e 2009. Foram excluídos artigos de revisão, estudos transversais, ou em que as participantes referiam sinais e sintomas de vaginismo decorrentes de outras doenças, ou ainda com intervenções não realizadas por fisioterapeutas. Foram identificados apenas três estudos que se adequaram a esses critérios, em que foram utilizadas as terapias: sexual cognitiva comportamental associada à estimulação elétrica funcional com biofeedback; de dessensibilização por dilatadores de silicone; e a proposta por Masters & Johnson. Os estudos foram avaliados como de baixa qualidade metodológica e não forneciam evidências consistentes para a intervenção fisioterapêutica no vaginismo. Não foi possível efetuar uma metanálise, mas uma revisão crítica, devido à escassez de trabalhos. Portanto, não foram encontradas evidências consistentes de intervenção clínica satisfatória para o vaginismo. Requerem-se estudos clínicos randomizados, de alta qualidade, para comprovar a efetividade dos tratamentos propostos.

Descritores: Dispareunia; Fisioterapia (Especialidade); Vaginismo/reabilitação

ABSTRACT

Vaginismus is an involuntary contraction of the vaginal muscles which makes sexual intercourse difficult or impossible - hence interfering in personal and marital relationships - for which physical therapy strategies have been proposed. The aim of this review was to assess the effectiveness of physical therapy interventions for vaginismus. Clinical trials in which participants were diagnosed with vaginismus were searched for in Scielo and Pubmed databases between 1998 and 2009. Exclusion criteria were: review and transversal studies; studies where patients presented signs and symptoms of vaginismus resulting from other diseases; and studies in which the interventions proposed can't be carried out by physical therapists. Only three studies were found, in which the following therapies were used: Master & Johnson's; sexual cognitive-behavioural therapy plus functional electrical stimulation-biofeedback; and desensitization by silicone dilators. All three studies were evaluated as having poor methodological quality and did not provide consistent evidence for clinical interventions in vaginismus. Due to the scarcity of studies found, no metanalysis was done, only a critical review. No consistent evidence could thus be found on satisfactory clinical physical therapies for vaginismus. Further randomized clinical trials, of high quality, are needed to assess the effectiveness of the treatments proposed.

Key words: Dyspareunia; Physical therapy (Specialty); Vaginismus/rehabilitation

INTRODUÇÃO

A disfunção sexual na mulher pode influenciar sua saúde física e mental resultando em dificuldades pessoais e interpessoais, levando à diminuição da qualidade de vida¹. Dentre os transtornos sexuais femininos, não é rara a queixa de vaginismo e dispareunia (dor durante a relação sexual).

O vaginismo é uma contração recorrente ou persistente quando se tenta a penetração vaginal com o pênis, dedo, tampão ou espéculo; o mesmo espasmo pode ocorrer perante a antecipação da introdução vaginal. A contração ocorre nos músculos perineais e elevador do ânus e sua intensidade pode variar de ligeira, tolerando algum tipo de penetração, a grave, impossibilitando-a². Pode levar a repercussões de contração dos músculos do assoalho pélvico e adutores da coxa, impedindo a relação sexual^3,4. É um forte preditor de distresse, complicações interpessoais e problemas conjugais3.

No Brasil, em um estudo envolvendo 1.219 mulheres, foi observado que a disfunção sexual atinge 49% das mulheres com pelo menos uma queixa, tendo 23% relatado apresentar dispareunia⁵. Tais dados são comparáveis aos de outros países⁶. Ainda, no estudo de Reissing et al.⁷, foi relatado que 10 a 15% das mulheres tiveram experiência de algum tipo de dor na relação sexual, levando a suspeita de vaginismo. Não existe epidemiologia clara a respeito da prevalência de vaginismo na população⁸. No estudo de Shokrollahi⁹, no qual foram estudadas mulheres que faziam parte de um programa em clínicas de planejamento familiar no Irã, o índice de mulheres que sofriam de vaginismo foi de 12%. Aproximadamente 10% a 20% das mulheres que procuram assistência devido a alguma disfunção sexual sofrem dessa desordem¹⁰. A prevalência de vaginismo é mais rara (1% a 6%)², porém ainda não é possível determinar sua real prevalência na população, devido à escassez de estudos na literatura.

O vaginismo pode ser classificado em primário e secundário. O primário é definido quando a mulher é incapaz de manter relações sexuais devido às contrações involuntárias da parede da vagina; o secundário ocorre quando a mulher eventualmente teve relações sexuais, porém não é mais hábil a mantê-las devido à mesma etiologia. É geralmente nesses casos que o vaginismo vem acompanhado de dispareunia³.

Sua etiologia não está bem esclarecida, mas uma das causas para a ocorrência do vaginismo é ansiedade fóbica das mulheres antes da penetração vaginal. Os fatores psicossociais estão geralmente ligados à educação sexual castradora, punitiva e/ou religiosa e a vivências sexuais traumáticas¹¹. Dentre outras causas físicas podem-se citar anormalidades do hímen, anormalidades congênitas, atrofia vaginal, endometriose, infecções, lesões na vagina, tumores, doenças sexualmente transmissíveis, congestão pélvica⁸.

Uma série de tratamentos foram propostos para o vaginismo. Incluem combinação de dessensibilização (in vivo ou in vitro) associada ao uso de dilatadores; terapia sexual (individual ou de casal) que consiste de educação, tarefas domiciliares e terapia cognitiva^12,13. Ainda, alternativas de tratamento incluem farmacoterapia¹⁴, hipnoterapia¹⁵ e injeções de toxina botulínica¹⁶. Rosenbaum¹⁷ defende a importância da fisioterapia no tratamento primário do vaginismo por meio de técnicas de terapia manual, exercícios para o assoalho pélvico, diferentes modalidades de estimulação elétrica e termoterapia, e biorretroalimentação.

No entanto, ainda são restritos os estudos sobre terapia física como terapêutica do vaginismo, sendo encontrada apenas uma revisão sistemática na literatura³, que entretanto não deu ênfase à fisioterapia e também investigava a efetividade da participação do parceiro durante o tratamento. Assim, o objetivo desta revisão foi averiguar a efetividade dos tratamentos fisioterapêuticos propostos para o vaginismo.

METODOLOGIA

O levantamento bibliográfico foi feito nas bases Scielo (www.scielo.org) e Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). Na base Scielo foram pesquisadas as palavras-chave vaginismo e dispareunia. Na base Pubmed foram pesquisados os termos vaginismus (vaginismo), dyspareunia (dispareunia), physical therapy (fisioterapia) e rehabilitation (reabilitação). Os termos foram pesquisados em associação, considerando o período de 1998 a janeiro de 2009.

Na base Scielo foram encontrados apenas dois artigos com o termo de pesquisa "dispareunia", que não se referiam ao vaginismo; assim, não foi necessária a associação de termos. Na base Pubmed foram encontrados 52 artigos associando-se os termos de pesquisa, dos quais apenas três se enquadraram nos critérios de inclusão. Foram incluídos os estudos que avaliaram a efetividade de qualquer tipo de tratamento clínico, por meio da habilidade de penetração vaginal e diminuição da dispareunia, que recorressem a terapia física possível de ser implementada por fisioterapeutas.

Os artigos foram obtidos na base de periódicos da Capes (www.periodicos.capes.gov.br) e/ou solicitados aos autores. De dois artigos^15,16 não foi possível obter a íntegra, mas considerou-se satisfatória sua apresentação e discussão feita na revisão sistemática de McGuire e Hawton³. Após leitura do resumo e/ou artigo, foram excluídos os artigos de revisão, estudos transversais e aqueles em que as participantes referiam sinais e sintomas de vaginismo decorrentes de outras doenças, como diagnósticos de vestibulite ou vestibulodínia, vulvodínia ou cistite. Foram excluídos, ainda, todos os artigos em que a reabilitação foi baseada em métodos invasivos não praticados por fisioterapeutas.

Os artigos selecionados foram analisados na íntegra por meio de roteiro estruturado com a contemplação dos seguintes itens: amostra, delineamento da pesquisa, desfechos avaliados, características da intervenção e efeitos encontrados. Nos estudos analisados, as amostras incluíam mulheres de 19 a 55 anos, com diagnóstico de vaginismo segundo critérios da American Psychiatric Association (APA)², e/ou classificação de vaginismo segundo Lamont¹⁸.

Para verificar a qualidade dos ensaios clínicos selecionados, foi aplicada a escala de qualidade de Jadad et al.¹⁹, que consiste em cinco questões sobre o estudo, com pontuação total de zero a cinco. As questões são: se o estudo foi definido como aleatório, se foi duplo-cego, se apresentou métodos de randomização e de mascaramento adequados, e se descreveu perdas e exclusões. Pesquisas com pontuação inferior a três pontos são consideradas de baixa qualidade metodológica e com poucas possibilidades de extrapolação dos resultados para a prática clínica.

Devido ao escasso número de estudos clínicos sobre o assunto e à grande variabilidade entre as intervenções propostas, foi feita análise por revisão crítica dos conteúdos, com impossibilidade de análise estatística por meta-análise dos resultados.

RESULTADOS

Nenhum artigo foi encontrado na base de dados Scielo, como mencionado. Dentre os 52 localizados na base de dados Pubmed, associando-se os termos de pesquisa, apenas três se enquadraram nos critérios de inclusão, ou seja, 49 estudos foram excluídos após leitura dos resumos e/ou do artigo na íntegra.

Os três estudos selecionados^20-22 para esta revisão são descritos no Quadro 1 quanto a desenho metodológico, amostra, desfechos analisados, intervenção e resultados. No que se refere à qualidade metodológica, o estudo de Jeng et al.²⁰ pontuou 1 na escala proposta por Jadad et al.¹⁹, sendo portanto considerado de qualidade pobre. Apenas conseguiu pontuar positivamente no item referente à descrição das perdas e exclusões. E, ainda, não descreve características dos pacientes, como faixa etária. Schnyder et al.²¹ também pontuaram 1 na escala de qualidade¹⁹, sendo o estudo portanto de qualidade pobre. Mesmo randomizado, não é duplo-cego e não descreve adequadamente a randomização; e, ainda, as pacientes puderam optar por alterar a opção de tratamento após a randomização, o que pode ter enfraquecido a consistência dos resultados. Quanto ao terceiro estudo²², da mesma forma obteve pontuação 1 na escala de Jadad et al.¹⁹, sendo considerado de qualidade pobre. Apenas conseguiu pontuar positivamente no item referente à descrição das perdas e exclusões, pois deixa claro que não houve perdas. Entretanto, a amostra pode ser considerada pequena, de apenas 12 mulheres.

DISCUSSÃO

Houve dificuldade em encontrar estudos em que o critério diagnóstico das participantes fosse vaginismo, para inclusão na presente revisão, revelando ser esta uma área pouco explorada. Os artigos foram excluídos, em sua maioria, ou porque as participantes não apresentavam diagnóstico de vaginismo, ou porque não estudaram intervenção clínica, sendo estudos transversais ou de revisão. McGuire e Hawton³ elaboraram uma revisão sistemática de intervenções para o vaginismo, mas consideraram o período 1966-2001, com nova busca realizada em maio de 2005, sem inclusão de novos estudos. Diferentemente, a presente revisão incluiu o período de 1998-2009 e não considerou como critério de inclusão a participação do parceiro durante o tratamento, como no estudo citado³. Além de um artigo discutido por McGuire e Hawton³, foram incluídos apenas mais dois estudos, de Jeng et al.²⁰ e de Seo et al.²².

Os três estudos selecionados foram considerados de baixa qualidade, não fornecendo evidências consistentes para subsidiar a prática clínica. No único dentre eles que foi randomizado, foi permitido a algumas participantes alterar a opção de tratamento após a randomização, o que pode ter enfraquecido a confiança nos resultados. E, ainda, não descreveu qualquer mascaramento dos sujeitos ou do responsável pela intervenção²¹.

A baixa qualidade dos estudos sugere fraca evidência de eficácia dos tratamentos propostos: de dessensibilização por dilatadores de silicone tanto in vivo quanto in vitro²¹; terapia sexual cognitiva comportamental associada a estimulação elétrica funcional - biorretroalimentação²²; e terapia sexual segundo a proposta de Masters e Johnson²⁰.

Assim, os resultados demonstram a necessidade de se realizarem estudos clínicos de qualidade, controlados e randomizados, para avaliar a efetividade dos tratamentos disponíveis para o vaginismo, já que esta é uma importante disfunção sexual que pode resultar em piora da qualidade de vida dos casais e comprometimento da fertilidade.

CONCLUSÃO

Não foram encontrados dados consistentes para confirmar a efetividade de intervenção fisioterapêutica satisfatória no vaginismo. Pode ser que a dessensibilização por dilatadores de silicone tanto in vivo quanto in vitro, a terapia sexual cognitiva comportamental associada à estimulação elétrica funcional, bem como a terapia sexual segundo a proposta por Masters e Johnson sejam tratamentos efetivos; no entanto, tornam-se necessários estudos clínicos randomizados de alta qualidade para essa comprovação.

Apresentação: maio 2009

Aceito para publicação: jul. 2009

Estudo desenvolvido no Lamu - Laboratório de Avaliação e Intervenção Fisioterapêutica sobre a Saúde da Mulher do Depto. de Fisioterapia da UFSCar - Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, SP, Brasil

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Abr 2012
• Data do Fascículo
  Set 2009

Histórico

• Recebido
  Mar 2009
• Aceito
  Jul 2009