Eficácia do fortalecimento muscular no pós-operatório precoce de artroplastia total do joelho: revisão sistemática com metanálise

RESUMO

A artroplastia total do joelho (ATJ) trata-se de uma intervenção cirúrgica, na qual ocorre a substituição da articulação afetada por uma prótese. A fisioterapia é fundamental na reabilitação após ATJ, podendo reduzir os sintomas e possibilitar a melhora da função do joelho. O objetivo foi analisar os efeitos do fortalecimento muscular na força, funcionalidade e dor de indivíduos com ATJ no período pós-operatório precoce. Os estudos foram selecionados por meio de seis bases de dados (PubmMed, PEDro, LILACS, Embase, CINAHL e Cochrane Library), utilizando os termos e descritores: Arthroplasties, Knee Replacement, Physiotherapy, Exercise, Rehabilitation e Postoperative. Todos os estudos incluídos foram avaliados quanto à qualidade metodológica, utilizando a escala PEDro. Somente ensaios clínicos randomizados que envolveram ATJ unilateral primária no pós-operatório precoce foram incluídos. Todas as metanálises foram conduzidas por meio do software Review Manager (RevMan) e descritos por diferenças médias padronizadas (standardized mean difference - SMD) com intervalos de confiança de 95% (IC). Escolheu-se nove estudos para revisão do texto completo. Os principais achados mostraram que o fortalecimento muscular, quando confrontado com as condições de comparação, foi eficaz apenas para a variável força muscular, demonstrando melhora na função geral (dois estudos, n=155; MD=-1,39, 95% IC [-2,58, -0,19]; p=0,02; I²=96%). Já para as demais análises não foram observadas diferenças significativas. Os achados do presente estudo demonstram que o fortalecimento muscular, quando iniciado principalmente no pós-operatório precoce de ATJ, é melhor que as condições de comparação na força muscular do joelho.

Descritores
Artroplastia Total do Joelho; Exercício; Fisioterapia; Pós-operatório; Reabilitação

ABSTRACT

Total Knee Arthroplasty (TKA) is a surgical intervention, in which the affected joint is replaced by a prosthesis. Physical therapy is essential in rehabilitation after TKA, which can decrease the length of hospital stay, reduce symptoms and improve knee function. This study aimed to analyze the effects of muscle strengthening on the functioning of individuals with TKA in the early postoperative period. Studies were retrieved from the Pubmed, PEDro, LILACS, EMBASE, CINAHL and Cochrane Library databases, using following terms and keywords: Arthroplasties, Knee Replacement, Physiotherapy, Exercise, Rehabilitation and Postoperative. All included studies were assessed for methodological quality, using the PEDro Scale. Only randomized controlled trials involving unicompartmental knee replacement in the early postoperative period were included in this review. All meta-analyses were conducted using the Review Manager - RevMane software described as standardized mean difference (SMD) with 95% confidence intervals (CI). Nine studies were chosen to review the full text. The main findings demonstrated that muscle strengthening, after comparison with other variables, was effective only for the variable muscle strength (two studies, n=155; MD=−1.39, 95% CI [−2.58, −0.19]; p=0,02; I²=96%) improving overall functioning. For the other analyses, however, no significant differences were observed. This study outcomes suggest muscle strengthening-when initiated in the early postoperative period-is better than the comparison conditions in knee functioning.

Keywords
Knee Arthroplasty; Exercise; Physical therapy; Postoperative; Rehabilitation

RESUMEN

La artroplastia total de rodilla (ATR) es una intervención quirúrgica que reemplaza la articulación afectada por una prótesis. La fisioterapia es esencial en la rehabilitación después de la ATR, pues se puede reducir los síntomas y mejorar la función de la rodilla. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del fortalecimiento muscular sobre la fuerza, la funcionalidad y el dolor de los individuos con ATR en el posoperatorio temprano. Los estudios fueron seleccionados de seis bases de datos (PubMed, PEDro, LILACS, Embase, CINAHL y Cochrane Library), utilizando los términos y palabras clave: Arthroplasties, Knee Replacement, Physiotherapy, Exercise, Rehabilitation y Postoperative. Todos los estudios incluidos se evaluaron para determinar la calidad metodológica mediante el uso de la escala PEDro. Solo se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron ATR unilateral primaria en el posoperatorio temprano. Todos los metaanálisis se realizaron en el software Review Manager (RevMan) y se describieron mediante la diferencia de media estandarizada (standardized mean difference -SMD) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se eligieron nueve estudios para análisis del texto completo. Los principales hallazgos revelaron que el fortalecimiento muscular, en comparación con las condiciones evaluadas, fue efectivo solo para la variable de fuerza muscular, lo cual ocasionó mejora en la función general (dos estudios, n=155; MD=-1,39, IC 95% [-2,58, -0,19]; p=0,02; I²=96%). Para los otros análisis, no se observaron diferencias significativas. Los hallazgos de este estudio revelaron que el fortalecimiento muscular, cuando se inicia principalmente en el período posoperatorio temprano de ATR, presenta una mejor respuesta que las condiciones evaluadas en la fuerza muscular de la rodilla.

Palabras clave
Artroplastia Total de Rodilla; Ejercicio; Fisioterapia; Posoperatorio; Rehabilitación

INTRODUÇÃO

A osteoartrite (OA) é uma doença articular crônica caracterizada pela degeneração da cartilagem articular, associada à dor, rigidez e incapacidade funcional¹. Consiste na doença articular mais comum², sendo, assim, considerada um grande problema de saúde pública³. Embora possa afetar todas as articulações, o joelho é uma das mais acometidas pela OA². Em estágios avançados da doença, a artroplastia total do joelho (ATJ) é frequentemente realizada⁴. A ATJ é uma intervenção cirúrgica na qual ocorre a substituição da articulação afetada por uma prótese⁵, sendo referência na melhora da dor, funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes pelo fato de apresentar resultados bastante satisfatórios no pós-operatório (PO) ⁽⁶.

A fisioterapia é fundamental na reabilitação após ATJ⁷, podendo diminuir o tempo de hospitalização, reduzir os sintomas e possibilitar a melhora da função do joelho⁸. A reabilitação envolve exercícios que, geralmente, são implementados desde a fase pré-operatória, prossegue durante todo o período de internação e permanece por mais um ou dois meses após alta. Assim, a reabilitação, ainda no ambiente hospitalar ou nos primeiros dois meses após a cirurgia, é denominada de reabilitação precoce⁹.

No PO precoce de ATJ, um dos principais objetivos da fisioterapia hospitalar é preparar os pacientes para alta após a cirurgia, com foco na mobilização precoce, visando melhorar a amplitude de movimento (ADM) e a força muscular¹⁰. Além disso, as modalidades de tratamento para aliviar os sintomas de dor e edema ao redor do joelho devem estar sempre presentes na conduta fisioterapêutica, devido sua relação com disfunções observadas no PO precoce ou tardio⁷.

A fase inicial da reabilitação é de extrema importância, visto que durante o primeiro mês após a cirurgia é perdida aproximadamente 60% da força do músculo quadríceps e 88% do desempenho funcional¹¹. Dessa maneira, os exercícios direcionados para a restauração da força muscular ajudam a diminuir o risco de complicações decorrentes do PO, como dor, rigidez e redução da função¹².

Assim sendo, a fisioterapia no PO de ATJ pode envolver exercícios que visam reduzir a dor, o inchaço, melhorar a força muscular, principalmente do músculo quadríceps, e a amplitude de movimento do joelho, para tentar levar os indivíduos a um nível mais alto de funcionalidade¹³. Além de exercícios direcionados à marcha, equilíbrio e atividades de vida diária¹⁰.

Alcançar independência funcional, o mais cedo possível, é um fator importante no manejo de pacientes após a ATJ, no entanto, apesar das muitas modalidades de reabilitação disponíveis, há escassez de estudos para demonstrar sua eficácia ou orientar a reabilitação no PO da ATJ e atingir a melhora funcional do paciente. Logo, esta revisão sistemática tem como objetivo analisar os efeitos do exercício fisioterapêutico na funcionalidade de indivíduos com ATJ no período pós-operatório precoce.

MÉTODOS

Estratégia de pesquisa

Para a estruturação desta revisão sistemática, foi realizada uma pesquisa eletrônica em 14 de dezembro de 2022, consultando seis bases de dados (PubMed, PEDro, LILACS, Embase, CINAHL e Cochrane Library) para identificar estudos pertinentes. As pesquisas foram feitas utilizando o portal Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) no idioma inglês, com as seguintes palavras-chave: Arthroplasties, Knee Replacement (e os sinônimos: Arthroplasties, Replacement, Knee; Arthroplasty, Knee; Arthroplasty, Knee Replacement; Arthroplasty, Total Knee; Knee Arthroplasty; Knee Arthroplasty, Total; Knee Replacement Arthroplasties; Knee Replacement Arthroplasty; Knee Replacement, Total; Replacement Arthroplasties, Knee; Replacement Arthroplasty, Knee; Replacement, Total Knee; Total Knee Arthroplasty e Total Knee Replacement), Physiotherapy (e os sinônimos: Physical therapy specialty e Physical therapy modalities), Exercise, Rehabilitation and Postoperative. Esses termos foram utilizados de forma independente e depois combinados com operadores booleanos (AND/OR) para aumentar a sensibilidade e especificidade da busca. Utilizaram-se informações baseadas em evidência científica: ensaios clínicos randomizados, controlados ou quase-experimentais.

Seleção do estudo

Os estudos selecionados envolveram ATJ no período pós-operatório precoce, até dois meses pós-cirúrgico, em participantes humanos em que foram avaliados os efeitos do exercício de força na funcionalidade geral dos indivíduos. Foram incluídos nesta revisão artigos descrevendo os resultados, comparando exercícios de fortalecimento no pós-operatório com os cuidados habituais ou comparando diferentes tipos de exercícios fisioterapêuticos no pós-operatório. Outros critérios de elegibilidade também foram utilizados:

• Artigos disponíveis em texto completo;

• Artigos em inglês;

• Ensaio clínico randomizado, controlado ou quase-experimental;

• Intervenção de exercício proposta por fisioterapeutas;

• A intervenção pode iniciar no pós-operatório precoce, antes da alta, no ambiente hospitalar; ou após a alta, no ambulatório ou domicílio;

• Participantes de ambos os sexos, adultos (idade ≥18 anos), com substituição total unilateral primária do joelho no pós-operatório.

Foram excluídos artigos publicados em outro idioma que não o inglês, cujo texto completo não estivesse disponível, que falassem da artroplastia em outra articulação que não a do joelho ou que abordassem a artroplastia parcial e não total, que não avaliassem a funcionalidade como desfecho e que fossem estudos pilotos. Intervenções, incluindo estimulação elétrica, acupuntura, crioterapia, hidroterapia, pilates ou modalidades elétricas, como movimento passivo contínuo, foram excluídas por serem consideradas como um complemento às intervenções baseadas em exercícios conduzidos pelo fisioterapeuta¹⁴. Também excluíram desta revisão estudos relacionados à telerreabilitação, estudos em animais e artigos que não tivessem relação direta com o assunto abordado.

Com base nos critérios de inclusão, ocorreu uma triagem inicial de títulos seguido pela análise dos resumos para isolar possíveis artigos relevantes. Em seguida, foi realizada triagem dos artigos de texto completo extraídos para revisão final. Essas etapas foram feitas independentemente por dois autores e, caso houvesse diferenças na seleção final, um terceiro avaliador decidiria as inclusões ou exclusões dos artigos discrepantes.

Extração de dados

Dados dos desfechos, incluindo valores finais de médias, desvio-padrão e tamanho da amostra, foram extraídos por dois revisores. O processo de extração de dados foi realizado por meio de um formulário padronizado e os dados extraídos incluíram o tipo de estudo, país e ano de publicação, tamanho da amostra, características dos participantes (idade e sexo), características da intervenção fisioterapêutica (tipo, cenário, supervisão, duração, frequência, intensidade, início e tempo de seguimento), características da intervenção de controle (frequência e intensidade) e principais achados em cada categoria de resultado (função articular e muscular, desempenho funcional e resultados autorreferidos). Desacordos entre autores foram sanados por um terceiro autor mais experiente, que decidiu o desfecho final.

Avaliação da qualidade metodológica dos estudos

Todos os estudos incluídos foram avaliados quanto à qualidade metodológica, utilizando a escala (physiotherapy evidence database (PEDro) ^(14),(15. Esse processo também foi feito por dois revisores independentes e, novamente, adotou-se o método de consenso. Cada estudo foi avaliado para alocação aleatória, alocação oculta, comparabilidade de base, participantes cegos, terapeutas e avaliadores cegos, acompanhamento adequado, análise de intenção de tratar, comparação entre grupos, estimativas pontuais e variabilidade. Pontuação maior ou igual a sete foi considerada de “alta qualidade”, pontuação de cinco ou seis foi considerada de “qualidade moderada” e menor ou igual a quatro de “má qualidade”. Estudos previamente avaliados e listados no banco de dados do PEDro tiveram essas pontuações adotadas. A qualidade metodológica não foi um critério de inclusão.

Síntese e análise dos dados

Realizou-se um agrupamento, considerando todos os estudos, para as variáveis de função e/ou atividade corporal dos participantes. Para tal, foram utilizados parâmetros como dor, força, ADM, qualidade de vida (QV), equilíbrio e velocidade da marcha, com o objetivo de observar os efeitos do exercício fisioterapêutico, independente da comparação com outros exercícios ou com a condição controle.

Todas as metanálises foram conduzidas por meio do software Review Manager (RevMan) (versão 5.3, Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014). As estimativas agrupadas foram calculadas usando um modelo de efeito aleatório (random effect), devido à heterogeneidade dos estudos (representados por I²). Os dados foram agrupados em metanálises e descritos como diferenças médias padronizadas (standardized mean difference - SMD) com intervalos de confiança de 95% (IC). O tamanho de efeito interpretou-se como: 0,2 representando um pequeno tamanho de efeito; 0,5 como moderado; e 0,8 como um grande tamanho de efeito¹⁶.

RESULTADOS

Estudos elegíveis

Inicialmente um total de 4.666 registros foram identificados a partir da pesquisa nas seis bases de dados. A busca inicial no banco de dados PubMed gerou 378 resultados; a consulta original no banco de dados PEDro resultou em 3.886 entradas; na base de dados LILACS foram encontrados 55 resultados; no banco de dados Embase 191 entradas; já a consulta no banco de dados CINAHL obteve 53 resultados e, por fim, a consulta da biblioteca Cochrane Library admitiu 103 resultados.

Após avaliar a relevância e realizar a remoção das duplicatas, os 1.363 artigos restantes foram rastreados por títulos e 1.175 artigos foram considerados inelegíveis. Os 188 artigos restantes foram selecionados pelos resumos e, destes, 83 artigos avaliou-se o texto completo. Desses estudos, 74 foram excluídos: 4 não apresentavam grupo controle, 48 não apresentavam texto completo disponível, 1 usou a crioterapia, 2 usaram o CPM, 5 incluíram a ATJ bilateral, 2 eram protocolos, 3 usaram a estimulação elétrica e 9 foram excluídos por outros critérios. Por fim, nove artigos^16)-(24 finais foram considerados elegíveis e incluídos nesta revisão.

A Figura 1 mostra o processo esquemático da seleção do estudo com base em um fluxograma do PRISMA

Figura 1
Fluxograma representando a seleção dos estudos

A escala PEDro, utilizada para a avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos, apresentou média de 7,1 pontos. Sete dos estudos foram considerados de moderada a alta qualidade^{17)-(19),(21)-(23}. A Figura 2 evidencia o número de ensaios clínicos que cumpriram cada critério.

Figura 2
Número de estudos para cada critério de qualidade na escala PEDro

Os nove estudos elegíveis foram publicados entre os anos de 2006²⁴ e 2021²³. Esses estudos compreenderam um total de 1.174 participantes de ambos os sexos. O perfil e a idade dos participantes variaram entre adultos^18),(19),(24 e idoso^{16),(17),(20)-(24},com faixa etária de 50¹⁸⁾ a 82 anos²⁰. Todos os indivíduos apresentavam substituição total unilateral primária do joelho e se encontravam no período pós-operatório.

Os estudos foram oriundos do Japão^16),(22, Espanha¹⁷, Paquistão¹⁸, Austrália¹⁹, China²⁰, Estados Unidos²¹, Holanda²³⁾ e Reino Unido²⁴. Dos nove estudos incluídos, um foi ensaio clínico não randomizado^20),(22, e os outros oito estudos eram ensaios clínicos randomizados^{16)-(19),(21),(23),(24}.

Os protocolos consistiam em programa de reabilitação padrão mais treinamento de batidas laterais sentadas (SST) ⁽¹⁶, treinamento de reabilitação e treinamento com uma plataforma dinamométrica¹⁷, treinamento funcional domiciliar¹, reabilitação hospitalar associado a um programa em casa e apenas programa doméstico¹⁹, programa educacional e treinamento em cicloergômetro²⁰, exercícios na clínica e exercícios na comunidade²¹, reabilitação quatro horas após a cirurgia ou dois dias após²², exercícios duas vezes ao dia²³⁾ e treinamento ambulatorial ou domiciliar²⁴. Todos os estudos apresentaram um grupo comparativo. As características dos estudos incluídos estão resumidas na Tabela 1.

Tabela 1
Características dos estudos incluídos

Autor, ano, país, tipo de estudo	Características dos participantes	Grupo Experimental (GE)	Grupo Controle (GC)	Outcomes	Momentos analisados	Resultados
Sano et al., 201816 Japão, Ensaio clínico prospectivo quase-randomizado	N=75	Programa de reabilitação padrão + SST	Grupo de treinamento controle (reabilitação padrão)	Mobilidade com o TUG; Função do joelho (ADM, força dos músculos quadríceps e isquiotibiais) e EVA	Pré-operatório; Pós-operatório (1, 2 e 3 semanas)	Em todos os momentos, os pacientes do grupo SST mostraram mobilidade significativamente maior, apesar de a função do joelho ser semelhante em ambos os grupos
	75,0 ± 6,4 anos	N=37	N=38
	81,1% do sexo feminino (GE)	3 semanas	3 semanas
	75,8 ± 5,8 anos	5 vezes por semana + 1 série com 5 repetições durante 3 minutos por dia (SST)	5 vezes por semana
	78,9% do sexo feminino (GC)
Roig-Casasús et al., 201817) Espanha, Ensaio clínico randomizado	N=37	Treinamento de reabilitação e treinamento com uma plataforma dinamométrica	Grupo de controle	Estado geral de equilíbrio (escala Berg); TUG; TAF; Functional reach test; Teste de olhos abertos e fechados de Romberg	Início e após o treinamento; Acompanhamento foi de 6 semanas após a intervenção	Diferenças significativas entre os grupos no desempenho do equilíbrio segundo a escala Berg (p=0,03) e o TAF (p=0,04) com um IC=95%
		N=17	treinamento de reabilitação
	73,4 ± 4,4 anos	4 semanas	N=20
		20 sessões	4 semanas
	67,66% do sexo feminino	DS: 60 min	20 sessões
		+ 20 min de exercícios na plataforma dinamométrica	DS: 60 min.
Shabbir et al.; 201718 Paquistão, Ensaio clínico randomizado	N=64	Grupo tratamento	Grupo controle	Amplitude de movimento medida pelo goniômetro; EVA	Após 4 semanas	Não houve diferença significativa na goniometria em redução do atraso extensor, porém houve melhora significativa da dor no grupo de tratamento
		treinamento funcional domiciliar	Treinamento de força
	60 ± 10 anos GE, 71 ± 12 GC		N=33
		N=31	1 vez ao dia, 5 dias na semana
Buhagiar et al., 201719 Austrália, Ensaio clínico randomizado	N=165 randomizados	Grupo 1	Grupo observacional	Mobilidade com o teste de caminhada de 6 minutos; ADM de flexão do joelho; Escala visual analógica do EuroQol 5-dimension self-report questionnaire (EQ-5D); Oxford knee score; Teste de caminhada de 15 m	Após 10 semanas; Após 26 semanas; Após 52 semanas	Não houve diferença significativa no teste de caminhada de 6 minutos entre a reabilitação do paciente internado e qualquer um dos dois grupos de programa domiciliar, nem na dor e função relatadas pelo paciente, ou qualidade de vida
		Reabilitação hospitalar + programa em casa
	66,9 ± 8,4 anos	N=81	Pessoas elegíveis que preferiram receber o programa em casa foram acompanhadas por 6 meses após a cirurgia
		10 dias
	68% do sexo feminino	2 vezes ao dia
		DS: 1 a 1:30 de Fisioterapia individual + 1 a 1:30 de exercícios baseados em aula
	+ N=87 grupo observação	Grupo 2	N=87
		Apenas programa doméstico N=84
Liu et al., 201820 China, Ensaio clínico	N= 86	n= 43	43	Womac	Início grupo; 1 semana antes; 3 meses PO	Não houve diferença significativa entre os grupos nos momentos analisados
	72,1+-7,4 anos	Educacional: 2 sessões por semana, 4 semanas + Intervenção	Programa educacional	EVA
	57 mulheres	15min bicicleta; 30min força muscular, estabilidade e função; 30min diários, 3 sessões por semana, durante 6 semanas; 10min caminhada	2 sessões por semana, 4 semanas	KOOS
Piva et al., 201921) Estados Unidos, Ensaio clínico randomizado cego	N=240	Grupo 1	Controle	Função Física (WOMAC-PF; Teste de caminhada de 6 minutos; Teste de velocidade de marcha de 40 m; Teste de subida / descida de escada; Teste de equilíbrio de apoio unipodal; Teste de elevação da cadeira; Teste de sentar e levantar no chão)	Após 3 meses; Após 6 meses	As análises entre os braços para o WOMAC-PF não demonstraram diferenças entre a fisioterapia e os exercícios na comunidade, fisioterapia e controle, e comunidade e controle. Os testes de desempenho demonstraram melhores resultados no braço de fisioterapia em comparação com os braços da comunidade e controle, e os braços da comunidade em comparação com o braço de controle.
		Exercícios na clínica
		N=96
		12 semanas
	70 ± 7 anos	12 sessões	N=48
		DS: 60 min
		As sessões eram 2 vezes por semana nas semanas 1 a 3, uma única vez por semana nas semanas 4 a 7 e, em seguida, bimestralmente
		Grupo 2
	61,7% do sexo feminino	Exercícios na comunidade	Sem intervenção
		N= 96
		3 meses
		24 aulas
		DS: 60 min
Kubota et al., 202222) Japão, Ensaio clínico não randomizado	N=85, 74,4 ± 7,5 anos GC, 73,8 ± 5,6 anos GE	Grupo reabilitação precoce	Grupo controle	END; ADM de flexão e extensão; força isocinética do quadríceps e isquiotibiais; análise da marcha	Antes da cirurgia; Após 3 dias; Após 3 semanas; Após 6 meses; Após 12 meses	Houve melhora significativa da extensão de joelho após 3 dias, 3 semanas e 6 meses no GE; e diminuição da dor no momento 6 meses e 12 meses no GE. Não houve diferença significativa entre os grupos nas outras medidas.
		N=41	N=39
		40min por dia, começando 4h após a cirurgia	40min por dia, começando 2 dias após a cirurgia
Lenssen et al., 200623 Holanda, Ensaio clínico randomizado	N=43	Grupo tratamento	Grupo controle	ADM de flexão e extensão ativa e passiva medida pelo goniômetro; Estado funcional pelo Womac e KSS	Antes da cirurgia (2 semanas); Após 4 dias; Após 6 semanas; Após 3 meses	Não houve diferença entre os grupos experimental e controle na amplitude de movimento. As sessões de tratamento fisioterapêutico 2x ao dia não produzem resultados diferentes das sessões diárias de tratamento fisioterapêutico
		N=21	N=22
	67 ± 7 anos	2 vezes ao dia, totalizando 40 minutos por dia. Exercícios de fortalecimento do quadríceps e mobilização ativa e passiva do joelho	1 vez ao dia, totalizando 20 minutos por dia. Exercícios de fortalecimento do quadríceps e mobilização ativa e passiva do joelho
Hamilton et al., 202024 Inglaterra, Ensaio clínico randomizado	N=334	Grupo 1: Reabilitação Ambulatorial	Grupo 2: Reabilitação Domiciliar	Oxford knee score para função; EVA; Escala Likert para satisfação; TUG para mobilidade.	6 semanas após a cirurgia; Após 8 semanas; Após 14 semanas.	Não houve diferença significativa na melhora da mobilidade e funcionalidade entre os dois grupos. A satisfação geral não diferiu entre os grupos. No entanto, maior satisfação com o alívio da dor, capacidade de realizar tarefas funcionais diárias e capacidade de realizar tarefas funcionais pesadas foi relatada no GE.
		N=163	N=171
	66,8 ± 9,46 anos	18 sessões durante 6 semanas.	18 sessões autodirigidas durante 6 semanas.
		Exercícios baseados em um protocolo de tratamento com amplitude de movimento, fortalecimento, propriocepção e marcha.	Exercícios baseados em flexão sem carga do joelho para promover a amplitude de movimento e usar o peso do membro para fortalecer o músculo quadríceps

• DS: duração da sessão; GE: grupo experimental; GC: grupo controle; Min: minutos; SST: treino de batidas laterais; TUG: timed up and go test; ADM: amplitude de movimento; FRT: functional range test; WOMAC-PF: índice de osteoartrite - função física das Universidades de Western Ontario e McMaster; EVA: escala visual analógica da dor; KOOS: knee injury and osteoarthritis outcome score; NRS: escala numérica da dor; KSS: Knee Society Score.

Metanálise

Análises considerando as comparações entre o exercício de fortalecimento e condições controles foram realizadas utilizando a medida de mean difference para a força geral de joelho (Figura 3). Os resultados dos dados agrupados demonstraram que as intervenções do grupo experimental apresentaram eficácia comparada às condições do grupo controle, apresentando tamanho de efeito pequeno (dois estudos, n=155; MD=-1,39, 95% IC [-2,58, -0,19]; p=0,02; I²=96%).

Figura 3
Forest plot ilustrando os efeitos do exercício de fortalecimento comparado com condições controles para a força geral (n=155)

Uma análise foi realizada para comparar os efeitos do exercício de fortalecimento com a condição controle para a EVA. A condição experimental apresentou efeito pequeno favorável em relação à condição controle para a variável EVA, apresentando tamanho de efeito pequeno (quatro estudos, n=562; MD=-0,28, 95% IC [-0,60, 4,87]; p=0,09; I²=94%). O estudo de Kubota et al. ⁽²² analisou quatro momentos após a intervenção: três dias, três semanas, seis meses e 12 meses. Enquanto o estudo de Shabbir et al. ⁽¹⁸ avaliou a intervenção após quatro semanas pós-operatório, Hamilton et al. ⁽²⁴ analisou seis, oito e 14 semanas pós-operatório, e Liu et al. ⁽²⁰ após 12 semanas de intervenção, dessa maneira, optou-se por utilizar apenas os resultados da terceira²², quarta¹⁸, sexta²⁴ e décima segunda²⁰ semanas nos estudos^16),(22) para realizar esta análise.

Figura 4
Forest plot ilustrando os efeitos do exercício de fortalecimento comparado com condições controles para dor (n=562)

A Figura 5 apresenta o resultado das análises dos estudos que compararam os efeitos do fortalecimento com as condições controle para o questionário WOMAC. A variável analisada não demonstrou efeito significativo em relação à condição controle (três estudos, n=273; MD=-1,52, 95% IC [-4,01, 0,96]; p=0,23; I²=23%).

Figura 5
Forest plot ilustrando os efeitos do exercício fisioterapêutico comparado com condições controles para ADM (n=419) e questionário WOMAC (n=273)

DISCUSSÃO

O presente estudo teve como objetivo analisar os efeitos do fortalecimento muscular em indivíduos com ATJ total e comparar com os períodos de intervenção e pós-operatório precoce sobre desfechos da força, dor e funcionalidade. Os principais achados deste estudo demonstraram que o fortalecimento, quando comparado com outras condições, foi eficaz apenas para o aumento da força muscular do joelho com desfecho de funcionalidade. No entanto, quando comparado à condição controle, o exercício de força não mostrou superioridade em variáveis como EVA e questionário WOMAC.

Um total de dois estudos^16),(22) (n=155 participantes) comparou o fortalecimento muscular associado a um treinamento de SST¹⁶ e reabilitação precoce²², para analisar a funcionalidade do joelho com a variável força muscular, demonstrando que o fortalecimento muscular, quando relacionado a um programa de mobilidade de tronco e iniciado precocemente, é mais eficaz do que as outras intervenções realizadas nos grupos de comparação. Três estudos^25)-(27 avaliaram se a força e mobilidade de tronco estavam associadas ao desempenho e funcionalidade de pacientes idosos. Segundo Kim et al. ⁽²⁶, os exercícios isométricos e dinâmicos do tronco aumentam a velocidade da marcha, assim como exercícios que incluem força e coordenação²⁷ podem ser benéficos para melhorar a função. Esses resultados corroboram com o presente estudo, demonstrando que exercícios para o tronco e a reabilitação precoce associados ao fortalecimento muscular melhoram a funcionalidade dos pacientes.

Com relação aos achados referentes à EVA, foram observados resultados favoráveis do fortalecimento quanto à condição experimental na análise exploratória^{18),(20),(22),(24}, porém com efeito pequeno. Segundo o estudo de Winter et al. ⁽²⁸, não houve aumento da dor após a realização do treinamento de força muscular em pacientes com ATJ no pós-operatório, ainda foi verificado que a redução da força muscular no PO decorre devido à diminuição da ativação muscular²⁹, resultando em inchaço, inflamação e danos articulares³⁰. Dessa forma, deve ser iniciada a reabilitação precoce com foco em treinamento de força e ativação neuromuscular, a fim de aumentar a ativação neuromuscular e diminuir as resultantes que podem causar dor^31),(32. Portanto, a realização do fortalecimento muscular precoce juntamente à ativação neuromuscular podem diminuir a dor pós-operatória, alcançando resultados mais satisfatórios.

Para desfecho de funcionalidade, utilizando como variável o questionário WOMAC-PF, na análise exploratória dessa metanálise, os resultados também não apresentaram efeitos significativos para o exercício de fortalecimento quando comparados ao grupo controle^20),(21),(23. Kim et al. ⁽³¹⁾ investigaram os resultados funcionais após a aplicação de uma via crítica para a reabilitação hospitalar de ATJ. O programa de exercícios incluiu um protocolo de reabilitação precoce e, após isso, a reabilitação intensiva, com treinamento de marcha progressiva usando uma esteira de pressão positiva para membros inferiores, exercícios aeróbicos com ergômetro estacionário e exercícios resistidos progressivos. As avaliações foram realizadas no pré-operatório, um mês e três meses do PO. Nesse estudo, o escore de WOMAC-PF de dor e função mostraram uma melhora significativa em um mês pós-ATJ, enquanto o escore de rigidez de WOMAC-PF mostraram melhorias graduais, mas substanciais, ao longo de três meses. Esses resultados contrastam com os achados do presente estudo, e isso pode ser explicado pelo fato de que um programa de reabilitação intensivo promove melhora da capacidade funcional a curto e médio prazo após ATJ em caso de OA grave³².

Dessa forma, intervenções fisioterapêuticas incluindo fortalecimento muscular são benéficas para recuperação da função física pós-operatória de curto prazo após ATJ³³. Esses resultados podem ser justificados devido ao fortalecimento muscular restabelecer o controle neuromuscular, além de reduzir a dor e melhorar a função e qualidade de vida do paciente^29),(30. Portanto, a realização de exercícios fisioterapêutico após a ATJ traz benefícios evidentes.

Uma das limitações do estudo foi a falta de ensaios clínicos randomizados na literatura que investigassem o tema abordado para serem adicionados nesta revisão sistemática. Também, não terem determinado a validade e confiabilidade da integridade dos tipos de exercícios ministrados, dos instrumentos utilizados, ou adequação de análise estatística utilizados nos estudos. Houve dificuldades ou escassez de trabalhos para estratificar as subanálises exploratórias devido à heterogeneidade dos estudos em relação à idade, sexo, tipo de exercício fisioterapêutico, variáveis analisadas, tempo de intervenção e comparação com outra atividade. Apesar disso, a qualidade metodológica dos estudos incluídos deve ser considerada.

Cabe ressaltar que os resultados do presente estudo permitem que profissionais capacitados utilizem o exercício de fortalecimento como uma medida de intervenção no PO precoce e tardio da ATJ, principalmente, se o objetivo for a melhora da função do joelho. Também, ressalta-se que esta revisão sistemática agrupou de maneira fundamentada os resultados, gerando apenas metanálises com a maior quantidade de estudos possíveis.

Entende-se que são necessários mais estudos que avaliem tais resultados para que seja possível uma conclusão mais precisa sobre quais os melhores tipos de exercícios, tempo de intervenção e formas de avaliação para a ATJ e para uma melhor prática clínica.

CONCLUSÃO

Esta revisão demonstra que existem estudos disponíveis sobre reabilitação com exercícios de fortalecimento após cirurgia de ATJ no ambiente pós-operatório imediato. Os achados do presente estudo demonstram que o exercício de força, quando iniciado principalmente no PO precoce de ATJ, é melhor que as condições de comparação na força muscular para funcionalidade do joelho.

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• 5
  Estudo realizado na Universidade Estadual Paulista (UNESP) - Presidente Prudente (SP), Brasil.
• Fonte de financiamento:
  nada a declarar

Editado por

• Editor responsável:
  Sônia LP Pacheco de Toledo

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Ago 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  28 Maio 2024
• Aceito
  23 Ago 2024