Instrumentos de avaliação para limitações funcionais associadas à instabilidade crônica de tornozelo: uma revisão sistemática da literatura

Assessment instruments for chronic ankle instability: a systematic review of literature

REVISÃO DE LITERATURA

Instrumentos de avaliação para limitações funcionais associadas à instabilidade crônica de tornozelo: uma revisão sistemática da literatura

Assessment instruments for chronic ankle instability: a systematic review of literature

Eneida Yuri Suda^I; Ana Tereza Coelho^II

^IFisioterapeuta; Mestre em Ciências da Reabilitação pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil

^IIFisioterapeuta; Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UniABC - Santo André (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A instabilidade de tornozelo é definida como a sua tendência para sofrer falseios e entorses de repetição após a ocorrência de entorse lateral. Como a presença de instabilidade é definida por meio das queixas relatadas pelo indivíduo, apresenta caráter subjetivo, sendo importante identificar o melhor instrumento de avaliação para a determinação de sua presença e/ou gravidade. O objetivo deste estudo foi revisar, de forma sistemática, instrumentos de avaliação concebidos para pacientes com instabilidade crônica de tornozelo. Foram realizadas pesquisas bibliográficas nas bases de dados PubMed, Embase, BVS, LILACS e SciELO para identificar os instrumentos elegíveis. No total, seis estudos foram incluídos e apresentaram cinco instrumentos diferentes - Foot and Ankle Disability Index (FADI), Ankle Joint Functional Assessment Tool (AJFAT), Foot and Ankle Ability Measure (FAAM), Ankle Joint Functional Assessment Tool (AII) e Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT). Foram encontrados instrumentos com qualidade que detectam limitações funcionais em indivíduos com instabilidade crônica de tornozelo, não sendo instrumentos válidos para diagnóstico de instabilidade. O CAIT mostrou-se a ferramenta mais completa, mas não foi validada em uma população específica de indivíduos com condição de instabilidade do tornozelo. Observa-se a necessidade de mais estudos clinimétricamente válidos a fim de atestar a sua validade para se obter uma ferramenta eficaz e completa da instabilidade funcional do tornozelo.

Descritores: lesões do tornozelo; instabilidade da articulação; revisão; avaliação; questionários.

ABSTRACT

Ankle instability is defined as the tendency of the ankle to "give way" and suffer recurrent sprains after a lateral ankle sprain. Since the presence of instability is defined by means of subjects' complaints, it has a subjective characteristic it is important to identify the best assessment tool to determine its presence and/or severity. The purpose of this study was to systematically review assessment instruments designed for patients with chronic ankle instability. A computerized literature search was performed in the databases of PubMed, Embase, VHL, LILACS and SciELO to identify eligible instruments. Five studies were included and presented five different instruments - Foot and Ankle Disability Index (FADI), Ankle Joint Functional Assessment Tool (AJFAT), Foot and Ankle Ability Measure (FAAM), Ankle Joint Functional Assessment Tool (AII) e Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT). There were instruments that can detect functional limitations in subjects with functional ankle instability but that are not reliable to detect this condition. There is still a need for further clinimetric studies in order to validate these tools to obtain an effective and complete evaluation of the functional instability of the ankle.

Keywords: ankle injuries; joint instability; review; evaluation; questionnaires.

INTRODUÇÃO

As lesões no tornozelo estão entre as mais frequentes lesões músculo-esqueléticas^1-6, estando entre as lesões mais comuns também na prática esportiva. Nos Jogos Olímpicos de Verão de 2008, o entorse de tornozelo foi, junto com os estiramentos na coxa, o diagnóstico mais prevalente entre as lesões que ocorreram durante a competição⁷. Estudos epidemiológicos recentes mostraram o entorse de tornozelo como a lesão mais recorrente entre atletas universitários⁸, jogadores de basquete⁹ e jogadores de futebol¹⁰.

A instabilidade crônica do tornozelo pode existir após um ou mais entorses, sendo definida como a tendência do tornozelo a sofrer falseios¹¹. Como a presença de instabilidade é verificada por meio das queixas apresentadas pelo indivíduo, tem caráter subjetivo, sendo as queixas presentes durante a prática de atividade física e/ou durante a execução de outras atividades diárias^12-16. Embora as instabilidades articulares sejam verificadas por sintomas de dimensões subjetivas e com graus diferentes, a presença do falseio continua sendo o principal critério para a sua definição¹⁷.

Duas entidades são relacionadas à instabilidade crônica do tornozelo. A instabilidade mecânica está ligada ao mau alinhamento do tornozelo acompanhado do excesso de amplitude de movimento, à insuficiência dos ligamentos laterais e às alterações das estruturas ósseas da região^18-20. A instabilidade funcional está relacionada à alteração da informação proprioceptiva em decorrência da lesão dos ligamentos laterais e consequente diminuição da aferência dos mecanorreceptores locais^21-23. Suda et al.²⁴ demonstraram a presença de padrões alterados de ativação muscular do fibular longo, do gastrocnêmio lateral e do tibial anterior em atletas com instabilidade funcional do tornozelo.

Visto que as principais características da instabilidade de tornozelo levam a uma série de eventos danosos a qualquer sujeito, observou-se a necessidade de identificar o melhor instrumento de avaliação para a instabilidade de tornozelo, com o intuito de obter o diagnóstico precoce e prevenir suas consequências. Assim, o objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura a fim de levantar a existência de instrumentos que avaliem e/ou quantifiquem a presença de instabilidade crônica de tornozelo.

METODOLOGIA

Estratégia de busca

Para a identificação dos instrumentos de avaliação da instabilidade do tornozelo foram pesquisadas as seguintes bases de dados computadorizadas: PubMed (1977 a outubro 2009), BVS (1983 a outubro de 2009), Embase (1977 a outubro de 2009), SciELO (dezembro de 2006 a junho de 2009) e busca manual por meio de sites de pesquisa acadêmica (março de 2005 a outubro de 2009). A busca foi baseada na combinação das seguintes palavras-chave e da seguinte forma: para as bases de dados de literatura latina (BVS e SciELO) combinou-se (1)"avaliação", "instabilidade" e "tornozelo"; (2)"avaliação funcional", "instabilidade" e "tornozelo"; (3)"avaliação", "instabilidade articular" e "tornozelo"; (4)"avaliação funcional", "instabilidade articular" e "tornozelo"; (5)"questionário", "instabilidade" e "tornozelo"; (6)"escala", "instabilidade" e "tornozelo". Nas bases de literatura inglesa (Embase e SciELO), da mesma forma, combinou-se: (1)"evaluation", "instability" e "ankle"; (2)"functional assessment", "instability" e "ankle"; (3)"evaluation", "joint instability" e "ankle"; (4)"functional assessment", "joint instability" e "ankle"; (5)"questionnaire", "joint instability" e "ankle"; (6)"scale", "joint instability" e "ankle". Foram considerados para essa revisão sistemática artigos publicados nos idiomas português, inglês e espanhol. Inicialmente, os dois revisores selecionaram, de forma independente e cegada, os estudos com base nos títulos para excluir aqueles que claramente não estavam relacionados ao tema da revisão. A seguir, os resumos dos títulos selecionados foram analisados a fim de verificar se atendiam aos critérios de inclusão definidos. Os textos completos dos artigos que, a princípio, se encaixaram nos critérios de inclusão, foram obtidos para serem avaliados. Durante a avaliação dos estudos, o artigo foi obtido e lido de forma independente por cada revisor, sendo incluídos apenas os artigos que preencheram os critérios de inclusão. As referências bibliográficas dos artigos obtidos também foram checadas, de maneira independente, a fim de identificar estudos potencialmente relevantes não encontrados na busca eletrônica. Em caso de não concordância na avaliação dos critérios de inclusão, atingiu-se um consenso de comum acordo, após o debate do estudo em questão. A Figura 1 ilustra o fluxograma da busca realizada.

Critérios de inclusão

Tipo de estudo

Foram selecionados estudos que desenvolveram e/ou analisaram instrumentos para a detecção da presença da instabilidade de tornozelo. Artigos de revisão, monografias, dissertações, teses, resumos, capítulos, livros; ponto de vista ou opinião de especialistas não foram incluídos.

Tipo de participantes

Foram incluídos estudos que avaliaram sujeitos com queixas de instabilidade crônica do tornozelo, tais como: entorses de recorrência, falseios, dificuldades de andar ou correr em superfícies irregulares, dificuldade durante o simples ato de andar, dificuldades de realizar saltos ou mudanças de direção durante a prática de atividade esportiva.

Avaliação da qualidade dos instrumentos

O método utilizado para a classificação da qualidade dos estudos foi avaliado de forma independente pelos revisores, de acordo com os critérios estabelecido por Terwee et al.²⁵ (Tabela 1). Assim, as seguintes propriedades foram avaliadas: (1) validade de conteúdo, (2) consistência interna, (3) validade de critério, (4) validade de constructo, (5) reprodutibilidade, (6) responsividade, (7) efeitos de "chão" e "teto" e (8) interpretabilidade. Cada critério foi classificado como positivo, negativo, inconclusivo ou ausente.

Extração dos dados

A extração dos estudos foi realizada por ambos os revisores, de forma independente, utilizando um formulário padronizado. Um dos revisores extraiu os dados dos estudos selecionados e o segundo autor conferiu as informações registradas. Possíveis discordâncias foram resolvidas entre os dois autores por meio de consenso, após a realização de um debate sobre os pontos de discordância do estudo em questão. Para cada estudo selecionado, foram identificadas as perguntas da pesquisa ou o objetivo do trabalho, as características da população estudada, o tamanho da amostra, a descrição dos critérios de seleção dos sujeitos com instabilidade do tornozelo e do grupo controle - quando presente - e os instrumentos utilizados para a avaliação da instabilidade do tornozelo.

RESULTADOS

A metodologia de busca da literatura utilizada forneceu 415 estudos para a seleção inicial. A partir da análise dos títulos e dos resumos dos estudos, foram identificados nove estudos relevantes selecionados para a avaliação do manuscrito completo. Os outros estudos foram excluídos por não avaliar sujeitos com queixas de instabilidade do tornozelo e/ou por não apresentar em sua metodologia o uso de instrumentos de avaliação dessa instabilidade.

No total, três estudos foram excluídos por utilizaram instrumentos que detectavam a capacidade funcional dos sujeitos e/ou o controle dinâmico, mas não abordavam a instabilidade crônica do tornozelo. Ressalta-se que os estudos realizados por Docherty et al.¹⁷, Hiller et al.²⁶ e De Noronha et al.²⁷ avaliaram sujeitos com histórico de entorse de tornozelo, mas que não apresentaram necessariamente queixas e/ou sintomas de instabilidade crônica, mas foram, mesmo assim, incluídos, pois apresentaram instrumentos que acredita-se serem importantes ferramentas para a avaliação da condição de instabilidade do tornozelo.

Dessa forma, foi incluído um total de seis estudos nessa revisão, sendo que o estudo de Carcia et al.⁶ utilizou o instrumento Foot and Ankle Ability Measur (FAAM), Ross et al.¹⁶ utilizaram o Ankle Joint Functional Assessment Tool (AJFAT) e Hale et al.²⁸ verificaram dois instrumentos, sendo: Foot and Ankle Disability Index (FADI) e Foot and Ankle Disability Index Sport (FADI Sport). O estudo desenvolvido por Docherty et al.¹⁷apresentou um instrumento de autorrelato, denominado Ankle Instability Instrument (AII), Hiller et al.²⁶ desenvolveram o Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) e De Noronha et al.²⁷ realizaram a tradução e a adaptação transcultural do CAIT para o português.

A Tabela 2 apresenta as principais características dos estudos incluídos nesta revisão sistemática. A Tabela 3 apresenta as principais características dos instrumentos identificados, e na Tabela 4 encontram-se os resultados da avaliação de qualidade dos estudos incluídos. Nenhum dos estudos verificou a validade de critério, uma vez que não há, ainda, um padrão-outro disponível par a avaliação da instabilidade de tornozelo.

Dos três estudos incluídos, todos preencheram positivamente mais de 50% dos critérios estabelecidos, nesta revisão, para a avaliação de qualidade metodológica, sendo, portanto, considerados de qualidade.

DISCUSSÃO

O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão sistemática da literatura para levantar a existência de medidas clínicas que avaliem a instabilidade crônica do tornozelo, assim como estudos que verifiquem objetivamente a presença de déficits da instabilidade funcional nesses indivíduos.

O FADI e o FADI Sport têm sido muito utilizados em estudos recentes com indivíduos com instabilidade de tornozelo^29-31. Hale et al.²⁸ analisaram os dois instrumentos citados quanto à confiabilidade e à responsividade para a detecção de déficits associados à instabilidade em adultos jovens. Os autores realizaram uma boa definição da amostra e avaliaram a confiabilidade e a responsividade (especificidade e sensibilidade) dos instrumentos. Concluíram que os instrumentos apresentaram boa confiabilidade para a detecção de limitações funcionais nos sujeitos com instabilidade crônica, sendo os instrumentos sensíveis para verificar déficits funcionais e responsivos a melhoras funcionais após um programa de reabilitação, sendo que o FADI Sport parece ser mais responsivo, ou seja, mais específico e sensível para a detecção dessas limitações. Porém, os grupos não foram pareados (menor quantidade de sujeitos no grupo controle), número da amostra pequeno e o instrumento apresentado não teve sua validade testada.

O estudo de Ross et al.¹⁶ utilizou o AJFAT para verificar a sensibilidade e a especificidade do instrumento em adultos jovens com instabilidade crônica de tornozelo, comparado a um grupo controle. De acordo com seus resultados, esse instrumento apresentou sensibilidade e especificidade para a detecção de limitações funcionais na população estudada, mas não foram verificadas a validade e a confiabilidade do instrumento em questão.

Carcia et al.⁶ utilizaram a ferramenta FAAM, um instrumento validado para diversas desordens musculoesqueléticas da perna, tornozelo e pé³². O estudo de Carcia et al.⁶ teve como objetivo a validação de conceito para detectar déficits funcionais em atletas universitários com instabilidade crônica de tornozelo. Entretanto, não verificou a confiabilidade e a responsividade do instrumento.

Da mesma forma, Docherty et al.¹⁷ desenvolveram uma ferramenta interessante, o AII, que apresentou validade de conteúdo, boa consistência interna e boa confiabilidade. Porém, não foram avaliadas outras propriedades clinimétricas desse instrumento.

O CAIT^26,27 mostrou-se a ferramenta com maior número de propriedades clinimétricas avaliadas e atestadas, tendo sido traduzido e validado para a língua portuguesa²⁷. Porém, ambos os estudos avaliaram sujeitos com histórico de entorse de tornozelo, mas que não apresentaram necessariamente queixas e/ou sintomas de instabilidade crônica.

CONCLUSÃO

Foram encontrados instrumentos com qualidade que detectam limitações funcionais em indivíduos com instabilidade crônica de tornozelo, não sendo instrumentos válidos para diagnóstico de instabilidade. Dentre eles o FADI e o FADI Sport parecem ser mais consistentes por apresentarem confiabilidade e responsividade em uma população específica de adultos jovens com instabilidade de tornozelo. O CAIT mostrou-se uma ferramenta mais completa, mas não foi validada em uma população específica de indivíduos com condição de instabilidade do tornozelo. Porém, ainda observa-se a necessidade de mais estudos clinimetricamente válidos a fim de atestar a sua validade para se obter uma ferramenta eficaz e completa da instabilidade funcional do tornozelo.

Apresentação: dez. 2010

Aceito para publicação: jan. 2012

Fonte de financiamento: nenhuma

Conflito de interesses: nada a declarar

Estudo desenvolvido na Universidade do Grande ABC (UniABC) - Santo André (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Maio 2012
• Data do Fascículo
  Mar 2012

Histórico

• Recebido
  Dez 2010
• Aceito
  Jan 2012