Inibição muscular dos extensores do joelho em sujeitos acometidos por condromalácia patelar e osteoartrite do joelho - um estudo de revisão sistemática

Knee extensor muscle inhibition in subjects with chondromalacia patellae and knee osteoarthritis - a systematic review

REVISÃO SISTEMÁTICA

Inibição muscular dos extensores do joelho em sujeitos acometidos por condromalácia patelar e osteoartrite do joelho – um estudo de revisão sistemática

Knee extensor muscle inhibition in subjects with chondromalacia patellae and knee osteoarthritis – a systematic review

Klauber Dalcero Pompeo^I; Mônica de Oliveira Mello^II; Marco Aurélio Vaz^I

^IEspecialista em Cinesiologia; Escola de Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre (RS), Brasil

^IIMestre; Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano da UFRGS; Curso de Educação Física da Universidade de Caxias do Sul (UCS) – Caxias do Sul (RS), Brasil

^IIIDoutor; Professor da Escola de Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre (RS), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A inibição muscular (IM) tem sido reportada como um dos fatores associados à fraqueza muscular presente na osteoartrite (OA) e condromalácia patelar (CP), sendo inclusive associada com a etiologia e a progressão. Entretanto, parece existir uma lacuna na literatura em relação a estudos de revisão que avaliaram o grau de IM de sujeitos acometidos por CP e OA. O objetivo do estudo foi reunir os resultados de estudos que investigaram o grau de IM na OA e CP e identificar possíveis diferenças na IM que estejam associadas aos estágios do processo degenerativo. Foram incluídos nesta revisão sistemática estudos transversais e/ou experimentais publicados nas bases de dados PubMed, Scopus, SciELO e Cochrane entre 1990 e 2010 que avaliaram a IM por meio da técnica de interpolação de abalo publicados. Os dados referentes à população, protocolo de IM, qualidade dos estudos e resultados de IM foram sumariados e apresentados em Tabelas. Para análise da qualidade, utilizou-se a escala de PEDro. Após a aplicação dos critérios de inclusão, 13 artigos foram incluídos na revisão sistemática (OA=9 e CP=4). A partir da análise dos dados, observou-se uma IM maior na CP em comparação à OA. Contudo, a variabilidade metodológica e a falta de informações sobre os protocolos de IM indicam a necessidade de novos estudos experimentais a fim de que se possa determinar com maior precisão a relação entre a IM e as doenças degenerativas articulares.

Descritores: revisão sistemática; inibição muscular; condromalácia patelar; osteoartrite.

ABSTRACT

Muscle inhibition (MI) has been reported as one of the factors associated with muscle weakness present in osteoarthritis (OA) and chondromalacia patellae (CP), including being associated with the etiology and progression. However, there seems to be a gap in the literature regarding the review studies that assessed the degree of IM subjects affected by CP and OA. The main objective of study was bringing together the results of studies that investigated the degree of OA in the MI and CP and to identify possible differences in IM which are linked to stages of the degenerative process. We included cross-sectional and/or experimental studies published in the databases PubMed, Scopus, SciELO and Cochrane between 1990 and 2010 that evaluated the MI through interpolation twitch techniques. Data on population characteristics, MI protocol, quality of studies and MI results were summarized and presented in Tables. For quality analysis, it was used the scale PEDro. After applying the inclusion criteria, 13 articles were included in the systematic review (OA=9 and CP=4). Based on the analysis of the data, there MI>CP compared to OA. However, the variability of protocols, as well as the lack of information about the IM protocols, indicates the need for further experimental studies in order that we can determine more precisely the relationship between IM and degenerative joint diseases.

Keywords: systematic review; muscle inhibition; chondromalacia patellae; osteoarthritis.

INTRODUÇÃO

A condromalácia patelar (CP) e a osteoartrite (OA) de joelho apresentam-se como condições crônicas degenerativas associadas à fraqueza e à inibição muscular¹. A CP caracteriza-se pelo amolecimento e degeneração da cartilagem articular². A aparência danificada da cartilagem na CP é citada como um dos pontos iniciais da OA³, que consiste na erosão cartilagínea e do osso subcondral, com sintomas de fraqueza muscular^4,5.

A fraqueza muscular presente nas doenças crônico-degenerativas pode ser em grande parte explicada pela presença da inibição muscular (IM) no quadríceps^6-10. Definida como uma inabilidade do sistema central de ativar completamente todas as unidades motoras de um músculo durante o esforço voluntário^11,12, a IM tem sido apontada como fator precursor da doença, podendo inclusive ocorrer antes da manifestação da dor^12-17

Além disso, há dados de que a presença de fraqueza muscular associada à IM pode produzir mudanças na homeostase da biomecânica articular, constituindo, por sua vez, um dos principais fatores de risco que predispõem o desenvolvimento e a aceleração do processo degenerativo articular¹⁸. Apesar de existir um consenso entre os autores quanto à existência da fraqueza muscular na OA e CP, ainda existem divergências sobre a presença e magnitude da IM em ambas as patologias^10,16,18-20.

A redução da IM durante a reabilitação deve ser um dos alvos principais, pois é apontada como um dos marcos de efetividade e responsável pela não recuperação completa dos pacientes^21-25. Não foram encontrados estudos de revisão sistemática que avaliaram a IM na CP ou OA do joelho nas bases de dados consultadas. Acredita-se que umas das contribuições desse tipo de estudo seria a possibilidade de acompanhar a IM ao longo da patologia, possibilitando melhores intervenções, assim como analisar a qualidade dos estudos que estão sendo desenvolvidos.

Com base nessas informações, surgiu a seguinte hipótese: a magnitude da IM estaria relacionada ao grau de degeneração articular, pois nos estágios mais avançados a anormalidade dos sinais oriundos dos mecanoceptores seria maior, com IM superior na OA. Considerando que essa informação seria útil para a prática clínica, o objetivo do estudo foi reunir os resultados de artigos que investigaram o grau de IM na OA e CP e identificar possíveis diferenças na IM associadas aos estágios de degeneração.

METODOLOGIA

Bases de dados e estratégia de busca

Para busca sistematizada dos artigos, foram utilizadas as bases de dados PubMed, Scopus, SciELO e Cochrane a partir das seguintes combinações de descritores: (1) Chondromalacia patellae e muscle inhibition; (2) anterior knee pain e muscle inhibition; (3) patellofemoral pain syndrome e muscle inhibition; (4) osteoarthritis e muscle inhibition; (5) osteoarthritis, voluntary activation e quadriceps; (6) Chondromalacia patellae, voluntary activation e quadriceps; (7) patellofemoral pain syndrome, voluntary activation e quadriceps; (8) anterior knee pain, voluntary activation e quadriceps.

Seleção dos estudos

Foram selecionados estudos de língua inglesa publicados entre 1990 e 2010, selecionados por dois autores, durante o primeiro semestre de 2011, com base no título e resumo e, subsequentemente, a partir dos seguintes critérios de inclusão:

(1) Desenho experimental – estudos transversais e/ou experimentais – no caso de haver ocorrido alguma forma de interferência dos autores sobre a IM, foram utilizados os dados referentes ao período pré-intervenção.

(2) Tipo de população – adultos com diagnóstico clínico de CP ou OA de joelho.

(3) Desfecho avaliado – IM avaliada por meio da Técnica de Interpolação de Abalo durante contração voluntária máxima isométrica em dinamômetro isocinético.

Extração de dados e análise da qualidade dos estudos

Foram extraídos dos estudos os valores de IM máxima. A análise da qualidade foi realizada descritivamente e por meio da escala de PEDro. Foram considerados, na avaliação descritiva, a qualidade na descrição dos protocolos de IM e resultados, apresentação do cálculo amostral e do poder observado, testes estatísticos, valores de média e, pelo menos, um dado de variabilidade e existência de Grupo Controle.

Síntese e análise dos dados

Os resultados e metodologias dos estudos estão apresentados em duas tabelas. A primeira com estudos de CP (Tabela 1) e a segunda, de OA (Tabela 2). Em razão da variedade de metodologias empregadas nos artigos, não foi desenvolvida análise estatística dos dados. Efetuou-se uma comparação direta dos resultados entre os grupos analisados.

RESULTADOS

Seleção dos estudos

Os resultados e etapas da seleção dos estudos estão apresentados no ^Diagrama.

Análise de qualidade dos artigos

Nas pesquisas com CP, dos quatro estudos^14,25-27, dois^14,26 utilizaram os mesmos parâmetros no protocolo de IM. Suter et al.²⁶ foram os únicos que se valeram de impulsos duplos. Somente Drover et al.²⁵ avaliaram a 90º de flexão de joelho, os demais utilizaram 30º e 60º de flexão^14,26,27. Tais diferenças angulares dificultaram a comparação dos dados, pois a força muscular utilizada na determinação da IM é dependente do comprimento muscular, alterado pelo ângulo articular.

Nos estudos OA, observou-se que em dois^7,8 não foi descrita a técnica de avaliação da IM. No entanto, com base nas informações disponíveis, assumiu-se a técnica de interpolação de abalo. Observou-se, nos estudos de OA, uma conformidade referente ao ângulo articular, 90º. Apenas um estudo⁹ definiu precisamente o estágio da OA. Outros^8,24,28-31 apenas descreveram se a OA era grau II ou superior, ou simplesmente se era diagnosticada^7,31.

Verificou-se a ausência de cálculo amostral e dos valores do poder observado em todos os estudos revisados, demonstrando não haver critérios claros e estabelecidos para essas variáveis. Com relação à exposição dos dados, observou-se que quatro artigos^14,26-28 apresentam os dados somente em gráficos, dificultando a identificação precisa dos resultados.

Utilizando-se a escala de PEDro para avaliar a qualidade dos estudos, obteve-se um escore entre 5 e 8 para os estudos OA e entre 3 e 8 para os CP (Tabela 3).

Resultados de inibição muscular

Nos resultados da CP, observou-se a presença de IM em todos os sujeitos avaliados, com valores entre 18²² e 38%²⁴. Os resultados foram semelhantes em três estudos^14,26,27. A IM foi estatisticamente superior nos membros afetados pela CP em três artigos^14,26,27. Somente Drover et al.²⁵ obtiveram dados similares nos membros contralateral (19%) e afetado (±18%).

Dentre os estudos com OA, quatro^8,7,14,24 apresentaram uma IM estatisticamente superior para os indivíduos ou membros afetados. Assim como nos estudos CP, foi unânime a presença de IM na OA, com valores entre 4²⁸ e 33,6%¹⁸ nos membros afetados. Em dois estudos^28,29, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos avaliados.

Comparando os grupos OA e CP qualitativamente, observaram-se valores de IM superiores na CP. No entanto, esses resultados precisam ser avaliados com cautela em razão da diversidade de protocolos utilizados e da ausência de melhor caracterização da OA nos estudos revisados e de análise estatística nesta revisão. (Tabelas 1 e 2)

DISCUSSÃO

A IM é reportada como um dos fatores que acompanham as doenças degenerativas, como a OA e a CP. O conhecimento em âmbito clínico sobre o tema pode permitir uma melhor compreensão da patologia e subsidiar a elaboração de programas de reabilitação. O objetivo do presente estudo foi, a partir de uma revisão da literatura existente, levantar resultados de estudos que avaliaram a IM na OA e na CP, e identificar possíveis diferenças no grau de IM associadas aos estágios do processo degenerativo.

Identificou-se nos artigos a falta de informações sobre os protocolos de avaliação da IM^7,8,14. Ademais, a ausência de critérios claros na definição da amostra e o baixo número de sujeitos utilizados nos estudos revisados prejudicaram a interpretação dos resultados.

Outro aspecto importante está relacionado aos ângulos articulares nos estudos sobre CP. A maioria dos artigos^14,26,27 valeu-se de 30º e 60º, enquanto um estudo²⁵ optou por 90º de flexão do joelho. Tal alteração pode explicar os valores inferiores de IM obtidos nesse estudo²⁵. Como o grupo muscular avaliado se encontrava mais alongado, de acordo com a relação força-comprimento, nas posições mais alongadas do músculo quadríceps é que ele apresenta maior capacidade de produção de força³². Portanto, o comprimento muscular deve ser controlado na avaliação da IM. Sugere-se a utilização de um ângulo de 60º a 70º de flexão do joelho por ser o comprimento ótimo de produção de força.

Em dois estudos^28,30, não foram encontradas diferenças significativas entre os sujeitos com OA e saudáveis. Na comparação qualitativa entre os resultados de IM dos grupos CP e OA, foi possível observar que a IM é relativamente superior na CP. Esses resultados não confirmaram a hipótese inicial e levantam o questionamento de não existir uma relação direta entre o grau de degeneração articular e a IM.

Uma das possíveis explicações para esses achados pode estar associada aos ângulos articulares. Comparando estudos de CP²⁵e OA^8,9,28-30 que utilizaram o mesmo ângulo articular, os dados foram semelhantes. Outras hipóteses seriam a diferença nas idades dos sujeitos e o efeito da camada adiposa subcutânea sobre a transmissão do impulso elétrico. A idade dos indivíduos incidiria sobre os percentuais dos tipos de fibras musculares. Com o avançar da idade, as fibras do tipo II sofrem redução quantitativa^32,33, diminuindo a capacidade de produção de força^34-36.

Esta revisão traz como principal limitação a ausência de análise estatística dos dados. Como principais contribuições, ilustra a magnitude da IM durante o processo degenerativo articular e apresenta uma análise qualitativa dos estudos desenvolvidos sobre o tema.

CONCLUSÃO

Com base nos estudos selecionados e seus resultados, chegou-se à seguinte conclusão: desde o surgimento da CP até a OA, a IM se faz presente, sendo inferior no grupo OA. A diversidade de metodologias utilizadas prejudicou a comparação direta dos resultados entre os artigos. Sugere-se que mais estudos experimentais sejam desenvolvidos, com maior casuística e utilizando critérios bem definidos na metodologia, a fim de que no futuro se possa determinar com mais precisão a relação entre a IM e as doenças degenerativas articulares.

Apresentação: dez. 2011

Aceito para publicação: maio 2012

Fonte de financiamento: nenhuma

Conflito de interesse: nada a declarar

Estudo desenvolvido na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre (RS), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Ago 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012

Histórico

• Recebido
  Dez 2011
• Aceito
  Maio 2012