Efeito da reeducação postural global no alinhamento corporal e nas condições clínicas de indivíduos com disfunção temporomandibular associada a desvios posturais

Effect of global postural reeducation on body alignment and on clinical status of individuals with temporomandibular disorder associated to postural deviations

Débora Basso Eliane Corrêa Ana Maria da Silva Sobre os autores

Resumos

Este estudo visou verificar o efeito da técnica de reeducação postural global (RPG) nas condições físicas, psicológicas e psicossociais, assim como no alinhamento corporal, de indivíduos com disfunção temporomandibular (DTM) associada a desvio postural. Participaram 20 indivíduos com DTM e com desvio postural confirmado por exame físico, avaliados, antes e depois do tratamento de RPG, pelos critérios diagnósticos de desordens temporomandibulares (RDC/TMD, na sigla em inglês) e quanto às medidas angulares, por fotogrametria digital. O tratamento consistiu em 10 sessões semanais de RPG. Os resultados após o tratamento mostram, na classificação da disfunção, maior predomínio de desordens apenas musculares (em detrimento das articulares e por deslocamento de disco) e redução da intensidade da dor orofacial; o percentual de indivíduos sem depressão aumentou de 10% para 35%; o percentual de indivíduos com classificação normal de sintomas físicos (excluindo itens de dor) passou de 30% para 55%. Foi encontrada melhora estatisticamente significante na maioria das medidas angulares, exceto nos ângulos frontais dos membros inferiores e ângulo perna/retropé direito. O alinhamento horizontal da cabeça e as medidas de lordose cervical e lombar, com valores normais antes da RPG, não se modificaram. Conclui-se que, com o tratamento de RPG, os indivíduos apresentaram importantes melhoras dos sintomas físicos e psicológicos da DTM, assim como melhora do alinhamento e simetria corporais.

Modalidades de fisioterapia; Postura; Transtornos da articulação temporomandibular


The purpose of this study was to assess the effects of the technique of global postural re-education (GPR) on body alignment and clinical status of individuals with temporomandibular disorder (TMD) associated to postural deviations. Twenty individuals with both TMD and postural deviations confirmed by physical examination were assessed, before and after treatment, by the research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD) and as to body angle measures, by digital photogrammetry. Treatment consisted of 10 weekly, 45-minute GPR sessions. Results after treatment show higher predominance of myogenic dysfunction (rather than joint or disc ones) and significant orofacial pain intensity relief; the percentage of individuals without depression raised from10% to 35%; the percentage of individuals with physical symptoms classified as normal (excluding pain items) raised from 30 to 55%. A statistically significant improvement was found in most body structures angle measures, except at lower limb frontal angles and at the right leg/foot angle. Head alignment and measures of cervical and lumbar lordosis, having normal values before treatment, did not change. Hence the GPR treatment may be said to have brought significant relief of TMD physical and psychological symptoms, as well as improvement in body alignment and symmetry.

Physical therapy modalities; Posture; Temporomandibular joint disorders


PESQUISA ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH

Efeito da reeducação postural global no alinhamento corporal e nas condições clínicas de indivíduos com disfunção temporomandibular associada a desvios posturais

Effect of global postural reeducation on body alignment and on clinical status of individuals with temporomandibular disorder associated to postural deviations

Débora BassoI; Eliane CorrêaI; Ana Maria da SilvaIII

IFisioterapeuta Ms. da Prefeitura Municipal de Bagé, RS

IIFisioterapeuta; Profa. Dra. adjunta do Depto. de Fisioterapia e Reabilitação da UFSM

IIIFonoaudióloga; Profa. Dra. adjunta do Depto. de Fonoaudiologia da UFSM

Endereço para correspondência

RESUMO

Este estudo visou verificar o efeito da técnica de reeducação postural global (RPG) nas condições físicas, psicológicas e psicossociais, assim como no alinhamento corporal, de indivíduos com disfunção temporomandibular (DTM) associada a desvio postural. Participaram 20 indivíduos com DTM e com desvio postural confirmado por exame físico, avaliados, antes e depois do tratamento de RPG, pelos critérios diagnósticos de desordens temporomandibulares (RDC/TMD, na sigla em inglês) e quanto às medidas angulares, por fotogrametria digital. O tratamento consistiu em 10 sessões semanais de RPG. Os resultados após o tratamento mostram, na classificação da disfunção, maior predomínio de desordens apenas musculares (em detrimento das articulares e por deslocamento de disco) e redução da intensidade da dor orofacial; o percentual de indivíduos sem depressão aumentou de 10% para 35%; o percentual de indivíduos com classificação normal de sintomas físicos (excluindo itens de dor) passou de 30% para 55%. Foi encontrada melhora estatisticamente significante na maioria das medidas angulares, exceto nos ângulos frontais dos membros inferiores e ângulo perna/retropé direito. O alinhamento horizontal da cabeça e as medidas de lordose cervical e lombar, com valores normais antes da RPG, não se modificaram. Conclui-se que, com o tratamento de RPG, os indivíduos apresentaram importantes melhoras dos sintomas físicos e psicológicos da DTM, assim como melhora do alinhamento e simetria corporais.

Descritores: Modalidades de fisioterapia; Postura; Transtornos da articulação temporomandibular/reabilitação

ABSTRACT

The purpose of this study was to assess the effects of the technique of global postural re-education (GPR) on body alignment and clinical status of individuals with temporomandibular disorder (TMD) associated to postural deviations. Twenty individuals with both TMD and postural deviations confirmed by physical examination were assessed, before and after treatment, by the research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD) and as to body angle measures, by digital photogrammetry. Treatment consisted of 10 weekly, 45-minute GPR sessions. Results after treatment show higher predominance of myogenic dysfunction (rather than joint or disc ones) and significant orofacial pain intensity relief; the percentage of individuals without depression raised from10% to 35%; the percentage of individuals with physical symptoms classified as normal (excluding pain items) raised from 30 to 55%. A statistically significant improvement was found in most body structures angle measures, except at lower limb frontal angles and at the right leg/foot angle. Head alignment and measures of cervical and lumbar lordosis, having normal values before treatment, did not change. Hence the GPR treatment may be said to have brought significant relief of TMD physical and psychological symptoms, as well as improvement in body alignment and symmetry.

Key words: Physical therapy modalities; Posture; Temporomandibular joint disorders/rehabilitation

INTRODUÇÃO

Disfunções temporomandibulares (DTM) são um grupo de condições dolorosas orofaciais que envolvem fatores de predisposição, início e perpetuação1,2. A associação entre desvios posturais dos ombros, coluna cervical, cabeça e outros segmentos corporais podem levar à disfunção craniocervical e, posteriormente, perpetuam os sinais e sintomas de DTM1,3. Os músculos mastigatórios têm íntima relação com a postura corporal, por meio de complexas conexões neuromusculares. Assim, alterações na articulação temporomandibular (ATM) podem influenciar o alinhamento postural4,5.

Devido à complexidade das DTM, faz-se necessário o diagnóstico correto e precoce, para prevenir danos às funções estomatognáticas6. Dentre os métodos de avaliação, destacam-se os critérios de diagnóstico em pesquisa para disfunções temporomandibulares (RDC/TMD, na sigla em inglês), que possibilitam múltiplos diagnósticos ou diagnósticos diferentes para cada ATM, bem como classificar subtipos de DTM6,7.

Considera-se que uma criteriosa avaliação postural possa determinar os desvios e uma abordagem terapêutica dirigida para sua correção; vários estudos analisaram a relação entre postura corporal e DTM1,3,4,5,8-11. A combinação da fotografia digital a programas de informática permite medir ângulos e distâncias, como pelo software para avaliação postural SAPo12. Esse método de avaliação quantitativo possibilita identificar desvios posturais e suas possíveis complicações, permitindo ainda a comparação de valores obtidos após terapias12,13.

Considerando que os desvios posturais desorganizam a harmonia corporal, com possíveis reflexos no sistema crânio-cérvico-mandibular5,10,14 , modalidades fisioterapêuticas como exercícios posturais, eletroterapia, reeducação proprioceptiva, entre outras, parecem beneficiar tanto as DTM quanto os desvios posturais14,15. Nessas modalidades inclui-se a reeducação postural global (RPG)16-18 que, com base na noção de integração das cadeias musculares, propõe uma atuação terapêutica de alongamentos visando o equilíbrio das tensões miofasciais e da postura corporal como um todo18-21. Apesar de ser amplamente utilizada na prática clínica, poucos estudos comprovam os resultados terapêuticos da RPG19,20,21. Algumas pesquisas10,14-16 restringem-se a orientações posturais para pacientes com DTM.

Assim, este estudo visou verificar o efeito da RPG no alinhamento corporal, bem como em condições físicas, psicológicas e em aspectos psicossociais de indivíduos com DTM associada a desvio postural.

METODOLOGIA

A coleta dos dados foi iniciada após aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Com a divulgação da pesquisa em jornal local, no site da universidade e por contatos com o Serviço de Odontologia da universidade, 68 indivíduos apresentaram-se para participar. Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 20 e 35 anos; DTM diagnosticada pelo RDC/TMD, associada a desvio postural, verificado por exame físico (protocolo de Kendall22). Foram excluídos indivíduos com comprometimento neuropsicomotor, doença musculoesquelética, traumas ortopédicos, cirurgia prévia ou má formação na região orofacial, e que estivessem ou tivessem estado nos últimos seis meses sob tratamento fisioterapêutico, fonoaudiológico e/ou odontológico. Com base nesses critérios, 20 indivíduos foram selecionados para participar do estudo.

Para o diagnóstico da DTM utilizou-se o questionário RDC/TMD. Desenvolvido por Dworkin e Le Resche6; contempla no eixo I os aspectos físicos, classificando-os em: grupo I, desordem muscular; grupo II, deslocamento de disco; e grupo III, outras condições articulares. O eixo II contempla aspectos psicossociais: gradua a intensidade de dor orofacial crônica em grau 0, sem dor de DTM nos seis meses prévios; grau I, baixa incapacidade e intensidade; grau II, baixa incapacidade e alta intensidade; grau III, alta incapacidade e limitação moderada; e grau IV, alta incapacidade e limitação severa. O eixo II permite ainda classificar como normal, moderados ou severos sintomas de depressão e sintomas físicos não-específicos.

A avaliação postural foi feita por fotografias com câmera digital (Sony DSC-S40, resolução de 4.1 megapixels), posicionada paralelamente a um metro do chão, sobre um tripé (Vanguard). Os sujeitos foram posicionados a três metros da câmera fotográfica nas vistas anterior, posterior e perfil esquerdo. Permaneceram na postura habitualmente adotada e, para calibrar a fotografia no programa e como referência para o alinhamento corporal, utilizou-se um fio de prumo fixado ao teto da sala.

As referências anatômicas foram manualmente palpadas e demarcadas com bolas de isopor e fita adesiva dupla-face, de acordo com o software para avaliação postural SAPo (v0.68)12; bilateralmente, na vista anterior em: tragus, acrômio, espinha ilíaca ântero-superior (EIAS), trocânter maior, projeção lateral da linha articular do joelho, centro da patela, tuberosidade da tíbia, maléolos laterais, maléolos mediais; na vista posterior em: ângulo inferior da escápula, terceira vértebra torácica (T3), ponto medial da perna, linha intermaleolar e tendão do calcâneo. Na vista lateral esquerda, foram marcados: tragus, sétima vértebra cervical (C7), acrômio, EIAS, espinha ilíaca póstero-superior, trocânter maior, projeção lateral da linha articular do joelho, maléolo lateral, região entre o segundo e o terceiro metatarso.

A avaliação das curvas da coluna cervical e lombar também foi feita por fotografia digital, com um traçado a partir do plano vertical que tangencia a região mais proeminente da cifose torácica1,4.

Reeducação postural global

Os participantes submeteram-se a 10 sessões de RPG com duração de 45 minutos, uma vez por semana, adotando-se duas posturas por sessão de terapia18. Inicialmente, foram trabalhadas posturas sem carga. Após os pacientes apresentarem redução das compensações, resistências e alcançarem melhor alinhamento dos segmentos corporais, foram realizadas posturas com carga18,20. Nas sessões, foi enfatizada a postura mais indicada para cada paciente, bem como a função da cadeia inspiratória18,19,21. Utilizou-se como critério na escolha das posturas de cada participante, em cada sessão, a postura global na qual a correção fosse mais difícil de ser mantida18.

As avaliações e o tratamento foram efetuados sempre pela mesma fisioterapeuta. Ao final, foram realizadas reavaliações pelo RDC/TMD e por biofotogrametria.

Análise dos dados

A análise qualitativa dos resultados do RDC/TMD foi feita por distribuição da freqüência das alterações. As fotografias digitais foram analisadas por meio do SAPo, que fornece automaticamente o cálculo das medidas angulares. Os valores de referência do software são: zero grau para alinhamento vertical e horizontal da cabeça, dos acrômios, das EIAS, das tuberosidades das tíbias, ângulo entre os acrômios e EIAS, assimetria das escápulas em relação à T3, e plano frontal e sagital; 15 graus para os ângulos Q direito e esquerdo; ausência de diferença de comprimento dos membros inferiores (0,0 cm)12.

Para o ângulo frontal do membro inferior e ângulo entre a perna e o retropé, o alinhamento vertical do tronco e do corpo, o alinhamento horizontal da pélvis, ângulos do quadril, do joelho e do tornozelo, sem referências estabelecidas pelo programa, compararam-se os valores antes e após a RPG utilizando-se o alinhamento em relação ao fio de prumo. Assim, nas vistas anterior e posterior, o fio de prumo deveria passar por entre os maléolos mediais, estender-se entre os membros inferiores (MMII) passando pela linha média da pelve, coluna e cabeça. Na vista lateral, este deveria passar ligeiramente anterior ao maléolo lateral e à articulação do joelho; levemente posterior à articulação do quadril, próximo ao meio do tronco, no meio do ombro, e pelo conduto auditivo externo22.

O alinhamento horizontal da cabeça, em perfil, foi avaliado pelo ângulo formado pela C7, linha horizontal e tragus, conforme o software SAPo. Como valor de referência, uma vez que não se encontra descrito no software, foi considerado o ângulo de 48,9±6,5°, conforme estudo de Raine e Twomey23.

Como parâmetro de normalidade para a curva cervical, considerou-se a distância do plano da cifose torácica de 6 a 8 cm e, para a curva lombar, de 4 a 6 cm. Valores abaixo destes para cada região foram consideradas curvas diminuídas, sendo valores acima destes curvas lordóticas aumentadas1,4.

Analisaram-se os dados fotogramétricos por meio do teste de Lilliefors. Como tais dados não seguiram distribuição normal, efetuou-se análise pelo teste não-paramétrico de Wilcoxon. Foi considerada significância de 5%.

RESULTADOS

Pelos resultados do eixo I do RDC/TMD, 100% dos participantes apresentavam DTM; na avaliação inicial, 55% deles foram classificados no grupo I. Ao final do tratamento, em um participante observou-se completa extinção da disfunção; e aumentou bastante o predomínio da classificação no grupo I (75%, Tabela 1).

No eixo II, verificou-se redução da intensidade da dor orofacial crônica. Observou-se melhora dos sintomas físicos incluindo itens de dor, sendo que a classificação "normal" passou de 10 para 30% dos pacientes. Nos sintomas físicos excluindo itens de dor, a classificação"normal" passou a abranger 55%; o percentual de indivíduos sem depressão aumentou de 10 para 35% após a RPG (Tabela 2).

Quanto à postura corporal, no exame físico realizado pelo protocolo de Kendall22; observaram-se os seguintes desvios: anteriorização e inclinação lateral da cabeça, rotação e elevação dos ombros, retificação da coluna cervical, flexão de cotovelos, hiperlordose lombar, rotação de pélvis, hiperextensão de joelhos e pés pronados. Após a RPG, encontraram-se diferenças significantes, para melhor, em 19 das 25 medidas angulares calculadas. Na vista anterior, houve melhora do alinhamento horizontal da cabeça, dos acrômios, das EIAS, e das tuberosidades das tíbias; dos ângulos entre os acrômios e EIAS, Q direito e esquerdo; da diferença de comprimento dos MMII, e da assimetria do plano frontal (Tabela 3). Na vista posterior, houve melhora da assimetria horizontal das escápulas em relação à T3 e no ângulo entre a perna e o retropé esquerdo (Tabela 4). Na vista lateral esquerda, verificou-se melhora significante do alinhamento vertical da cabeça, do tronco e do corpo; do alinhamento horizontal da pélvis; dos ângulos do quadril, do joelho e do tornozelo, e na assimetria do plano sagital (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Várias pesquisas mostram associação entre desvios posturais e DTM1,3,5,8,9. Neste estudo, o exame físico permitiu constatar anteriorização e inclinação lateral da cabeça, rotação e elevação dos ombros, retificação da coluna cervical, flexão de cotovelos, hiperlordose lombar, rotação de pélvis, hiperextensão de joelhos e pés pronados, como os principais desvios posturais apresentados.

Os resultados deste estudo mostraram predomínio da desordem muscular antes (55%) e após (75%) a RPG (eixo I do RDC/TMD). O maior número de pacientes com DTM miogênica após o tratamento indica redução dos sinais e/ou sintomas de deslocamento de disco e das desordens articulares, pois se observou modificação das disfunções mistas para apenas musculares. Também ocorreu extinção da disfunção em um participante ao final do tratamento. Atribui-se isso ao fato de que o método de RPG aborda a postura global, atuando nos músculos, ligamentos e articulações de forma não-localizada, ou seja, sem enfatizar a musculatura mastigatória e cervical.

Também se verificou que a intensidade da dor crônica e a incapacidade foram minoradas, em consonância com a pesquisa de Maluf19; que comparou o efeito da RPG e do alongamento estático segmentar em portadoras de DTM. A autora verificou que as técnicas foram igualmente eficazes na redução dos sintomas e no aumento do limiar de dor dos músculos mastigatórios e cervicais.

Os sintomas físicos não-específicos e a depressão tiveram importante melhora após a RPG. Examinado a relação entre DTM e depressão, Toledo et al.24 verificaram depressão moderada ou grave nos pacientes com DTM grave e, nos participantes com depressão grave, algum tipo de DTM. Os autores concluem que depressão pode ser fator etiológico de DTM, pois houve associação significante entre esta e o grau de depressão.

Após o tratamento, os sinais e sintomas de DTM se atenuaram com tendência à normalidade, nos grupos de DTM mista. Tal resultado pode dever-se à melhora do diagnóstico de artralgia, apesar da disfunção miogênica ainda estar presente. Resultados semelhantes foram encontrados em estudos que utilizaram terapia manual, eletroterapia e correção postural para a redução ou cessação de dor na ATM e coluna cervical, para a melhora da amplitude de abertura da boca e da função mandibular, e correção postural10,14,15.

Nesta pesquisa, pela biofotogrametria, observou-se melhora do alinhamento horizontal (Tabela 3) e vertical da cabeça (Tabela 5), o que pode ter sido responsável pela redução dos sintomas detectada pelo RDC/TMD. A relação entre os desvios posturais da cabeça e a DTM também é referida em outros estudos1,3,5,8. Porém, Iunes et al.11; em estudo com fotogrametria, radiografias e observação visual, não encontraram diferenças posturais da cabeça e coluna cervical em indivíduos com e sem DTM.

Observou-se, na vista anterior, no alinhamento horizontal da cabeça (correção de rotações), dos acrômios, das EIAS e das tuberosidades das tíbias, maior simetria dos pontos anatômicos em relação à referência do SAPo. Esse resultado demonstra que desvios posturais geram tensão nas cadeias musculares e, por seqüência, nos músculos mastigatórios e cervicais, podendo influenciar a DTM. Resultados semelhantes foram encontrados por Yi et al.1; que observaram, por meio de imagens fotográficas, a relação entre a hiperatividade desses músculos e a postura corporal. A melhora significativa na medida do ângulo entre acrômios e EIAS, em relação ao padrão de referência (0°), demonstra redução da inclinação do tronco; e, na diferença de comprimento dos MMII, bem como no ângulo Q direito e esquerdo, indica correção de alinhamento pélvico e do valgismo de joelho, uma vez que o aumento desse ângulo está associado a esse desvio13.

Os resultados acima mostram que a correção dos desvios relaciona-se com a adequação da postura da cabeça, indicando benefícios na simetria corporal de forma global. Isso está de acordo com os achados de Tecco et al.25; que estudaram o efeito da lesão do ligamento cruzado anterior na atividade muscular dos músculos da cabeça, pescoço e tronco. Os autores referem que desvios nas extremidades inferiores podem resultar em alterações neuromusculares e articulares superiores, enfatizando a complexa relação entre os músculos da cabeça, pescoço e tronco e as lesões de joelho.

A redução da medida de assimetria do plano frontal e sagital sugere um melhor equilíbrio na distribuição das pressões plantares de contato. Isso concorda com o estudo de Teodori et al.21; sobre a eficácia da RPG na recuperação da simetria corporal, para readequação das pressões de contato e sua interferência positiva na distribuição do centro de força. A diferença significante observada apenas no ângulo entre a perna e o retropé esquerdo pode ser explicada pelo fato de o calcâneo esquerdo ter apresentado maior valgismo antes da RPG.

A redução do índice de assimetria entre as escápulas e T3, na vista posterior, com tendência à referência (0%), indica melhor simetria escapular. Pita17 descreve o caso de um paciente com cifose torácica, lombalgia crônica e outros desvios posturais, submetido à RPG, que apresentou melhora dos desvios, inclusive no alinhamento escapular.

O alinhamento horizontal da cabeça em relação à C7, quando reduzido, determina a posição anteriorizada da cabeça. Raine e Twomey23 verificaram valores de 48,9° (±6,5°) em indivíduos assintomáticos. Os resultados deste estudo concordam com esses autores, pois os valores angulares encontrados foram similares a estes, antes e após RPG. Isso justifica o fato de que não houve diferença significante após a RPG. Porém, cabe ressaltar que no exame físico a anteriorização da cabeça foi evidenciada.

Nos demais alinhamentos e ângulos obteve-se melhora significativa após a RPG. Isso sugere uma repercussão positiva do método nos desvios posturais de portadores de DTM. Ainda, por conseqüência, pode ter contribuído na redução dos sinais e sintomas observados no eixo II do RDC/TMD. Tais achados estão de acordo com Maluf19; que verificou resultados positivos nos sintomas da DTM devido à atuação global da RPG.

As medidas no plano torácico, da lordose cervical e lordose lombar, não se modificaram, pois já estavam dentro da normalidade. Esses resultados contrariam o estudo de Yi et al.1; que encontraram associação entre a hiperlordose cervical e tensão da musculatura mastigatória em indivíduos com DTM; no entanto, corroboram sua análise da lordose lombar, em que não encontraram relação com a DTM. Porém, Iunes et al.11; em uma análise visual da postura craniocervical, observaram retificação da coluna cervical, tanto em indivíduos com essa disfunção quanto assintomáticos.

CONCLUSÃO

Os portadores de DTM associada a desvios posturais se beneficiaram do tratamento proposto pelo método de RPG: boa parte dos que apresentavam desordens articulares e do disco articular passaram a apresentar apenas disfunção muscular; houve redução da incapacidade e intensidade da dor crônica, melhora dos sintomas físicos não-específicos e da depressão, com tendência à normalidade. As medidas do alinhamento horizontal da cabeça em relação à C7 e a lordose cervical e lombar pouco se modificaram, pois os valores já eram fisiológicos antes da RPG; no entanto, houve melhora significante no alinhamento das escápulas, acrômios e EIAS, na simetria e ângulos dos MMII e na posição da cabeça.

Apresentação: ago. 2009

Aceito para publicação: jan. 2010

Estudo desenvolvido no Laboratório de Motricidade Orofacial do Serviço de Atendimento Fonoaudiológico da UFSM - Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil

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  • Endereço para correspondência:
    Débora Basso
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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    05 Abr 2012
  • Data do Fascículo
    Mar 2010

Histórico

  • Recebido
    Ago 2009
  • Aceito
    Jan 2010
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