Efeitos local e sistêmico do laser de baixa potência no limiar de dor por pressão em indivíduos saudáveis

Local and systemic effects of low-power laser on pressure pain threshold in healthy subjects

Resumos

O laser de baixa potência é utilizado como recurso terapêutico para controle da dor. Porém, ainda é questionado o real efeito como também a dosimetria mais eficaz para esse efeito analgésico. Assim, este estudo teve como objetivo avaliar os efeitos local e sistêmico do laser de baixa potência no limiar de dor por pressão, em indivíduos saudáveis. Cento e cinquenta indivíduos foram distribuídos aleatoriamente em cinco grupos: Controle, Laser Placebo, 3 J, 6 J e 12 J. Para avaliar o limiar de dor, utilizou-se um algômetro de pressão em cinco tempos distintos. Na região da mão dominante do indivíduo, foi realizado o laser e a algometria para verificar o efeito local. Já naquela da perna dominante, realizou-se somente a algometria para verificar efeito sistêmico do laser de baixa potência. Houve redução local do limiar de dor por pressão no Grupo 3 J em comparação com os grupos Controle (p=0,0016) e Placebo (p=0,004), e não houve alteração sistêmica do limiar de dor por pressão. O laser de baixa potência, quando utilizado com energia de 3 J, reduziu o limiar de dor por pressão local em indivíduos saudáveis, porém não houve alteração sistêmica.

terapia a laser; medição da dor; limiar da dor; analgesia


Low-power laser is used as a therapeutic tool for pain control. However, it is still questioned its real effects and the more effective dosimetry for this analgesic effect. Therefore, this study aimed at assessing the local and systemic effects of low-power laser on pressure pain threshold in healthy subjects. One hundred and fifty subjects were randomized into five groups: Control, Placebo Laser, 3 J, 6 J, and 12 Joules. A pressure algometer was used to assess pressure pain threshold in five different periods. In the dominant hand, laser and algometry were performed to determine the local effect, and in the dominant leg, algometry was performed to assess the systemic effect of low-power laser. There was a reduction on local pressure pain threshold in the Group 3 J compared with Control (p=0.0016) and Placebo (p=0.004) groups. No systemic changes on pressure pain threshold were observed. Low-power laser with energy of 3 J decreased pressure pain threshold in healthy subjects, but there was no systemic change.

laser therapy; pain measurement; pain threshold; analgesia


PESQUISA ORIGINAL

Efeitos local e sistêmico do laser de baixa potência no limiar de dor por pressão em indivíduos saudáveis

Local and systemic effects of low-power laser on pressure pain threshold in healthy subjects

Stella PelegriniI; Roberta Ceila VenancioII; Richard Eloin LiebanoIII

IProfessora Mestra do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista (Unip) – São Paulo (SP), Brasil

IIProfessora Mestra do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Sant'Anna (UniSant'Anna) – São Paulo (SP), Brasil

IIIProfessor Doutor do Mestrado em Fisioterapia da Unicid – São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

O laser de baixa potência é utilizado como recurso terapêutico para controle da dor. Porém, ainda é questionado o real efeito como também a dosimetria mais eficaz para esse efeito analgésico. Assim, este estudo teve como objetivo avaliar os efeitos local e sistêmico do laser de baixa potência no limiar de dor por pressão, em indivíduos saudáveis. Cento e cinquenta indivíduos foram distribuídos aleatoriamente em cinco grupos: Controle, Laser Placebo, 3 J, 6 J e 12 J. Para avaliar o limiar de dor, utilizou-se um algômetro de pressão em cinco tempos distintos. Na região da mão dominante do indivíduo, foi realizado o laser e a algometria para verificar o efeito local. Já naquela da perna dominante, realizou-se somente a algometria para verificar efeito sistêmico do laser de baixa potência. Houve redução local do limiar de dor por pressão no Grupo 3 J em comparação com os grupos Controle (p=0,0016) e Placebo (p=0,004), e não houve alteração sistêmica do limiar de dor por pressão. O laser de baixa potência, quando utilizado com energia de 3 J, reduziu o limiar de dor por pressão local em indivíduos saudáveis, porém não houve alteração sistêmica.

Descritores: terapia a laser; medição da dor; limiar da dor; analgesia.

ABSTRACT

Low-power laser is used as a therapeutic tool for pain control. However, it is still questioned its real effects and the more effective dosimetry for this analgesic effect. Therefore, this study aimed at assessing the local and systemic effects of low-power laser on pressure pain threshold in healthy subjects. One hundred and fifty subjects were randomized into five groups: Control, Placebo Laser, 3 J, 6 J, and 12 Joules. A pressure algometer was used to assess pressure pain threshold in five different periods. In the dominant hand, laser and algometry were performed to determine the local effect, and in the dominant leg, algometry was performed to assess the systemic effect of low-power laser. There was a reduction on local pressure pain threshold in the Group 3 J compared with Control (p=0.0016) and Placebo (p=0.004) groups. No systemic changes on pressure pain threshold were observed. Low-power laser with energy of 3 J decreased pressure pain threshold in healthy subjects, but there was no systemic change.

Keywords: laser therapy; pain measurement; pain threshold; analgesia.

INTRODUÇÃO

A Fisioterapia utiliza recursos que promovem a analgesia de maneira não farmacológica e não invasiva como o laser de baixa potência (LBP), sendo este não invasivo, indolor e que pode ser facilmente administrado em contextos de cuidados primários1-3.

O LBP vem sendo usado com o objetivo de promover efeitos analgésicos4-7, modulação da inflamação8-14, efeitos cicatriciais15-17 e vasodilatadores locais19, sem os riscos de produção de calor e dano ao tecido irradiado7,18,19. A ação analgésica da laserterapia pode ser explicada a partir de algumas hipóteses: modulação dos processos inflamatórios3,9,20, alteração da excitação e condução nervosa dos neurônios periféricos21,22, liberação de opioides endógenos23,24 e aumento na síntese de serotonina4,25.

Acredita-se também que o LBP pode gerar um efeito sistêmico pelas mudanças metabólicas tanto no local da irradiação como em áreas mais distantes devido ao fato de substâncias serem liberadas na circulação sanguínea26,27, como também ocorrer vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo28-31. No entanto, são encontradas poucas evidências sobre as hipoalgesias local e sistêmica durante as aplicações do LBP associadas à algometria de pressão32. Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos local e sistêmico do LBP no limiar de dor por pressão (PPT) em indivíduos saudáveis.

METODOLOGIA

Depois de obter a aprovação do Comitê de Ética da Universidade Cidade de São Paulo (Unicid), 150 indivíduos saudáveis foram recrutados (75 homens, 75 mulheres; idade de 25,6±4,9 anos). Os participantes foram avaliados e excluídos se apresentassem: neoplasias, processos bacterianos agudos, diminuição ou ausência de sensibilidade nas áreas em que seriam aplicados o laser e a algometria, presença de doenças crônicas como acidente vascular encefálico, traumatismo craniano, lesão medular etc., presença de algum tipo de lesão ou doença da pele na mão dominante, doença ou cirurgia no membro superior ou inferior e uso de medicamentos anti-inflamatórios, analgésicos ou relaxantes musculares. Depois de ler e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido, os participantes foram estratificados por gênero e distribuídos aleatoriamente por meio de envelopes opacos, selados e numerados sequencialmente33 em cinco grupos (n=30 por grupo): Controle, Placebo, 3 J, 6 J e 12 Joules. Cada envelope continha o grupo ao qual o participante pertencia e a sequência da algometria (mão ou perna).

Preparação dos sujeitos

Os participantes se deitaram em posição decúbito dorsal sobre uma maca, e as áreas de aplicação da algometria (mão e perna dominantes) e do laser foram higienizadas com água e sabão antes da demarcação dos pontos. Foram realizadas três marcações: a primeira (algometria na região da mão) a 3 cm da extremidade distal da tabaqueira anatômica, em direção à linha média do primeiro músculo interósseo dorsal34,35; a segunda (algometria na região da perna) foi feita no ponto médio do músculo tibial anterior36-37; e na terceira (aplicação do laser entre os pontos desenhados na região da mão), foram realizados dois pontos com distância de 1 cm2 entre eles, em direção ao polegar, e outros dois foram realizados com 1 cm2 de distância entre eles em direção ao segundo metacarpo.

Limiar de dor por pressão

As mensurações do PPT (pressure pain threshold) foram realizadas por um examinador cego para a alocação dos grupos, utilizando um dinamômetro eletrônico (DDK 20, São Paulo, Brasil), com capacidade máxima de 20 kgf da marca Kratos® (DDK 20, São Paulo, Brasil), 1 cm2 de área da sonda circular. Foi realizado um estudo preliminar de confiabilidade intra-avaliador para a mensuração do PPT nos pontos descritos. Foram avaliados dez voluntários saudáveis em duas ocasiões com intervalo de 48 horas entre ambas. A confiabilidade intra-avaliador para a mensuração do PPT foi estipulada pelo cálculo dos coeficientes de correlação intraclasse (CCI 3,k), demonstrando excelente confiabilidade nas mensurações (0,992 para região da mão e 0,997 para a perna).

Durante a realização do PPT, a sonda circular do algômetro foi posicionada perpendicularmente à pele na mão e na perna dominante do indivíduo, e pressionada em uma velocidade uniforme e constante (5 N/s). Os participantes foram solicitados a dizer "pare", quando a sensação de pressão tornasse dor, devido ao PPT ser a menor pressão capaz de gerar dor ou desconforto no indivíduo38. Três medidas, em Newton, foram coletadas em cada área individualmente, e a média foi utilizada para a análise dos dados. A pressão em kPa foi calculada utilizando a seguinte fórmula: P [P] = F [N] / A [m2], em que P é a pressão, F é a força aplicada e A é a área da sonda do algômetro39.

Grupos de estudo

Para todos os grupos (3 J, 6 J, 12 J, Placebo e Controle), a mensuração do PPT foi realizada no minuto zero e 5, 10 e 15 minutos consecutivos após a aplicação do laser. Instituiu-se um tempo de espera (Figura 1) entre a primeira mensuração da algometria e o início da aplicação do laser, a fim de que todos os grupos realizassem a algometria imediatamente após a aplicação do laser.

Utilizou-se um LBP, da marca Ibramed® (Laserpulse, Amparo, Brasil), previamente aferido pelos pesquisadores com o dosímetro LaserCheck, Santa Clara - Estados Unidos, da marca Coherent®, com comprimento de onda infravermelho (830 nm), área de secção transversa do feixe de 0,1 cm2 e potência média de 30 mW.

Análise estatística

As alterações do PPT foram calculadas em cada tempo como porcentagem da linha de base (pré-laser). Para avaliar a normalidade das variáveis, utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov. A porcentagem de alteração foi analisada entre e intragrupos pela análise de variância (ANOVA) das medidas repetidas, com dois fatores (intra e intergrupos), e o post hoc de Tukey para análise entre os grupos. Os dados foram analisados por meio do software SPSS (versão 17, SPSS Inc, Chicago, IL). Estabeleceu-se o nível de significância de p<0,05.

RESULTADOS

Dados do limiar de dor por pressão

Os dados das médias, o erro padrão da média (± EPM) e os valores do PPT dos grupos experimentais estão resumidos nas Tabelas 1 (PPT da mão) e 2 (PPT da perna).

As informações referentes à média da porcentagem de alteração do PPT com relação à linha de base para o ponto da mão ao longo dos cinquenta minutos dos 150 voluntários encontram-se sumarizadas na Figura 2. A análise estatística dos dados do PPT na mão mostrou diferença estatisticamente significante entre os grupos (p=0,003) e ao longo do tempo (p=0,008). Não houve interação entre tempo e os grupos (p=0,133). O Grupo 3 J apresentou diferença estatisticamente significante quando comparado ao Controle (p=0,016) e Laser Placebo (p=0,004). Os dados relacionados à média de porcentagem de alteração do PPT com relação à linha de base para o ponto da perna ao longo dos cinquenta minutos estão sumarizados na Figura 3. Não houve diferença estatisticamente significante ente os grupos (p=0,279) e nem interação entre tempo e grupo (p=0,057), porém houve diferença ao longo do tempo (p=0,005).

DISCUSSÃO

O estudo dos efeitos biológicos e terapêuticos do laser com diferentes parâmetros tem sido motivo de curiosidade entre pesquisadores e profissionais7,18,19. Embora exista este interesse, pouco se sabe sobre esses eventuais efeitos e contribuições na dor.

No presente estudo, a aplicação do laser com energia de 3 J por ponto promoveu uma redução do PPT da mão ao comparar com os grupos Laser Placebo e Controle. Essa redução foi um resultado inesperado, pois alguns estudos mostraram que o laser, quando aplicado em indivíduos com dor, promove um efeito analgésico3,20,39-42. Porém, há uma carência de estudos que utilizaram a mesma metodização deste estudo com sujeitos saudáveis e com a algometria por pressão. O único trabalho encontrado foi o de Schuhfried et al.32, os quais não observaram diferença no PPT nos sujeitos saudáveis comparado com o Grupo Placebo, o que corrobora com este estudo quando comparado com as energias de 6 e 12 J por ponto. Também utilizou-se uma energia de 3 J por ponto, porém com um laser de hélio neônio (λ=632,8 nm, Pm=5 mW). Foi observada uma redução do limiar de dor induzido por corrente elétrica no antebraço contralateral à aplicação do laser. O mecanismo fisiológico desse achado é incerto e ainda investigações experimentais são necessárias. No entanto, uma possível explicação seria que a irradiação do laser (3 J) inibiu as fibras nervosas aferentes de grande diâmetro, promovendo enfraquecimento do sistema inibitório espinhal33. Outra hipótese seria que o laser teria alterado a condução nervosa periférica21, porém com este estudo essa hipótese não pôde ser confirmada devido a não mensuração dessa variável.

Lowe et al.43 apresentaram resultados semelhantes aos do presente estudo, avaliando sujeitos saudáveis com o laser de 830 nm e 30 mW, densidade de energia de 1,5 e 9 J/cm2, porém com indução de dor por isquemia. Como resultado, na comparação do Grupo Placebo com o Grupo 1,5 J/cm2, foi observada hiperalgesia, que também ocorreu na comparação entre os grupos de energia 9 J/cm2 com o 1,5 J/cm2, resultado que os autores não esperavam. O efeito hipoalgésico não foi encontrado em nenhum dos grupos. Observou-se hiperalgesia no Grupo Placebo e no 9 J/cm2 comparado com o 1,5 J/cm2, e em nenhum dos grupos (1,5 e 9 J/cm2, Placebo e Controle) foi observada hiperalgesia.

Para os resultados do efeito sistêmico não foi possível observar nada estatisticamente significante em nenhum dos grupos após uma única sessão de LBP. Como o laser modula a produção de β-endorfina24,44,45 e aumenta a síntese de serotonina4,26, achou-se que poderia haver um efeito hipoalgésico longe da área de sua aplicação. O fato da amostra do estudo ser constituída de indivíduos saudáveis pode ter contribuído para esses resultados. De acordo com Barberis et al.46 e Sakurai et al.47, o efeito analgésico do laser pode ser obtido pela interrupção da conversão do ácido aracdônico em prostaglandinas, além de promover a reabsorção de exsudatos inflamatórios, favorecendo, desta forma, a eliminação de substâncias como bradicinina, histamina e acetilcolina e conduzindo à diminuição da inflamação e da dor. Como os indivíduos saudáveis não apresentam um processo inflamatório local nos parâmetros utilizados, esse efeito do laser não ocorreu.

Pode-se observar que o PPT da perna de todos os grupos se apresenta negativo. Schuhfried et al.32 relataram que o PPT pode ser influenciado pela sensibilização dos nociceptores pelas medidas aferidas rapidamente, uma após a outra. Como todos os grupos estudados apresentaram-se negativos, pode ter havido uma sensibilização na região da perna.

A metodização utilizada é crucial para a interpretação dos resultados, portanto acredita-se que diferentes comprimentos de onda, a potência e a energia estipulada em cada estudo sejam as grandes dúvidas para entender os reais efeitos da irradiação laser48. Apesar de não haver uma padronização dos parâmetros do laser para obtenção de efeito analgésico, existem algumas sugestões para tratamento da dor musculoesquelética com energias que variam de 6 a 24 J por ponto para o laser infravermelho (820 a 830 nm), sendo recomendado 6 J para lesões agudas pequenas e acima de 10 J para aquelas maiores8, as quais também são recomendadas pela Associação Mundial de Laserterapia (WALT). No presente estudo foram empregadas energias de 3, 6 e 12 J, as quais são localizadas dentro da janela terapêutica49, com o objetivo de avaliar qual delas seria melhor para obtenção de hipoalgesia.

A heterogeneidade nos resultados de tratamento com o recurso da laserterapia pode ser devido à variação de parâmetros e protocolos. As informações da fluência não permitem a comparação entre os diferentes estudos, já que diferentes áreas do diodo possibilitam aplicações de energias diferetes, mesmo considerenado a mesma fluência. É importante que, nos próximos estudos, todos os parâmetros de aplicação do laser sejam discutidos para que os resultados possam ser reproduzidos.

Em conclusão, o LBP, quando utilizado com dose de 3 J, reduziu o PPT local em indivíduos saudáveis. Não houve alteração sistêmica do PPT.

Apresentação: maio 2012

Aceito para publicação: nov. 2012

Fonte de financiamento: Unicid

Conflito de interesse: nada a declarar

Apresentação em evento científico: XIX COBRAF, Florianópolis, Outubro de 2011

Parecer de aprovação no Comitê de Ética nº 13502646.

Estudo desenvolvido na Universidade Cidade de São Paulo (Unicid) – São Paulo (SP), Brasil.

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  • Endereço para correspondência:
    Richard Eloin Liebano
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    CEP: 03071-000 – São Paulo (SP), Brasil
    E-mail:

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    29 Jan 2013
  • Data do Fascículo
    Dez 2012

Histórico

  • Recebido
    Maio 2012
  • Aceito
    Nov 2012
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