Open-access La danzaterapia para el autismo: estudio experimental

fp Fisioterapia e Pesquisa Fisioter. Pesqui. 1809-2950 2316-9117 Universidade de São Paulo El autismo es uno de los trastornos neurológicos más comunes que afectan al desarrollo neurológico y psicomotor de niños. Diversas intervenciones terapéuticas pueden intervenir en las desordenes de la comunicación y en las conductas estereotipadas, tales como la danza, que como terapia puede activar la sensorialidad permitiendo la mejora del gesto. En este estudio se buscó observar los efectos de la danzaterapia al desempeño motor y del gesto, al equilibrio del cuerpo y de la marcha, así como a la calidad de vida de un adolescente autista. Se trata de un estudio experimental con un joven de 15 años de edad, el cual participó de 120 sesiones de danzaterapia, con duración media de 30 minutos, llevada a cabo dos veces por semana en días distintos, durante un año. Se utilizaron los instrumentos: la Medida de la Función Motora (MFM), la Prueba de Tinetti y la Escala de Evaluación del Autismo Infantil (Childhood Autism Rating Scale - CARS). De acuerdo a la MFM la puntuación total aumentó un 27,08%; la Prueba de Tinetti con respeto al equilibrio aumentó del 68% al 75% y la marcha del 16% al 66%; la CARS bajó del 41,5 al 34 puntos, pasando la clasificación del trastorno, según los parámetros propuestos, de grave a moderado. Así, la danzaterapia puede optimizar la conducta neurológica y psicomotora del joven con trastornos autísticos.no hay comprobación suficiente sobre la eficacia de la VNI en el aumento de la tolerancia al ejercicio. INTRODUÇÃO O transtorno do desenvolvimento no espectro autista é uma das desordens neurológicas mais comuns que afeta o desenvolvimento neuropsicomotor de crianças. Esta condição envolve uma variedade de desordens neurológicas comportamentais com três fatores mais evidentes: dificuldades de socialização, transtornos na comunicação verbal e não verbal e padrões estereotipados repetitivos de comportamento1 2. Ademais, a criança autista exibe danos significativos nas habilidades de imitação e no uso espontâneo de gestos descritivos que impedem a aquisição de comportamentos complexos e socialização3 4. Um estudo realizado com ratos com linhagens puras5 demonstrou variações comportamentais e sociais. A dificuldade sensorial é considerada um dos problemas centrais do autismo, pois está associada às barreiras relacionadas à socialização e à comunicação, além de um repertório restrito de interesses e atividades6 7. O autismo é uma desordem cuja base patológica é desconhecida. Ramachandran e Seckel8 elucidam que o dano principal pode ser no sistema de neurônios espelho. Muitos pesquisadores de neurociência cognitiva consideram que este sistema fornece o mecanismo psicológico para a interação da percepção com a ação. Os neurônios espelho podem ser importantes para ­compreender a ação de outras pessoas e para aprender novas aquisições motoras mediante a imitação. Problemas neste sistema constituem a base de desordens cognitivas como o autismo9. Muitas crianças autistas exibem desde cedo danos sensoriais e motores. Intervenções terapêuticas que ­atuam no estímulo sensorial têm mostrado efeitos positivos, além de intervenções visuais e auditivas, técnicas de manejo sensório-motor e exercícios físicos2 10 11. Movimentos sincrônicos repetitivos podem aperfeiçoar estímulos no sistema de neurônios espelho8. Pectrus et al.2 preconizam a fisioterapia como crucial para encontrar caminhos para minimizar os prejuízos neuromotores. Já a música e a dança existem em todas as culturas e integram uma série de comportamentos criativos12. A dança como terapia pode estimular a integração da sensação, da percepção e, assim, predispor a ação13 14. Atividades coordenadas são de fundamental importância para o progresso do aparato neuromotor10 15. A terapia motora associada à música pode facilitar a interação social e a comunicação16, além de vários sistemas que interferem na percepção do movimento, fundamentais para o desenvolvimento emocional-social e para a interconexão de áreas responsáveis pela associação do movimento17 18 19. Assim, o presente estudo propõe a união da dança e da fisioterapia como possibilidade de desenvolver e modificar uma variedade de padrões de movimentos irregulares e desordenados. A escassez de estudos com o desenho proposto instigou a necessidade de pesquisar os efeitos que a dança infere nas desordens comportamentais do autista mediante estímulos teleceptivos impostos pela música e pela dança. Portanto, o estudo procura observar os efeitos da dançaterapia em um adolescente com transtornos autistas, avaliar o desempenho motor e gestual no espectro autista mediante a medida da função motora (MFM), analisar o equilíbrio corporal e marcha mediante o Teste de Tinetti e investigar os efeitos na qualidade de vida do adolescente autista por meio da Childhood Autism Rating Scale (CARS). METODOLOGIA Trata-se de um estudo de caso de um indivíduo de 15 anos de idade, do sexo masculino, com transtorno invasivo de desenvolvimento no espectro autista. O jovem participou de 120 sessões de dançaterapia, com duração de 30 minutos, duas vezes por semana, em dias alternados, durante um ano. A mãe do jovem assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, concordando com a aplicação do protocolo e publicação de imagens e dados obtidos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe. As sessões de dançaterapia foram realizadas em sala de aula apropriada para dança, com espelhos, barras paralelas e aparelho de som, na Academia Sergipana de Ballet, em Aracaju, Sergipe. As sessões foram compostas por tarefas de lateralidade e percepção musical e rítmica, com quatro séries de oito repetições para as seguintes atividades: afastamento de membros inferiores ântero-posterior e látero-lateral, agachamento bipodal e unipodal, transferência de peso, pivô, marcha anterior, lateral e posterior. Todas as atividades são associadas a movimentos e floreios de membros superiores das danças de salão. As sequências eram coreografadas e, a cada 20 sessões, sequências e músicas eram alteradas para inferir na mudança de rotina do adolescente. As escalas de avaliação permitem mensurar as condutas apresentadas pelas crianças com transtorno invasivo do desenvolvimento, de maneira a estabelecer um diagnóstico de maior confiabilidade20 21. Para avaliar o desempenho motor e gestual foi utilizada a MFM, uma escala composta por 32 itens, estáticos e dinâmicos, que mede as capacidades motoras do examinado. Os itens são testados nas posições deitado, sentado ou em pé e são divididos em três dimensões: posição em pé e transferências, com 13 itens (D1); motricidade axial e proximal, com 12 itens (D2); motricidade distal, com sete itens (D3), dos quais seis referentes aos membros superiores. Cada item é graduado em uma escala de quatro pontos, sendo: não pode iniciar a tarefa ou não pode manter a posição inicial (zero); realiza parcialmente o exercício (um); realiza parcialmente o movimento solicitado ou o realiza completamente, mas de modo imperfeito (dois) - compensação, tempo insuficiente de manutenção da posição, lentidão, falta de controle do movimento -; realiza completamente, "normalmente" o exercício, com movimento controlado, perfeito, objetivo e realizado com velocidade constante (três). Os valores de cada dimensão são: D1, 39 pontos; D2, 36 pontos; D3, 21 pontos, sendo o total referente às três dimensões igual a 96 pontos22 24. Para avaliar o equilíbrio corporal e as anormalidades da marcha foi aplicado o teste de Tinetti. O teste consiste de 16 itens, em que nove são para o equilíbrio do corpo e sete para a marcha. O teste de Tinetti classifica os aspectos da marcha como a velocidade, a distância do passo, a simetria e o equilíbrio em pé, o girar e também as mudanças com os olhos fechados. A contagem para cada exercício varia de 0 a 1 ou de 0 a 2, com uma contagem mais baixa que indica habilidade física precária. A pontuação total é a soma da pontuação do equilíbrio do corpo e da marcha, totalizando 28 pontos. A pontuação máxima é 12 pontos para a marcha e 16 para o equilíbrio do corpo25. Para analisar os efeitos acerca dos aspectos referentes à qualidade de vida e à gravidade do autismo foi utilizada a CARS, uma escala de 15 itens que auxilia na identificação de crianças com autismo e as distingue de crianças com prejuízos do desenvolvimento sem autismo. Sua importância consiste em diferenciar o autismo leve-moderado do grave. É breve, e seu uso é apropriado para qualquer criança acima de dois anos de idade. Os resultados definem a seguinte pontuação: 15-30: sem autismo; 30-36: autismo leve-moderado; 36-60: autismo grave26 27. A CARS foi utilizada em quatro momentos: antes da intervenção, após seis meses de intervenção, após doze meses de intervenção e depois de seis meses do término da intervenção, para observar se as mudanças ocorridas iriam perpetuar. RESULTADOS Na primeira avaliação, o jovem apresentou um escore de 41,5 pontos, sendo classificado com autismo grave, segundo Pereira et al.21. Após seis meses de intervenção, o escore do adolescente era de 37,5 pontos e após doze meses de intervenção, 32,5 pontos, categorizando o jovem como autista de leve a moderado. Após os doze meses de intervenção houve interrupção do protocolo por seis meses, quando houve outra coleta de dados, na qual o jovem demonstrou escore de 34 pontos (Figura 1). Figura 1 Valores obtidos mediante a Childhood Autism Rating Scale (CARS). No início do protocolo (AV1), após seis meses de intervenção (AV2), após dozes meses de intervenção (AV3) e follow-up depois de seis meses do término da intervenção (AV4) Na avaliação sobre a função motora, os dados encontrados antes de iniciar o protocolo de estudo (AV1) apresentaram os seguintes valores: D1: 9 pontos (23,07%); D2: 18 (50%); D3: 4 (19,04%). A soma de todas as dimensões foi 31 pontos (32,29%). Após seis meses de intervenção, foi realizada outra avaliação (AV2), onde D1 referendou 17 pontos (43,58%), D2, 24 (66,66%), e D3, 7 (33,33%), totalizando 48 pontos (50%). No final do protocolo de intervenção foi realizada outra análise (AV3), e D1 exibiu 21 pontos (53,84%), D2, 29 (80,55%), e D3 não apresentou alteração, mantendo 7 pontos (33,33%), totalizando 57 pontos (59,37%). A Figura 2 exprime os valores obtidos nas três dimensões nos três momentos de análise e seus respectivos escores totais, apontando aumento mais saliente na dimensão 2 em relação às demais. Figura 2 Valores (%) das dimensões (D1, D2, D3 e D total) da medida da função motora (MFM). No início do protocolo (AV1), após seis meses de intervenção (AV2) e após doze meses de intervenção (AV3) A Figura 3 mostra os dados obtidos pelo teste de Tinetti. Na primeira avaliação (AV1), a dimensão sobre equilíbrio revelou 11 pontos (68%), enquanto a dimensão sobre marcha, apenas 2 pontos (16%), revelando um total de 13 pontos (46%). Após os seis meses (AV2), o equilíbrio mostrou 11 pontos (68%), e a marcha, 3 (25%) pontos. O total foi de 14 pontos (50%). Passados os doze meses de intervenção, foi feita a última análise (AV3), e os dados obtidos foram: equilíbrio: 12 pontos (75%); marcha: 8 pontos (66%); total: 20 pontos (71%). Figura 3 Dados referentes à aplicação do teste Tinetti no início (AV1), após seis meses de intervenção (AV2) e após doze meses de intervenção (AV3) DISCUSSÃO A mãe do jovem assistiu a uma apresentação pública do grupo de extensão da Universidade Federal de Sergipe, composto por crianças e adolescentes com deficiências variadas. A mãe se sensibilizou e solicitou a inclusão do filho nas aulas de dança. A partir do momento que o jovem aderiu ao programa, os instrumentos de avaliação foram aplicados e constatou-se que ele deveria receber sessões de dança individualmente, para que depois fosse incluído no grupo, evitando, assim, inibição e bloqueio em realizar as tarefas propostas nas aulas em grupo. Os resultados acima corroboram as elucidações de Weber e Newmark28 acerca do uso eficaz de terapias alternativas e complementares no espectro autista. Pectrus et al.2 notaram que tratamentos sensório-motores são usados muito além de planos de intervenções holísticas, visto que as terapias alternativas buscam melhorar o desempenho diante das dificuldades sensoriais e motoras, incluindo outros componentes essenciais, como as funções cognitivas e psicossociais. É interessante observar os dados obtidos pela CARS. O instrumento avalia fatores relacionados à qualidade de vida e à gravidade do espectro autista e abrange questões acerca das relações pessoais, uso do corpo, dos sentidos e de objetos, resposta a mudanças, comunicação verbal e não verbal e consistência cognitiva19 26. Os dados obtidos pela MFM demonstram que o jovem obteve melhores resultados nos itens correspondentes à dimensão 2 (D2), que refere-se à motricidade axial e proximal, inclusive mudanças de direção da cabeça, as quais são fundamentais para conduzir o movimento desejado10 18 19. Houve pouca alteração quanto à dimensão 3 (D3), a qual envolve a motricidade distal que abarca a manipulação de objetos, por exemplo. O jovem apresenta atrofia muscular por desuso, e o protocolo envolve movimentos corporais globais. Além disso, houve dificuldade em atender às solicitações para executar as tarefas da MFM. O autismo exibe dificuldades no processo espontâneo de imitação e de descrição de gestos4 29. A dança estimula esse processo espontâneo a partir de referenciais simbólicos que são sistematicamente solicitados durante as aulas e, quando inquiridos em outros contextos do cotidiano, são facilmente identificados no decurso da aprendizagem2, percebidos nos efeitos de participação significativa do autista no contexto social. Por isso, as sequências coreografadas foram modificadas a cada 20 sessões, fomentando os referenciais simbólicos das músicas associadas aos movimentos corporais. Houve grande resistência do jovem quando ocorreu a primeira modificação, nas seguintes ele já se divertia com as mudanças, já que percebia ser capaz de se adaptar às alterações das sequências propostas. A destreza e o equilíbrio puderam ser avaliados mediante o teste de Tinetti, principalmente na qualidade da marcha25. O jovem negligenciava a marcha posterior e apresentava uma deambulação assimétrica, e isso justifica a melhor resposta no escore envolvendo os critérios da marcha, visto que hoje o jovem executa, sem medo, a marcha posterior, embora com auxílio. Os benefícios da atividade física nesta população são amplamente documentados na literatura4 11 17 18 19. A dança, como atividade física, fomenta a redução de comportamentos atípicos, pois modula, fisiologicamente, atitudes estereotipadas mediante liberação de neurotransmissores específicos17 18 19. Tal especulação gerou interesse de incluir educação física regular no autismo2. Embora este seja um resultado de nível de comprometimento, é plausível que uma diminuição em comportamentos estereotipados possa contribuir para maior participação do autista no ambiente para desenvolver suas habilidades. Os resultados dos estudos de Ingersoll et al.4 ressaltam a efetividade da intervenção dos movimentos naturais para o aprendizado da imitação do gesto. A dança fomenta muito a imitação do gesto. Apesar das alterações sensoriais não serem específicas dos transtornos autistas, sua prevalência é muito alta, Dawson e Watling29 elucidam a prevalência de anormalidades na integração sensorial e que terapias que se destinam a abordar o treinamento das integrações sensoriais com enfoque no sistema auditivo podem contribuir para resolver anomalias no espectro autista. A substituição de movimentos bizarros e repetitivos peculiares do universo autista predispõe a anulação desses comportamentos estereotipados, pois são feitos com um propósito. Portanto, o atraso na maturação comportamental pode ser revertido pela intervenção de atividades que proponham a integração de diversos sistemas de atenção e, assim, podem contribuir para o desenvolvimento da capacidade de comunicação social nos autistas6. Apesar da prática de exercícios na fisioterapia ser bastante utilizada, faz-se necessário investigar seus efeitos no desenvolvimento e na aplicação de tratamentos adequados no espectro autista2. Este estudo de caso é apenas um esboço de um programa terapêutico que pode contribuir para as investigações acerca do espectro autista. Nossa maior dificuldade foi tentar minimizar o comportamento estereotipado, o qual interfere na ação-resposta de outros comportamentos apropriados. As sequências propostas no nosso estudo interferiram sobretudo nestes comportamentos inadequados. Utilizamos músicas cantadas para inferir sentido para atitudes específicas e isto afetou substancialmente os comportamentos estereoptipados subsequentes. Além disso, contribuímos para a coordenação dos movimentos e destreza, como ressaltam os dados obtidos mediante o uso da MFM e do Tinetti. Os escores obtidos no CARS manifestaram a redução dos movimentos estereotipados neste jovem, além das questões pertinentes ao convívio social, mesmo depois de cessadas as sessões de dançaterapia. Os resultados obtidos nesse estudo salientam a fundamental importância da intervenção da dançaterapia para melhorar o funcionamento sensório-motor, permitindo assim que os indivíduos com autismo possam demonstrar seu completo potencial cognitivo, comportamental, social e comunicativo. CONCLUSÃO A dançaterapia favoreceu o desempenho motor e gestual, inclusive no equilíbrio corporal e na marcha. Além disso, contribuiu para melhora da qualidade de vida do adolescente com espectro autista. Houve melhora na capacidade motora, tanto estática quanto dinâmica, demonstrando a importância do movimento rítmico no desenvolvimento das habilidades motoras negligenciadas pro causa da condição do espectro autista. O desequilíbrio corporal e as anormalidades da marcha foram minimizados após as sessões de dançaterapia no jovem, provavelmente por causa dos estímulos propostos pela dança, como exercícios alternados e direções diversas. A dançaterapia também contribuiu muito para a melhora da qualidade de vida e redução da gravidade do espectro autista, o que indica a fundamental importância da aplicação e adesão de projetos com esse perfil para favorecer melhorias substanciais nas desordens vislumbradas no jovem participante deste estudo. IMPLICAÇÕES CLÍNICAS E LIMITAÇÕES DO ESTUDO O estudo demonstrou a importância do uso da dançaterapia e como ela pode atuar efetivamente nas perturbações do espectro autista. Este julgamento pragmático só pode gerar resultados que podem ser generalizados na prática clínica mediante um estudo com desenho mais robusto. Para tal, seria necessária uma amostra maior, assim como a formação de dois grupos para comparar os efeitos das intervenções e, assim, verificar se a dança, como terapia, pode contribuir para o aprimoramento neuropsicomotor e qualidade de vida no espectro autista. Intervenções que atuam em vários sistemas baseados no ritmo, fundamentados nas ações de dançar, podem ser usados para aliviar os comprometimentos de comunicação social, além de comorbidades perceptuais, motoras e comportamentais no autismo. Entretanto, pesquisas futuras devem estender este trabalho para examinar os efeitos dos vários sistemas em que a dança pode intervir, solidificando os achados deste estudo. REFERÊNCIAS 1 . Assumpção Jr FB, Pimentel ACM. Autismo infantil. Rev Bras Psiquiatr. 2000;22(S2):37-39. Assumpção FB Jr Pimentel ACM Autismo infantil Rev Bras Psiquiatr 2000 22 S2 37 39 2 . Pectrus C, Adamson SR, Block L, Einarson SJ, Sharifnejad M, Harris SR. 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Mailing address: Lavinia Teixeira-Machado - Rua Dom José Thomaz, 442 - São José - CEP: 49015-090 - Aracaju (SE), Brazil. - E-mail: lavinia@ufs.br/laviniateixeira@infonet.com.br/ ltamachado@hotmail.com Autism is one of the most common neurological disorders that affects the neurological development of children. Therapeutic interventions may intervene in communication disorders and stereotyped behaviors such as dancing, which as therapy can activate sensory pathways that enable gesture improvement. This study aimed to observe the effects of dance therapy in motor performance and gesture, body balance and gait, as well as in the quality of life of an adolescent with autistic disorder. It is a case study of a fifteen-year-old male who participated in 120 sessions of dance therapy, lasting 30 minutes, twice a week, on alternate days, over a period of one year. The assessment instruments used were the Motor Function Measure (MFM), Tinetti test and Childhood Autism Rating Scale (CARS). According to the MFM, the total score increased 27.08%; the Tinetti test regarding balance increased from 68 to 75%, and gait, from 16% to 66%. CARS changed from 41.5 to 34 points, changing the severe disorder to moderate within the proposed parameters. The dance therapy can optimize the psychomotor behavior of young people with autistic disorders. Autistic Disorder Dance Therapy Gait Complementary Therapies Motor Skills INTRODUCTION Autism spectrum disorder is one of the most common neurological disorders affecting neuropsychomotor development in children. This condition involves an array of neurological, behavioral disorders with three most evident factors: difficulty socializing, verbal and non-verbal communication disorders, and repetitive, stereotyped behavior patterns1 2. Moreover, autistic children have significantly damaged imitation skills and spontaneous use of descriptive gestures which prevent complex behaviors and socialization from being achieved3 4. A study that was conducted with purebred rats5 showed behavioral and social variations. Sensory difficulty is considered as one of the central problems in autism, as it is associated with barriers that are related to socialization and communication, and to a restricted repertoire of interests and activities6 7. Autism is a disorder whose pathological base is unknown. Ramachandran and Seckel8 explain that the main damage may be in the mirror-neuron system. Many cognitive neuroscience researchers consider that system provides the psychological mechanism for the interaction between perception and action. Mirror neurons may be important to understand the actions from other people, and to learn new motor acquisitions through imitation. Problems in that system are the base for cognitive disorders such as autism9. Many autistic children have very early signs of sensory and motor damage. Therapeutic interventions which operate in the sensory stimuli have been found to display positive effects, as well as visual and auditory interventions, sensory-motor management techniques, and physical exercises2 10 11. Synchronous repetitive movements may improve stimuli in the mirror-neuron system8. Pectrus, et al.2 praise physical therapy as critical to find ways which can minimize neuromotor damage. Music and dance, in turn, exist in all cultures and are part of a series of creative behaviors12. Dance as a therapy may stimulate the integration of sensation and perception, and, thus, predispose action13 14. Coordinated activities are fundamentally important for the progress of the neuromotor system10 15. Motor therapy, when it is associated with music, may make social interaction and communication easier16, as well as several systems which interfere in the perception of movement, and are fundamental for the social-emotional development and for the interconnection of areas which are responsible for the association of movement17 18 19. Thus, this study proposes that dance and physical therapy be united as a possibility to develop and modify an array of irregular and uncoordinated movement patterns. The lack of studies with the proposed design has inspired a need for researching the effects which are caused by dance in autistic people's behavioral disorders through teleceptive stimuli which are imposed by music and dance. Therefore, this study seeks to observe the dance therapy effects in a teenager with autistic disorders, to evaluate motor and gesture performance in the autistic spectrum through the motor function measure (MFM), to analyze body balance and gait through Tinetti Test, and to investigate the effects in the autistic teenager's quality of life through the Childhood Autism Rating Scale (CARS). METHODOLOGY This is the case report of a 15-year old male individual, suffering from a pervasive developmental disorder in the autistic spectrum. The youngster took part in 120 dance therapy sessions of 30 minutes each, twice a week, in different days, for a year. The teenager's mother signed a Consent Form, agreeing with the application of the protocol and the publication of obtained images and data. The research was approved by the Ethics Committee of Universidade Federal de Sergipe. The dance therapy sessions were conducted in a proper dance classroom, with mirrors, parallel bars, and sound equipment, at Academia Sergipana de Ballet, in Aracaju, Sergipe. Session comprised laterality, musical, and rhythmic perception tasks, with four series of eight repetitions for the following activities: anteroposterior and latero-lateral spreading of lower limbs; single-leg and double-leg squatting; weight shifting; spinning; anterior, lateral, and posterior gait. All activities are associated with movements and waving of upper limbs in ballroom dance styles. Choreographed sequences were changed, along with songs, at every 20 sessions, so that could result in changes in the teenager's routine. The evaluation scales allow measuring the behaviors from children with pervasive developmental disorders, in a way to establish a more reliable diagnose20 21. MFM was used in order to evaluate motor and gesture performance, as it is a scale that comprises 32 static and dynamic items and it measures examined people's motor skills. Items are tested in lying, sitting, or standing positions, and they are divided in three dimensions: standing position and shifting, with 13 items (D1); axial and proximal motor skills, with 12 items (D2); distal motor skills, with seven items (D3), six of which regarding the upper limbs. Each item is classified in a four-point scale, as follows: unable to start the task or maintain the initial position (zero); performs the exercise partially (one); performs the required movement partially or performs it completely, albeit imperfectly (two) - offsetting, insufficient time maintaining the position, slowness, lack of movement control; performs the exercise completely and normally, with a controlled, perfect, objective movement, at a constant speed (three). The values in each dimension are: D1, 39 points; D2, 36 points; D3, 21 points, the three dimensions totaling 96 points22 24. Tinneti test was applied in order to evaluate body balance and gait abnormalities. The test consist of 16 items, of which nine regard body balance and seven refer to gait. Tinneti test classifies gait aspects such as speed, step distance, standing symmetry and balance, spinning, and shifts with eyes shut. Counting for each exercise ranges from 0 to 1, or from 0 to 2, with lower numbers indicating poor physical skills. The total score is the sum of scores for body and gait balance, and it adds up to 28 points. Total score is broken down in 12 points for gait and 16 for body balance25. In order to analyze the effects from aspects regarding quality of life and severity of autism, CARS was used - it is a 15-item scale which helps identify autistic children and distinguishes them from non-autistic children with developmental problems. Its importance consists of identifying mild and moderate from severe autism. It is brief, and its use is adequate for any child who is older than two years of age. The results define the following scores: 15-30: non-autistic; 30-36: mild to moderate autism; 36-60: severe autism26 27. CARS was used at four moments: before the intervention, after a six-month intervention period, after a twelve-month intervention period, and six months after the intervention was finished, in order to observe whether observed changes were going to last. RESULTS In the first evaluation, the teenager was found to have a 41.5-point score, and he was classified as been severely autistic, according to Pereira, et al.21. After a six-month intervention, the teenager's score was 37.5 points, and after twelve months of intervention, 32.5 points, causing him to fall into the mild to moderate autism classification. After twelve months of intervention, the protocol was interrupted for six months, when data were collected again, and those data showed the teenager scored 34 points (Figure 1). Figure 1 Values obtained through the Childhood Autism Rating Scale (CARS). At the beginning of the protocol (AV1), after a six-month intervention period (AV2), after a twelve-month intervention period (AV3), and a follow-up six months after the intervention was finished (AV4) In the evaluation regarding the motor function, the data before the study protocol was started (AV1) corresponded to the following values: D1: 9 points (23.07%); D2: 18 (50%); D3: 4 (19.04%). The sum of all dimensions was 31 points (32.29 %). After six months of intervention, another evaluation (AV2) was conducted, in which D1 reached 17 points (43.58%), D2, 24 (66.66%), and D3, 7 (33.33%), totaling 48 points (50%). At the end of the intervention protocol, another evaluation (AV3) was conducted, in which D1 reached 21 points (53.84%), D2, 29 (80.55%), and D3 was not found to have changed, maintaining 7 points (33.33%), totaling 57 points (59,37%). Figure 2 shows the values that were obtained for the three dimensions at the moments of analysis and their respective total scores, which point towards a more marked increase in dimension 2 as compared to the remaining ones. Figure 2 Values (%) of dimensions (D1, D2, D3 , and Total D) of motor function measure (MFM). At the beginning of the protocol (AV1), after a six-month intervention period (AV2), and after a twelve-month intervention period (AV3) Figure 3 shows data as obtained by Tinneti test. In the first evaluation (AV1), the dimension regarding balance revealed 11 points (68%), and the dimension regarding gait, in turn, only 2 points (16%), which makes up 13 points total (46%). After the six months (AV2), balance was found to reach 11 points (68%), and gait, 3 points (25%). The total was 14 points (50%). After the twelve month-intervention, the last analysis (AV3) was conducted, and the obtained data were: balance - 12 points (75%); gait - 8 points (66%); total - 20 points (71%). Figure 3 Data regarding the application of Tinetti Test at the beginning of the protocol (AV1), after a six-month intervention period (AV2), and after a twelve-month intervention period (AV3) DISCUSSION The teenager's mother watched a public presentation of the extension group from Universidade Federal de Sergipe, comprising children and adolescents with various disabilities. The mother was touched, and she requested that her son be included in the dance classes. As soon as the boy signed up to the program, the evaluation instruments were applied, and he was assessed to need individual dance classes, to be included in the group afterwards, thus preventing him to feel inhibited or unable to perform the tasks that were proposed in the group classes. The results above corroborate the findings from Weber and Newmark28 regarding the efficient use of alternative and complementary therapies in the autistic spectrum. Pectrus, et al.2 noted that sensory-motor treatments are used well beyond holistic intervention plans, as alternative therapies seek to improve performance considering sensory and motor difficulties, including other essential components, such as cognitive and psychosocial functions. It is interesting to observe the data that were obtained by CARS. The instrument assess factors that are related to quality of life and to autistic spectrum severity, and it encompasses issues concerning personal relationships, use of the body, senses, and objects, response to changes, verbal and non-verbal communication, and cognitive consistency19 26. The data obtained by MFM show that the teenager had better results in the items corresponding to dimension 2 (D2), which is related to axial and proximal motor skills, including changes regarding head directions - they are essential to guide the desired movement10 18 19. There was little alteration in regards to dimension 3 (D3), which involves distal motor skills - encompassing the handling of objects, for example. The teenager's muscles are atrophied for lack of use, and the protocol involves global body movements. Besides that, he had trouble following the requests to execute the MFM tasks. Autism leads to difficulties in the spontaneous process regarding imitation and description of gestures4 29. Dancing stimulates this spontaneous process from symbolic frames of reference which are systematically requested during classes. When they are needed in other daily contexts, they are easily identified as learning takes place2, and they are noticed in the significant participation effects of autistic people in their social contexts. Finally, the choreographed sequences were modified at every 20 sessions, stimulating the symbolic frames of reference from songs in association with body movements. The teenager resisted strongly when the first modification took place, but in the following one he was already having fun with changes, as he noticed he was capable of adapting to the alterations in proposed sequences. Dexterity and balance could be evaluated through Tinneti test, especially in regards to gait quality25. The youngster used to neglect the following gait and walked in an asymmetric way, and that justifies the better response in the score involving gait criteria, as the teenager now executes the following gait fearlessly, even though with some help. The benefits from physical activity in this population are widely documented in the literature4 11 17 18 19. Dancing, as a physical activity, fosters the reduction of atypical behaviors, as it physiologically modulates stereotyped actions through the release of specific neurotransmitters17 18 19. Such speculations generated interest regarding the inclusion of regular physical education in autism treatment2. Although that is a result from the commitment level, it is plausible that diminishing stereotyped behaviors may contribute for autistic people to participate more in their environments, in order to develop their skills. The results from studies by Ingersoll, et al.4 reinforce the effectiveness of interventions including natural movements for learning and imitating gestures. Dancing really stimulates the imitation of gestures. Despite the sensory alterations not being specifically from autistic disorders, their prevalence is very high, and Dawson and Watling29 mention the prevalence of abnormalities in the sensory integration, and that therapies which focus on approaching the training of sensory integrations that are focused on the auditory system may contribute to resolve abnormalities in the autistic spectrum. The replacement of bizarre and repetitive movements that are peculiar to the autistic universe predisposes the annulment of those stereotyped behaviors, as those actions are performed with a purpose. Therefore, the delayed behavioral maturity may be reversed through the intervention of activities which propose the integration of several attention systems, so they can contribute to develop the social communication ability in autistic people6. Despite physical therapy using many exercises, it is necessary to investigate their effects in the development and in the application of proper treatments to the autistic spectrum2. This case report is just a draft of a therapeutic program which may contribute to the investigations about the autistic spectrum. Our biggest difficulty was to try and minimize the stereotyped behavior, which interferes in the response actions from other appropriate behaviors. The sequences proposed in our study interfered in these inadequate behaviors, above all. We used songs with lyrics in order to imply meaning for specific actions, and that substantially affected the following stereotyped behaviors. Besides that, we contributed to movement coordination and dexterity, as the data that were obtained through MFM and Tinetti point out. The scores obtained in CARS showed the reduction of stereotyped movements in this teenager, as well as issues regarding social interaction, even after the dance therapy sessions had been finished. The results that were obtained in this study stress the fundamental importance of dance therapy intervention in order to improve sensory-motor function, thus allowing autistic individuals to demonstrate their full cognitive, behavioral, social, and communicative behaviors. CONCLUSION Dance therapy favored motor and gesture performance, even in body balance and gait. Besides that, it contributed to improve the quality of life of the teenager with autistic spectrum. Both his static and his dynamic motor skills were improved, which demonstrates the importance of the rhythmic movement in the development of the motor skill that had been neglected due to the autistic spectrum condition. Body imbalance and gait abnormalities were minimized in the teenager after the dance therapy sessions, probably due to the stimuli that were proposed by the dance, such as alternated exercises and various directions. Dance therapy also contributed greatly to the improvement of quality of life and reduction of autistic spectrum severity, which indicates the fundamental importance of the application and participation in projects of that profile, in order to foster substantial improvements in the disorders that were visualized in the teenager who took part in this study. Clinical implications and study limitations The study showed the importance of using dance therapy, and how it can effectively operate in the autistic spectrum disturbances. This pragmatic judgment can only generate results that can be generalized in the clinical practice through a study with a more robust design. In order to have that, a larger sample would be needed, and so would the formation of two groups in order to compare the effects from the interventions, to check whether dance, as a therapy, can contribute to the neuropsychomotor and quality of life enhancement in the autistic spectrum. Interventions which operate in various systems which are based on rhythm and on dancing activities may be used to alleviate social communication impairments, as well as sensory, motor, and behavioral comorbidities in autism. However, future research must extend this study in order to examine the effects from the various systems dance can intervene in, thus solidifying the findings in this investigation. 3 Approval from the Ethics Committee of Universidade Federal de Sergipe under CAAE protocol no. 02238312.2.0000.0058/12 4 This study was developed in Academia Sergipana de Ballet - Aracaju (SE), Brazil.
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