Uma estratégia didática para a formação de educadores em saúde no Brasil: a indagação dialógica problematizadora

Interface (Botucatu) Interface - Comunicação, Saúde, Educação Interface 1414-3283 1807-5762 Laboratório de Educação e Comunicação em Saúde, Departamento de Saúde Pública, Faculdade de Medicina de Botucatu e Instituto de Biociências de Botucatu - UNESP O trabalho apresenta uma proposta didática para a formação docente de profissionais da área da saúde denominada “Indagação Dialógica Problematizadora” (IDP), que foi avaliada no espaço curricular “Formação didático-pedagógica em saúde”, formato presencial e virtual, oferecida pelo Centro de Desenvolvimento do Ensino Superior em Saúde (Cedess), Universidade Federal de São Paulo. A experiência realizou-se no contexto de um projeto binacional entre Brasil e Argentina. A implementação da IDP permitiu gerar uma dinâmica comunicativa coerente com o posicionamento construtivista e possibilitou uma mudança nas formas comunicativas, do docente e dos alunos, guiadas a partir da problematização de situações relacionadas às experiências dos pós-graduandos. A implementação desta inovação educativa foi coerente com as mudanças curriculares derivadas das atuais políticas de saúde e educação no Brasil. Introducción En los últimos años, la enseñanza superior de profesionales de la salud de Brasil ha experimentado grandes cambios curriculares influenciados por la implementación del Sistema Único de Salud (SUS)1 y las Directrices Curriculares Nacionales (DCN)2. Los cambios curriculares y de la praxis promovidos desde ellas han superado el antiguo paradigma biomédico3 y la concepción de salud como “ausencia de enfermedad”4. Sus objetivos plantean la transformación de las prácticas profesionales y de la propia organización del trabajo, la estructuración a partir de la problematización de procesos laborales y la capacidad de dar recepción y cuidado a varias dimensiones de la salud de las personas. Sin embargo, Burg Ceccim y Macruz Feuerweker5 afirman que este ámbito se caracteriza por la preponderancia de propuestas intuitivas, carentes de formulaciones teórico-conceptuales y de discusión clara de las características de los procesos de la enseñanza-aprendizaje. Así, las DCN se ubican generalmente en el plano de las recomendaciones. Por todo lo anterior se promueven procesos de formación en salud que incorporen competencias didáctico–pedagógicas que superen la perspectiva mecanicista y paternalista de la salud3,6. En particular, las DCN de los cursos del área de la salud destacan la habilidad de comunicación como una de las competencias generales de los profesionales. Por ejemplo el médico debería ser capaz de comunicarse efectivamente con sus pacientes y los familiares7. En el Centro de Desarrollo de la Enseñanza Superior en Salud (Cedess) de la Universidad Federal de San Pablo (Unifesp) se ofrece la materia “Formación didáctico-pedagógica en salud”, a la que asisten graduados de distintas profesiones (medicina, enfermería etc.) y donde se concreta la presente innovación. La misma tiene como objetivo una propuesta didáctica cuyo eje es la comunicación y la construcción del conocimiento desde una problematización anclada en su práctica profesional, denominada “Indagación Dialógica Problematizadora”, estrategia probada tanto en el nivel universitario de grado8, como en el secundario y primario de Argentina9. Una estrategia didáctica centrada en la comunicación y la problematización Un hospital, un consultorio, una guardia y un servicio de salud representan espacios comunicativos que pueden ser interpretados como un escenario didáctico donde alguien enseña, alguien aprende y un conocimiento. En ellos se generan intercambios factibles de ser analizados didácticamente ya que promueven la interacción entre personas desde un determinado conocimiento. Allí también se asumen roles de docente (profesionales de la salud de diferentes áreas) y de estudiante (generalmente el paciente u otro profesional en formación) quienes intercambian ideas, representaciones, discuten significados etc. Los contenidos de los mensajes, que pretenden ser comprendidos por los sujetos, son por ejemplo los síntomas, las políticas de salud y las normas de seguridad. Este trabajo parte de una perspectiva que promueve la reflexión y la innovación educativa, contextualizada y adecuada a diferentes realidades, en oposición a una formación prescriptiva y normativa6. Se considera además la necesidad de una visión integral de los hechos donde se concretan las tres dimensiones de la didáctica: la humana, la técnica y la político-social10. Trabajar con el modelo de situaciones didácticas implica relacionar tres vértices del “triángulo didáctico” (docente, alumno, conocimiento) con dos procesos (enseñar y aprender), provocados desde la transposición de un conocimiento y una forma de comunicación en un contexto determinado. Lo anterior requiere de una competencia que no sólo incluye lo disciplinar y didáctico, sino también lo dialógico9. La dinámica de este modelo para esta innovación es constructivista, ya que se considera que la reconstrucción del conocimiento en el aula requiere un intercambio constante entre los participantes y de ellos con el conocimiento11. Los fundamentos de la IDP reconocen una intencionalidad anclada en la idea de “dialogicidad” en el proceso social de la enseñanza, la que se vincula a la teoría de la acción dialógica de Freire12 y a la indagación dialógica de Wells13. A su vez, encuentra sus fundamentos psicológicos en la propuesta de Vygotsky14 sobre la construcción histórica-social del conocimiento, y sus fundamentos psicolinguísticos en la consideración del lenguaje como mediador socio-lingüístico de los escenarios educativos11. Se plantea así un cambio respecto a una enseñanza “tradicional”, donde se pasa de un docente que solo trasmite mensajes estructurados a uno que cumple el rol de animar y facilitar el proceso de construcción, buscando evitar la uni-direccionalidad del mensaje y promoviendo la circularidad del mismo15. Para lograrlo, resulta imprescindible planificar actividades para diferentes momentos de la clase: (a) de inicio o recuperación de ideas previas, (b) de desarrollo, que promuevan la construcción de significados compartidos, y (c) de cierre o fin de la legitimación de lo dado. La aplicación de la estrategia IDP da circularidad al proceso comunicacional desde las actividades, tanto en las modalidades presenciales como en las realizadas a distancia, favorecidas por instancias de narración, descripción, reflexión, explicación, discusión, argumentación y fundamentación de ideas15. Lemke16 sostiene el intercambio de mensajes en una clase posibilita la construcción de tres tipos de significados: los creados desde el propio intercambio, los presentados y puestos en escena por cada participante desde su realidad social-profesional, y los interpretados por el docente y los otros participantes. En contextos virtuales de aprendizaje, la comunicación plantea desafíos a la noción de dialogicidad en tanto que la comunicación cara a cara está mediada por el uso de tecnologías. Levin et al.17 argumentan que la comunicación asíncrona ha demostrado ser beneficiosa al permitir cierta flexibilidad en los horarios de los estudiantes, pero que carece de la interactividad en tiempo real (sincrónico), adoptando un formato diferente18. El otro fundamento sustancial de la estrategia IDP es la problematización. Existe un acuerdo en considerar un “problema” a una situación que presenta dificultades para las cuales no hay soluciones evidentes o una respuesta inmediata. El tratamiento de situaciones problemáticas da lugar a un hilo conductor que va permitiendo abordar los temas y abriendo nuevos interrogantes. Sin embrago, la “problematización” y el “aprendizaje basado en problemas” (ABP) son estrategias diferentes. La primera representa una metodología que puede ser utilizada para la enseñanza de ciertos temas, mientras que el ABP se trata de una orientación para estructurar un plan de estudios completo19. En el presente trabajo nos circunscribimos a un enfoque problematizador como una respuesta innovadora que desnaturaliza lo cotidiano y retoma los contextos concretos20. Es en la problematización donde reside el carácter político de la acción educativa, que debe comprometerse con la transformación social y el conocimiento de los derechos y deberes de los ciudadanos12. Transitar la enseñanza desde un proceso de problematización ayuda a los alumnos a aumentar el nivel de comprensión y a abordar los contenidos en niveles de complejidad creciente. A su vez, promueve, orienta y enriquece el diálogo entre los diferentes actores de la clase a través de debates y discusiones, las que traen aparejados cambios de opinión, la expresión de diferentes puntos de vista, la argumentación y la búsqueda del consenso. Desarrollo Contexto de la experiencia Esta experiencia se enmarca en un proyecto binacional entre Argentina y Brasil que reúne equipos del Cedess (Brasil) y dos grupos especializados en formación de docentes de ciencias experimentales (Argentina). Se implementa la innovación en la disciplina “Formación Didáctico-Pedagógica en Salud”, ofrecida a los alumnos de posgrado, desarrollada en encuentros presenciales y virtuales (formato bi-modal), a través del ambiente virtual de aprendizaje (AVA) – Moodle21. La estrategia IDP fue probada en dos casos para la enseñanza de contenidos diferentes: “evaluación” (Caso 1) y “currículo” (Caso 2). La secuencia de implementación de la IDP incluyó los siguientes pasos: Planificación de la innovación: en primer lugar se elaboró la situación problemática. Para ello se identificaron temáticas, los interrogantes asociados, el grado de apertura de los problemas a fin de promover el intercambio de ideas, la recuperación de diferentes referentes y la introducción de conocimientos nuevos. A su vez, se realizó un diagnóstico del grupo de alumnos a fin de que la problematización retome los contextos sociales e institucionales en los que actúan los participantes. Paralelamente se delinearon los logros de aprendizaje esperado y las actividades derivadas del planteo inicial del problema. Se diseño de la lógica de tratamiento para cada tema, es decir su recorrido temático. Implementación del diseño y seguimiento: registro de actuaciones en clases presenciales y a distancia (pizarrón, foros virtuales, notas, video y audio). Se colectaron los siguientes materiales: intervenciones en la plataforma Moodle relativos a la participación de docentes y alumnos en foros, frecuencia, cantidad y calidad de estos mensajes, relatos y narrativas, y filmaciones de actividades presenciales. Estas últimas fueron transcriptas y cotejadas con la desgravación del audio de la clase y grupos de alumnos. Construcción del dato: se construyeron los datos a partir de la identificación de los momentos de la clase (apertura, desarrollo y cierre), de intervenciones de legitimación de contenidos, de las orientaciones docentes que promueven la reflexión metacognitiva y la toma de decisiones, de la integración de saberes previos, la inclusión de nuevos conocimientos y la formulación de nuevos problemas. Análisis de datos desde tres perspectivas: forma de construir conocimientos didácticos y disciplinares (dimensión conceptual, procedimental, actitudinal), de recuperar conocimientos previos, de construir colectiva y colaborativamente, de problematizar el contenido, de identificar dilemas y obstáculos, de transferir conocimientos a diversas situaciones, y de tomar decisiones fundamentadas. tipo de interacciones discursivas, intervenciones del profesor, tutor y alumnos, modelo de interacción discursiva establecida (docente/tutor-alumno, alumno-alumno), número, frecuencia, tipo y contenido de los mensajes y habilidades cognitivo-lingüísticas promovidas. forma y momento de meta-reflexión sobre el proceso de formación vivido. Población estudiada Participaron de la innovación 31 estudiantes de postgrado (24 de sexo femenino y siete de sexo masculino). La formación profesional de los alumnos correspondía a egresados de los cursos de Medicina (9), Nutrición (4), Biomedicina (5), Ciencias Biológicas (3), Psicología (2), Farmacia (2), Fisioterapia (2), Medicina Veterinaria (1), Educación Física (1), Química (1) y Enfermería (1). En relación a la formación superior, 13 eran egresados de instituciones de educación superior (IES) públicas y 18 de IES particulares. La mayoría de los alumnos provenía del Sudeste de Brasil (25). Al momento de la implementación solo cinco participantes (cuatro médicos y una enfermera) ejercían la docencia. La mayoría (18 alumnos) nunca había realizado cursos en la modalidad educación a distancia, mientras que 12 alumnos ya conocían y utilizaban el AVA Moodle en el rol de alumnos. Resultados A continuación se ejemplifican algunas de las etapas de la implementación de la IDP en la disciplina seleccionada para ambos casos. a) Etapa de presentación del problema a los alumnos Las situaciones problemáticas elaboradas estuvieron centradas en experiencias cotidianas y cercanas al contexto de los estudiantes. Éstas se presentan en el Cuadro 1 (Caso 1) y Cuadro 2 (Caso 2) junto con las consignas que iniciaron los intercambios entre docentes y alumnos. Cuadro 1 Situación problemática y consignas de trabajo para el tratamiento del contenido “evaluación” (Caso 1). Cuadro 2 Situación problemática y consignas de trabajo para el tratamiento del contenido “currículum” (Caso 2). b) Etapa de activación y confrontación de las ideas de los alumnos En esta etapa se promovió la recuperación de los referentes lingüísticos y mentales de los alumnos. Para ello, se propuso el torbellino de ideas para expresar tanto acuerdos como desacuerdos con el problema planteado y los conflictos que dicha situación provoca. Se registraron múltiples respuestas que quedaron plasmadas en la plataforma Moodle, por ejemplo del Caso 1: “Yo también he vivido una experiencia como esta. Mi evaluación es que esta manifestación del poder del profesor es totalmente inadecuada, incluso para el método tradicional […]”. (Alumno 1) En los registros aparecen concepciones sobre el poder del profesor, métodos tradicionales, aprendizaje, relación docente-alumno-paciente, evaluación, preparación docente y ética profesional. Debido a la estructura que presenta el ambiente virtual y las pautas de intervención, fueron poco frecuentes los intercambios entre los alumnos, provocándose una estructura “radial” de comunicación. En el Caso 2, la profesora menciona la existencia de un grupo responsable de la ejecución del nuevo plan de estudios. Los alumnos contestan que hay una necesidad de cambio en la institución y reflexionan sobre cómo este camino podría ser implantado en la comunidad académica. Destacan también la necesidad de la participación de profesores y estudiantes en el proceso de cambio curricular, haciendo referencia a sus experiencias. Por ejemplo, un alumno expresa: “Cuando uno va a poner en práctica cualquier plan de estudios siempre se necesita la ayuda de los profesores… porque todos participan de una integración... todos con un currículo común al principio, así entonces este tiene que ser distribuido de la mejor forma. Si bien esa toma de decisión fue coordinada con el profesorado, cuerpo estudiantil […] los estudiantes también participan […]”. (Alumno 1) c) Etapa de re-direccionamiento de las intervenciones y respuesta al problema En esta etapa se valora si el torbellino de ideas de los alumnos se aboca correctamente a la temática y si el docente re-direcciona el tratamiento de la clase con nuevos interrogantes o re-contextualiza la situación problemática si fuera necesario. En el Caso 1, luego de que unos pocos alumnos respondieran las preguntas iniciales, la profesora y moderadora del foro reorientó las intervenciones de los participantes. Ello favoreció que las respuestas de los alumnos se centraran en la situación problemática: “Como viene siendo explicitado en los mensajes, la escena genera múltiples posibilidades de análisis. Enfatizamos la importancia de considerar: i-¿Cómo usted valora la escena? ii-¿Cuáles son los papeles del profesor y del alumno? iii-En su opinión, ¿cuáles son las concepciones de enseñanza, aprendizaje y de evaluación de los alumnos y del profesor en este caso? iv-Si usted fuera el profesor de la escena descripta, ¿cómo hubiera sido su actuación? v-¿Qué criterios hubiera utilizado para evaluar a los estudiantes y con qué fin?”. (Profesor) Luego de estos y otros intercambios el profesor retomó el problema, realizó una síntesis sobre los conceptos de los alumnos y reorientó la discusión planteando nuevas preguntas. “¿Cuáles son las características del currículo del curso médico analizado? ¿Cuáles serían los aspectos que precisan cambiar considerando el actual contexto? …Creo que este análisis tiene un par de niveles: a nivel personal es el punto de vista del estudiante, de los médicos y de los directores del curso. Un segundo nivel es el institucional, [ya que se] está pasando por un cambio curricular y el propio servicio de salud precisa ser considerado. ¿Cómo se organiza este servicio para recibir a los estudiantes? ...Ahora, existe otro nivel que no aparece explícitamente en el texto pero que ustedes están mencionando, y es el nivel político… es decir, ¿en qué medida las políticas públicas inducen cambios?”. (Profesor) d) Etapa en que el docente retoma las intervenciones y realiza cierres parciales El escenario virtual, en comparación con situaciones de clase cara a cara, facilita la elaboración de cierres parciales y reproducir las intervenciones de interés fielmente con el fin de conservar el patrón temático16. En este caso, luego de que los alumnos expresan sus ideas, el docente lleva a cabo algún tipo de organización de respuestas que puede requerir de traducciones y categorizaciones. También puede ser necesaria la introducción de algún conocimiento nuevo para comenzar a legitimar el significado a un primer nivel de complejidad. Por ejemplo (Caso 1): “[…] En un intento de resumir los pensamientos compartidos, comento: existe un acuerdo entre los estudiantes sobre los conceptos de enseñanza, conocer y evaluar del maestro relacionados con el pasar, adquirir, verificar, respectivamente. La función docente se reduce a recoger el conocimiento, sin articular la teoría con la práctica […]. A diferencia de lo postulado por Luckesi sobre la función de la evaluación para la toma de decisiones de modo a mejorar el proceso de toma de decisión. El estudiante tiene un papel pasivo […]. En este sentido, el presupuesto pedagógico utilizado por el maestro es el tradicional”. [Foro 2] (Profesor) En el Caso 2, el profesor realiza una síntesis de los comentarios de los alumnos y plantea nuevas relaciones conceptuales, como las DCN y su influencia en las prácticas cotidianas del docente. Así, el docente registra las ideas en un plan de estudios anterior que, en general, se asocian a la noción de currículo como un conjunto de disciplinas que componen la formación profesional, los contenidos y las estrategias. En un primer nivel de sistematización el docente expresó que el conocimiento previo de los estudiantes refleja un concepto de currículo fragmentado y disciplinar que incluye la separación entre el ciclo básico-ciclo clínico y una dicotomía entre la teoría-práctica, traduciendo una idea de neutralidad en la organización curricular. Volviendo a la situación problemática inicial, el profesor señala que estas características presentes en el currículo del curso de medicina requieren cambios en el contexto actual de la formación profesional, según las necesidades de la sociedad. En este Caso se realizaron frecuentes referencias a la bibliografía, lo que permitió enriquecer la discusión sobre las DCN, las IES y el SUS. e) Etapa en la que el docente introduce conocimiento nuevo La incorporación de conocimiento nuevo permite aportar nuevas respuestas y análisis de la situación problema. El docente hace explícito un nivel de tratamiento más complejo del tema que, va más allá del sentido común y la opinión, dando nuevos fundamentos. Por ejemplo en el Caso 1: “¿Cuáles son los supuestos y criterios de la evaluación? […] enfatiza que el criterio debe ser utilizado como una exigencia de calidad y no como una forma de autoritarismo docente para con el estudiante. En este caso ha prevalecido el autoritarismo del profesor y han faltado los criterios citados por Desprebíteres22 sobre la posibilidad de proporcionar la auto-evaluación por parte del alumno y el estímulo constante para la reflexión y la mejora. Además de la actitud autoritaria del docente, ¿cuáles serán los supuestos pedagógicos utilizados en esta evaluación [la parte teórica y práctica]? Sugiero la lectura de la citada DCN para pensar en la última pregunta”. (Profesor) En el Caso 2, los nuevos conocimientos se presentan con la lectura en grupos sobre las DCN. La dinámica consistió en organización de grupos por profesión para leer el documento y el posterior debate en una mesa redonda sobre el nuevo perfil deseado del profesional, especialmente en lo que respecta a la integración enseñanza-servicio, haciendo referencia a la situación del problema analizada. f) Etapa en la que se vuelve al problema original y se revisan las respuestas iniciales de los alumnos para enriquecer sus argumentos Tras un debate celebrado en el salón de clase y la lectura de los textos sugeridos se pidió a los estudiantes que relean la situación problema y que incorporen los argumentos desde los aspectos teóricos introducidos. g) Etapa de metacognición En este proceso de reflexión metacognitiva el docente retoma la forma y el momento en que se integraron saberes previos y nuevos de cada estudiante. h) Etapa de transferencia y síntesis final Luego de la recuperación de los informes iniciales y la legitimación del conocimiento construido se realiza la transferencia a las nuevas situaciones de enseñanza cotidiana y la síntesis final. Por ejemplo, en el Caso 1 los estudiantes revisaron los informes de las situaciones de evaluación desarrolladas en la primera reunión (encuentro presencial). Reunidos en grupos debían identificar las características de la escena original y describir una escena ideal a la luz de los conocimientos construidos. i) Etapa de planteo de nuevos problemas y evaluación del proceso El docente contrasta respuestas iniciales y finales, desde un proceso de meta-análisis de la clase. Conclusiones Los intercambios entre estudiantes y docente en la etapa de activación (“b”) permitieron confrontar ideas y recuperar los referentes mentales y lingüísticos para los contenidos trabajados. Muchos de los aportes de los alumnos debieron ser direccionados por el docente con el fin de dar una respuesta inicial al problema (etapa “c”). Ello representó para el docente la tarea de lectura exhaustiva de las intervenciones de los alumnos, con el fin de orientarlas, en caso de ser necesario, al tratamiento particular del contenido (patrón temático). Luego, al realizar cierres parciales retomando los aportes de los alumnos (etapa “d”), el profesor logró enriquecer los referentes cotidianos y conocimientos previos de los estudiantes, recapitulando el camino seguido para el tratamiento del contenido y los conocimientos nuevos introducidos (etapa “e”). De estos intercambios se evidencia un esfuerzo importante para superar las prácticas y conceptos centrados en el modelo de enseñanza biomédico, reduccioncita y hospitalo-céntrico. La dinámica lograda a través de la implementación de la IDP provocó la autorregulación de los procesos de enseñanza y de aprendizaje con el uso de la plataforma Moodle, a pesar de la falta de simultaneidad de las intervenciones (o comunicación sincrónica) (etapas “f” y “g”). Las etapas “h” e “i” representaron la síntesis del proceso de enseñanza y aprendizaje seguido, a la vez que una verdadera transferencia de los conocimientos aprendidos a nuevas situaciones, en coherencia con los contextos de referencia de los alumnos. Luego del registro y análisis de la implementación de la innovación se concluye que fue posible adaptar la secuencia de pasos de la IDP probada en clases presenciales al formato AVA y para el área de salud. Se generó una dinámica comunicacional coherente con el posicionamiento constructivista, ya que promovió la participación de la mayoría de los estudiantes, se retomaron sus contextos mentales y lingüísticos en cada Caso, permitiendo re-significarlos a la luz de los marcos teóricos enseñados. Lo anterior se vio favorecido por la generación de numerosos turnos de habla y tiempos destinados a la participación discursiva de los alumnos en el tratamiento temático de la clase. El equipo docente a cargo de las implementaciones pudo cumplir así con lo estipulado para sus actuaciones referidas, principalmente, a cuándo, cómo y qué tipo de intervención realizar, los tiempos dados a los alumnos, la flexibilidad en la forma de ir secuenciando los contenidos, los tipos, niveles y momentos de realizar las legitimaciones de contenidos y procesos, la participación de los alumnos, la consideración de una o varias rutas de análisis del contenido. Esto se logró por una formación previa del equipo en las competencias lingüísticas necesaria para llevar adelante la estrategia en AVA, así como en el tratamiento del contenido y de los procesos comunicacionales en cada uno de los Casos. El desarrollo de actividades que incorporó foros como lugar de debate, reflexión y aprendizaje fue superador de un modelo de enseñanza caracterizado por la mera transmisión y recepción de conocimientos. Además, el hecho de trabajar con un alumnado adulto, profesional y motivado para aprender potenció el desarrollo de la estrategia IDP. Por todo lo anterior se considera necesario realizar la tarea didáctica de diseñar situaciones problemáticas que movilicen el conocimiento, dándole un carácter funcional, así como planificar y reflexionar sobre la interacción dialógica que surja con los estudiantes a partir de ellas. Ello se relaciona con la competencia comunicacional de quien cumple un rol docente y que fue favorecida por la implementación de la IDP. Agradecimientos Este trabajo fue parcialmente financiado por el CNPq (Código 401729/2011-7) de Brasil y SECYT (Resolución 162/12), FONCYT (PICT-2011-0977) y MINCYT (Córdoba, 000113/2011) de Argentina. Referencias 1 . Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília (DF); 1988. Brasil Constituição da República Federativa do Brasil Brasília (DF) 1988 2 . Diretrizes Curriculares - Cursos de Graduação. 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[e-mail]; [e-mail] (b) Centro de Desenvolvimento do Ensino Superior em Saúde Universidade Federal do Estado de São Paulo São Paulo, SP [e-mail] [e-mail] Brasil Centro de Desenvolvimento do Ensino Superior em Saúde (Cedess), Universidade Federal do Estado de São Paulo (Cedess/Unifesp). São Paulo, SP, Brasil. [e-mail]; [e-mail] Contributors Ana L. De Longhi was co-coordinator of innovation design and research on it. She gave advice continuously during the implementation of the proposal and reviewed it in the light of the initial strategy (DPI) in Argentina, in both virtual spaces and classrooms in Brazil. She developed the general outline of the article and took part in data construction,results and conclusions production. She took part in the manuscript writing and theroretical reviewal throughout the different stages. Gonzalo M. A. Bermudez reviewed the proposal design and assessment. He advised continuously during the implementation of the proposal and revised it in the light of the original proposal. He also took part in data construction, results and conclusions production. He took part as well in the writing and theoretical reviewal of the manuscript, and supervised its writing throughout its various stages. Lidia Ruiz Moreno was co-coordinator of the innovation design and research, and together with Patricia Dubeux Abensur, she took part in the writing and reviewal of the theoretical framework, especially the curricular aspects of the health context in Brazil. Both analyzed the DPI strategy transfer to the context of Brazil, implemented the proposal, participated in data construction, results and conclusions production. This paper presents a teaching strategy for education of health professionals called “Dialogic Problematizing Inquiry” (DPI), which was evaluated in the course “Teaching Methodology in Health Education”, promoted by the Development of Higher Education in Health Center, at Federal University of Sao Paulo. It was designed in the framework of a bilateral project between Brazil and Argentina, and was developed in presencial and virtual format. The implementation of DPI generated a communication dynamic that was coherent with a constructivist perspective and enabled a change in teacher and students communication manners, which were guided by close-to-student-problematizing situations. The implementation of this teaching innovation was consistent with the curriculum changes stemming from current health policies in Brazil. Problematization Higher education Communication Health education Teaching Introduction In recent years, higher education for health professionals in Brazil has undergone major curricular changes, influenced by the implementation of the Unified Health System (SUS)1 and the National Curriculum Guidelines (DCN)2. Curricular and praxis changes arising from them have outgrown the old biomedical paradigm3 and conception of health as "the absence of "disease"4. Their purpose regards the transformation of professional practices and work organization, their structuring based on the problematization of work processes, and the ability to face and care for various dimensions of people's health. However, Burg Ceccim and Macruz Feuerweker5 say this field is characterized by a predominance of intuitive proposals, lacking theoretical and conceptual formulations and a clear discussion of the characteristics of teaching-learning processes. Thus, the DCN is generally advisory. For all these reasons, outstripping the mechanistic and patronizing perspective in health3,6 is promoted in health training. In particular, the DCN for courses in the area of ​​health highlight communication skills as one of the core professional skills. Physicians for instance, should be able to communicate effectively with patients and families7. The Center for Development of Higher Education in Health (CEDESS) of the Federal University of São Paulo (UNIFESP) offers a course of "Teaching Skills Training in Health", which is taken by graduates of different professions (medicine, nursing, etc.) and incorporates said innovations. Its aim is to practice a teaching approach called Dialogic Problematizing Inquiry (DPI), which centers around communication and knowledge construction, with problematization at its heart. This strategy has been tested at pregraduate level8 as well as primary and secondary schools in Argentina9. A teaching strategy that focuses on communication and problematization A hospital, a medical practice, being on call, and a health service, as communicative spaces, can be viewed as learning scenarios that involve someone teaching, someone learning, and knowledge. The exchanges taking place in these scenarios are amenable to didactical analysis, since they promote interactions among people based on a certain knowledge. Such scenarios allow people to act either as teachers (health professionals from various areas) or students (usually patients or training health professionals) who exchange ideas or representations, discuss meanings, etc. Message contents intended to be understood by the subjects can regard for example symptoms, health policies, or safety rules. This study responds to our perspective of promoting reflection and educational innovation, contextualized and adapted to the different realities, as opposed to prescriptive and normative training6. Furthermore, there is a need to consider educational facts with a holistic approach to those facts where the three dimensions of teaching are realized: human, technical and sociopolitical10. Working with the model of teaching situations involves linking the three vertices of the "educational triangle" (teacher, student, knowledge) and two processes (teaching and learning), concerning the transfer of knowledge, through some means of communication, in a given context. This requires not only subject matter knowledge and teaching skills, but also dialogicality9. The dynamic of this model to achieve innovation is constructivist, since it is considered that reconstruction of knowledge in the classroom requires a constant exchange between participants, as well as interactions between them and knowledge11. The pillars of DPI include an intended ​​dialogicality in the social process of teaching, in accordance with Freire's theory of dialogical action12 and Wells' dialogic inquiry13. The psychology of DPI lies in Vygotsky's proposal14 regarding the sociohistorical construction of knowledge, while DPI psycholinguistics lie in the consideration of language as a sociolinguistic mediator in education11. Thus, we depart from "traditional" teaching, where teachers just transmit structured messages, and turn to a role of encouraging and helping in the construction process, trying to achieve circular instead of one-way communication15. To succeed, it is crucial to plan activities for each stage of the class: (a) beginning, with recall of previous ideas; (b) development, with construction of shared meanings; and (c) close, or class contents legitimation ending. DPI produces circular communication through activities, whether face-to-face or not​​, supported by instances of narration, description, reflection, explanation, discussion, resoning, and grounding of ideas15. Lemke16 holds that exchange of messages in a class allows the construction of three types of meaning: arising from the exchange itself; presented and staged by participants from their socioprofessional viewpoint; and interpreted by the teacher and rest of participants. Online teaching is challenging with regard to dialogicality, since communication becomes technology-mediated instead of face-to-face. Levin et al.17 argue that, while asynchronous communication has proved to be beneficial bringing some schedule flexibility to students, it lacks real-time, synchronous interactivity, thus asking for a different format18. The DPI strategy rests on one more crucial pillar which is problematization. A "problem" refers to a situation involving difficulties without an obvious solution or immediate answer. Addressing problematic situations results in a thread allowing to address issues and to bring up new questions. However, "problematization" and "problem-based learning" (PBL) are different strategies. The former is a method that can be used to teach certain subjects, while the latter applies to complete curricula19. In this paper we limit ourselves to a problematizing approach, as an innovative response denaturing everyday matter and getting back to specific contexts. Problematization is where the political side of education lies, which must be committed to social change and awareness of the rights and duties of citizens12. Moreover, problematization helps students to improve comprehension and address increasingly complex levels of the subject matter. Moreover, it promotes, gives direction, and enriches the dialogue between the different actors of the class through discussion and debate, which involve changes of opinion, expression of different points of view, reasoning, and consensus building. Development Experimental context This experience is part of a binational project between Argentina and Brazil involving a CEDESS team (Brazil) and two groups specialized in teacher training in experimental science (Argentina). The innovation is implemented in the discipline of "Teaching Training in Health" offered to graduate students, in lectures either face-to-face or online (in bimodal format), using the Moodle21 virtual learning environment (VLE). The DPI strategy was tested in two cases, to teach different contents: "evaluation" (Case 1) and "curriculum" (Case 2). The sequential implementation of DPI included the following steps: i. Innovation planning: first the problematic situation was designed. To this end we identified issues, their associated questions, the openness degree of the problems to encourage the exchange of ideas, we recovered various benchmarks, and we introduced new knowledge. Furthermore, the student group was diagnosed so the problematization would relate to the social and institutional contexts in which participants work. In parallel we outlined the learning achievement goals and the activities arising from the initial problem approach. We devised the processing logic for each subject, i.e. its thematic route. ii. Design implementation and monitoring: record keeping of classroom and distance learning actions (blackboard, virtual forums, notes, video and audio). We recorded Moodle interventions on the involvement of teachers and students in forums, frequency, quantity and quality of these messages, stories and narratives, and footage of classroom activities. The latter were transcribed and collated with the audio of classes and groups of pupils. iii. Construction of data: data were constructed regarding the various stages of the class (opening, development, and close), contents legitimation interventions, teacher advice to encourage metacognitive thinking and decision-making, integration of prior knowledge, inclusion of new knowledge, and new problems posing. iv. Analysis of data from three perspectives: procedures of knowledge construction on teaching and subject matters (conceptual, procedural, and attitudinal dimensions), to regain prior knowledge, of collective and collaborative construction, to problematize contents, to identify dilemmas and obstacles, to transfer knowledge to various situations, and to make grounded decisions. type of discourse interactions, teacher, tutor and student interventions, established model of discourse interaction (teacher/tutor-student, student-student), number, frequency, type and contents of messages, and trained cognitive-linguistic skills. manner and timing of metareflection on the training process experienced. Study population Innovation involved 31 graduate students (24 females and 7 males). These students were graduates in medicine, (9) nutrition (4), biomedicine (5), biology (3), psychology (2), pharmacy (2), physiotherapy (2), veterinary medicine (1), physical education (1), chemistry (1), and nursing (1). Regarding their provenance Higher Education Institution (HEI), 13 were public and 18 private. Most students came from Southeastern Brazil (25). At the time of implementation only five participants (four physicians and a nurse) worked as teachers. The majority (18 students) had never taken distance education courses, while 12 students already knew and used the Moodle VLE in the role of students. Results The following exemplify some of the stages of DPI implementation in the selected discipline in each case. (a) Stage of problem presentation to students The problematic situations prepared revolved around everyday situations in the life of the students. These are presented in Chart 1 (Case 1) and Chart 2 (Case 2) with the topics to start the exchange between teachers and students. Chart 1. Problem and instructions on how to treat the "evaluation" content (Case 1). Chart 2. Problem and instructions on how to treat the "curriculum" content (Case 2). (b) Stage of student ideas activation and competition This stage was to stimulate the recovery of students linguistic and mental benchmarks, encouraging brainstorming to express both agreements and disagreements regarding the problem posed, and the conflicts this situation causes. Multiple answers were recorded in the Moodle platform, e.g. for Case 1: I also had an experience like this. My assessment is that this manifestation of the power of the teacher is totally inadequate, even for the traditional method [...]. (Student 1) Records show thoughts on the power of teachers, traditional methods, learning, teacher-student-patient relationships, assessments, teacher preparation and professional ethics. Due to the virtual environment structure and intervention guidelines, exchanges among students were rather infrequent, which caused a "radial" structure of communication. In Case 2, the teacher mentions the existence of a group responsible for the implementation of the new curriculum. Students reply that there is a need for change in the institution and reflect on how this path could be implemented in the academic community. They also stress the need for teachers and students to participate in the process of curriculum change, referring to their experiences. For example, one student expressed: When you are going to implement any curriculum, help from teachers is always needed... because all participate in an integration ... all with a common curriculum at first, which has to be distributed as well as possible. Such decision-making though, was coordinated with faculty, with students [...] students also participate [...]. (Student 1) (c) Stage of redirection of interventions and response to the problem In this stage we assess whether student brainstorming is focusing well on the topic, and whether the teacher redirects the class with new questions or recontextualizes the problematic situation when necessary. In Case 1, after a few students answered the initial questions, the teacher and moderator of the forum reoriented participant interventions. This helped student answers to focus on the problematic situation: As made explicit in the messages, the scene provides multiple possibilities for analysis. We stress the importance of considering: i-How do you evaluate this scene? ii-What are the roles of teacher and student? iii-In your opinion, what are the conceptions of teaching, learning, and evaluation of students and the teacher in this case? iv-If you were the teacher in the scene described how would you have acted? v-What criteria would you apply to assess student performance and to what end? (Teacher) After these and other exchanges the teacher returned to the problem, he made a summary of student conceptions and reoriented the discussion by asking new questions. What are the characteristics of the medicine course curriculum analyzed? What are the aspects that need to change considering the present context? ...I think this analysis is on two levels. On a personal level it is the point of view of students, physicians, and course directors. The second level is institutional, [since we are] going through a curricular change, and the health service itself needs to be considered. How is this service organized to receive students? Now ... there is another level that does not appear explicitly in the text but you are mentioning, which is the political level ... that is, to what extent public policies bring about changes? (Teacher) d) Stage where the teacher takes the interventions and performs partial closures The virtual environment, compared to face-to-face class situations, facilitates the production of partial closures and the faithful reproduction of interesting interventions in order to preserve the thematic pattern16. In this case, after students express their ideas, the teacher performs some organization of answers that may require translations and categorizations. The introduction of some new knowledge may also be required to start meaning legitimation on a first level of complexity. For example (Case 1): [...] In an attempt to summarize the thoughts shared, I explained: students agree on teacher conceptions of teaching, knowing, and assessing, related with passing, acquiring, verifying, respectively. The teaching function boils down to presenting knowledge, without joining theory to practice [...]. Contrary to Luckesi's proposal on the role of evaluation in decision-making so as to improve the decision-making process. The student has a passive role [...]. In this sense, the teacher applies the traditional teaching model. [Forum 2] (Teacher) In Case 2, the teacher summarizes the comments from students and raises new conceptual relationships such as the DCN and their influence on everyday teacher practices. Thus, the teacher records the ideas in some previous curriculum that are generally associated with the notion of curriculum as a set of disciplines that make up the training, contents and strategies. On a first level of systematization the teacher said that students' prior knowledge reflects a fragmentary and disciplinary curriculum concept including the separation between a basic and a clinical cycle, and a dichotomy between theory and practice, deriving from an idea of curricular organization neutrality. Returning to the initial problematic situation, the teacher points out that these features of the medical course curriculum ask for changes in the current context of professional training according to the needs of society. In this case frequent literature references were brought up, which helped to enhance the discussion on DCN, HEIs and SUS. e) Stage at which the teacher introduces new knowledge The incorporation of new knowledge allows the contribution of new answers and analyses of the problematic situation. The teacher turns explicit a more complex level of subject approach that goes beyond common sense and opinion, providing new fundamentals. For example in Case 1: Which are the evaluation assumptions and criteria? [...] emphasizes that the criterium should be used as a quality requisite, not as some kind of teaching authoritarianism. In this case, teacher authoritarianism has prevailed, in contrast with the failure of the criteria mentioned by Desprebíteres22 regarding the possibility of providing student self-evaluation and constant stimulus for reflection and improvement. In addition to the authoritarian attitude of the teacher, what teaching assumptions will be applied in this assessment [the theoretical and practical part]? I suggest reading the mentioned DCN quote to think about the last question. (Teacher) In Case 2, the new knowledge is presented with reading groups on the DCN. This involved organizing groups by profession to read the document and holding subsequently a roundtable on the desired new professional profile, especially with regard to teaching-service integration, referring to the problematic situation analyzed. f) Stage of return to the original problem and reviewing student initial answers to improve their arguments After a classroom discussion and reading of suggested texts, students were asked to reread the problem and incorporate arguments stemming from introduced theoretical aspects. g) Stage of metacognition In this process of metacognitive thinking, the teacher brings back each student's manner and timing of integrating prior and new knowledge. h) Stage of transfer and final synthesis After bringing back the initial reports and legitimation of constructed knowledge, transfer is made to the new situations of daily teaching and the final synthesis is performed. For example, in Case 1, students reviewed the reports of assessment situations developed at the first meeting (face-to-face). Distributed in groups, they had to identify the original scene characteristics and describe an ideal scene in the light of the constructed knowledge. i) Stage of posing new problems and process evaluation The teacher compares initial and final answers, based on a class meta-analysis process. Conclusions Exchanges between students and teacher in the activation stage ("b") allowed to check ideas against each other and get back mental and linguistic benchmarks for the contents worked on. Many of the student contributions had to be guided by the teacher so as to reach an initial answer to the problem (stage "c"). This meant the teacher had to read thoroughly student interventions to guide them, if necessary, to the specific contents processing (thematic pattern). Then, performing partial closures based on student contributions (stage "d"), the teacher managed to improve on everyday benchmarks and prior knowledge of students, recapitulating the procedure of contents and new knowledge processing (stage "e "). These exchanges highlight a major effort to overcome the practices and concepts rooted in the reduccionist and hospital-centric biomedical model. The dynamic achieved through DPI implementation led to self-regulation of teaching-learning processes using Moodle, despite the lack of simultaneous interventions (or synchronous communication) (stages "f" and "g"). Stages "h" and "i" meant the synthesis of the teaching-learning process applied, as well as real transfer of learned knowledge to new situations, consistent with routine student contexts. After recording and analyzing the implementation of innovation, we conclude that it was possible to adapt the DPI sequence of steps tested in the classroom to the VLE format in the health area. A communicative dynamic was generated, consistent with the constructivist standpoint, since it stimulated the participation of the majority of students, their mental and linguistic contexts were brought back in each Case, allowing their reinterpretation in light of the theoretical frameworks taught. This was aided by the generation of numerous speech turns and moments devoted to discursive student participation in the class thematic processing. The teaching team in charge of implementations thus met the specifications for their actions mainly regarding when, how and what type of surgery to perform, time given to students, flexibility in the contents sequence, types, levels, and timing to perform the legitimation of contents and processes, student participation, and the consideration of one or more paths of contents analysis. This was achieved thanks to the team's prior training in those linguistic skills required to carry out the VLE strategy, as well as in the contents processsing and communicative processes for each case. The activities developped, incorporating discussion, thinking, and learning forums, surpassed the teaching model consisting in the mere transmission and acquisition of knowledge. Moreover, the fact of working with adult, professional learners, motivated to learn, and development bolsterd the DPI strategy development. Given all of the above, we consider it necessary to perform the teaching task of devising teaching problematic situations that mobilize knowledge, as well as giving it a functional character, and to plan and reflect on dialogic interactions with students arising from them. This is related to the communicative skills of whoever plays a teacher's role, which was helped by the implementation of the DPI. Acknowledgements This work was partially funded by CNPq (code 401729 / 2011-7) from Brazil and SECYT (Resolution 162/12), FONCYT (PICT-2011-0977) and MINCYT (Córdoba, 000113/2011) of Argentina.