El complejo regulador de la asistencia a la salud en la perspectiva de sus sujetos operadores

icse Interface - Comunicação, Saúde, Educação Interface (Botucatu) 1414-3283 1807-5762 UNESP Botucatu, SP, Brazil Se trata de investigación de evaluación objetivando evaluar aspectos del resultado de la implantación del Complejo Regulador (CR) en la organización del sistema público de salud de Ribeirão Preto en el estado brasileño de São Paulo. El escenario ha sido el espacio funcional del CR. Se entrevistaron trabajadores de diferentes categorías que actuaban en la gestión y en el nivel operacional del CR y el material se ha analizado según análisis temático. Se verifica que el CR provoca alteraciones en la accesibilidad organizadora y equidad de la red de salud, tanto en la atención en el dispensario como en la del hospital; se destaca la necesidad de constitución de red resolutiva y humanizada atención y muestra que es recurso proficuo de la evaluación y gestión. La implantación ha alterado el proceso de trabajo de los sujetos y ha tenido poco reconocimiento por parte de los usuarios del Sistema Único de Salud. La evaluación indica que, a pesar del poco tiempo de implantación, la estrategia del CR tiene potencia para colaborar en la sustentación del Sistema Único de Salud pero son necesarios inversión, divulgación y perfeccionamiento. ARTIGOS O complexo regulador da assistência à saúde na perspectiva de seus sujeitos operadores* El complejo regulador de la asistencia a la salud en la perspectiva de sus sujetos operadores Janise Braga Barros FerreiraI; Silvana Martins MishimaII; José Sebastião dos SantosIII; Aldaísa Cassanho ForsterIV; Clarice Aparecida FerrazV IDepartamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Rua Cerqueira César, 845, apto. 101. Centro, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 14.010-130. [e-mail] IIDepartamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP), USP IIIDepartamento de Cirurgia, FMRP-USP IVDepartamento de Medicina Social, FMRP-USP VDepartamento de Enfermagem Geral e Especializada, EERP-USP RESUMO Trata-se de pesquisa avaliativa objetivando avaliar aspectos do resultado da implantação do Complexo Regulador (CR) na organização do sistema público de saúde de Ribeirão Preto-SP. O cenário foi o espaço funcional do CR. Foram entrevistados trabalhadores de diferentes categorias que atuavam na gestão e no nível operacional do CR e o material analisado segundo análise temática. Os achados mostram que o CR provocou alterações na acessibilidade organizacional e equidade da rede de saúde, tanto na atenção ambulatorial quanto hospitalar; destacou a necessidade de constituição de rede resolutiva e humanizada e mostrou ser ferramenta profícua de avaliação e gestão. A implantação alterou o processo de trabalho dos sujeitos e teve pouco reconhecimento junto aos usuários do SUS. A avaliação apontou que, apesar do pouco tempo de implantação, a estratégia do CR tem potência para colaborar na sustentabilidade do SUS, mas se fazem necessários: investimento, divulgação e aperfeiçoamento. Palavras-chave: Regulação e fiscalização em saúde. Equidade em saúde. Acesso aos serviços de saúde. Assistência integral à saúde. Avaliação em Saúde. ABSTRACT This investigation aimed to evaluate aspects of the outcome from implementing the Regulatory Complex (RC) for public healthcare system organization in Ribeirão Preto, Brazil. The functional domain of the RC formed the scenario. Interviews were conducted with workers in different categories, within the administrative and operational levels of the RC. The material was analyzed using thematic analysis. The findings showed that the RC caused changes to the organizational accessibility and equity of the healthcare network, for both outpatient and hospital care. The need to create a resolutive and humanized network was highlighted, The RC was shown to be a useful evaluation and management tool. Its implementation changed the subjects' work processes and had little recognition among SUS users (Brazilian Unified Health System).The evaluation showed that, despite the short time since implementation, the RC strategy has the strength to collaborate towards SUS sustainability, although investment, dissemination and improvement are needed. Keywords: Healthcare regulation and supervision. Health equity. Healthcare service accessibility. Comprehensive healthcare. Health assessment. RESUMEN Se trata de investigación de evaluación objetivando evaluar aspectos del resultado de la implantación del Complejo Regulador (CR) en la organización del sistema público de salud de Ribeirão Preto en el estado brasileño de São Paulo. El escenario ha sido el espacio funcional del CR. Se entrevistaron trabajadores de diferentes categorías que actuaban en la gestión y en el nivel operacional del CR y el material se ha analizado según análisis temático. Se verifica que el CR provoca alteraciones en la accesibilidad organizadora y equidad de la red de salud, tanto en la atención en el dispensario como en la del hospital; se destaca la necesidad de constitución de red resolutiva y humanizada atención y muestra que es recurso proficuo de la evaluación y gestión. La implantación ha alterado el proceso de trabajo de los sujetos y ha tenido poco reconocimiento por parte de los usuarios del Sistema Único de Salud. La evaluación indica que, a pesar del poco tiempo de implantación, la estrategia del CR tiene potencia para colaborar en la sustentación del Sistema Único de Salud pero son necesarios inversión, divulgación y perfeccionamiento. Palabras clave: Regulación y fiscalización en salud. Equidad en Salud. Acceso a los servicios de salud. Asistencia integral a la salud. Evaluación en Salud. Introdução A contínua regulamentação do Sistema Único de Saúde (SUS) trouxe o Pacto pela Saúde 2006 destacando, no Pacto de Gestão, a regulação da atenção à saúde como ferramenta promotora de equidade, acessibilidade e de integralidade da atenção (Brasil, 2006a). A política nacional de regulação, por sua vez, prevê a operacionalização da regulação do acesso definida como uma dimensão do processo regulatório em saúde que, por meio de Complexos Reguladores, visa conformar uma rede de cuidados integrais e equitativos (Brasil, 2008). Nesta ótica, o Complexo Regulador (CR) foi concebido para conferir, ao sistema, uma capacidade sistemática de responder às demandas e às necessidades de saúde de seus usuários nas diversas etapas do processo assistencial. Trata-se de um "instrumento ordenador, orientador e definidor da atenção", cuja atuação deve dar-se de "forma rápida, qualificada e integrada, com base no interesse social e coletivo" (Brasil, 2000). Existe a expectativa de que o CR possa tornar-se uma unidade de trabalho cooperativa aprimorando o acesso ao sistema de saúde, com o fortalecimento e qualificação da rede assistencial. No contexto de saúde local, em Ribeirão Preto-SP, o CR foi implantado na Secretaria Municipal da Saúde (SMS), em 2005, com base nas políticas públicas vigentes, comportando Centrais de Regulação para ações eletivas e de urgência/emergência, interligadas física e conceitualmente. Esta iniciativa objetivou ordenar o fluxo de problemas e de respostas na rede SUS local e possibilitar o relacionamento mais efetivo e eficaz entre os atores desta realidade, valendo-se da experiência exitosa adquirida com a regulação da urgência/emergência do município, em atividade desde 2000 (Lopes et al., 2007; Santos et al., 2003). Deste modo, analisar o CR, no espaço concreto deste município, remete-nos à importância de discutir a implicação dos gestores, trabalhadores de saúde de diferentes pontos da rede e dos usuários na sua implantação. Esse estudo, sem deixar de considerar o conjunto de relações, optou por um recorte que objetivou apresentar aspectos do resultado da implantação do CR, em Ribeirão Preto, na percepção de um de seus sujeitos operadores: os trabalhadores atuantes na gerência da intervenção. Percurso metodológico O cenário do estudo foi o espaço organizacional do CR, implantado no nível central da SMS de Ribeirão Preto. Trata-se de uma pesquisa avaliativa cujos dados empíricos foram produzidos junto aos trabalhadores que atuavam na gerência e operação do CR, sendo a coleta realizada de fevereiro a março de 2007, por meio de entrevista, após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa. O CR possuía 24 trabalhadores (médicos, enfermeiros, odontólogos, auxiliares de enfermagem, dentre outros), dos quais 22 (91,6%) aceitaram participar da pesquisa. Com base nos dados coletados e naqueles oriundos de fontes documentais, articulados ao suporte teórico da investigação, procuramos cotejá-los de modo que pudéssemos obter a "máxima amplitude na descrição, explicação e compreensão do foco em estudo" (Triviños, 1995, p.138). Para a análise das entrevistas, foi realizada a análise de conteúdo em sua vertente temática (Bardin, 2000; Minayo, 1998). Resultados e discussão A organização do complexo regulador para garantia do acesso e da equidade Ribeirão Preto, em 2005, contava com uma população estimada de 551.312 habitantes (DATASUS), tendo a rede SUS conformada por 64 estabelecimentos assistenciais, dentre eles, unidades de atenção básica e saúde da família, secundárias e terciárias, além de outros serviços exclusivos de apoio diagnóstico e terapêutico. No entanto, percebia-se que o potencial desta rede ainda poderia ser explorado, no sentido de uma articulação mais efetiva entre os componentes assistenciais. Assim, o Plano Municipal de Saúde 2005-2008 apresentou, como um de seus eixos, o incremento do processo regulatório impulsionado pela necessidade de: melhora da resolubilidade e continuidade da atenção básica; ordenação do acesso aos serviços secundários e terciários, e estabelecimento de um canal de comunicação entre os diferentes pontos assistenciais. Uma das intervenções promovidas, neste eixo, foi a implantação do CR que, além de produzir alterações na dinâmica organizativa, fez aflorar a dimensão dos projetos em disputa no interior da rede assistencial, por vezes, sustentados por uma lógica clientelística, econômica, corporativa e pouco equitativa. Na concepção dos entrevistados, o CR melhorou o acesso às consultas especializadas e aos exames complementares de maior densidade tecnológica. "Eu sei do meu tempo da rede. Era marcada aleatoriamente. Não tinha uma padronização. Quando tinha serviço disponível você ligava e marcava". (M8) O acesso às consultas (médicas, odontológicas, outras) especializadas e aos exames complementares de maior densidade tecnológica realizava-se por meio da distribuição de um número de Guias de Referência (GR) para cada unidade de saúde (cota). Pela GR, considerando-se, de modo geral, a "data de emissão da guia", procedia-se ao agendamento do procedimento. Para algumas situações havia um fluxo de encaminhamento diferenciado: oncologia e pré-natal patológico. Entretanto, não havia, para o grande contingente de encaminhamentos, uma análise classificatória de prioridade/risco sobre os motivos que geraram as solicitações. Este conjunto de elementos pode revelar problemas na acessibilidade organizacional (Fekete, 1995), comprometendo a continuidade, a resolubilidade e a coordenação da atenção, ação essencial para que a atenção básica desenvolva os seus atributos. Starfield (2002, p.367-8) reforça que "a essência da coordenação é a disponibilidade de informações a respeito de problemas e serviços anteriores e o reconhecimento daquela informação, na medida em que está relacionada às necessidades para o presente atendimento." É um desafio, no exercício da coordenação, o estabelecimento de uma relação que favoreça a interligação entre os pontos da rede para que o conjunto de informações, a respeito do usuário, seja difundido e utilizado pelos atores responsabilizados em garantir o atendimento. Para os entrevistados, o correto preenchimento da GR permitiu desenvoltura da classificação de risco/prioridade e, consequentemente, da ação regulatória. "[...] Porque primeiro é a identificação. Você tem que identificar quem é o usuário [...] e esses dados facilitam localizar o paciente, remarcar as consultas ... E, segundo porque o paciente está sendo encaminhado, o motivo pelo qual está sendo feita aquela solicitação para você agilizar a consulta, marcar na especialidade mais indicada". (M6) A GR passou a ser objeto de análise balizado por consensos clínicos e protocolos regulatórios, ação que interferiu diretamente na mobilização de recursos para o atendimento dos problemas de saúde. Desta forma, quando eram identificadas, no CR, incongruências na GR, eram tomadas atitudes tentando dar continuidade ao processo de atendimento, com o olhar desperto para não obstaculizá-lo, evitando prejuízos ao usuário. O problema mais frequente no preenchimento da GR, citado pelos entrevistados, foi letra ilegível, e ainda, o mais prejudicial para a ação regulatória, o dado clínico incompleto. Quando o caso clínico era bem descrito, o trabalho dos reguladores era facilitado, além de permitir a identificação de situações que poderiam ser atendidas pela atenção básica, e não primariamente encaminhadas. Emerge aqui a importância dos instrumentos e seu conteúdo informacional para a prática regulatória, no modelo analisado. A GR preenchida corretamente pode colaborar para a compreensão do potencial resolutivo da rede, clareando a responsabilização quanto ao estabelecimento da atenção. Outro aspecto refere-se ao tempo para marcação de consultas especializadas, que, antes do CR, variava entre as unidades de saúde e entre as especialidades, revelando "desorganização" na oferta e utilização dos recursos assistenciais, tanto nos serviços próprios quanto nos conveniados. A análise documental mostrou que, no início de 2005, algumas especialidades médicas apresentavam uma espera para a marcação de consultas acima de 12 meses, com destaque para a dermatologia, que era de, aproximadamente, 18 meses. A fala dos entrevistados reitera os dados obtidos pela análise dos documentos oficiais da SMS. "Muito tempo. Um ano. Variava muito de unidade para unidade. Unidades mal organizadas, demorava muito mais tempo. As pequenas unidades tinham relativamente mais rápido. Bem desigual as consultas. Às vezes um CA ficava atrás de uma acne. Era bem desigual. Era marcado pela data, sem nenhum critério [...]". (AA1) Estes aspectos somados à análise da Taxa de Execução de Consultas Médicas Especializadas (TECME) mostraram que, em 2005, ano de implantação do CR, houve um aumento da TECME (149,02%), em relação ao ano anterior (132,46%), resultante da centralização da oferta desta ação, permitindo o seu mapeamento, que passou a ser regulado e agendado pelo CR, obedecendo a critérios de prioridade e disponibilidade dos serviços. Em uma análise direcionada às especialidades médicas, como a cardiologia e a endocrinologia (onde uma oferta satisfatória poderia auxiliar na condução de agravos de alta prevalência, no município, tais como HAS e diabetes), e a ortopedia, a oftalmologia e a dermatologia (especialidades de maior "demanda reprimida", no município), vemos que, nos anos de 2004 a 2006, a cobertura nestas cinco especialidades médicas foi acima do valor recomendado pelos parâmetros assistenciais do MS, conforme pode ser observado na Tabela 1. Muito embora, em 2004, estas coberturas já registrassem percentuais superiores aos esperados, observamos um aumento do valor em todas as especialidades, em 2005, que pode ser decorrente da reorganização da oferta pelo CR. O aumento da cobertura, em 2005, produziu decréscimo na demanda reprimida, com redução sensível do tempo de espera nestas especialidades, especialmente, na Cardiologia e na Dermatologia. O mapeamento e a otimização deste recurso transformados em oferta ampliada e melhoria do acesso derivaram do intenso monitoramento realizado em 2005, pelo CR, da pactuação, utilização e execução desta ação de saúde. No contexto geral das consultas médicas especializadas, a produção, nestas cinco especialidades, correspondeu a 40,7% (2004), 40,9% (2005) e 41,6% (2006) do total de consultas médicas especializadas produzidas na rede SUS. No entanto, tais percentuais merecem maior investigação para a identificação de fatores que justifiquem ou não a permanência deles, pois mesmo com o aumento da cobertura e a redução do tempo de espera, algumas especialidades ainda apresentavam demandas reprimidas. Portanto, a demanda acentuada por consultas médicas especializadas, na rede, pode decorrer do modelo assistencial estruturado em base especializada. Sob o prisma gerencial, negociou-se, nos serviços próprios, a reformatação da agenda de consultas médicas especializadas, resultando em aumento do quantitativo da oferta enquanto que, aos prestadores conveniados, foi solicitado o compromisso no cumprimento da oferta disponibilizada de uma forma mais transparente e efetiva. Toda a oferta própria e conveniada de consultas médicas especializadas foi colocada on-line no CR, caracterizando um avanço na capacidade gerencial deste recurso assistencial. Como não houve contratação de mais serviços, e sim uma otimização em função de um mapeamento global da oferta disponível na rede e da priorização dos problemas de saúde, levando em conta a hierarquização e a regionalização local, inferimos que esta medida, no mínimo, possibilitou uma utilização mais equitativa e eficiente dos recursos. Ainda, a ação do CR identificou e limitou o exercício de algumas práticas, tais como a reserva de vagas com a utilização de nomes fictícios de usuários, na tentativa de garantir uma ocupação posterior. O mapeamento e o gerenciamento da oferta quantitativa de consultas médicas especializadas disponibilizadas pelo prestador estadual, aos residentes do município, não foi possível, em que pesem as discussões sobre a relevância destas ações, para a dinâmica do processo regulatório. O CR deve realizar o exercício permanente de compatibilização entre a oferta dos recursos e os problemas da população, em tempo real, bem como, monitorar a execução das ações tentando promover a acessibilidade com equidade e humanização e, ao mesmo tempo, apontar as fragilidades da rede de atenção. Em 2006, houve uma diminuição da TECME, que deve ser melhor compreendida e, a priori, não ser identificada como um resultado totalmente desfavorável. Este decréscimo pode relacionar-se à perda da capacidade instalada potencial (demissão de recursos humanos) e à ação do CR, no sentido de que os encaminhamentos começaram a ser analisados quanto aos motivos das solicitações, gerando uma mudança na ocupação da oferta assistencial. O CR mediou uma comunicação entre os pontos da rede, dirigindo questões tanto à atenção básica (o motivo do encaminhamento não pode ser resolvido na atenção básica?) quanto à própria atenção secundária (este caso não poderia ser seguido na atenção básica a partir de uma contrarreferência?). Tais condutas, no entanto, carecem da compreensão e do compromisso dos trabalhadores acerca da necessidade da conformação da rede de atenção à saúde, que precisa ser produtora de cuidados, de forma compartilhada, progressiva, humanizada, resolutiva e regionalizada e atenta para a garantia da equidade e da integralidade. Uma rede solidária. Concluímos que, naquele momento, a centralização do gerenciamento deste recurso assistencial, pelo CR, foi importante para iniciar o processo organizativo da ação regulatória eletiva, com mapeamento da demanda/oferta, que deveria avançar para o atendimento dos problemas de saúde, conhecimento da necessidade, investimento e qualificação da rede de atenção. Do ponto de vista da gestão, entendemos que centralização e descentralização não se posicionam como antíteses, mas como condições complementares e, assim, convivem dialeticamente. Interessante resgatar a discussão sobre centralização e descentralização e o comportamento desta relação no processo de gestão: [...] es tan insostenible la idea de una centralización total de las funciones publicas como la de suponer que puede desaparecer toda necesidad de mando centralizado. Una descentralización que no contenga la contraparte centralista en el punto extremo significa la disolución de cualquier criterio de integración, coordinación y sinergia social. (Cardona, 1997, p.12) Contudo, para um dos entrevistados, a marcação de consultas médicas especializadas era mais rápida, antes do CR, facilidade que ocorria esporadicamente, quando o acesso era direto à unidade executante, pondo em pauta a questão da operacionalização do conceito de equidade. O documento Renovación de la Atención Primária de Salud en las Americas pôs em evidência a importância de alguns valores para o estabelecimento de prioridades dentro de sistemas de saúde, dentre eles a equidade, definida como "[...] la ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, en el acceso a la atención de salud y a los ambientes saludables, y en el trato que se recibe en los sistemas de servicios sociales y de salud" (Opas, 2007, p.8). Frente ao desafio de colocarmos a equidade como um dos valores centrais de um sistema de saúde, podemos conceber como justa uma organização que ofereça condições privilegiadas de acesso aos usuários? Ou um arranjo organizacional que não garanta a melhor resposta possível para algum problema de saúde no momento de maior precisão? Ou, ainda, que favoreça acessos rápidos personalizados a alguns em detrimento de demoras extenuantes para a grande maioria? Parece-nos condizente a ação de classificar a prioridade/risco dos casos a simplesmente, frente a um diagnóstico insatisfatório, deixar os usuários à sorte de contatos personalizados e desvinculados do compromisso institucional de acesso equitativo e humanizado. Os entrevistados também apontaram que o CR ainda não detinha o controle do tempo decorrido entre liberação da autorização para a realização de exame mais complexo e a data de sua realização, ou seja, o CR liberava rapidamente autorização para realização do exame, o que não garantia sua execução em um curto espaço de tempo. Existe a necessidade de que toda a oferta de recursos assistenciais esteja no CR, para que o gerenciamento e o controle do processo regulatório, que envolve o acompanhamento da execução do procedimento em tempo satisfatório, sejam exercidos. Sem este mecanismo, a garantia da melhor e oportuna resposta aos problemas dos usuários, premissa da estratégia, fica comprometida. É esperado que esta discussão não ocorra isoladamente e limitada ao atendimento da demanda, e sim que esteja atrelada ao desenvolvimento do modelo de atenção pretendido. Para os sujeitos do estudo, o CR tornou-se um local de referência e articulação, fornecendo resposta mais sistematizada às unidades solicitantes e, sobretudo, ao usuário, condição essencial à conformação de uma rede resolutiva e humanizada. "Você tem um local centralizado e eles sabem que vem dali a resposta e eles têm a quem se dirigir. Antes [...] ninguém sabia porque não tinha consulta, por ex. Agora, a gente sabe porque não tem. E a gente dá uma resposta mais certa pro usuário". (E3) O processo de trabalho no complexo regulador Encontramos, nas entrevistas, o relato das dificuldades enfrentadas no cotidiano do CR e dos benefícios, ainda incipientes, trazidos pela vivência da experiência. No tocante à infraestrutura, as principais dificuldades enfrentadas pelo CR, segundo os entrevistados, foram: o espaço físico inadequado e insuficientes apoio logístico e nº de recursos humanos. Contudo, havia um comprometimento dos trabalhadores com a implantação do CR. A busca da coletivização do trabalho, da gestão de serviços dividindo responsabilidades, do estabelecimento de estratégias para recomposição do trabalho em saúde, de modo a acolher a clientela em suas necessidades, "pode significar o favorecimento de uma lógica participativa e democrática, creditando aos trabalhadores e usuários a capacidade de se constituírem atores num processo de construção e de criação de diferentes possibilidades de intervenção" (Mishima, 2003, p.12). Os entrevistados referiram que o compartilhamento do espaço físico entre as centrais teria potência para interferir positivamente na ação regulatória favorecendo a comunicação e troca de experiências e, consequentemente, aumentando a resolução dos problemas. O investimento na estrutura denotou o reconhecimento de que mudanças na ambiência podem favorecer o processo de trabalho. Tratamos aqui do tema ambiência - terminologia presente na Política Nacional de Humanização -, referindo-se ao tratamento dado ao espaço físico entendido como espaço social, profissional e de relações interpessoais que deve proporcionar atenção acolhedora, resolutiva e humanizada (Brasil, 2006b). O termo e o conceito podem ser utilizados também nos locais de encontro entre os trabalhadores de saúde para o desenvolvimento de seu trabalho, estabelecendo espaços que potencializem suas ações para a finalidade colocada ao processo de trabalho. No entanto, as equipes das centrais de regulação precisariam, necessariamente, estar sintonizadas para desenvolverem o mesmo projeto assistencial. "Se as centrais não estiverem juntas e afinadas trabalhando junto, a gente não consegue regular. Além de estar no mesmo espaço físico, a equipe precisa estar ajustada, ter conhecimento da oferta, da demanda, da necessidade". (E1) No trabalho, em geral, e no trabalho em saúde, especificamente, a participação dos trabalhadores assume um papel fundamental (Campos, 1997). Assim, considerando o papel ímpar desempenhado pelos trabalhadores de saúde, temos o CR como uma instância mediadora entre a atenção básica, secundária e terciária, podendo constituir-se em instrumento colaborador para o desenvolvimento da coordenação e da continuidade do cuidado. Neste sentido, os sujeitos da pesquisa expressaram que a atenção básica pode contar com a ação do CR para melhorar a resolubilidade de suas ações. "Porque a partir do CR você tem uma dimensão daquilo que acontece na rede básica. Porque passam milhares de demandas e solicitações; [...] dá pra você ter uma idéia do atendimento da rede básica, seja do ponto de vista da urgência, o que está demandando a solicitação de várias cirurgias e do que está na eletiva. De repente, você vê o cara pedindo um exame complementar sem que tenha feito o básico do atendimento. [...] O CR é um espaço, que se você quiser, dá para ter uma dimensão do que acontece no nível anterior, na atenção básica. O que precisa é uma sistematização do processo de observação". (M1) Do material analisado, apreendeu-se que o CR, sob a ótica operacional, enfrentou vários obstáculos. Limitações do aporte da informática, à época do estudo, sobretudo sua instabilidade operacional, interferiram diretamente na formatação e gerenciamento do mapa assistencial. Para o monitoramento e avaliação da ação regulatória, o CR deveria dispor de um suporte de informática que, além de acomodar recursos assistenciais, permitisse: criação de mecanismos de ordenação dos fluxos assistenciais, domínio da relação entre a gestão e os vários prestadores de serviços, e produção de relatórios analíticos para subsidiar o processo avaliativo e decisório. A tecnologia da informação é resgatada para destacar que "as mudanças na dimensão política da gestão da informação precisam vir acompanhadas de mudanças tecnológicas para que seja alcançado o patamar do uso efetivo da informação do processo de gestão da saúde" (Moraes, 2001, p.51-2). Considerando o porte operacional e a dinâmica acelerada da estratégia, para seu êxito, torna-se decisiva a disponibilização e adequação de recursos tecnológicos. Outro dificultador apontado pelos entrevistados, ao longo do tempo, foi o descumprimento da oferta pelos prestadores próprios e conveniados. Esta dificuldade deve ser ponderada tendo-se em mente que a capacidade instalada dos prestadores conveniados foi por eles fornecida, não se justificando seu descumprimento, exceto em ocasiões excepcionais. Quanto aos prestadores próprios, a capacidade instalada foi determinada após a identificação dos recursos humanos e tecnológicos potencialmente disponíveis na rede, e intensa e conflituosa negociação com os trabalhadores. Como possíveis explicações para esta ocorrência temos: a pequena autonomia do CR para manter o contínuo monitoramento e a responsabilização das unidades executantes e a constante tensão entre o poder técnico e o poder político de determinados grupos, que afloraram na medida em que o CR tentava equacionar a resposta aos problemas de saúde, pautando-se nos conceitos de equidade, integralidade, acessibilidade e regionalização. Outro aspecto destacado pelos entrevistados foi o desconhecimento da proposta de regulação do SUS. A capacitação da equipe para as atividades de regulação não ocorreu ou foi parcial segundo os sujeitos do estudo. "Capacitação específica para mim não teve. Mas acredito que houve. Eu não participei da implantação do complexo regulador como um todo. A capacitação para mim foi no dia a dia". (CD3) Trata-se de um achado fundamental, se reconhecemos que a compreensão da proposta e a capacitação para a prática regulatória interferem na qualificação do processo de trabalho e, consequentemente, no resultado das ações. A importância dos protocolos regulatórios e clínicos para o desenvolvimento das ações de regulação foi identificada majoritariamente, nos relatos, sendo os mesmos compreendidos como instrumentos facilitadores da ação regulatória, colaborando na: definição do desenho da rede de atenção; individualização dos pontos de atenção de acordo com a capacidade instalada e potencial de resolução; sistematização de critérios para ação regulatória (diminuindo a personalização da ação); adequação do direcionamento do usuário na rede de atenção; agilização do agendamento das ações de saúde e capacitação das equipes. "Primeiro para você ter alguma coisa escrita do que você vai fazer. O que a Secretaria oferece de verdade pro paciente. Pra agilizar as decisões [...] diante de um caso. Você tá com um papel na mão, você não sabe pra onde você vai mandar, quem que pode atender aquilo, quem que vai resolver aquilo. Se tiver protocolo isto é muito mais fácil. Pra você encaminhar, pro paciente chegar mais rápido no serviço". (M3) Ainda se fez presente a reflexão acerca dos protocolos, no sentido de se terem ferramentas que favoreçam a condução do caso, e não instrumentos cerceadores de condutas que tornem excessivamente rígidas as possibilidades de atendimento, excluindo as análises das individualidades. Constituição da rede de atenção resolutiva e humanizada A operacionalização da descentralização deve ser orientada de forma a "superar a fragmentação das políticas e programas de saúde através da organização de uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços e da qualificação da gestão" (Brasil, 2006, p.5). No caso específico da regulação do acesso, a constituição da rede de atenção torna-se indispensável para que as ações regulatórias sejam programadas e se processem em função dos problemas identificados no território, preferencialmente, pela atenção básica. A rede constitui estrutura complexa e, para que ocorra uma integração funcional e solidária, o caráter complementar e integrador das ações desenvolvidas pelos diferentes sujeitos e pontos de atenção deve ser considerado. "Tem um envolvimento grande da equipe daqui de estar estreitando estes laços com as unidades, de fazer o pessoal da unidade saber como é o trabalho da gente. A maioria das pessoas que está aqui conhece a realidade das unidades de saúde. Então, a gente procura trabalhar bem para facilitar o serviço de todo mundo". (E1) As acepções de complementaridade e interdependência dimensionam a complexidade da constituição da rede e impelem o pensar sobre sua configuração (Saúde, 2006). Quando o objeto da análise se volta para a estratégia do CR, focando suas competências e atividades, verifica-se a importância da existência de uma rede que exercite a integração para que as ações regulatórias aconteçam em sintonia com as diretrizes do SUS. Na fala dos sujeitos, porém, a dificuldade da articulação entre os pontos da rede foi relacionada à diversidade dos atores e de suas condutas, bem como às insuficientes sistematização e divulgação das informações sobre os serviços, suas ofertas e o modo de acesso. A diversidade dos atores pode não ser fator de entrave quando tomada no sentido de que a pluralidade de ideias e opiniões, colocada na arena de negociações, colabora para a reflexão e formação de consensos. "As redes são formadas a partir da conexão ou vinculação de pessoas" e, na medida em que elas são construídas na perspectiva dos sujeitos, "o conflito é uma situação previsível, e determina a existência da obstrução do fluxo de vínculos" (Saúde, 2006, p.58). Um caminho seria a revelação e abordagem corresponsável deste conflito de forma a recompor o vínculo entre os sujeitos e recuperar a solidariedade e o poder da rede. O CR favoreceu a interligação dos pontos da rede porque reorganizou o fluxo e promoveu a comunicação orientada pelo sentido cooperativo e a possibilidade de compartilhamento das experiências entre as equipes do próprio CR, ainda que, naquele momento, estivesse focado em casos prioritários. Nas entrevistas ficou ratificada a importância do estabelecimento de vínculos e de comportamentos solidários entre os atores que vivenciam a rede, para que internamente e externamente ela seja fortalecida e alcance suas finalidades (Rovere, 1999). No entanto, problemas de comunicação entre os pontos da rede foram relacionados, variando desde dificuldades estruturais, despreparo e descompromisso de alguns trabalhadores, a insuficiência e pouca compreensão das informações pelas equipes do próprio CR, das unidades solicitantes e executantes e usuários. Embora os entrevistados tenham reconhecido que a implantação do CR permitiu aprofundamento do conhecimento sobre o SUS, para os trabalhadores que nele foram alocados, também foi por eles apontado que este processo não atingiu de maneira correspondente os trabalhadores de outros pontos da rede e os próprios usuários. "Para quem está envolvido com o CR, sim. Mas, para quem não tem contato, não. Porque a informação ainda não chegou na ponta.[...] Se os trabalhadores têm a informação fica mais fácil para os usuários aprenderem. Isso já está acontecendo, mas precisa melhorar". (CD1) "Para os usuários eu não sei se nós chegamos a este ponto. Mas um pouco melhorou. Principalmente para aqueles que vão à Unidade e a unidade tem o conhecimento, consegue passar esta informação pro usuário, eu acho que é melhor. Agora, aquela unidade que não tem muita preocupação fica um pouco mais difícil [...] Eu diria que não melhorou em tudo aquilo que nós gostaríamos". (AA1) O excesso de comunicação escrita, a dinâmica acelerada de trabalho não acompanhada pela difusão das informações sobre o CR, sua finalidade e atribuições foram considerados fatores de interferência negativa para a intervenção. A disseminação de informações de modo compreensível, na rede e em fóruns participativos do SUS, pode ser um diferencial para o estabelecimento de um processo comunicacional que fortaleça as iniciativas direcionadas à sustentabilidade da rede e seja sensível às suas fragilidades. No conjunto das entrevistas, encontrou-se implícito o controle social, enquanto diretriz do SUS, ainda com dificuldade de se viabilizar num processo efetivo de gestão compartilhada e de corresponsabilidade em relação ao sistema de saúde e ao autocuidado. "No exato momento em que você não tem a discussão com o usuário deste processo de transformação que você está fazendo dificilmente vai levar a um melhor conhecimento. [...] Na verdade a relação do usuário com a unidade de saúde ainda é muito ruim do ponto de vista dele conseguir conhecer aquilo que é oferta, mas também de discutir sobre a sua própria saúde e sua condição". (M1) Resgatar a participação dos usuários, mesmo que ladeada de conflitos e embaraços, refere-se ao reconhecimento do alcance do sistema, com vistas à superação de formas autoritárias de gestão e conquista de um agir mais democrático no processo decisório das políticas públicas. A reflexão sobre as falas dos sujeitos deixou a impressão de que este acesso às informações e seus significados pelos usuários, de modo geral, não se deu a contento. Os atores que constroem o controle social (usuários, trabalhadores e gestores) precisam conhecer o SUS, suas diretrizes organizativas e cotejar tais informações com a situação de saúde local (epidemiológica, assistencial, financeira, política) por meio: da análise e compreensão do conjunto informacional de saúde, atitudes que favorecem a acessibilidade, a participação no processo de gestão e a corresponsabilidade na produção de saúde e de sujeitos (Silva et al., 2007; Brasil, 2006c; Moraes, 1994). Assim, qual deve ser a informação em saúde e como ela deve ser difundida para que promova a autonomia e o protagonismo dos sujeitos (Brasil, 2006c)? Como ela deve ser apresentada e como pode ser acessada para que, realmente, possa ser compreendida e se coloque a serviço dos atores sociais e da consolidação da democratização do SUS? Parece-nos que a resposta a estas indagações poderia colaborar para o pleno exercício da participação social. No tocante ao CR, esta reflexão incita o repensar das práticas estabelecidas relativas ao processo comunicacional e o tratamento dado aos conteúdos informacionais, o que estaria implicado com o desenvolvimento e continuidade da intervenção e a um subsídio para a participação e o controle social. Uma política de saúde que pretende ser equitativa deve estimular uma ação comunicativa que facilite o acesso e a compreensão das informações fortalecendo os usuários na relação com o sistema de saúde (Thiede, 2008). O complexo regulador como fomentador da avaliação para a gestão Conceber a magnitude do processo avaliativo para qualificação da gestão do SUS é indispensável para que as organizações de saúde incorporem esta prática em seus cotidianos. Perceber o sentido dado ao desenvolvimento da avaliação é essencial para que ela seja realmente efetiva enquanto instrumentalizadora de decisões que, necessariamente, devem ter como alvo principal os usuários, beneficiários de um sistema mais equânime e humanizado. Pela lógica de seu processo de trabalho, os efeitos iniciais mais perceptíveis da ação do CR, na visão dos entrevistados, se relacionaram ao detalhamento da disponibilidade de recursos assistenciais. "Na verdade é ele que tem na mão o mapa de atendimento da cidade. [...] Antigamente, nós não tínhamos noção de quanto se trabalhava no ambulatório, do atendimento de paciente. Não tínhamos noção de quantos prestadores nós tínhamos para prestar determinado tipo de serviço. Então, na realidade a logística do atendimento quem conhece é o CR. Onde estão dispostos os profissionais, onde tem mais, onde tem menos, onde precisa. A boa estruturação do atendimento está muito ligada ao complexo". (M3) Sem a descrição pormenorizada e a quantificação da oferta disponível e/ou necessária, suporte para toda a programação de saúde, a ação regulatória não se concretizaria. O esforço empregado na elaboração do mapa de recursos assistenciais promoveu a compreensão sobre o sentido da ação regulatória, transformando-se em dispositivo de capacitação das equipes do CR, numa iniciativa de educação permanente acerca da organização e avaliação do sistema. A centralização do gerenciamento/gestão do processo regulatório favoreceu o conhecimento e visualização da rede como um todo, suas demandas, debilidades, fortalezas, possibilidades de programação e aspectos de seu controle, o que o tornou importante fomentador da prática avaliativa. Por outro lado, também desvelou situações de privilégios corporativos responsáveis por muitos momentos de conflitos entre trabalhadores, prestadores conveniados e usuários com o gestor local. "A partir do momento que você trabalha com todos os dados, você tem conhecimento de tudo. Melhora sua capacidade de gestão. Hoje, eu acho que a Secretaria da Saúde tem na mão todos os dados praticamente de gastos com saúde, de demanda reprimida, da oferta". (CD3) Os entrevistados entenderam que as atividades realizadas pelo CR estimularam a análise das práticas de saúde e proporcionaram revisão de condutas consideradas inadequadas para o bom desenvolvimento da gestão, tais como a determinação, pelos prestadores conveniados, do modo de ocupação da oferta assistencial. Esta atividade foi identificada como prerrogativa do gestor, intimamente implicada à capacidade gerencial e, consequentemente, facilitadora da ação regulatória. "Antigamente, antes da existência deste complexo, tudo era encaminhado para a Faculdade [Odontologia] e eles que controlavam esta lista de espera. Hoje não. Quem controla a lista de espera somos nós e nós determinamos a prioridade de acordo com as vagas. A vaga ainda é insuficiente? É. Mas nós é que definimos quem entra no prestador. Antigamente, não. Eles é que definiam quem eles iam colocar para dentro. Então, houve uma melhora sim". (CD2) A estratégia do CR, segundo os entrevistados, foi responsável pela melhoria dos registros dos dados de saúde, tanto nos serviços próprios quanto conveniados, ação fundamental na construção de bancos de dados mais fidedignos para a geração de informações de saúde que abastecerão o processo organizacional, avaliativo e de tomada de decisão. "Porque está tentando mostrar que o serviço bem organizado, que um direcionamento bom para o paciente é importante para a gestão, é importante para a Secretaria como um todo". (E3) Ponderamos a importância do uso da informação para o sucesso das intervenções quando empregada como agente de transformação da consciência sanitária dos trabalhadores, gestores e dos usuários, não se restringindo apenas a um emaranhado de compilações, obrigatórias, muitas vezes, incompreensíveis e pouco significativas enquanto dispositivo subsidiário para as decisões. É motivo de reflexão a precariedade do processo de transformação do dado em informação e o uso pouco efetivo da informação como suporte para ação gestora nas organizações de saúde. Ora, se entre os pressupostos da estratégia encontra-se a afirmação de que o CR possa ser um observatório qualificado do sistema, propulsor do exercício avaliativo e do fortalecimento da gestão, em que bases deveria se estabelecer a prática informacional para que ele desenvolvesse esta capacidade? Explorar a potencialidade integradora da informação apresenta-se como uma possibilidade (Moraes, 2007). A despeito do entendimento de que caberia ao CR o monitoramento da programação assistencial, contrapondo-se à produção realizada e à disponibilidade orçamentária, naquele momento, sobretudo para as ações de média e alta complexidade, esta ação pouco se difundiu no CR, sendo reconhecida por uma pequena parcela dos entrevistados. "Não é realizada pelo complexo como um todo. Algumas pessoas fazem esta análise dos atendimentos autorizados. Agora, a disponibilidade orçamentária para a sua execução, não. A gente faz melhor esta parte nas cirurgias eletivas por causa do programa que a gente construiu no complexo. Os outros ainda não conseguiram chegar neste nível". (E4) Ficou registrada, nas entrevistas, a pouca sistematização da avaliação considerando parâmetros assistenciais e de gestão e a necessidade de capacitação e motivação para esta prática. A avaliação precisa ser compreendida com uma ação de caráter institucional e instrumentalizadora do processo decisório. No entanto, reconheceu-se que o resultado da avaliação pode ser direcionado a depender da forma de condução do processo regulatório. "Acho que parte do pressuposto de você ter uma política de saúde estabelecida. De entender qual modelo assistencial que você quer implantar. Então, dependendo do que é a linha política, acho que não produz o efeito esperado. Tem que estar ancorado em uma política de saúde na qual a gestão tenha uma definição clara do modelo assistencial. Porque se não, ele [o CR] simplesmente serve para o modelo tradicional da clínica individual, meramente a questão do fluxo, de um lugar que vai pro outro, distribuir burocraticamente pra onde vai o exame, pra onde que não vai, qual prestador vai, qual não vai. Quando você pensa em ele ser um instrumento de gestão, ele é, mas tem de estar ligado a uma política estabelecida". (M1) Neste sentido, dispositivos como a referência e contrarreferência podem contribuir para o processo avaliativo e a constituição da rede de atenção. É sabido que a contrarreferência pouco acontece na rede, tanto nos serviços próprios quanto conveniados e que, quando ocorre, na maioria das vezes, não é acompanhada de uma orientação pormenorizada para o seguimento dos casos. A pequena ocorrência de contrarreferência observada na atenção secundária e terciária talvez ocorra pelo entendimento imaginário difundido de que "quem trata melhor é o especialista", fruto da vivência do modelo hegemônico de organização assistencial. Além disso, como nem sempre a atenção básica dispunha de uma oferta de consultas médicas adequada, às vezes, tornava-se mais fácil agendar uma consulta com o especialista, o que acabava por vincular o usuário à unidade especializada. Observou-se também, no CR, que as referências, frequentemente, não relatavam as ações já executadas no projeto terapêutico desenvolvido pela atenção básica, dificultando a ação regulatória e o dimensionamento da capacidade resolutiva deste ponto da rede. Estes elementos sintetizam a magnitude do direcionamento dado à intervenção, o qual pode, a partir dos resultados da avaliação, induzir o CR à reprodução de um modelo assistencial iníquo, ineficiente e pouco efetivo sobre os problemas saúde, ou torná-lo um instrumento crítico da assistência e da gestão com vistas ao melhor desempenho do SUS (Mendes, 2002). Considerações finais A intervenção do CR teve capacidade de alterar a regulação do acesso assistencial, afetar seus trabalhadores e, na visão destes, alguns dos parceiros que foram importantes para a implantação e desenvolvimento da estratégia. Aspectos do impacto do CR foram nitidamente percebidos pela análise do material empírico e documental, em todos os eixos que discutiram: a organização do CR para garantir acesso e equidade, a constituição da rede de atenção resolutiva e humanizada, o processo de trabalho dos sujeitos no CR, e a potência da estratégia em consolidar-se como observatório do sistema, e, deste modo, ser um fomentador da avaliação para a tomada de decisão. No entanto, a mesma intensidade de influência da intervenção não foi observada, segundo os sujeitos do estudo, nos usuários do SUS. Tal fato merece ser entendido como um alerta, o que justificaria uma investigação em separado; e, certamente, a aproximação dos usuários à proposta colaboraria tanto no sentido da implementação e da continuidade da intervenção como, também, na consolidação da efetiva participação social. Ficou patente que, apesar de ser uma estratégia potencialmente capaz de colaborar com a sustentabilidade do SUS, o CR carece de investimento, aperfeiçoamento e divulgação. Colaboradores Janise Braga Barros Ferreira responsabilizou-se pelas etapas de concepção teórica, elaboração, discussão, redação e revisão da produção do artigo; Silvana Martins Mishima responsabilizou-se pelas etapas de concepção teórica, elaboração, discussão, redação e revisão da produção do artigo; José Sebastião dos Santos, Aldaísa Cassanho Forster e Clarice Aparecida Ferraz foram responsáveis pela discussão, redação e revisão do manuscrito. Referências BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 2000. BRASIL. Portaria n.1.559, de 1 de agosto de 2008. Institui uma Política Nacional Regulação do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 04 ago. 2008. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt1559_01_08_2008.html> Acesso em: 1 nov. 2008. ______. 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The material was analyzed using thematic analysis. The findings showed that the RC caused changes to the organizational accessibility and equity of the healthcare network, for both outpatient and hospital care. The need to create a resolutive and humanized network was highlighted, The RC was shown to be a useful evaluation and management tool. Its implementation changed the subjects' work processes and had little recognition among SUS users (Brazilian Unified Health System).The evaluation showed that, despite the short time since implementation, the RC strategy has the strength to collaborate towards SUS sustainability, although investment, dissemination and improvement are needed. Healthcare regulation and supervision Health equity Healthcare service accessibility Comprehensive healthcare Health assessment The regulatory complex for healthcare from the perspective of its operational players Janise Braga Barros FerreiraI,i; Silvana Martins MishimaII; José Sebastião dos SantosIII; Aldaísa Cassanho ForsterIV; Clarice Aparecida FerrazV IDepartamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Rua Cerqueira César, 845, apto. 101. Centro, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 14.010-130. <[e-mail]> IIDepartamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP), USP IIIDepartamento de Cirurgia, FMRP-USP IVDepartamento de Medicina Social, FMRP-USP VDepartamento de Enfermagem Geral e Especializada, EERP-USP ABSTRACT This investigation aimed to evaluate aspects of the outcome from implementing the Regulatory Complex (RC) for public healthcare system organization in Ribeirão Preto, Brazil. The functional domain of the RC formed the scenario. Interviews were conducted with workers in different categories, within the administrative and operational levels of the RC. The material was analyzed using thematic analysis. The findings showed that the RC caused changes to the organizational accessibility and equity of the healthcare network, for both outpatient and hospital care. The need to create a resolutive and humanized network was highlighted. The RC was shown to be a useful evaluation and management tool. Its implementation changed the subjects' work processes and had little recognition among SUS users (Brazilian Unified Health System).The evaluation showed that, despite the short time since implementation, the RC strategy has the strength to collaborate towards SUS sustainability, although investment, dissemination and improvement are needed. Keywords: Healthcare regulation and supervision. Health equity. Healthcare service accessibility. Comprehensive healthcare. Health assessment. INTRODUCTION The continuing implementation of regulations for the Brazilian National Health System (Sistema Único de Saúde; SUS) brought in the Pact for Health 2006, which in its Administrative Pact highlighted regulation of healthcare as a tool for promoting equity, accessibility and comprehensiveness of care (Brazil, 2006a). In turn, the national regulation policy provides for putting access regulations into operation: these are defined as a dimension of the regulatory process for healthcare that, through Regulatory Complexes (RCs), aim to shape a network of comprehensive and equitable care (Brazil, 2008). In this light, it was envisaged that RCs would confer a systematic capacity to respond to SUS users' healthcare demands and needs, at the various stages of the care process. This would be an "instrument providing order, guidance and definition for care", which would act "in a rapid, qualified and integrated manner based on social and collective interests" (Brazil, 2000). There was an expectation that RCs might become units for cooperative work towards improving access to the healthcare system, with strengthening and qualification of the care network. Within the local healthcare context in Ribeirão Preto, State of São Paulo, the RC was installed in the Municipal Health Department in 2005, based on the current public policies, comprising regulatory centers for elective and emergency actions that were interlinked physically and conceptually. This initiative had the aim of putting order in the flow of problems and responses within the local SUS network and enabling a more effective and efficacious relationship between the players within this reality, while making the most from the successful experience acquired through regulation of the municipality's emergency services, which had been operational since 2000 (Lopes et al., 2007; Santos et al., 2003). Thus, analysis on a RC, within the concrete space of this municipality, would show the importance of discussing the implications of its implementation for managers, healthcare workers at different points in the network and users. In the present study, while still taking into consideration the combined relationships, a sectional approach was taken in which the aim was to present aspects of the results from implementing the RC in Ribeirão Preto, from the perceptions of one of the parties involved: the workers managing the interventions. Methodological path The scenario for this study was the organizational space of the RC, which was implemented at the central level of the Municipal Health Department of Ribeirão Preto. In this evaluation, empirical data were acquired from the workers who were managing and operating the RC. The data were gathered in February and March 2007, through interviews, after the project had been approved by the Research Ethics Committee. There were 24 workers in the RC (doctors, nurses, dentists and nursing auxiliaries, among others), of whom 22 (91.6%) agreed to take part in the study. Based on the data gathered and other data coming from document sources, along with the theoretical framework for the investigation, we sought to make comparisons in such a way that we would be able to achieve the "maximum amplitude of description, explanation and comprehension of the focus of the study" (Triviños, 1995, p.138). To analyze the interviews, content analysis was conducted along thematic lines (Bardin, 2000; Minayo, 1998). Results and discussion Organization of the regulatory complex to ensure access and equity In 2005, Ribeirão Preto had an estimated population of 551,312 inhabitants (DATASUS), and the SUS network consisted of 64 care-providing establishments. These included primary healthcare units, family healthcare units, secondary units and tertiary units, along with other services that solely provided diagnostic and therapeutic support. However, it was seen that the potential of this network could be further exploited, through more effective linkage between the care-providing components. Thus, one of the lines of the Municipal Healthcare Plan for 2005-2008 consisted of stepping up the regulatory process, driven by the following needs: improvement of the ability to resolve cases and provide continuity of primary care; creation of better order in accessing secondary and tertiary services; and establishment of a communication channel between the different care provision points. One of the interventions promoted along these lines was the implementation of the RC. This not only produced changes in the organizational dynamics, but also allowed the dimensions of the projects competing within the care provision network to appear. These had sometimes been sustained through logic that was clientelistic, economic, corporative and inequitable. The interviewees had the perception that the RC enabled improved access to specialized consultations and complementary examinations of greater technological density. "I know about my time in the network. Appointments were made randomly. There was no standardization. When a service was available, you phoned and made appointments". (M8) Access to specialized consultations (medical, dental and others) and complementary examinations of greater technological density was achieved through distribution of a number of referral forms (RFs) to each healthcare unit (quota). From the RF, generally taking its issue date into consideration, a date for the procedure was arranged. For some situations, there was a differentiated referral flow (oncology and prenatal pathology). However, for most referrals, there was no classificatory priority/risk analysis on the reasons that generated the requests. This set of factors may be indicative of organizational accessibility problems (Fekete, 1995), thereby compromising the continuity of care, ability to resolve cases and coordination of care, which are essential features of primary care, for it to fulfill its attributes. Starfield (2002, p.367-8) emphasized that "the essence of coordination is to make information available regarding previous problems and services and to recognize that information, insofar as it is related to the needs for the present care provision." In undertaking coordination, the challenge is to establish a relationship that favors interlinking between the points of the network, such that the set of information relating to the user is disseminated and used by the players who have been made responsible for ensuring care provision. According to the interviewees, filling out the RF correctly makes it possible to develop the risk/priority classification and consequently the regulatory action. "[...] Because first, there is identification. You have to identify who the user is [...] and these data make it easier to locate the patient and rearrange consultations ... And according to why the patient is being referred: the reason why the request is being made, so that you can speed up the consultation and make an appointment with the most recommendable specialty". (M6) RFs have become analytical tools guided by clinical consensuses and regulatory protocols, and such actions may directly influence the mobilization of resources for attending to health problems. Thus, when incongruences in RFs are identified at the RC, steps are taken to try to ensure continuity in the care provision process, while remaining alert with regard to not hindering the process, thereby avoiding harm to users. The most frequent problem in filling out RFs, cited by the interviewees, was illegible writing. Moreover, the problem that was most harmful to the regulatory action was incomplete clinical data. When clinical cases were well described, the regulators' work was made easier, and it was possible to identify situations in which attendance could be provided at primary care level, rather than making an initial referral. The importance of the instruments and their information content for regulatory practice emerges here, in the model analyzed. Correctly filled out RFs can help towards understanding the potential ability of the network for resolving cases, through clarifying the responsibilities regarding establishment of care provision. Another point relates to the time taken to make specialized consultations. Before the RC, this varied among healthcare units and among specialties, thereby revealing "disorganization" in the provision and use of care resources, both within the services belonging to SUS and among services used through agreements. Analysis on documents showed that at the start of 2005, some medical specialties presented waiting lists of more than 12 months for consultation appointments, especially dermatology, for which the wait was around 18 months. The words of the interviewees reiterated the data obtained through analyzing the official documents from the Municipal Health Department. "A long time. One year. It varies a lot from one unit to another. At poorly organized units, it took much longer. The small units were relatively faster. The consultations were very unequal. Sometimes a cancer case was seen after one of acne. It was very unequal. Appointments were made according to the date, without any criteria [...]". (AA1) These points, together with analysis on the implementation rate for specialized medical consultations showed that in 2005, the year when the RC was implemented, this rate increased in relation to the preceding year (from 132.46% to 149.02%), as a result of centralizing the provision of this action, thus allowing it to be mapped and hence regulated and arranged by the RC in accordance with the criteria of priority and availability of services. In an analysis directed towards medical specialties such as cardiology and endocrinology (in which satisfactory provision might assist in dealing with highly prevalent health problems in the municipality, like systemic arterial hypertension (SAH) and diabetes), and orthopedics, ophthalmology and dermatology (the specialties with greatest "repressed demand" in the municipality), we saw that from 2004 to 2006, the coverage in these five medical specialties was greater than the amount recommended according to the Ministry of Health's care provision parameters, as can be seen in Table 1. Even though the percentage coverages were already greater than the expected values in 2004, we observed increases in coverage in all the specialties in 2005, which may have resulted from reorganization of the provision through the RC. The increased coverage in 2005 produced a decrease in the repressed demand, with a noticeable decrease in the waiting times in these specialties, especially in cardiology and dermatology. Mapping and optimization of this resource was transformed into expanded provision and improved access, and this was derived from the intensive monitoring conducted by the RC in 2005, in relation to agreement, use and implementation of this healthcare action. Within the general context of specialized medical consultations, the production within these five specialties corresponded to 40.7% (2004), 40.9% (2005) and 41.6% (2006) of the total number of specialized medical consultations produced within the SUS network. However, these percentages deserve greater investigation, in order to identify factors that might or might not explain their continuation, given that even with increased coverage and decreased waiting times, some specialties still presented repressed demand. Thus, the marked demand for specialized medical consultations within the network may have resulted from the care model structured on a specialized basis. From a managerial viewpoint, negotiations were conducted within the SUS services, with reformatting of the agenda of specialized medical consultations, thus resulting in an increased quantity of provision. Among providers of non-SUS services under agreements, a commitment to fulfill the provision that was made available, in a more transparent and effective manner, was requested. All the SUS and non-SUS agreed provision of specialized medical consultations was placed online at the RC, thus characterizing an advance in the managerial capacity of this care resource. Since no additional services were contracted but, rather, the services were optimized through overall mapping of the provision available within the network and prioritization of health problems, taking into account the hierarchical and regional organization at the location, we infer that this measure at least enabled resource use that was more equitable and efficient. Furthermore, the actions of the RC identified and limited certain practices such as reservation of places using fictitious user names, in an attempt to ensure subsequent occupation. Mapping and management of the quantities of specialized medical consultations made available by the state provider to residents of the municipality was not possible, despite discussions on the relevance of such actions for the dynamics of the regulatory process. RCs should continually ensure compatibility between the provision of resources and the population's problems, in real time, as well as monitoring the implementation of actions that attempt to promote accessibility with equity and humanization, while at the same time indicating the weak spots of the care network. In 2006, the implementation rate for specialized medical consultations decreased, and this needs to be understood better. A priori, it should not be identified as a totally unfavorable result. This decrease may have been related to loss of the potential installed capacity (resignation of human resources) or to the actions of the RC, in the sense that referrals started to be analyzed with regard to the reasons for the requests, thereby generating changes in take-up of the care provision. The RC mediated communication between the points in the network, and directed questions both towards primary care ("Would it not be possible to resolve the reason for the referral at primary care level?") and towards secondary care ("Would it not be possible for this case to be followed up within primary care, through a counter-referral?"). However, regarding such approaches, there was a lack of comprehension and commitment among the workers, in relation to the need to shape the healthcare network, which needs to be a producer of care in a shared, progressive, humanized, problem-solving and regionalized manner that is attentive towards ensuring equity and comprehensiveness: namely, a network of mutual solidarity. We concluded that at that time, centralization of the management of this care resource through the RC was important for starting the organizational process of elective regulatory action, with mapping of the demand and provision, which was thus expected to produce advances in attendance of health problems, knowledge of needs, investment and qualification of the care network. From the managerial point of view, we take the view that centralization and decentralization are not opposites but are complementary conditions that therefore coexist dialectically. Here, it is of interest to revisit the discussion on centralization and decentralization and on the behavior of this relationship within the management process: [...] the idea of total centralization of public functions is just as unsustainable as the idea of supposing that all necessities for centralized commands might disappear. Decentralization that does not contain the centralist counterpart ultimately signifies dissolution of all criteria for integration, coordination and social synergy (Cardona, 1997, p.12). Nonetheless, according to one of the interviewees, arranging specialized medical consultations was faster before the RC. This would have occurred sporadically, when access was directly to the unit that would provide the service, but would bring onto the agenda the question of putting the concept of equity into operation. The document Renewal of Primary Healthcare in the Americas demonstrates the importance of certain values for establishing priorities within healthcare systems. Among these is equity, defined as "[...] the absence of unfair differences in health status, in access to healthcare and healthy environments, and in the treatment received within the social and healthcare systems" (PAHO, 2007, p.8). Faced with the challenge of placing equity as one of the central values of a healthcare system, is it possible to envisage as fair an organization that provides privileged access conditions to users? Or an organizational arrangement that does not ensure the best response possible for certain health problems at a time of greater precision? Or, furthermore, that the system might favor fast personalized access for some, to the detriment of the great majority facing lengthy delays? In the light of an unsatisfactory diagnosis, it seems to us in line with the action of classifying the priority/risk of cases, to simply leave users to their luck of personalized contacts, without linkage to institutional commitment towards equitable humanized access. The interviewees also pointed out that the RC still did not have control over the time that elapsed between releasing authorizations for examinations of greater complexity to be performed and the date when they were carried out. In other words, even if the RC released the authorization to carry out an examination rapidly, this would not ensure that it was carried out within a short space of time. There is a need for the entire provision of care resources to be within the RC, so that management and control of the regulatory process, which involves following up whether the procedure was implemented within a satisfactory period of time, can be undertaken. Without this mechanism, the guarantee of improvement and an opportune response to users' problems is compromised. It can be expected that this discussion will not take place in isolation, limited to attending the demand, but rather, will be linked to the development of the intended care provision model. According to the study subjects, the RC became a reference and linkage point, supplying a more systematized response to units that had made requests and, especially, to users. This is an essential condition for shaping a humanized network capable of resolving cases. "You have a centralized location and they know that responses come from there and they have someone to go to. Before this [...] nobody knew why there were no consultations, for example. Now, we know why there aren't any. And we can give better responses to users". (E3) The work process in the regulatory complex In the interviews, we found reports on the difficulties faced within the daily routine at the RC and on the benefits brought in through the experience, although these are only just beginning. With regard to infrastructure, the main difficulties faced by the RC, according to the interviewees, were inadequate physical space, insufficient logistical support and insufficient human resources. Nonetheless, there was a commitment among the workers towards implementing the RC. Seeking to collectivize the work and management of services through dividing responsibilities and seeking to establish strategies to reconfigure healthcare work so as to heed the clientele's necessities "may signify favoring participative and democratic logic, thereby crediting workers and users with the capacity to become players in a process of construction and creation of different intervention possibilities" (Mishima, 2003, p.12). The interviewees mentioned that sharing the physical space between the centers would have the potential to positively influence the regulatory actions, thereby favoring communications and exchanges of experiences, and consequently increasing the ability to resolve problems. The investments that were made in the structure denoted recognition that changes in the environment might favor the work process. The term "environment", used in the National Humanization Policy, refers to the treatment given to the physical space, which is taken to encompass the social, professional and interpersonal relational space, which should provide receptive, problem-solving and humanized attention (Brazil, 2006b). The term and the concept can also be used in the places where healthcare workers meet to develop their work, thereby establishing spaces that add potential to their actions for the purposes of the work process. However, the teams at RCs absolutely need to work together, in tune with each other, to develop the same care provision project. "If the centers are not together and working in tune with each other, we are unable to regulate. As well as being in the same physical space, the team needs to be well-adapted, with knowledge of the provision, demand and needs". (E1) Within work in general, and healthcare work in particular, workers' participation takes on a fundamental role (Campos, 1997). Thus, considering the unparalleled role performed by healthcare workers, the RCs mediate between primary. Secondary and tertiary care and may form a collaborative instrument for developing the coordination and continuity of care. In this respect, the study subjects said that primary healthcare could count on RC action to improve the ability of its efforts to resolve problems. "Because from the RC, you can sense the dimensions of what is happening within primary care. Because thousands of demands and requests pas through it; [...] from this, you have an idea of the attendance provided within primary care, either as emergency actions requiring several types of surgery, or as elective actions. You might see someone asking for a complementary examination without having done basic attendance. [...] The RC is a space in which, if you want, you can get the dimensions of what happened at the previous level, within primary care. What is needed is systematization of the observation process". (M1) From the material analyzed, it was learned that from an operational viewpoint, the RC faced a variety of obstacles. At the time of the study, there were limitations relating to information technology support, particularly in terms of operational instability, which interfered directly with the formatting and management of the care provision map. To monitor and evaluate the regulatory action, the RC should have information technology support available. In addition to accommodating care resources, this should make it possible to create mechanisms to put care provision flows into order, oversee the relationship between the management and the various service providers, and produce analytical reports to provide backing for evaluation and decision-making processes. This use of information technology highlights that "changes within the policy dimensions of information management need to be accompanied by technological changes, so that an effective level of information use in the healthcare management process is achieved" (Moraes, 2001, p.51-2). Considering the operational dimensions and accelerated dynamics of the strategy, for its success, it becomes decisive to have available adequate technological resources. Another difficulty pointed out by the interviewees, over the course of time, was non-fulfillment of the provision, both by SUS providers and by non-SUS providers under agreements. This difficulty needs to be weighed up bearing in mind that the providers working under agreements informed what their own installed capacity was. Thus, non-fulfillment cannot be justified unless the occasion is exceptional. With regard to SUS providers, the installed capacity was determined after identifying the human and technological resources potentially available within the network, after intense and confrontational negotiation with the workers. The possible explanations for such occurrences include the RC's low autonomy for maintaining continuous monitoring and holding the implementation units responsible for actions, and the constant tension between the technical and political power of certain groups. The latter appeared as the RC attempted to balance the response to health problems based on the concepts of equity, comprehensiveness, accessibility and regionalization. Another point highlighted by the interviewees was lack of knowledge of the proposals for SUS regulation. Team capacitation for the regulation activities either had not been received or was partial, according to the study subjects. "There was no specific capacitation for me. But I think it happened. I did not participate in implementing the RC as a whole. My capacitation was on-the-job". (CD3) This is a fundamental finding, if it is accepted that comprehension of the proposal and capacitation for regulatory practice influence the qualification of the work process and consequently the result from the actions. The importance of the regulatory and clinical protocols for developing the regulatory actions was identified in most of the reports, and they were understood to be instruments that facilitated regulatory action, thereby aiding in defining the design of the care provision network; individualizing the care provision points according to their installed capacity and potential for resolving problems; systematizing the criteria for regulatory action (thereby diminishing the personalization of the action); proving appropriate guidance for users within the care network; speeding up the scheduling of healthcare actions; and providing team capacitation. "Firstly so that you have something written down about what you're going to do. What the Department really provides for patients. To speed up decisions [...] relating to a case. You have a paper in your hand; you don't know where you're going to send the patient, who can see him or who will resolve the case. If there is a protocol, it's much easier. For you to make a referral and for patients to arrive at the service more quickly". (M3) Reflections about the protocols were also made, with the view that they were tools that favored dealing with the case, rather than tools surrounded with procedures that would make the possibilities of attending such cases excessively rigid, thereby excluding analysis on individualities. Constitution of a humanized care network that resolves cases Putting decentralization into operation should be guided in such a way as to "overcome the fragmentation of healthcare policies and programs, through organizing a regionalized hierarchical network of actions and services and through qualifying the management" (Brazil, 2006, p.5). In the specific case of regulation of access, forming a care provision network becomes essential, so that regulatory actions can be scheduled and processed according to the problems identified in the area, preferably at primary healthcare level. The network forms a complex structure and, for functional mutual integration to take place, the complementary and integrative nature of the actions developed by different subjects and attendance points needs to be taken into consideration. "There is major involvement by the team here, to gain closer ties with the units and let the people in the units know what our work is like. Most of the people here know what the realities are in the healthcare units. So, we try to work well to make everyone's jobs easier". (E1) The acceptance of complementarity and interdependence denote the dimensions of the complexity of setting up the network and drives the thinking about its configuration (Health, 2006). When the objective of the analysis is strategies for the RC, focusing on its competencies and activities, it can be seen that it is important for there to be a network that enables integration, so that regulatory actions take place in tune with the SUS guidelines. However, in the subjects' words, the difficulty in linking between the points of the network was related to the diversity of the players and their actions, and to the insufficient systematization and dissemination of information regarding the services, their provision and means of access. The diversity of players might not be a blocking factor when taken in the sense that the plurality of ideas and opinions placed in the arena of negotiations helps in reflections and in forming consensuses. "The networks are formed from connections or links between people" and, insofar as they are constructed from the subjects' perspectives, "conflict is a predictable situation, and it determines whether there is any obstruction of the flow of linkage" (Health, 2006, p.58). One path would consist of revealing approaches corresponding to this conflict in order to recompose the links between the subjects and recover the solidarity and power of the network. The RC favored interlinking between points in the network because it reorganized the flow and promoted communication guided by the sense of cooperation and the possibility of sharing experiences between the RC's own teams, even if at that time the focus was on priority cases. In the interviews, the importance of establishing links and behavior of mutual solidarity among the players experiencing the network was confirmed. Such actions strengthen the network internally and externally so that it can reach its aims (Rovere, 1999). However, communication problems between the network points were reported, ranging from structural difficulties, unpreparedness and lack of commitment among some workers, to insufficiency and lack of understanding of information among the RC teams themselves, the units making the requests and users. Although the interviewees recognized that implementing the RC enabled deepening of knowledge about SUS, the workers allocated to the RC also pointed out that this process had not reached workers at other points of the network correspondingly, nor had it reached users. "For those who are involved with the RC, yes. But for those who do not have any contact, no. Because the information has still not reached the point [...] If the workers have information, it's easier for users to learn. This is already happening, but improvements are needed". (CD1) "For the users, I don't know whether we've reached this point. But it's a bit better. Especially for those going to the unit when it has some knowledge. It's able to pass on this information to users. I think that it's better. On the other hand, at units without such concerns, it's a bit more difficult [...] I'd say that improvements have not taken place in everything that we'd like". (AA1) The excessive amount of written communication and the accelerated dynamics of work unaccompanied by diffusion of information on the RC, its purpose and attributes were considered to be negative interference factors for the intervention. Dissemination of information in a comprehensible manner, within the network and in participative forums for SUS, may be a differential for establishing a communication process that strengthens initiatives that are directed towards sustainability of the network and are sensitive to its weak points. Among the set of interviews, social control was found to be implicit, while difficulties regarding the viability of SUS guidelines still existed, in an effective process of shared management and co-responsibility in relation to the healthcare system and self-care. "Precisely when you do not have a discussion with users, this transformation process that you are doing is unlikely to lead to better knowledge [...] In fact users' relationships with healthcare units are still very poor from the point of view of users being able to find out what is provided and discuss their own health and conditions". (M1) Retrieving user participation, even if flanked with conflict and obstacles, relates to recognition of the reach of the system, with a view to overcoming authoritarian forms of management and achieving a more democratic way of acting in the decision-making process for public policies. Reflection on the subjects' words left the impression that users' access to information and its meanings generally did not take place satisfactorily. The players who construct social control (users, workers and managers) need to be familiar with SUS and its organizational guidelines, and to correlate this information with the local healthcare situation (epidemiological, care provision, financial and political situations) through analysis and comprehension of the set of healthcare information. This stance favors accessibility, participation in the management process and co-responsibility in healthcare production (Silva et al., 2007; Brazil, 2006c; Moraes, 1994). Thus, what healthcare information is needed and how should it be spread so that subjects' autonomy and protagonism is promoted (Brazil, 2006c)? How should it be presented and how can it be accessed so that it can really be understood and placed available for the social players to use, with consolidation of the democratization of SUS? It seems to us that the answers to these questions may contribute towards full exercising of social control. With regard to RCs, this reflection stimulates rethinking of the established practices relating to the communication process and the treatment given to information content, which are implicated in the development and continuity of interventions and in support for participation and social control. A healthcare policy that aims to be equitable should stimulate communicative action that facilitates access to and comprehension of information, thereby strengthening users in their relationship with the healthcare system (Thiede, 2008). The regulatory complex as a promoter of managerial assessments Comprehending the magnitude of the evaluation process for qualifying SUS management is indispensable for enabling healthcare organizations to incorporate this practice into their daily routines. Perception of the direction given in developing the assessment is essential for this to really be made effective as an instrument for enabling decisions for which users are necessarily the main targets and beneficiaries of a more equitable and humanized system. Through the logic of the work process of the RC, the most perceptible initial effects from its actions, in the interviewees' opinion, related to detailing of the availability of care resources. "In fact, the CR has in its hands a map of the city's care provision. [...] Previously, we had no idea of how much work was done in outpatient clinics, to attend to patients. We had no idea how many service providers there were for a given type of service. So, in reality, it's the CR that knows the logistics of attendance provision: where the professionals are available, where there are more of them or less of them, and where they are needed. Good structuring of attendance is closely connected to the RC". (M3) Without detailed description and quantification of the provision available and/or required, and support for the whole healthcare program, the regulatory action would not have taken shape. The efforts made in drawing up the map of care resources promoted comprehension regarding the purpose of the regulatory actions, which was transformed into a means for capacitating the RC teams, in an initiative for continuing education relating to organization and evaluation of the system. Centralization of the management of the regulatory process made it possible to become familiar with and view the network in its entirety: its requirements, weaknesses, strengths, scheduling possibilities and control characteristics, which made the RC an important tool favoring evaluative practice. On the other hand, it also revealed situations of corporative privilege that were responsible for many instances of conflict between the local management and the workers, providers of agreed services and users. "As soon as you start working with all the data, you know about everything. It improves your managerial capacity. Today, I think the Health Department has at hand practically all the data on healthcare expenditure, repressed demand and provision". (CD3) The interviewees understood that the activities carried out by the RC had stimulated analysis on healthcare practices and had made it possible to review practices that were considered to be inappropriate for good managerial development, such as situations in which providers of agreed services were determining the way in which the care provision would be taken up. This activity was identified as the manager's prerogative, since it is closely related to managerial capacity and consequently facilitates regulatory action. "Previously, before this complex existed, everything was sent to the [Dentistry] School, and they controlled the waiting list. Not so today. We're the ones controlling the waiting list and we decide the priorities according to the slots available. Are there still not enough slots? Yes. But we are the ones defining who goes to the service provider. Previously, we weren't. They were the ones defining who they would take in. So, yes, there has been an improvement". (CD2) According to the interviewees, the RC strategy was responsible for improving the registration of healthcare data, both within SUS services and within non-SUS agreed services. This action was fundamental for constructing databases that were more trustworthy with regard to generating healthcare information to supply to the organizational, evaluative and decision-making processes. "Because the aim is to show that well-organized services with good referrals for patients is important for the management and for the whole Department". (E3) We weighed up the importance of information for success in the interventions when used as an agent for transforming the health awareness of the workers, managers and users, without limitation only to a tangle of obligatory and often incomprehensible compilations of little significance as a device for backing up decision-making. This gives rise to reflection on the precariousness of the transformation process from data into information and the ineffectiveness of information as a support for managerial action in healthcare organizations. If, among the presuppositions of the strategy, there is an affirmation that RCs may constitute qualified observatories for the system, thereby stimulating assessment and strengthening the management, on what basis should information practices be established in order to develop this capacity? Exploring the integrative potential of information is one possibility (Moraes, 2007). Despite the understanding that RCs have the task of monitoring the scheduling of care provision, by contrasting the production achieved and the budget availability at any given moment, especially with regard to medium and high-complexity actions, such actions are little disseminated in the RC, and were only recognized by a small proportion of the interviewees. "It isn't done, because of the overall complexity. Some people do this analysis from authorized attendance. Right now, regarding budget availability for carrying out the attendance, no. We do this better for elective surgery because of the program that we have constructed within the complex. Others have still not been able to reach this level". (E4) It was noted in the interviews that the evaluations presented little systematization regarding attendance and management parameters and the need for capacitation and motivation for such practices. The evaluations need to be understood as actions of institutional nature that are instruments favoring the decision-making process. However, it was recognized that the result from the evaluation may be directed according to the way in which the regulatory process was conducted. "I think that it starts from the presupposition that you have an established healthcare policy. From understanding what care model you want to implement. So, depending on what the policy line is, I think that the expected effect won't be produced. It has to be anchored in a healthcare policy in which the management has a clear definition of the care model. Because if not, the RC will simply serve for the traditional model of individual clinical care: merely a question of the flow from one place to another, with bureaucratic distribution of where examinations will and will not be done and which service providers will and will not do them. If you think of it as a management tool, it is, but it has to be linked to an established policy". (M1) In this respect, arrangements such as referral and counter-referral may contribute towards the process of evaluating and forming the care network. It is known that counter-referral can take place within the network both for SUS services and for non-SUS agreed services, and that when this occurs, it is mostly not accompanied by detailed guidance for case follow-up. The low occurrence of counter-referrals within secondary and tertiary care may be because of the widely imagined understanding that "the one who gives the best treatment is the specialist", which arises through experience of the hegemonic model of care organization. Moreover, since primary care does not always have adequate provision of medical consultations, it sometimes becomes easier to arrange a consultation with a specialist, which ends up linking the user to a specialized unit. It was also observed in the RC that referrals often did not report the therapeutic actions already carried out at primary care level, thus adding difficulty to regulatory actions and determining the dimensions of the problem-solving capacity of this point of the network. These elements provide a synthesis of the magnitude of the direction given to the intervention, which may, from the evaluation results, induce the RC to reproduce an inequitable, inefficient and ineffective care model in relation to health problems, or alternatively, this may make it a critical instrument for care and management, with a view to better performance for SUS (Mendes, 2002). Final remarks The RC intervention had the capacity to change the regulation of access to care provision and to affect its workers. In these workers' view, it also affected some of the partners that were important in implementing and developing the strategy. Aspects of the impact of the RC were clearly perceived through analysis on the empirical and documented material, along all the lines discussed: organizing of the RC so as to ensure access and equity; constitution of a humanized care network that resolves cases; the work process among the subjects in the RC; and the potential for this strategy to become consolidated as an observatory for the system and thus to promote assessments for decision-making. However, according to the study subjects, this intensity of influence from the intervention was not observed among SUS users. This deserves to be understood as a signal justifying a separate investigation. Bringing users closer to the proposal would certainly aid not only in senses of implementing and continuing with interventions, but also in consolidating effective social participation. It was clear that, although the RC is a strategy potentially capable of collaborating towards the sustainability of SUS, it lacks investment, refinement and dissemination. COLLABORATORS Janise Braga Barros Ferreira took responsibility for the stages of theoretical conception, elaboration, discussion, writing and reviewing the production of the article; Silvana Martins Mishima took responsibility for the stages of theoretical conception, elaboration, discussion, writing and reviewing the production of the article; José Sebastião dos Santos, Aldaísa Cassanho Forster and Clarice Aparecida Ferraz were responsible for discussion, writing and reviewing the production of the article. REFERENCES BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 2000. BRASIL. Portaria n.1.559, de 1 de agosto de 2008. Institui uma Política Nacional Regulação do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 04 ago. 2008. 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