Comunicação em saúde e estilos de vida saudáveis: contribuições para a reflexão sobre a saúde coletiva

icse Interface - Comunicação, Saúde, Educação Interface (Botucatu) 1414-3283 1807-5762 UNESP Botucatu, SP, Brazil O presente trabalho discute a necessidade de uma perspectiva complexa sobre a comunicação em saúde, a fim de ir além de uma visão instrumental de sua concepção e exercício. Analisando, em particular, os enfoques de comunicação dirigidos à mudança das condutas que promovem a adoção de estilos de vida saudáveis, propõe ampliar, a partir do momento da problematização, a maneira em que a comunicação em saúde é concebida, integrando alguns eixos analíticos que permitem dar conta das múltiplas facetas e contradições do processo de comunicação em saúde. Comunicación para la salud y estilos de vida saludables: aportes para la reflexión desde la salud colectiva* Health communication and healthy lifestyles: contributions towards reflection on collective health Comunicação em saúde e estilos de vida saudáveis: contribuições para a reflexão sobre a saúde coletiva Soledad Rojas-RajsI; Edgar Jarillo SotoII IDoctorante en Ciencias en Salud Colectiva y la Maestría en Medicina Social, Departamento de Atención a la Salud, División de Ciencias Biológicas y de la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco. Calzada Del Hueso 1100, Edif. Central 2° piso, Col. Villa Quietud, Del. Coyoacán, C.P. 04960, México, D.F. [e-mail] IIDoctorado en Ciencias en Salud Colectiva y la Maestría en Medicina Social, Departamento de Atención a la Salud, División de Ciencias Biológicas y de la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco RESUMEN Este trabajo plantea la necesidad de una mirada compleja hacia la comunicación para la salud, con el fin de ir más allá de una visión instrumental de su concepción y ejercicio. Analizando en particular los enfoques de comunicación dirigidos al cambio de conducta que promueven la adopción de estilos de vida saludables, propone ampliar desde el momento de la problematización la forma en que se concibe la comunicación para la salud, integrando algunos ejes analíticos que permitan dar cuenta de las múltiples aristas y contradicciones de los procesos de comunicación para la salud. Palabras clave: Comunicación para la salud. Salud publica. Objeto teórico. Campo problemático. ABSTRACT This study discusses the need for a complex perspective regarding health communication, in order to go beyond an instrumental view of its conception and implementation. In particular, through analyzing the focus of communication directed towards behavioral change that promotes healthy lifestyles, it was proposed to extend the way in which health communication is conceived, starting from setting the problem. This would integrate some analytical strands that would make it possible to account for the many aspects and contradictions of the health communication process. Keywords: Health communication. Public health. Theoretical object. Problem area. RESUMO O presente trabalho discute a necessidade de uma perspectiva complexa sobre a comunicação em saúde, a fim de ir além de uma visão instrumental de sua concepção e exercício. Analisando, em particular, os enfoques de comunicação dirigidos à mudança das condutas que promovem a adoção de estilos de vida saudáveis, propõe ampliar, a partir do momento da problematização, a maneira em que a comunicação em saúde é concebida, integrando alguns eixos analíticos que permitem dar conta das múltiplas facetas e contradições do processo de comunicação em saúde. Palavras-chave: Comunicação em saúde. Saúde pública. Objeto teórico. Área problemática. Introducción En este trabajo se plantean algunos elementos para enriquecer el debate sobre la comunicación para la salud como un objeto teórico. Su objetivo es aportar a su (re) construcción teórica en el marco de la salud colectiva latinoamericana. Nuestro planteamiento es que para este fin es útil concebir la articulación entre comunicación y salud, como campo problemático en el sentido de Zemelman (1987), a fin de ampliar tanto la multiplicidad de problemas derivados de una mirada más compleja, como el entramado conceptual y metodológico con que se abordan la construcción de conocimiento y experiencias concretas de comunicación y salud. Sobre comunicación en salud o para la salud existe un campo disciplinario constituido pero aún en construcción. Como disciplina particular la comunicación en salud es relativamente joven, pues su impulso decisivo se originó a partir de la década de los 80. En los últimos años la validación del campo se ha constituido en el ámbito académico (Silva, 2001; Alcalay, 1999). Cada vez hay un mayor número de áreas, programas de especialización y proyectos de investigación asociados a comunicación y salud en las instituciones educativas y existen diversas publicaciones científicas específicas sobre el tema. No obstante, se puede encontrar cierto consenso sobre la necesidad de profundizar y acrecentar el conocimiento sobre comunicación en salud. Algunos autores señalan que los conocimientos sobre los resultados de las estrategias de comunicación para la salud y sus procesos de evaluación aún son limitados (Martínez Fernández, 2007; Salazar, Vélez, 2004; Silva, 2001; Alcalay, 1999); o que las metodologías y acercamientos al análisis de los fenómenos de comunicación en el campo de la salud (Conde, Pérez Andrés, 1995) son un terreno que requiere más desarrollo. También se ha planteado la necesidad de revisar más ampliamente las experiencias concretas de comunicación para la salud y los distintos problemas asociados tanto al carácter dialógico y participativo; como a la recuperación de las perspectivas y modos de vida de los sujetos destinatarios de la comunicación, aspectos que idealmente deberían ser parte de cualquier proceso de comunicación efectivo (Beltrán, 2010; Gumucio-Dagron, 2010; Tufté, 2007). Además de estos planteamientos, la mayoría centrados en el nivel instrumental de las intervenciones, es posible identificar nudos problemáticos ubicados en un nivel más general, en relación con el análisis de los fundamentos teóricos de la comunicación para la salud (Tufté, 2007). La investigación a la que se adscribe este trabajo propone analizar los fundamentos del modelo hegemónico3 en comunicación para la salud: Health Communication estadounidense (HC), tal como la describe Schiavo (2007) o lo que podría llamarse comunicación en salud para el cambio de conducta, que constituye el referente que orienta el ejercicio actual de comunicación institucional sobre estilos de vida saludables en gran parte de los países de América Latina y del mundo. Desde mediados de los 80 y en especial desde la década de los 90 del siglo pasado, se ha destacado el papel de la comunicación para la salud como intervención para propiciar el cambio de "conductas de riesgo", postulando su efectividad para promover la adopción de estilos de vida saludables (Coe, 1998). Esta propuesta fue impulsada y respaldada por el Banco Mundial (World Bank, 1993), la Organización Pan Americana de la Salud (OPS, 1997, 1996a) y la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1998, 1996). Este trabajo aborda dos preguntas centrales: ¿cuáles son algunos de los debates sobre HC?; y ¿desde qué categorías teóricas y con qué tipo de enfoque es posible abordar la comunicación para la salud, con miras a plantear su reconstrucción como objeto teórico desde la salud colectiva? El interés por (re) construir el objeto comunicación para la salud en el marco de la salud colectiva, parte del reconocimiento de la comunicación como un campo de conocimiento e intervención (Jarillo, López, 2007) que puede generar transformaciones para mejorar la salud pública, pero que en ausencia de una mirada que recupere la complejidad de los procesos de determinación social, también puede reproducir el estado de las cosas, especialmente las desigualdades en salud, por ejemplo constituyendo una intervención única al considerar que por el simple hecho de poseer información las personas podrán tomar decisiones distintas sobre su salud y forma de vivir. Por lo tanto, se trata de elaborar aproximaciones a la comunicación desde una perspectiva de conocimiento sobre salud que asume su dependencia de procesos de determinación social y de la respuesta social a los problemas de salud, en términos de prácticas y políticas; y que además busca transformaciones y soluciones distintas a las hegemónicas. Por ello, este trabajo se aleja de posiciones de neutralidad, dado que parte de una concepción determinada de la salud, sus procesos de determinación social y su carácter histórico-social; con ello se busca enriquecer el debate sobre qué es hoy y qué debería ser la comunicación para la salud. Comunicación en salud para el cambio de conducta o health communication: algunos debates Hoy en día la comunicación es un componente de los sistemas de salud y parte de las acciones de prevención y promoción de la salud. La Organización Mundial de la Salud (1998) considera la comunicación como una estrategia clave destinada a informar a la población sobre aspectos concernientes a la salud y a mantener los temas sanitarios importantes en la agenda pública. Como parte de las prácticas de los servicios de salud, es impensable que los sistemas de salud prescindieran de ella (Alcalay, 1999) y los comunicadores consideran que ningún programa de salud dirigido a sectores amplios de la sociedad puede concebirse al margen de la comunicación (Gumucio-Dagron, 2004). Sin embargo, comunicación en salud o comunicación para la salud es un concepto amplio empleado para aludir a múltiples prácticas comunicativas, en distintos niveles sociales y relacionales. Así, puede ser utilizado para dar cuenta tanto del uso de medios masivos de comunicación y otros medios tecnológicos para difundir, proponer y/o promover contenidos e información sobre salud, como de las amplias formas de comunicación en la atención en salud que realizan los trabajadores de la salud, en sus prácticas profesionales o formativas, o la comunicación sobre salud de distintos actores sociales. Hablar de comunicación para la salud implica referirse a un campo que no puede reducirse en su complejidad, porque en él se entrecruzan los temas y problemas de las distintas miradas y posiciones sobre la salud así como los diversos debates problematizados sobre características, funciones y efectos de la comunicación en la vida social, así como sus alcances como intervención. Para delimitar, este trabajo se refiere a la comunicación para la salud que tiene como eje principal el cambio de conducta de los individuos, por el impacto que ha tenido en el conjunto de las prácticas de comunicación en salud. Schiavo (2007) propone utilizar el término "Health Communication", pues se refiere a una conceptualización de la comunicación y su práctica diferente de la promoción de la salud y de la "comunicación para el cambio social" latinoamericana que emergieron en los años 70, y que recupera el modelo inicialmente llamado de "comunicación social" que promovieron OMS, OPS y otros organismos multinacionales como el Banco Mundial, centrado en producir comunicación para generar efectos en las conductas individuales, con impacto en la salud. Podemos considerar que hoy en día HC constituye un modelo hegemónico de comunicación para la salud con programas e instituciones específicos articulados en los sistemas nacionales de salud de Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, entre otros países. HC es también el fundamento de propuestas sobre comunicación para la salud para América Latina y uno de sus objetivos centrales es la promoción de estilos de vida saludables. Si bien no hay una definición única de HC, es posible encontrar gran cantidad de definiciones técnicas e instrumentales4. Desde la OPS, se trata de "un proceso de presentar y evaluar información educativa persuasiva, interesante y atractiva que dé por resultado comportamientos individuales y sociales sanos" (Coe, 1998, p.26). Otros autores la describen como el uso de técnicas y tecnologías de comunicación para informar e influenciar positivamente las decisiones individuales y colectivas que afectan la salud (Mailbach, Holtgrave, 1995). Aunque estas definiciones son amplias e incluyen como "cambio de conducta" acciones tan diversas como el incremento del uso de los servicios de salud, la aceptación y seguimiento de tratamientos (por ejemplo, antirretroviral supervisado) o la participación social en programas de detección precoz (como cáncer cérvico uterino); también se refieren a modificar la forma en la que las personas viven su vida cotidiana, particularmente al integrar el concepto de estilos de vida saludable, cuyo origen se remonta a 1974 con la propuesta del Informe Lalonde en Canadá sobre los cuatro grandes ámbitos de la salud (Lalonde, 1996). Este informe incorporó la noción de estilo de vida como el factor más relevante para preservar o perjudicar la salud humana (por sobre los factores biológicos, el ambiente y la organización de los servicios de salud), afirmando que los estilos de vida están fuera del control de los servicios sanitarios y dependen de las elecciones de las personas. La concepción de que la salud depende mayoritariamente de las decisiones individuales y por tanto, es responsabilidad de los individuos, se convirtió en una idea dominante particularmente desde los años 90, cuando el Banco Mundial (World Bank, 1993), OPS (1997, 1996a, 1996b) y OMS (1998, 1996) respaldaron esta postura. No se puede obviar que este planteamiento es coherente con el proceso de neoliberalización de la vida social, donde los individuos pasan a ocupar el lugar protagónico de los hechos sociales y la responsabilidad de los colectivos o el Estado para generar o encauzar soluciones sociales se diluye (López, Blanco, 2007). El debate crítico sobre estilos de vida saludables cuenta ya con nutridos aportes desde la salud colectiva (ver: Cerda, 2010; Benach, Muntaner, 2008; Carvalho, 2008; Possas y Testa, en Almeida-Filho, 2000; Menéndez, 1998) y los cuestionamientos son múltiples. Por ejemplo, se discute que exista una verdadera capacidad de elección respecto a todo aquello que determina la salud humana. También, que se pasan por alto las circunstancias sociales donde los sujetos se desarrollan, como si todo dependiera de una opción personal y no compelida por eventos culturales y sociales. Igualmente, se ha planteado que estilos de vida saludables constituye una perspectiva limitada de los determinantes sociales de la salud, porque reduce al sujeto a lo individual y unitario (Almeida-Filho, 2000), lo abstrae de su momento histórico y lo considera como independiente de sus condiciones y situaciones de vida. Estas y otras críticas sobre las posibilidades reales de los individuos para tomar decisiones "saludables" no han permeado con gran impacto en la concepción general de la comunicación en salud para insistir en el cambio de conducta como el centro de su acción. Al analizar los términos de algunos de los debates al interior de la perspectiva de la comunicación para la salud se puede identificar que la efectividad de las intervenciones de comunicación es el eje en torno al cual están articuladas las críticas. Por ejemplo, se señala que las condiciones y comportamientos identificados como riesgosos no se modifican únicamente por disponer de información o recibir una indicación atractiva de que hay que cambiar y cómo hacerlo (Martínez Fernández, 2007). Difícilmente se puede observar una relación directa y mensurable entre la disminución de indicadores de enfermedad y las tareas de comunicación dirigidas a promover estilos de vida saludables, también la evaluación de resultados es una de las áreas más oscuras de la comunicación para la salud. Otros señalamientos se relacionan con las limitaciones de la comunicación, especialmente cuando plantea cambios imposibles o inviables para los sujetos por las condiciones de vida reales de las personas, por cuestiones culturales o ideológicas (Beltrán, 2010), aunque este autor no profundiza sobre los factores estructurales que generan este tipo de "obstáculos para la comunicación" y más bien ofrece alternativas para sortearlos (como evitar ciertos mensajes, medios o formatos) sin involucrarse con ellos. En la comunicación de estilos de vida saludables por lo menos se podría identificar ambivalencia: la OMS calcula que en el futuro aumentarán los problemas de salud como enfermedades crónico-degenerativas y obesidad, adicciones, VIH-SIDA y enfermedades de transmisión sexual, todo ello con independencia de la conducta de los sujetos y más articulado con el desarrollo social actual, mientras que desde el campo de la investigación y aplicación del cambio de conducta a través de la comunicación para la salud se ubica el comportamiento como un componente crucial en la producción de esas enfermedades. En la década de los 90 del siglo pasado una buena parte de los textos sobre comunicación para la salud destacaban su potencial para detonar cambios conductuales, pero veinte años después no son claros sus resultados positivos. En la última década algunos autores tratan de explicar el "fracaso" de la comunicación de estilos de vida saludables y la permanencia de las conductas no saludables. Incluso, se ha llegado a plantear que la comunicación para la salud es una disciplina en crisis (Tufté, 2007). Sin embargo, aunque diversos autores señalan problemas en la práctica de la comunicación para la salud, sus soluciones no difieren fundamentalmente en la conceptualización, ni de los modelos de comunicación, ni de la salud, sino constituyen miradas más bien instrumentales y engarzadas con la efectividad de las intervenciones y están centradas en qué hacer y qué no, pero no en cómo pensar la comunicación para la salud. Así, continúan interpretando y perpetuando la función definida para la comunicación para la salud: promover cambios conductuales centrados en los individuos. Una gran parte de los debates se mantienen en ese nivel. Por ejemplo, frente al problema de resultados limitados de la comunicación en áreas como la prevención y los estilos de vida, Alcalay (1999) propone que esto se resolvería cuando los profesionales de la salud desarrollen habilidades de comunicación, ya que si bien tienen conocimientos científicos sobre los hábitos y conductas que favorecen la salud, no necesariamente saben cómo comunicar efectivamente esta información, de forma que pueda ser utilizada por la sociedad; es decir, parte de entender la comunicación como información. En este mismo orden de ideas, Martínez Fernández (2007) señala la necesidad de ajustar la comunicación para lograr "mayor impacto" y propone una comunicación más agresiva de los riesgos y daños a la salud, más disuasiva que persuasiva. Ambos autores consideran que el problema está más bien en los métodos, técnicas y formas de comunicación. Silva (2001), al caracterizar las funciones y objetivos de las prácticas de comunicación reduce los problemas a la cobertura y difusión, la transmisión de información, la efectividad técnica de las ejecuciones y la estrategia de segmentación de audiencias o la efectividad de las intervenciones. De esta manera, su interpretación de la comunicación es más estratégica que conceptual, más técnica que teórica y está referida a la instrumentación: mensajes, medios, formatos, canales, estrategias, como si fuesen asuntos independientes de las problematizaciones sobre la salud en su dimensión social. Como rasgo general en los planteamientos de autores como los mencionados, la problematización de los procesos de determinación social de la salud (Breilh, 2003; Almeida-Filho, 2000) o el carácter social de los procesos de salud-enfermedad (Laurell, 1982) están ausentes en el análisis y de las propuestas de mejora de las estrategias de comunicación. Por otro lado, desde la amplia tradición en el desarrollo y conceptualización de modelos alternativos de comunicación de América Latina (Cuberli, 2008), particularmente sobre comunicación participativa, destaca el valor y las contribuciones de múltiples experiencias de aplicaciones concretas de comunicación para la salud, que han generado cambios concretos en la salud de colectivos sociales, como diversos proyectos de base social en Bolivia (Gumucio-Dagron, 2010). En un gran número de experiencias participativas, la comunicación ha logrado convertirse en mediadora de la acción social (Del Valle Rojas, 2007). Desde el desarrollo de la comunicación en el pensamiento latinoamericano hay que señalar las importantes contribuciones teóricas sobre la concepción del carácter dialógico de los procesos de comunicación, el reconocimiento de la capacidad de acción y cambio de los sujetos de la comunicación y la visión de que existe una relación permanente entre sociedad y comunicación, dado que no se puede existir ni transformarse sin comunicación (cfr. Beltrán, 2010). Esto ha permitido la elaboración de planteamientos más conceptuales relativos al reconocimiento de los sujetos destinatarios de la comunicación y la identificación de problemas en el modelo emisor-mensaje-receptor, un viejo nudo problemático para las teorías de la comunicación. El interés por una mayor y mejor comprensión de la cultura (interculturalidad), identidad, intereses, perspectivas y cuestiones afectivas de los "públicos", se ha señalado como una vía posible para mejorar la efectividad de la comunicación para la salud. Sin embargo, integrar los conceptos "interculturalidad" y "diálogo" sin superar el enfoque instrumental puede también ser limitado. Por ejemplo, cuando únicamente se busca hablar en el mismo idioma que los destinatarios para ser persuasivos (Tufté, 2007; Martínez Fernández, 2007), sin una reflexión de fondo sobre los múltiples factores sociales que inciden en los problemas de salud. Comunicadores latinoamericanos como Beltrán (2010) o Del Valle Rojas (2007) plantean la necesidad comprender a las audiencias, su psicología y sus condiciones de vida, pero más bien en el sentido de optimizar la persuasión y el convencimiento, no como una formulación crítica de los modelos de comunicación aplicados en el campo de la salud o de las propias condiciones de vida. Por ejemplo, hay escasas críticas hacia modelos como el marketing social, que proponen específicamente que la salud (la conducta saludable) es un producto que hay que vender, con lo que reducen el ejercicio de la comunicación a un conjunto de habilidades persuasivas y técnicas de venta sin revisar siquiera que en la lógica de mercado no existe para la mayoría de la población del mundo la elección libre del consumo5. No es que no exista entre los comunicadores la noción de que la salud es también un asunto social, pero se considera que esta situación no es un tema que esté relacionado con la comunicación, por lo que se tiende a pensar en los determinantes como condiciones inmutables o cuya transformación es independiente del ejercicio de la comunicación para la salud. Pero si estas determinaciones sociales son históricas y por tanto, pueden transformarse, la comunicación para la salud puede jugar un papel en esa transformación. Por ello se considera que abordar la comunicación para la salud como un objeto teórico desde las miradas de la salud colectiva y la medicina social latinoamericanas, contribuye a enriquecer su desarrollo y fortalecimiento. El objeto Comunicación para la Salud desde la salud colectiva: una propuesta preliminar de ejes problemáticos y categorías analíticas Partir de la concepción de que la salud humana está socialmente determinada, implica reconocer su carácter socio-histórico, es decir, entender lo social y lo histórico como inherente a cualquier concepción de los problemas humanos y de la realidad (Zemelman, 1987). Zemelman plantea que la construcción de un campo problemático, como puede ser la teoría y praxis sobre comunicación para la salud, implica problemas epistemológicos y ontológicos: el punto no es qué pensar sobre un tema particular, sino cómo pensar sobre la realidad donde se ubica ese tema particular. Así, elaborar una propuesta teórica sobre comunicación para la salud desde la salud colectiva requiere un abordaje diferente de las categorías analíticas que fundamentan los debates actuales sobre la HC. Como punto de partida se han identificado cuatro ejes de discusión y algunas categorías, que necesitan mayor discusión o incluso, replantearse: los primeros dos ejes están relacionados con la concepción de la salud, el tercero está relacionado con la concepción de la comunicación y el último, aborda la concepción de los sujetos de la comunicación en salud (Cuadro 1). El primer eje analítico refiere a la concepción de la salud y los comportamientos "saludables", en sus dimensiones individual y social. Algunos autores como Schiavo (2007) y Mosquera (2002), que revisan las teorías que han apoyado la conformación de la HC, destacan el aporte, para la definición de la praxis en comunicación, de teorías como la acción razonada, la social cognitiva o del aprendizaje social, los fundamentos de los modelos de mercadotecnia social y difusión de innovaciones, la comunicación persuasiva, las creencias en salud, la teoría de la concepción del mundo y diversas contribuciones desde las ciencias de la conducta, la educación para la salud, la antropología y la sociología. En este grupo teórico que fundamenta la HC se puede identificar que al menos los primeros cinco parten de una concepción de la acción de las personas en la dimensión individual, por encima de lo colectivo y social y destacan la posibilidad de tomar decisiones desde el libre albedrío, como si este fuera una condición natural preexistente en los individuos. En cambio, desde la salud colectiva, lo social es un nivel de análisis con mayor fuerza de explicación de los fenómenos, subordinando la dimensión individual, aunque sin obviarla. En este sentido es que habría que repensar la categoría conducta y su concepción como un resultado individual o social; y también el concepto de equidad, poniendo en duda la noción de libre albedrío de las conductas, puesto que en sociedades inequitativas las decisiones individuales están condicionadas por desiguales grados de libertad de los sujetos (Breilh, 2003). El segundo eje se encuentra en el problema de la causalidad lineal o directa frente a la concepción de multicausalidad y multidimensionalidad de los problemas de salud. En la salud colectiva se propone la perspectiva de los procesos de determinación social de la salud, o lo que podría llamarse una comprensión holística y compleja de estos fenómenos, que se puede abordar a partir de un enfoque dialéctico sobre la salud (Samaja, 2004; Minayo, 2003). La primera perspectiva, que nutre los referentes de la HC, está acorde al enfoque biomédico hegemónico6, que identifica causas directas o etiología de la enfermedad desligadas de su dimensión social. Este enfoque se puede reconocer en la actual temática de la comunicación en salud sobre estilos de vida saludables, construida desde la idea de que la salud depende de evitar factores destructores (riesgos) y propiciar factores protectores. Pero si entendemos la salud como un proceso social (Laurell, 1982) producto de complejas interacciones entre lo biológico, lo económico, lo cultural, lo político, lo histórico, la noción de causalidad directa es limitada y el concepto de riesgo necesita pensarse vinculando estas dimensiones7. Ante esto, una alternativa que apunta a la reconstrucción del objeto salud enfermedad, es entender los procesos de comunicación en salud y fundamentar su ejercicio y práctica como intervención, desde una perspectiva más amplia y comprensiva, para lo cual es útil el concepto dialéctico de totalidad compleja discutido por Samaja (2004) al mencionar la importancia de entender los fenómenos y el pensamiento sobre salud en términos de "totalidades complejas con historia" y "sistemas adaptativos complejos", que no son inmóviles y se transforman. En concordancia, Zemelman (1987), también plantea que desde una problematización de la totalidad, la reconstrucción de los problemas de investigación no parte de objetos completamente teorizados (o preformados, como sucedería desde un enfoque disciplinario dentro del paradigma positivista), sino que se nutre de la problematización de la realidad, siempre más compleja y rica que cualquier teoría. Así, la reconstrucción teórica desde un razonamiento dialéctico permite una relación recíproca entre realidad material y teoría, lo que obliga a la ampliación y la experiencia de la subjetividad del sujeto investigador. Hay que agregar que entender el concepto salud como proceso con carácter histórico y social, significa fundamentalmente basarlo y explicarlo por la realidad que lo determina: esto es, la estructura y dinámica de la sociedad, el grado de desarrollo de sus fuerzas productivas, el tipo de relaciones que establece, el modelo económico, la forma de organización del Estado y sus políticas, las formas de distribución y acceso a los recursos, bienes y servicios. Todos estos niveles estructurales y relacionales pueden ser abordados desde la perspectiva dialéctica de la totalidad8, que se contrapone a la noción cartesiana de imposibilidad de conocimiento del todo y por lo tanto su segmentación sucesiva para conocerlo. Tal fragmentación es compatible y está en la base epistemológica de la noción de riesgo en tanto valor gnoseológico en la concepción de salud y en las estrategias de intervención, como ocurre en la epidemiología. Desde este eje analítico, la categoría necesidades en salud cobra entonces gran importancia, pues la definición de las mismas depende de cómo se conciben los problemas de salud y las estrategias de intervención (Breilh, 2003). El tercer eje problemático se encuentra en el análisis de los modelos de comunicación en salud para el cambio de conducta sobre estilos de vida saludables, lo que implica una determinada concepción de la comunicación. Aunque generalmente es planteada como un asunto técnico, indudablemente tiene implicaciones teóricas. La HC centra el potencial de la comunicación en su función para conseguir efectos, proponiendo que información y persuasión permiten el cambio de conducta. Sobre la función de la comunicación se plantea una amplia gama de problemas de distinto orden y en distintos niveles. Por una parte, desde las diversas teorías de la comunicación, esta visión correspondería más a una concepción lineal de los procesos de comunicación, que en los debates de la segunda mitad del siglo XX ha sido ampliamente superada (Maigret, 2005; Mattelart, Mattelart, 1997) que al reconocimiento de las diversas condiciones socioculturales que en parte determinan la forma en que viven las personas o a una concepción de la comunicación como proceso con mediaciones. Por otra parte, desde la salud colectiva, la categoría función cobra un sentido distinto, en tanto puede ser comprendida desde la totalidad y no se limita a estímulos que generan respuestas en una relación causal. Los términos relaciones de funcionalidad o ligadura funcional de Samaja (2004) (de orientación kantiana) describen su forma de concebir las funciones, no como circunstancias aisladas, sino como parte de un todo complejo, que contribuyen a su conservación y reproducción. Desde la dimensión simbólica la categoría función sobre la comunicación en salud y su relación con la efectividad, también requiere una revisión de la función disciplinaria, en el sentido de Foucault (1999), lo que conduce a las categorías de normalización y poder, dado que a través de la comunicación de estilos de vida saludables se construye el imaginario de lo normal y aceptado, al mismo tiempo que se instituye posiciones sobre lo patológico y condenable. En este orden de ideas, de gran importancia en el contexto latinoamericano - aunque fuera de la discusión sobre los modelos de comunicación en salud para el cambio de conducta - esto permite abordar también el uso político de los mensajes sobre salud, tema que amerita incluirse en una reconstrucción de la comunicación en salud, en tanto es parte de una estrategia de intercambio de poderes para sostener posiciones hegemónicas en el campo político y en la esfera de la salud. Por último, un cuarto eje de análisis lo constituye la perspectiva del sujeto que desde el modelo de comunicación en salud hegemónico se construye y que está directamente relacionada con la concepción tanto de la salud, como de la comunicación. En este sentido, la revisión de Del Valle Rojas (2007) plantea que los modelos afines a la comunicación de estilos de vida saludables, como el marketing social y la difusión de innovaciones están fundamentados en las teorías de la modernización, esto es la promoción de cambios de conducta a través de la comunicación, que prometen conducirnos a un estado mejor o a un lugar mejor, por lo que parten de la desvalorización e incluso negación, del modo de vida de los sujetos. Como señala Del Valle Rojas, estos modelos, además de sustentar las lógicas de consumo, mercantilización y tecnologización, implican diseños verticales y jerárquicos reproductores del esquema de un mensaje enviado por un emisor activo quien detenta el patrimonio sobre el deber ser de una conducta a un receptor pasivo carente de nociones acertadas sobre su salud y por tanto implican concepciones reduccionistas sobre los sujetos sociales y el carácter dialógico de la comunicación. Paradójicamente a esta visión crítica de los modelos de comunicación, en años anteriores, Del Valle Rojas (2003) desarrolló un amplio manual sobre "comunicar salud", desde una mirada instrumental que describe a los sujetos como "clientes" y "consumidores" al señalar que "el consumidor debe ser el centro de cualquier esfuerzo comunicativo". La construcción de los sujetos receptores de la comunicación en salud como clientes y consumidores está acorde a las propuestas del Banco Mundial (World Bank, 1993) y de la OMS (2000), sobre la orientación al cliente de los servicios de salud y la satisfacción de los primeros como uno de los temas centrales en la evaluación de los segundos. Otra categoría utilizada es la de audiencia o público, que también denota y connota concepciones particulares del sujeto en su relación mercantil en tanto expectante de detalles sobre un producto material o simbólico para consumirlo en relaciones de mercado, pero sobre todo, destaca el poder del emisor. En el análisis de la perspectiva del sujeto se entrecruzan categorías de otros ejes analíticos. Se puede señalar que entender a los sujetos como clientes y/o consumidores, destacar su responsabilidad como individuos, y definirlos como receptores, audiencias o públicos, implica respectivamente, una visión mercantilizada sobre la salud, una concepción de las responsabilidades sociales de atención limitadas a los sujetos y una forma de entender la comunicación como un proceso predominantemente unidireccional. Finalmente y desde este eje, se debe revisar el concepto estilos de vida saludables, tanto en su carácter normalizador, su reducción a lo individual y su desvinculación de las condiciones objetivas de existencia. Para Chapela (2007) la temática invisibiliza la multiplicidad de condiciones de las que depende "la posibilidad de un sujeto saludable"; fragmenta las acciones de salud y refuerza (reproduce) la concepción de la situación de salud como resultado y responsabilidad de la acción de los individuos sin brindar posibilidades reales de cambio y transformación. Cerda (2010) señala que las intervenciones construidas sobre la temática de estilos de vida saludable limitan, cuando no definitivamente excluyen, la capacidad de agencia y cambio social de los sujetos, e ignoran la perspectiva de los derechos sociales, todo lo cual juega en contra de los fundamentos originales de la Promoción de la Salud. Síntesis Para pensar la comunicación en salud de una forma distinta que supere los límites impuestos por la noción de estilos de vida saludables, es necesario salir del espacio circunscrito que representa el debate técnico e instrumental sobre la comunicación en salud y situarse en un nivel teórico más general, donde lo conceptual marque las pautas de las implicaciones técnicas e instrumentales. Así, el problema no será centralmente qué y cómo se hace, sino la comprensión misma de la comunicación para la salud, de sus posibilidades prácticas en contextos determinados en los que confluyen sujetos, instituciones y distintas fuerzas y poderes que detentan quienes allí participan. Para ello es valiosa la reconstrucción del objeto teórico desde la salud colectiva; por ejemplo, desde los cuatro ejes propuestos que permiten contrastar con categorías conceptualmente diferentes el modelo hegemónico de HC. Ubicar los cuatro ejes analíticos permite establecer una crítica a ese modelo, donde los cuestionamientos apuntan a los aspectos torales para mostrar sus insuficiencias y al mismo tiempo se ofrecen propuestas de solución que sin desplazar o abordar un objeto distinto, dotan de un sentido diferente las categorías teóricas necesarias para transformar el objeto. Queda para el futuro la articulación entre los niveles teórico e instrumental, un paso indispensable pero que no puede realizarse sin problematizar inicialmente nuestra concepción de la salud, de la comunicación y de las personas para quienes se elabora comunicación para la salud. Colaboración Soledad Rojas-Rajs es responsable de la concepción general del texto y su desarrollo. Edgar C. Jarillo Soto es responsable de la revisión, correcciones y enriquecimiento bibliográfico. Ambos autores participaron en conjunto de la discusión conceptual de este trabajo. Recebido em 25/10/12 Aprovado em 23/06/13 * El presente texto es resultado de la reflexión preliminar de la línea de investigación de comunicación y salud, en el contexto de la investigación "Comunicación en salud: hacia una reconstrucción desde la salud colectiva" (Rojas-Rajs, 2013). 3 En el sentido que utiliza Breilh al recuperar esta categoría gramsciana: una forma de dominio que no se ejerce simplemente mediante la fuerza, sino a través de liderazgos morales e intelectuales y que se destaca por conformar alianzas, en las cuales "hegemónicos y subalternos contratan prestaciones recíprocas" (2003, p.173). Así, el dominio no se puede ejemplificar sólo como relaciones verticales, sino que implica intercambios y condicionamientos recíprocos que no son unidireccionales. Breilh apunta que en la acción hegemónica, al cubrirse algunas necesidades de los dominados, estos encuentran en ella algo útil, lo que fortalece su legitimación. 4 Una gran parte de los textos disponibles sobre HC en bases de datos científicas para diciembre de 2010, son de carácter técnico o instrumental, revisiones de experiencias específicas de comunicación o evaluaciones de acciones de comunicación. En general, hay poco desarrollo teórico explícito, en comparación con la literatura instrumental. (Revisión de publicaciones científicas de diciembre del 2010 en PubMed). 5Así como se puede cuestionar la capacidad de elección y autonomía de los individuos para adoptar estilos de vida saludables, también es posible cuestionar si la práctica de la comunicación dirigida a los cambios de conducta es un asunto de elección para América Latina y el Caribe. Coe (1998) señala que para la década de los 90 el 80% de los préstamos del Banco Mundial en la esfera sanitaria incluyeron un componente de comunicación para la salud. O, que subvenciones de salud y nutrición otorgadas por la Agencia de losEstados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) destinaron fondos específicos para comunicación, que para fines de los años 90 se calcularon aproximadamente en 20 millones de dólares para América Latina y el Caribe. Si la comunicación para la salud para el cambio de conducta es un elemento de evaluación para atraer recursos y financiamiento puede considerarse que condiciona el tipo de comunicación de las instituciones de salud, es decir, la respuesta social de atención en salud desde ese ámbito. 6 Menéndez (2004) sintetiza las características de su propuesta sobre modelo biomédico hegemónico en las siguientes características: biologicismo, a-historicidad, individualismo, eficacia pragmática, orientación curativa, relación médico paciente asimétrica y subordinada, exclusión del saber del paciente, tendencia a la medicalización de los problemas y también, identificación ideológica con la racionalidad científica hegemónica. 7 Las limitaciones del concepto riesgo, cuenta también con una nutrida discusión desde la salud colectiva, que debate las insuficiencias de su concepción lineal como causa-efecto, entre otros aspectos (Almeida-Filho, Castiel, Ayres, 2009; Almeida-Filho, 2000; Menéndez, 1998). 8 El concepto de totalidad no quiere decir que para tener una perspectiva histórica hay estudiar todos los planos de la realidad social y en todos los tiempos, pero sí requiere tener en cuenta esa totalidad, en cualquier estudio particular de sus distintos fragmentos o piezas constitutivas (referentes empíricos y materiales), que para conocerse, comprenderse y explicarse no pueden prescindir del análisis de sus relaciones previas en múltiples dimensiones. 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Articles Health communication and healthy lifestyles: contributions towards reflection on collective health This study discusses the need for a complex perspective regarding health communication, in order to go beyond an instrumental view of its conception and implementation. In particular, through analyzing the focus of communication directed towards behavioral change that promotes healthy lifestyles, it was proposed to extend the way in which health communication is conceived, starting from setting the problem. This would integrate some analytical strands that would make it possible to account for the many aspects and contradictions of the health communication process. Health communication Public health Theoretical object Problem area Health communication and healthy lifestyles: contributions towards reflection on collective health* Comunicación para la salud y estilos de vida saludables: aportes para la reflexión desde la salud colectiva Comunicação em saúde e estilos de vida saudáveis: contribuições para a reflexão sobre a saúde coletiva Soledad Rojas-RajsI,**; Edgar Jarillo SotoII IDoctorand in Collective Health Sciences and Master in Social Medicine, Health Care Department, Biological and Health Sciences Division, Metropolitan Autonomous University Xochimilco Unit. Calzada Del Hueso 1100, Edif. Central 2° piso, Col. Villa Quietud, Del. Coyoacán, C.P. 04960, México, D.F. [e-mail] IIPhD in Collective Health Sciences and Master in Social Medicine, Health Care Department, Biological and Health Sciences Division, Metropolitan Autonomous University Xochimilco Unit. ABSTRACT This study discusses the need for a complex perspective regarding health communication, in order to go beyond an instrumental view of its conception and implementation. In particular, through analyzing the focus of communication directed towards behavioral change that promotes healthy lifestyles, it was proposed to extend the way in which health communication is conceived, starting from setting the problem. This would integrate some analytical strands that would make it possible to account for the many aspects and contradictions of the health communication process. Keywords: Health communication. Public health. Theoretical object. Problem area. RESUMEN Este trabajo plantea la necesidad de una mirada compleja hacia la comunicación para la salud, con el fin de ir más allá de una visión instrumental de su concepción y ejercicio. Analizando en particular los enfoques de comunicación dirigidos al cambio de conducta que promueven la adopción de estilos de vida saludables, propone ampliar desde el momento de la problematización la forma en que se concibe la comunicación para la salud, integrando algunos ejes analíticos que permitan dar cuenta de las múltiples aristas y contradicciones de los procesos de comunicación para la salud. Palabras clave: Comunicación para la salud. Salud publica. Objeto teórico. Campo problemático. RESUMO O presente trabalho discute a necessidade de uma perspectiva complexa sobre a comunicação em saúde, a fim de ir além de uma visão instrumental de sua concepção e exercício. Analisando, em particular, os enfoques de comunicação dirigidos à mudança das condutas que promovem a adoção de estilos de vida saudáveis, propõe ampliar, a partir do momento da problematização, a maneira em que a comunicação em saúde é concebida, integrando alguns eixos analíticos que permitem dar conta das múltiplas facetas e contradições do processo de comunicação em saúde. Palavras-chave: Comunicação em saúde. Saúde pública. Objeto teórico. Área problemática. Introduction In this work we put forward some issues to enrich the debate around Health Communication as a theoretical object. Our goal is to contribute to its theoretical (re)construction in the context of Latin American collective health. To such end, we propose that it is useful to conceive the boundary between communication and health as a problematic field in Zemelman's sense (1987), to broaden the multiplicity of problems deriving from a more complex onlook as well as the conceptual and methodological framework used in the approach to the construction of knowledge and actual experiences in communication and health. Health communication or communication for health constitutes a field that is still being developed. Health communication is a relatively young field, only starting to have some momentum in the 80s. In recent years the field has been validated in the academic community (Silva, 2001; Alcalay, 1999). There is an increasing number of departmental areas, specialization programs and research projects dealing with communication and health in educational institutions, and there is a number of scientific publications on the subject. Nonetheless, one can see some consensus around the need to increase and go deeper into health communication knowledge. According to some authors, knowledge is still limited on the results of health communication strategies and their evaluation processes (Martínez, 2004; Salazar, Vélez, 2004; Silva, 2001; Alcalay, 1999). Other authors say that methodologies and approaches to the analysis of health communication phenomena constitute a field that needs further development (Conde, Pérez Andrés, 1995). The need has also been put forward to review more broadly the actual experiences in health communication, and also the various problems associated with its dialogic and participative character, as well as with the recuperation of the perspectives and walks of life of communication receivers, which -ideally- should be part of any effective communication process (Beltrán, 2010; Gumucio-Dagron, 2010; Tufté, 2007). Besides these considerations, focusing mainly on the instrumental level of interventions, it is possible to identify problematic knots on a more general level, concerning the analysis of health communication theoretical foundations (Tufté, 2007). The present study proposal is to analyze the foundations of the hegemonic2 model in health communication: Health Communication (HC) from the United States, as described by Schiavo (2007), or what we could call health communication for behavior change, which informs today's institutional communication on healthy lifestyles in most countries of Latin America and the world at large. Since the mid 80s and especially since the 90s health communication has held an important role in the promotion of "risk behavior" change, being claimed to be effective in the promotion of healthy lifestyles (Coe, 1998). It was promoted and supported by the World Bank (1993), the Pan American Health Organization (OPS, 1997, 1996a), and the World Health Organization (OMS, 1998, 1996). This study addresses two central questions: what are some of the debates around HC?; and from what theoretical categories and perspective is it possible to address health communication, with a view to consider its reconstruction as a theoretical object in the collective health context? The interest of (re)constructing the health communication object in the collective health context stems from the recognition of communication as a field of knowledge and intervention (Jarillo, López, 2007) which can bring about transformations that improve public health. Yet, in the absence of an onlook recovering the complexity of social determination processes it can also reproduce the state of affairs, especially health inequalities. For instance, by constituting a sole intervention if it is considered that just possessing information people can make different decisions on health and lifestyle. Therefore, it is a matter of devising communication approaches from a health knowledge perspective that assumes its dependence on social determination processes and on social response to health issues in terms of practices and policies; and further to that, one that seeks other transformations and solutions than the hegemonic. This is why this study does not take a neutral stance, since it involves a certain concept of health, of its social determination processes, and of its social-historical character; thus we seek to enrich the debate around what health communication is today, and what it should be. Health Communications for behavior change: some debates Nowadays communication is a component of health systems and part of prevention and health promotion actions. The World Health Organization (1998) regards communication as a key strategy to inform the population on health related issues and to keep relevant health issues on the public agenda. As a part of the health care services it is unthinkable that they would do without it (Alcalay, 1999) and communicators consider that no health program aimed at large sectors of society can be conceived without communication (Gumucio-Dagron, 2004). Nonetheless, health communication or communication for health is a broad concept to allude to numerous communication practices at different social and relational levels. Thus, it can be used to refer to the use of mass communication media and other technologies to disseminate, propose and/or promote health contents and information, as well as refer to the various manners of communication carried out by health workers in their professional or training activities, or to communication about health of various social players. To talk about communication for health means to refer to a field that can not be simplified in its complexity. This is so because of interwoven issues and problems in different health visions and positions, intersecting problematized debates on communication characteristics, functions and effects on social life, as well as on its reach as an intervention. The scope of this work can be narrowed down to health communication involved with behavior change of individuals, because of the impact it has had on overall health communication practices. Schiavo (2007) suggests to use the expression "Health Communication" as it refers to a conceptualization of communication and its practice differing from health promotion and Latin American "communication for social change" that appeared in the 70s, and recovering the "social communication" model initially promoted by WHO, PAHO, and other multinational organizations such as the World Bank, which focused on communication to influence individual behaviors, with an impact on health. We can consider that nowadays HC constitutes an hegemonic model of communication for health, with specific institutions and programs in the national health systems of the United States, Canada, and United Kingdom, among other countries. HC is also the basis of communication for health proposals for Latin America and one of its central goals is to promote healthy lifestyles. There is not a sole HC definition and it is possible to find numerous technical and instrumental definitions3. PAHO defines it as "a process to present and assess persuasive educational information, interesting and attractive, that results in healthy individual and social behaviors" (Coe, 1998, p.26). Other authors describe it as the use of communication techniques and technologies to inform and influence positively individual and collective decisions affecting health (Mailbach, Holtgrave, 1995). These definitions are broad and not only do they include in "behavior change" actions such an increased use of health services, the acceptance and compliance of treatments (like supervised antiretroviral), or social participation in early detection programs (e.g. cervical cancer); they also refer to modifying how people live their daily lives, including particularly the concept of healthy lifestyles, which dates back to 1974 with the Lalonde Report proposal in Canada, on the four determinants of health (Lalonde, 1996). This report contributed the notion of lifestyle as the most relevant factor in both preserving and damaging health (over biological, environmental and health care factors), asserting that lifestyles are out of health care control and depend on people's choices. The idea of health depending mainly on individual decisions, therefore being an individual responsibility, became a dominant idea especially since the 90s, when it was backed by the World Bank (1993), PAHO (1997, 1996a, 1996b), and WHO (OMS, 1998, 1996). It is worth remarking that such an idea is consistent with the neoliberalization process of social life whereby individuals jump to the leading role in social events, while the responsibility of communities and the State to provide or steer social solutions gets diluted (López y Blanco, 2007). The critical debate on healthy lifestyles has already received considerable input from collective health (see: Cerda, 2010; Benach, Muntaner, 2008; Carvalho, 2008; Possas y Testa, in De Almeida Filho, 2000; Menéndez, 1998) and the questions raised are many. For instance, there is a discussion as to whether a real capability exists to make a choice on any of those factors determining human health. It has also been claimed that social circumstances of individuals are overlooked, as if it all depended on personal options, not driven by cultural and social events. Or else, it has been argued that healthy lifestyles represent a limited perspective on health social determinants, as it reduces subjects to individuality and unitarity (De Almeida Filho, 2000), abstracted from their historical context and independent from life conditions and situations. These and other criticisms regarding the real possibilities of individuals to make "healthy" decisions have not impacted much on the general view of health communication so it would focus on behavior change. Considering in what terms some debates take place around the health communication perspective, one can notice that criticisms revolve around the effectiveness of communication interventions. For instance, it has been remarked that conditions and behaviors identified as risky are not modified by merely having information or receiving attractive advice on the need of change and how to do it (Martínez, 2007). It is hard to see a direct and measurable relationship between the decrease of illness indicators and communication efforts to promote healthy lifestyles, and assessing results is one of the obscurest parts in health communication. Other remarks regard communication limitations, especially when impossible or unfeasible changes are advised in the face of actual life conditions of people, for cultural or ideological reasons (Beltrán, 2010). This author though, does not go deep into the structural factors giving rise to such "communication obstacles", but rather puts forward alternatives to get around them (like avoiding certain messages, media, or formats) without attacking them. In communication about healthy lifestyles, ambivalence at least can be noted: the WHO deems that in future there will be an increase of health problems such as chronic degenerative diseases and obesity, addictions, HIV-AIDS, and sexually transmitted diseases, independently of subjects behavior, and more related with present social evolution, while research and implementation experience in health communication for behavior change identifies behavior as a crucial factor in the development of those diseases. In last century's 90s a good deal of textbooks on health communication stressed its potential to trigger behavior changes, but twenty years later positive results are not clear. In the last decade some authors tried to explain the "failure" of healthy lifestyles communication and the permanence of unhealthy behaviors. It has even been considered whether health communication as a discipline has gone into crisis (Tufté, 2007). Nevertheless, although various authors point to problems in health communication practice, their solutions do not differ fundamentally in the conceptualization of either communication models, neither health, but rather constitute instrumental views in connection with interventions effectiveness and focus on what to do and what not, but not on how to conceive health communication. Thus, they keep interpreting and perpetuating the notion of health communication as the promotion of behavioral changes in individuals. Most debates leave it at that. For example, relative to the problem of limited results of communication in areas such as prevention and lifestyles, Alcalay (1999) suggests that it could be solved if health professionals developed communication skills, since they may have scientific knowledge on healthy habits and conducts, but they do not know necessarily how to communicate effectively this information so it can be used by the society; i.e. communication is thought of as information. In the same vein, Martínez (2007) points to the need to adjust communication so it achieves a "bigger impact" and suggests a more aggressive communication of health risks and damages, more dissuasive than persuasive. Both authors consider that the problem lies more in methods, techniques, and ways of communication. Silva (2001), when characterizing the functions and goals of communication practices, reduces the problems to a matter of reach and dissemination, information transmittal, technical effectiveness of execution, and audience segmentation strategy or effectiveness of interventions. Thus, their interpretation of communication is more strategic than conceptual, more technical than theoretical, and it refers to instrumentation: messages, media, formats, channels, strategies, as if they were issues independent of health problematizations in its social dimension. As a general trait in the approach of authors such as those just mentioned, the problematization of social determination processes in health (Breilh, 2003; De Almeida Filho, 2000) or the social character of health-illness processes (Laurell, 1982) are absent from their analysis and their proposals of communication strategy improvements. On the other hand, in the rich Latin American tradition of alternative communication models development and conceptualization (Cuberli, 2008), and particularly of participative communication, it is worth to highlight the value and the contribution of many experiences of health communication specific applications, which have produced definite changes in the health of social collectivities, such as various socially based projects in Bolivia (Gumucio-Dagron, 2010). In a great deal of participative experiences communication has achieved to mediate social action (Del Valle, 2007). From the development of communication in Latin American thought one must note the important theoretical contributions to the conception of the dialogic character of communication processes, the recognition of the capacity for action and change of subjects in communication, and the view that a permanent connection exists between society and communication given that it is impossible to exist or be transformed without communication (Beltrán, 2010). This has allowed the development of more conceptual proposals concerning the acknowledgement of addressees in communication and the identification of problems in the source-message-receiver model, an old problematic knot in communication theories. The interest in a greater and better understanding of culture (interculturality), identity, interests, perspectives, and affective questions of the "publics", has been pointed out as a possible way to improve health communication effectiveness. Nonetheless, assimilating the concepts of "interculturality" and "dialogue" without surpassing the instrumental approach can also be limited. For instance, when one only seeks to speak the same language of the addressees to be persuasive (Tufté, 2007; Martínez, 2004), without an in-depth consideration of the various social factors that influence health problems. Latin American communicators such as Beltrán (2010) or Del Valle (2007) have brought up the need to comprehend audiences, their psychology and life conditions, but rather in the sense of optimizing persuasion and conviction, not as a critical formulation of communication models applied in the field of health or life conditions themselves. For example, there are few critiques of models such as social marketing, which specifically propose that health (healthy behavior) is a product that needs be sold, thus reducing the exercise of communication to a set of persuasion and sales technical skills without even considering that in the market logic most people of the world do not have a free choice as consumers4. It is not that the notion does not exist among communicators that health is also a social affair, but this situation is not considered an issue relating to communication, which is why there is a tendency to think of determinants as immutable conditions or something whose transformation is independent of health communication exercise. Now, if such social determination is historical and therefore may be transformed, health communication can play a role in said transformation. This is why it is considered that approaching health communication as a theoretical object from the perspectives of Latin American collective health and social medicine contributes to enrich its development and to its reinforcing. The Health Communication object from a collective health perspective: a preliminary proposal of problematic axes and analytical categories To start from the notion that human health is socially determined implies an acknowledgement of its sociohistorical character. That is to say, an understanding of the social and historical context as inherent to any conception of reality and human problems (Zemelman, 1987). Zemelman holds that the construction of a problematic field, such as health communication theory and praxis, involves epistemological and ontological problems: the point is not what to think about some particular issue, but rather how to think of the reality that said issue belongs to. Thus, to make a theoretical proposal on health communication from a collective health perspective requires a different approach than the analytical categories that underlie current debates on HC. Four discussion axes and some categories have been identified as point of departure, which need further discussion or even be reconsidered. The first two axes are relative to the conception of health. The third is relative to the conception of communication. And the last tackles the conception of health communication subjects (Table 1). The first analytical axis refers to the conception of health and "healthy" lifestyles, in their individual and social dimensions. Some authors such as Schiavo (2007) and Mosquera (2002), who review the theories that have contributed to the conformation of HC, underline the contribution to the definition of communication praxis of theories such as reasoned action, social cognitive or social learning action, the foundations of social marketing and innovation dissemination models, persuasive communication, health beliefs, the theory of world conception, and various contributions from behavioral sciences, health education, anthropology and sociology. In this theoretical group that underlies HC one can identify at least the first five as having a point of departure in the conception of people's action in its individual dimension, above any collective or social considerations, and stressing the possibility to make decisions out of free will, as if free will were a preexisting natural condition of individuals. In contrast, from the collective health perspective, the social context is an analysis level with more explanatory power of phenomena, subordinating the individual dimension, though not ignoring it. It is in this sense that the conduct category and its conception as an individual or social result ask for rethinking. As well as the concept of equity, questioning the notion of free will in conduct, since in inequitable societies individual decisions are influenced by differing degrees of freedom (Breilh, 2003). The second axis lies in the problem of linear or direct causality versus the multicausal and multidimensional conception of health issues. In collective health the perspective of social health determination processes is proposed, or what could be named a complex and holistic comprehension of these phenomena, where a suitable approach is that of a dialectical vision of health (Samaja, 2004; Minayo, 2003). The first perspective, in which HC is rooted, conforms to the hegemonic biomedical vision5, which identifies the direct causes or etiology of diseases, disconnected from their social dimension. This approach can be recognized in the current contents of health communication on healthy lifestyles, built on the idea that health depends on the avoidance of destructive factors (risks) and the adherence to protective factors. But if we understand health as a social process (Laurell, 1982) resulting from complex interactions between biology, economy, culture, politics, and history, the notion of direct causality is then limited and the concept of risk asks for some thinking that links these dimensions together6. In view of this, an alternative that aims at the reconstruction of the health-disease object is to understand health communication processes and shape their exercise and practice as interventions, in a broader, more comprehensive perspective. To this end, the dialectical concept of complex totality discussed by Samaja (2004) comes in useful, when the author mentions the importance of understanding health phenomena and thinking in terms of "complex totalities with a history" and "complex adaptive systems", which are not immobile and transform themselves. In accordance with this, Zemelman (1987) also holds that problematizing the totality, the reconstruction of research problems does not start from objects completely theorized (or preformed, as would happen in a disciplinary perspective within the positivist paradigm), but rather rests on the problematization of reality, always richer and more complex than any theory. Thus, the theoretical reconstruction based on dialectical reasoning allows a reciprocal relationship between material reality and theory, which imposes a broadening and an experience of subjectivity on the investigative subject. Let us add that understanding the concept of health as a process of historical and social character means essentially to base and explain it as a function of the reality that determines it: that is to say, the structure and dynamics of society, the degree of development of its productive forces, the type of relationships it establishes, the economic model, how the State is organized and its policies, in what ways are the distribution and access to resources, goods and services dealt with. All these structural and relational levels can be approached from the dialectical perspective of the totality7, which is in opposition to the Cartesian notion of the impossible knowledge of the whole and therefore, its successive segmentation to know it. Such a fragmentation is compatible with, and underlies epistemologically the notion of risk as a gnosiological value in the conception of health and in intervention strategies, as occurs in epidemiology. From this analytical axis, the health needs category takes on great importance, since their definition depends on how health problems and intervention strategies are conceived (Breilh, 2003). The third problematic axis lies in the analysis of models of health communication for behavior change towards healthy lifestyles, which implies a certain conception of communication. Although the latter is generally considered as a technical issue, it definitely has theoretical implications. In HC the potential of communication revolves around its function to produce effects, proposing that information and persuasion allow conduct change. Regarding the function of communication a broad spectrum of problems arises, of different kinds and at different levels. On one hand, seen from the various theories of communication, this vision would correspond more to a linear conception of communication processes well surpassed in the debates of the second half of last century (Maigret, 2005; Mattelart, 1997), than to the recognition of the various sociocultural conditions which partly determine the way people live, or to a conception of communication as a mediated process. On the other hand, seen from collective health, the function category takes on a different meaning to the extent it can be apprehended from the totality and it is not limited to stimuli that elicit responses in a causal relationship. The terms functionality relationships or Samaja (2004) functional ligature (of Kantian orientation) describe his way to conceive functions, not as isolated circumstances, but rather as part of a complex whole, contributing to its conservation and reproduction. From the symbolic dimension the function category on health communication and its relationship with effectiveness also asks for a review of the disciplinary function in Foucault's (1999) sense, which leads to the normalization and power categories, given that through healthy lifestyles communication an imaginary is built of what is normal and accepted, while at the same time positions are instituted on what is pathological and blamable. Under this perspective, of great importance in the Latin American context -although outside the discussion on models of health communication for behavior change-, this allows to tackle as well the political use of health messages, a topic that deserves to be included in a reconstruction of health communication, to the extent that it is part of a power exchange strategy to support hegemonic positions in the field of politics and in the sphere of health. Finally, a fourth analytical axis lies in the subject's perspective which is built from the hegemonic health communication model and which is directly related with the conceptions of health and communication. In this respect, the review of Del Valle (2007) propounds that models associated with healthy lifestyles communication, such as social marketing and dissemination of innovations, are based on modernization theories, that is to say on the promotion of behavior changes through communication which should lead us to a better condition or place, thus starting from a depreciation or even a negation of the subjects' lifestyles. As remarked by Del Valle, these models, besides supporting the logics of consumerism, commodification and technologization, they also entail vertical and hierarchical designs which reproduce the pattern of a message being sent by active emitters that monopolize the appropriateness of a conduct to passive receivers, bereft of accurate notions as to their health. Therefore, they imply reductionist conceptions of social subjects and the dialogic character of communication. Paradoxically, in contrast with this critical view of communication models, Del Valle (2003) had developed in previous years a complete manual "to communicate health" from an instrumental point of view, describing subjects as "clients" and "consumers", remarking that "consumers must be the centerpiece of any communicative endeavor". The construction of subjects that are receivers in health communication as clients and consumers is in line with the World Bank (1993) and WHO (2000) proposals on advice to health care clients and satisfaction of the latter as a key variable in health care appraisals. Another category which is used is that of an audience or public, again denoting and connoting particular conceptions of subjects in their mercantile relationship as expecting details on a material or symbolic product to be consumed in market conditions, but above all, expressing the emitter power. In the analysis of the subject perspective, some categories from other analytical axes intersect. The remark can be made that an understanding of subjects as clients and/or consumers, to stress their responsibility as individuals, and to define them as receivers, audience or public, involves respectively a commodifying vision of health, a conception of attention social responsibilities limited to the subjects, and an understanding of communication as an essentially one-way process. Lastly, along this axis, the healthy lifestyles concept needs to be reviewed, in its normalizing character, its reduction to what is individual, and its disconnection from objective life conditions. For Chapela (2007) the subject matter invisibilizes the multiplicity of conditions on which "the possibility of a healthy subject" depends. It fragments health actions and reinforces (reproduces) the conception of health situations as the result and responsibility of individual actions, without giving a real chance of change and transformation. Cerda (2010) notes that interventions constructed based on the healthy lifestyles discourse do limit, if not definitely exclude, the capacity of agency and social change of subjects, and ignore the social rights perspective, all of which undermines the original groundwork of Health Promotion. Synthesis To think of health communication differently, in a way that surmounts the limits set by the notion of healthy lifestyles, it is necessary to get out of the space circumscribed by the technical and instrumental debate on health communication and stand on a more general theoretical level, where it can be conceptualized with technical and instrumental implications ensuing from that. Thus, the heart of the problem will not be what to do and how, but rather to comprehend health communication, its practical possibilities in certain contexts where subjects, institutions, and the various forces and powers of participants converge. To this end, the reconstruction of the theoretical object from the collective health standpoint is valuable; starting for instance from the four analytical axes proposed which allow to compare the hegemonic HC model with conceptually different categories. To locate the four analytical axes allows to make a critique of that model, where its cornerstones are questioned and their weaknesses revealed, while solutions can be suggested that, without displacing or attacking a different object, endow with a different sense the theoretical categories required to transform the object. The linkage of the theoretical and instrumental levels, which is left for the future, is an indispensable step that cannot be made without initially problematizing our conception of health, of communication, and of the people for whom health communication is intended. Collaboration Soledad Rojas-Rajs is responsible for the general conception and development of the text. Edgar C. Jarillo Soto is responsible for the reviewal, corrections and contribution of references. Both authors took part in the conceptual discussion in this work overall. References