Formación docente en el área de la salud: evaluación, cuestiones y tensiones

Interface (Botucatu) Interface - Comunicação, Saúde, Educação Interface 1414-3283 1807-5762 Laboratório de Educação e Comunicação em Saúde, Departamento de Saúde Pública, Faculdade de Medicina de Botucatu e Instituto de Biociências de Botucatu - UNESP El trabajo analiza los resultados de una propuesta de formación docente en nivel de postgrado lato sensu, presentando cuestiones y tensiones. Se trata de un estudio terminado en 2012, en el Estado de São Paulo, referente a 744 docentes del área de educación profesional de salud, alumnos de una propuesta de formación continua desarrollada en colaboración con seis instituciones de la Enseñanza Superior. La evaluación reunió un conjunto significativo de datos e informaciones a partir de la observación directa, entrevistas y grupos focales, además de la aplicación de cuestionarios y del análisis de trabajos de conclusión de curso de los participantes de la formación, lo que con seguridad proporcionó contribuciones al área. Los resultados señalan la dificultad de los alumnos-docentes de superar visiones unilaterales sobre la realidad en la que actúan como docentes y trabajadores de la salud. Formação docente na área da saúde: a neutralidade impossível No Brasil, no longo e descontinuado processo de construção do Sistema Único de Saúde-SUS, iniciado após a promulgação da Constituição Federal de 1988, período de permanentes disputas em torno de projetos diferentes de sociedade e de saúde pública, a questão da formação das equipes tornou-se preocupação crescente, particularmente, devido ao grande contingente de trabalhadores com precária ou nenhuma qualificação1. A formação dos trabalhadores do SUS exige, assim, que a situemos no cenário político brasileiro, no qual conquistas formais de décadas anteriores não foram asseguradas plenamente. Preservar e ampliar essas conquistas exige luta permanente. Buscando pensar socialmente a formação de trabalhadores, escolas públicas de educação profissional técnica na área de saúde resistem, vinculando suas propostas às demandas locais da população. Entretanto, a educação profissional na área é atividade essencialmente privada. A avaliação aqui discutida teve como sujeitos os alunos participantes de um curso de formação de professores, já graduados em diferentes áreas da saúde, e que exerciam a docência em escolas públicas, filantrópicas e privadas do estado de São Paulo entre os anos de 2010 e 2012. Trata-se, essencialmente, de uma avaliação dos resultados alcançados pelos participantes em face do perfil esperado ao final do Curso de Formação Docente em Educação Profissional Técnica na Área da Saúde, desenvolvido pela Escola de Governo da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca-ENSP, da Fundação Oswaldo Cruz-Fiocruz, em nível de pós-graduação lato sensu(d). A proposta formativa incorpora os valores e princípios democráticos do movimento sanitário brasileiro como marcos conceituais, adotando a história das lutas sociais por saúde no Brasil como eixo de sustentação da estrutura curricular, de forma a subsidiar a análise da complexa realidade do setor e do processo histórico de defesa da saúde pública. Aos seus concluintes – isto é, aos graduados nas subáreas de Biologia, Biomedicina, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina, Medicina Veterinária, Nutrição, Odontologia, Psicologia, Serviço Social e Terapia Ocupacional – que atuam em instituições de educação profissional, no âmbito do SUS, a formação conferiu o título de especialista na docência em educação profissional técnica de nível médio na área da saúde. Em síntese, pode-se dizer que esta formação, que não é neutra, prioriza a reflexão e a crítica sobre o trabalho docente realizado nas escolas de educação profissional que formam trabalhadores para o SUS; e, também, a oferta de bases para a construção de outras práticas nessa área, sem desconsiderar, de um lado, que o trabalho em saúde é fortemente marcado pela divisão técnica e, de outro, que as efetivas transformações na realidade em saúde e em educação demandam transformações no modelo social. Diferentemente de outras propostas, portanto, a formação docente avaliada não ignora as diferenças de classe, “como se o simples fato de exercer a profissão docente isentasse esses profissionais de valores, concepções e compromissos de classe”2 (p. 669). Avaliação: sentidos, pressupostos e aspectos metodológicos No país, apesar dos avanços das últimas décadas, ainda são insuficientes os estudos sobre metodologias e processos de avaliação3, especialmente quando as políticas avaliadas se distanciam da busca pela produtividade, modelo transposto do mundo da produção de mercadorias, mediante o qual há a aplicação uniformizada de indicadores quantitativos traduzidos em metas que desconsideram a realidade na qual as políticas estão inseridas4. No contexto da Reforma de Estado, a avaliação ganhou centralidade como instrumento de gestão nos anos de 1990, transformando-se em área prioritária para cooperação multilateral, de modo a alcançar um novo perfil de eficiência e qualidade no setor público. Reconhecendo a existência de tensões e conflitos na luta pela hegemonia na definição do sentido e dos modelos de avaliação, particularmente na área social, destaca-se que a ideia de qualidade vinculada à produtividade revigorou, nos últimos anos, o tecnicismo característico da pesquisa sobre formação docente nos anos de 19705. Nessa perspectiva, concebe-se que todos os fenômenos são passíveis de serem observados diretamente, medidos, experimentados e testados. Estudos na área de avaliação vêm sinalizando lacunas nas propostas desenvolvidas, tanto pela compreensão de que o objeto de investigação pode ser inteiramente controlado, como pela falta de explicitação de pressupostos teóricos utilizados ou, ainda, pela dificuldade na construção de indicadores de qualidade social. Tendo em vista esses limites e considerando-se a polissemia que envolve o conceito de qualidade, retoma-se, neste trabalho, a ideia de qualidade social cunhada no campo da educação brasileira a partir de 1997, cuja origem está nas deliberações do II Congresso Nacional de Educação (CONED), realizado em Belo Horizonte, Minas Gerais. A educação foi defendida como um instrumento de formação ampla, de luta pelos direitos da cidadania e da emancipação social, preparando as pessoas e a sociedade para a responsabilidade de construir, coletivamente, um projeto de inclusão e de qualidade social para o país, o que significa priorizar a luta pela saúde, na nossa avaliação. A concepção de formação docente com qualidade social, cujo sentido permanece em discussão6-8, ultrapassa a aprendizagem de conteúdos necessários ao conhecimento das disciplinas que compõem tradicionalmente os currículos. Inclui a preocupação em fornecer subsídios para que os alunos possam pensar, refletir, questionar, posicionar-se perante a vida e a realidade em que atuam, o que requer apropriação dos saberes historicamente produzidos. A avaliação em tela considerou, de forma central, a categoria totalidade, buscando compreender nexos e tensões existentes entre os resultados alcançados pelos alunos da formação docente e os condicionantes estruturais e conjunturais na realidade pesquisada(e), capazes de limitar ou estimular o desenvolvimento de propostas com qualidade social para todos. Vale lembrar que tal consideração não significa ignorar a rica diversidade que caracteriza a realidade em saúde. Pelo contrário, se o diverso resulta de uma realidade com igualdade de condições, configura-se como rica possibilidade de escolhas para os alunos-docentes. Fugindo do falso antagonismo quantitativo/qualitativo, optou-se pelo uso combinado de abordagens e técnicas de modo a construir interpretações amplas para a realidade analisada, constituída por dimensões históricas, políticas, econômicas e culturais. Todos os instrumentos utilizados foram orientados pelos indicadores criados, cabendo assinalar que indicadores “mesmo quando são muito potentes, [...] assinalam determinadas tendências, mas não trazem certeza absoluta quanto aos resultados de uma ação ou de um processo”9 (p. 106). Nessa construção, considerou-se, também, o sentido da avaliação proposto pela própria formação docente desenvolvida. Nela, valoriza-se o processo de crescimento da visão de mundo, de compreensão da realidade, de produção do novo, de avaliação de uma determinada realidade. Assim, os indicadores de avaliação foram definidos tendo em mente seis atitudes/compromissos esperados depois da formação: I. Capacidade de articular problemas particulares da saúde e da educação aos condicionantes da realidade sócio-histórica; II. Compromisso em relação à saúde como direito, às necessidades sociais de saúde, aos usuários como sujeitos de direitos, aos alunos como sujeitos que produzem cultura; III. Capacidade de compreensão do significado da luta coletiva permanente por uma política de Estado comprometida com os usuários do SUS; IV. Construção pessoal de uma atitude crítica e emancipadora em relação aos valores hoje hegemônicos na área da saúde; V. Capacidade de propiciar, aos alunos, as possibilidades de construção individual e coletiva de uma perspectiva crítica e emancipadora, comprometida com os valores do SUS, incorporados do movimento sanitário brasileiro; VI. Capacidade de escolher e desenvolver, com autonomia intelectual, social e ética, práticas pedagógicas com base nas necessidades de saúde das pessoas e das populações. O perfil dos sujeitos participantes da avaliação Se é certo que os trabalhadores, de forma geral, têm suas possibilidades constrangidas nas sociedades mercantilizadas, também é verdade que o trabalho em educação, assim como em saúde, tem suas especificidades e potencialidades. Isso porque os atos de dar aulas ou de cuidar são inseparáveis do seu consumo por seres humanos. Em síntese, pode-se dizer que o trabalho docente em saúde é capaz de reiterar fragmentações, subordinações, ceder às pressões do mercado por uma educação que assegure ganhos mais rápidos aos que compram a força de trabalho, mas pode, também, mediar interesses da maioria da população. Embora não existam dados disponíveis suficientes sobre o professor de educação profissional da área da saúde ou sobre a especificidade do seu trabalho, pode-se indicar que a formação de trabalhadores não constitui prioridade profissional para a maioria dos enfermeiros, médicos, nutricionistas, fisioterapeutas, farmacêuticos etc. A docência é compreendida como atividade complementar; os professores da rede pública, frequentemente, não são concursados, nem sempre há plano de carreira ou piso salarial, tal como existe na Educação Básica, e o trabalho de ensinar não é valorizado, necessariamente. Paradoxalmente, a educação profissional técnica é, hoje, fortemente regulamentada tanto pelo Ministério da Educação como pelos Conselhos Estaduais de Educação. No caso específico do estado de São Paulo, por exemplo, não é possível ser professor de educação profissional em todas as áreas sem ter cursado formação em nível Superior (licenciatura) ou estar cursando curso equivalente. Os órgãos normativos exigem das escolas os mesmos documentos requeridos para os demais cursos, entre eles: o projeto político-pedagógico e o plano de curso. Diante disso, o debate sobre a profissionalização do docente em educação profissional na área da saúde não pode ser postergado. Cabe observar que a oferta de licenciaturas na área da saúde vem sendo reduzida. De outro lado, cursos como os de Medicina e de Odontologia não incorporam a formação para a docência, restando, aos graduados dessas áreas, buscar complementações pedagógicas para a atuação como professores das escolas de educação profissional. Dessa forma, pautados nos modelos tradicionais que tiveram em sua própria formação, os profissionais de saúde que assumem a docência vêm aprendendo a fazer na prática, sem a reflexão sobre o significado da formação de trabalhadores no âmbito da saúde pública10. Os participantes da avaliação são profissionais da área de saúde e docentes, simultaneamente. Algumas características desses sujeitos contribuem para a análise dos resultados alcançados ao final da formação docente. De forma ampla, é possível afirmar que há muito em comum entre os alunos do curso, o que permite, com razoável segurança, indicar o perfil do professor da educação profissional na área de saúde no estado de São Paulo, como relatado a seguir. Predominam os graduados em Enfermagem, as mulheres de até quarenta anos de idade e as casadas. Cerca da metade tinha seu principal emprego na rede pública de assistência. O contingente mais significativo trabalhava em unidades de internação, seguido de perto por aqueles que atuavam na atenção básica. Pelo que se percebeu nos depoimentos nos grupos focais, a opção pelo magistério também é uma alternativa à falta de empregos na área da saúde, embora as oportunidades para docentes também sejam reduzidas. A metade, aproximadamente, indicou ter apenas um emprego na ocasião da pesquisa, embora da mesma forma seja relevante o percentual daqueles que informaram ter dois ou mais vínculos. De todo modo, a jornada semanal de trabalho do conjunto de alunos-docentes sugere que as possibilidades de dedicação ao curso, tal como desejado, podem ter sido limitadas para uma parcela expressiva, visto que cerca de um terço trabalhava mais de quarenta horas por semana, conforme revela o Gráfico 1. Além disso, observou-se que alguns deles atuavam em vários municípios, nem sempre próximos, em diferentes redes (municipal, estadual), frequentemente como plantonistas únicos. Gráfico 1 Distribuição (%) dos alunos docentes, por sua carga horária total de trabalho semanal; 2011/2012 A pesquisa também indagou a renda familiar dos participantes. Mais de um terço situava-se na faixa compreendida entre R$ 2.489,00 e R$ 3.732,00. Quando somados às faixas anteriores, verifica-se que 66% do total tinham, como renda familiar, até R$ 3.732,00(f). Nos grupos focais, foi possível notar que os participantes sentiam-se sobrecarregados, às vezes acumulando outras funções em nível Médio, para as quais foram concursados antes de se graduarem nos cursos superiores da área da saúde. A maioria dos alunos-docentes era religiosa, predominando os católicos, os evangélicos e os espíritas. A significativa presença da religiosidade entre os alunos-docentes é uma realidade que não pode ser desprezada, uma vez que, para as religiões, em geral, a emancipação tem sua origem especialmente numa transformação interior, sendo a realidade externa muito difícil de ser alterada. Essa concepção se distancia da proposta do curso não apenas sobre a forma de conceber a realidade objetiva, como, também, sobre as possibilidades de transformá-la. Os dados revelam que era baixa a inserção dos alunos-docentes em algum tipo de movimento coletivo, prática estimulada pela formação: 12,8% participavam de atividades sindicais e/ou movimentos sociais, culturais e religiosos e apenas 2,9% militavam em algum partido político. Nos grupos focais, percebeu-se que essa participação em movimentos sociais podia, na maioria das vezes, ser traduzida como algum tipo de atividade voluntária ou religiosa. Há, também, algumas poucas referências à participação em conselhos municipais de saúde, marcadas pelo desencanto com a forma pela qual são frequentemente escolhidos os conselheiros, isto é, com base em critérios político-partidários, segundo os sujeitos da avaliação. De outro lado, a não-participação dos alunos-docentes, especialmente em sindicatos, diz respeito a um sentimento comum de não-comprometimento das atuais gestões com os seus interesses mais imediatos e, ainda, com a falta de tempo. Em relação à inserção do trabalhador docente na escola de educação profissional, pode-se indicar que há situações distintas: profissionais de saúde contratados formalmente por entidades filantrópicas, com parte de sua carga horária dedicada à docência nas escolas da própria instituição; profissionais recrutados exclusivamente para assumir uma ou mais disciplinas e remunerados por hora-aula; e, em menor número, profissionais estatutários e celetistas contratados para a docência. Verificou-se, entretanto, que a maior parte não tinha vínculo formal com as instituições. A desvalorização da profissão docente foi tema discutido, com frequência, nos grupos focais promovidos. Para além da questão dos vínculos e da remuneração, alunos-docentes constataram o baixo valor social da docência. Embora a valorização e a formação das equipes do Sistema Único de Saúde (SUS) permaneçam como um dos principais desafios no campo da saúde pública comprometida com as necessidades sociais da população, a tradição formativa do setor, majoritariamente privado no caso da qualificação dos trabalhadores, frequentemente desconsidera que é na organização da vida social, com seus conflitos e contradições, que se definem as práticas de saúde e de formação humana. Avaliação: questões e tensões observadas Nos limites deste trabalho, apresentam-se, a seguir, questões e tensões observadas. A avaliação, como assinalado, teve como foco os resultados alcançados pelo aluno-docente em face do perfil esperado ao final do processo de formação. Para tanto, foram definidos, como indicadores, seis compromissos/atitudes esperados ao final do curso, privilegiando, entre outras, a capacidade de articular as questões da saúde com os condicionantes da realidade sócio-histórica e de compreender o significado da luta coletiva por uma política de Estado comprometida com os usuários do SUS. Pode-se indicar que, nos grupos focais, foram insistentemente destacadas a preocupação com direitos sociais não assegurados e a insuficiente qualidade dos serviços oferecidos pelo SUS. Igualmente, foram frequentes as manifestações de compromisso com os usuários como sujeitos de direitos. Contudo, o que, efetivamente, chamou a atenção nos grupos focais foram os relatos sobre a forma pela qual a maioria dos participantes passou a valorizar os alunos-trabalhadores do SUS, depois da formação docente. De outro lado, frustração, angústia e indignação foram sentimentos relatados por alunos-docentes, nos grupos focais, diante de situações do trabalho nos serviços de saúde e nas escolas, evidenciando tensões entre as potencialidades transformadoras e as limitações existentes, restringindo possibilidades de intervenção criativa e coletiva, pautadas pela ética e pela justiça. Trata-se de um sofrimento sentido em virtude da diferença entre o que aluno-docente sabe que poderia fazer e o que, efetivamente, consegue fazer nas condições objetivas em que atua, agravadas pelas novas formas de materialização do trabalho11,12. Os resultados da avaliação, de forma geral, apontam para a dificuldade de os alunos-docentes superarem visões unilaterais sobre a realidade em que atuam. De fato, a maioria posiciona-se criticamente sobre a forma pela qual o SUS vem sendo organizado desde a sua criação nos municípios e na região; sobre avanços e limites dessa construção, e sobre os desafios diários das equipes nos serviços e dos professores nas escolas de educação profissional. No entanto, não mencionam, na maioria das vezes, a necessidade de os trabalhadores e os serviços de saúde adotarem uma perspectiva ampla na análise da questão da saúde, e não somente da doença, incorporando o maior número possível de conhecimentos de outras áreas. Prevalece, assim, em boa parte das vezes, a visão de que os problemas de saúde de seus municípios/regiões decorrem, isoladamente: da gestão municipal, de questões político-partidárias, das equipes, especialmente dos médicos, ou, ainda, dos próprios usuários que não assumem a prevenção. Numa análise mais rigorosa e profunda da questão, seria necessário considerar, além da educação para hábitos saudáveis, outras dimensões do problema, como: o desemprego, as condições impróprias de trabalho da população brasileira, a precarização das relações de trabalho, a falta de moradia adequada, o transporte insatisfatório e a própria destituição do direito à educação em níveis mais elevados de escolarização sofrida por boa parte dessa população, questões enfaticamente tratadas ao longo da formação. Compreender a realidade “implica ultrapassar as aparências, implica captar o que está oculto e é isto que justifica o empreendimento científico”13 (p. 44). Outras questões e tensões foram observadas em relação à inserção do professor na escola de educação profissional. Há, por exemplo, elementos a serem considerados no que concerne à participação efetiva do professor na construção/atualização de projetos político-pedagógicos e na elaboração de planos de curso. Embora fosse esperado que os projetos já estivessem elaborados, em virtude das prescrições da Lei de Diretrizes e Bases – LDB (Lei nº. 9.394/96) e, posteriormente, dos sistemas de ensino locais, seria desejável que tais projetos fossem alvo de atualizações frequentes, com a participação ampla de professores, alunos e funcionários, além da comunidade externa. No entanto, isso poucas vezes acontece. Conforme a Tabela 1, 14,7% dos alunos-docentes indicaram que o projeto político-pedagógico sequer foi disponibilizado pela escola. Tabela 1 Distribuição (%) dos alunos-docentes, por tipo de participação no planejamento pedagógico, segundo alguns itens - 2012 É importante reiterar que o projeto político-pedagógico é um documento teórico-prático elaborado coletivamente pelos sujeitos da escola. Ele registra os fundamentos políticos e filosóficos nos quais a comunidade acredita e que deseja praticar; define seus valores e princípios; sistematiza os indicadores de uma boa formação; e qualifica as funções sociais e históricas de responsabilidade da escola14. Entretanto, nas escolas, de forma geral, as discussões em torno do projeto político-pedagógico parecem hibernadas, expressando um claro recuo da gestão participativa, especialmente nas instituições públicas. A baixa participação docente também ocorre em relação à construção dos planos de curso, nos quais os objetivos e os conteúdos de ensino são descritos, visto que apenas 5% dos entrevistados foram os responsáveis por essa elaboração/atualização. As possibilidades de participação docente estão frequentemente limitadas ao fazer diário, isto é, à elaboração do plano de aula e à definição de instrumentos de avaliação do aluno – atividades em que a maioria dos ouvidos participa ou é o principal responsável. Por tudo isso, não há como deixar de pensar na possibilidade de o vínculo precário desses trabalhadores docentes com as escolas e a sobrecarga de trabalho definirem a sua limitada participação nos rumos das decisões da educação profissional desenvolvida(g). Finalmente, de forma breve, indicam-se desafios encontrados em relação ao Trabalho de Conclusão de Curso – TCC, obrigatório nos cursos de pós-graduação lato sensu. Não é novidade que a produção de textos traz dificuldades para os alunos também em decorrência dos limites da Educação Básica que receberam. Essa é uma realidade vivida diariamente nas universidades brasileiras. Revelar domínio dos mecanismos de construção da língua escrita em nível de formalidade e correção compatíveis com a situação acadêmica, na perspectiva de produção de textos com coesão e coerência, por exemplo, é dificuldade notória. Para além dessa restrição, nos TCCs, ficou mais clara, ainda, a dificuldade de os alunos-docentes analisarem, de forma ampla, a realidade, sendo, mais uma vez, explicitadas visões parciais dos problemas da saúde e da educação, a despeito de outros condicionantes estruturais e conjunturais dessa realidade. As condições concretas de trabalho e de estudo, a carga horária total da proposta e o tempo destinado ao TCC, por exemplo, são elementos a serem considerados em outras oportunidades formativas. Considerações finais Sem a pretensão de esgotar a temática aqui discutida, é possível indicar elementos para novas investigações. Primeiramente, é oportuno destacar o potencial da formação docente na área de educação profissional, no âmbito do SUS, não como a formação que, em si mesma, resolve os problemas de saúde do país ou, ainda, que se define como condição para que os trabalhadores mantenham-se afinados às necessidades do mercado. Defende-se uma formação consistente voltada para a leitura do mundo e a atuação crítica, diferente, portanto, dos processos formativos comprometidos com a ordem social existente, em que o professor não é colocado em uma situação de tensão, mas de acomodação. “O cidadão está de um lado, o professor de outro. Entretanto, o principal elemento na condição humana do professor é o cidadão”15 (p. 21). As capacidades esperadas e os indicadores de avaliação traduzem compromissos e atitudes de grande amplitude, considerando-se a realidade brasileira, as condições concretas de vida e trabalho dos alunos-docentes, bem como as características da formação Superior recebida, nas quais saúde e educação são vistas, por vezes, como aspectos isolados do todo social, sendo a saúde pública conteúdo acessório. Os limites em relação aos resultados observados não podem deixar de considerar essa realidade. Pelo contrário, trata-se de pensar em condições para que as atitudes e compromissos esperados possam ser assumidos por todos com qualidade social, de forma a romper com concepções restritas sobre a relação entre a sociedade, a saúde e a educação. De acordo com essas concepções, que alguns autores denominam de ingênuas, os problemas sociais demandam, apenas, soluções educacionais. Esse posicionamento capta as relações entre saúde, educação e sociedade pela via do imediatamente visível, acreditando que as coisas são como se apresentam diante de nós16-18. Sublinha-se, finalmente, que a organização do trabalho docente nas escolas envolvidas contribui para limitar os resultados esperados, visto que a formação docente teve, como um dos seus pilares, o trabalho coletivo e a participação efetiva dos docentes nos rumos da escola, sendo propostas várias atividades acadêmicas nessa direção ao longo do processo formativo. Considera-se, ainda, que um projeto coletivo transformador, articulado a uma totalidade de mudanças no setor saúde, exige alterações mais profundas em outros setores, no Estado, na sociedade e nas instituições. Os dados encontrados indicam que o espaço mais propício à discussão coletiva é o da escola pública, seguido do da escola filantrópica. Pelo contrário, a escola privada apresentou mais impedimentos à realização desse trabalho, segundo os participantes. Cabe, entretanto, ressaltar que o grande limite observado em relação à participação concreta de alunos-docentes nas escolas diz respeito ao tipo de vínculo funcional. Alunos-docentes com vínculo formal tanto na escola pública como na privada ou na filantrópica participam mais do que aqueles que não têm nenhuma forma de vínculo, em virtude do tempo que podem dedicar à escola. É preciso reconhecer que, para além do curso, a trajetória profissional, a experiência docente e outras formações anteriores podem ter contribuído, em níveis diversos, para que tais atitudes e compromissos esperados fossem ou não assumidos pelos alunos-docentes. De toda forma, os resultados aqui descritos são suficientemente ricos para subsidiar a reflexão sobre propostas críticas de formação de professores. Por fim, cabe lembrar que, em 2013, o Brasil comemorou 25 anos da conquista do direito universal à saúde na Constituição Federal, fruto da luta empreendida pelo movimento sanitário, em especial nos anos de 1980, período de fortalecimento inédito da organização popular e de avanços sociais no país. Direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de acesso universal e igualitário às ações e aos serviços de promoção, proteção e recuperação de saúde a todos os habitantes do território nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano, o que exige, igualmente, condições dignas de habitação, renda, alimentação e educação, entre outras19. Referências 1 . Lima J, Matta G, organizadores. Estado, sociedade e formação profissional em saúde: contradições e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. Lima J Matta G Estado, sociedade e formação profissional em saúde: contradições e desafios em 20 anos de SUS Rio de Janeiro Fiocruz 2008 2 . Kuenzer A. A formação de professores para o ensino médio: velhos problemas, novos desafios. Educ Soc. 2011; 32(116):667-88. Kuenzer A A formação de professores para o ensino médio: velhos problemas, novos desafios Educ Soc 2011 32 116 667 688 3 . Arretche M. Dossiê agenda de pesquisa em políticas públicas. 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Instituições participantes da formação: Universidade do Estado de São Paulo (USP), Escola de Enfermagem, Departamento de Orientação Profissional; USP Campus Ribeirão Preto, Escola de Enfermagem; Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), Coordenação de Enfermagem; Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), Coordenação de Enfermagem; Universidade Federal de São Carlos (UFSCAR), Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem; Universidade Estadual Paulista (Unesp) Campus Botucatu, Departamento de Enfermagem. (e) Trata-se de uma categoria metodológica central no materialismo histórico dialético. Totalidade não significa todos os fatos, e sim realidade como um todo estruturado, dialético. (f) Equivalente a 5,5 salários-mínimos nacionais, em 2013. (g) A esse respeito, sublinha-se que a participação política dos profissionais docentes nas decisões que envolvem a questão pedagógica é uma das lutas antigas da categoria docente, luta que sofreu esvaziamento importante a partir do final dos anos de 1990, quando a produtividade da escola passou a ser a prioridade das políticas públicas na área da educação. articles Teacher education in health: assessment, issues and tensions Bomfim Maria Inês a Goulart Valéria Morgana Penzin b Oliveira Lêda Zorayde de c a Departamento Sociedade Educação e Conhecimento Universidade Federal Fluminense Niterói, RJ [e-mail] Brasil Departamento Sociedade Educação e Conhecimento, Universidade Federal Fluminense. Rua Professor Waldemar Freitas Reis, s/nº. Niterói, RJ, Brasil. 24210-201. [e-mail] b Escola de Governo em Saúde Escola Nacional de Saúde Pública Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro, RJ [e-mail] Brasil Escola de Governo em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. [e-mail] c Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro, RJ [e-mail] Brasil Diretoria de Planejamento, Vice-Presidência de Gestão e Desenvolvimento Institucional, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. [e-mail] Collaborators The authors worked together in all stages of the manuscript production. This study analyzed the results achieved by students from a proposal for teacher education at lato sensu postgraduate level, raising issues and tensions observed. This was a survey concluded in 2012, in the state of São Paulo, relating to 744 teachers in the field of professional healthcare education, who were also students in a proposal for inservice education that was developed in collaboration with six higher education institutions. The assessment brought together a significant set of data and information from direct observation, interviews and focus groups, in addition to application of questionnaires and analysis on course conclusion papers from program participants, which certainly brought contributions to the field. In general, the results point towards some difficulty on the part of student-teachers in overcoming unilateral views regarding the reality within which they act as teachers and workers in the healthcare sector. Teaching Teacher education in health Assessment Teacher Education in Healthcare: impossible neutrality Throughout the long and disrupted process of Brazil’s Unified Health System – SUS building ‒ which began right after the 1988 Federal Constitution was enacted, a period of permanent dispute surrounding different projects for society and public health ‒ the issue of team training raised increasing concerns, especially due to the large number of workers who were poorly qualified or even unqualified1. We must consider SUS worker training within the political scenario in Brazil in which formal achievements of past decades were not fully guaranteed. Maintaining and expanding those achievements requires a permanent struggle. With the aim of thinking socially about worker training, public schools of professional education in health still resist, linking their programs to local demands of the population. However, professional education in this area is an essentially private activity. The assessment we discuss in this paper used as its subjects the students who attended a teacher training program, who already had healthcare degrees and who taught at public, charity and private schools in São Paulo state from 2010 to 2012. Essentially this is an assessment of results achieved by participants according to the intended profile at the end of the Teacher Training Program in Professional Technical Education in Healthcare, developed by the Escola de Governo of Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca-ENSP, of Fundação Oswaldo Cruz-FIOCRUZ, at a non-degree, specialist level(d). The training program incorporates democratic values and principles of the Brazilian sanitary movement as conceptual frameworks, adopting the history of social struggles for healthcare in Brazil as a syllabus foundation, in order to support the complex analysis of the sector’s reality and of the historical process of public health defense. To the people who completed the program, that is, individuals who had degrees in Biology, Biomedicine, Nursing, Pharmacy, Physical Therapy, Speech Therapy, Medicine, Veterinarian Medicine, Nutrition, Dentistry, Psychology, Social Service and Occupational Therapy and work at professional education institutions within the SUS, this training awarded the title of teaching specialists in professional technical education at high school level in healthcare. In summary, one can say that this training, which is not neutral, prioritizes reflective and critical thinking about teaching activities conducted at professional education schools that train SUS workers. It also prioritizes offering the groundwork for building other activities in this area, without ignoring, on the one hand, that healthcare work is strongly defined by technical division and, on the other hand, that effective transformations in health and education realities require transformations in the social model. Therefore, unlike other programs, this teacher training under assessment does not ignore class differences, “as if the mere fact that one occupies a teaching position would exempt one from having values, concepts and class commitments”2. Assessment: meanings, assumptions and methodological aspects In this country, despite progress made in recent decades, there are still not enough studies about assessment methodologies and processes3, especially when assessed policies distance themselves from the search for productivity, a model that has been copied from the merchandise production world, according to which quantitative indicators are uniformly applied and translated into goals that ignore the reality which public policies are part of4. Within the context of State Reform, assessment gained a core position as a management tool in the 1990s, turning into a priority area for multilateral cooperation, in order to achieve a new efficiency and quality profile in the public sector. Acknowledging the existence of tensions and conflicts in the struggle for uniformity in defining the meaning and the assessment models, especially in the social field, we notice that the idea of quality combined with productivity reinvigorated in the last few years the technicality that marked teacher education research in the 1970s5. Under this perspective, one understands that all phenomena are subject to direct observation, measurement, experimentation and testing. Studies in the field of assessment are showing gaps in developed proposals by understanding that the subject of investigation can be entirely controlled, by not evidencing the theoretical assumptions used, or also by the difficulty of building indicators of social quality. Considering those limitations and considering the multiple meanings that involve the concept of quality, this paper returns to the notion of social quality coined in the field of Brazilian education from 1997 onward, whose origins are in the deliberations of the II National Education Congress (CONED) held in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. Education was defended as a tool of comprehensive training and struggle for citizenship rights and social emancipation, preparing people and society for the responsibility of collectively developing an inclusion and social quality project for the country, which means prioritizing the struggle for health, in our view. The concept of teacher education with social quality, whose meaning is still under discussion6-8, goes beyond learning the required contents to gain knowledge about subjects that traditionally form syllabi. This includes a concern in providing the tools for students to think, reflect, question and take a stand on life and the reality where they work, which requires an appropriation of historically produced knowledge. The assessment in question considered the category totality as central, in an attempt to understand connections and tensions between results achieved by teacher education students and structural and situational conditioning factors in the researched reality(e), which were able to limit or encourage the development of proposals with social quality for all. It is worth noting that this consideration does not mean ignoring the rich diversity that characterizes healthcare reality. Quite the contrary: if that which is diverse results from a reality on a equal basis, it offers a wealth of possible choices for student-teachers. Escaping the false quantitative/qualitative antagonism, we chose to combine approaches and techniques in order to build comprehensive interpretations of the analyzed reality, constructed by historical, political, economical and cultural dimensions. All the instruments we used were directed by created indicators, and here it is worth noting that indicators “even when they are very strong, [...] they signal certain trends, but do not offer absolute certainty with respect to the results of any given action or process”9 (p. 106). In this construction, we also considered the meaning of assessment proposed by the developed teacher education. It values the process of a growing view of the world, of one’s understanding of reality, of producing what is new, of assessing a given reality. Therefore, assessment indicators were defined bearing in mind six attitudes/commitments expected after completing the education program: I. Ability to link healthcare and education specific issues to social and historical conditioning factors of reality; II Commitment with healthcare as a right, with health social needs, to users as the subjects of rights, to students as subjects who produce culture; III. Ability to understand the meaning of permanent collective struggle for a State policy that is committed to SUS users; IV. A personal construction of a critical and emancipatory attitude with respect to ruling hegemonic values in healthcare today; V. Ability to offer students possibilities for individual and collective construction of a critical and emancipatory perspective, committed with SUS values, adopted from the Brazilian sanitary movement; VI. Ability to use one’s intellectual, social and ethical independence to choose and develop pedagogical practices based on people’s and populations’ healthcare needs. The profile of subjects who took part in the assessment It is certain that workers in general have limited possibilities in mercantilist societies. It is also true that education work, as well as healthcare work, has its specific characteristics and potentials. This is because the acts of teaching or caring for people are inseparable from their consumption by human beings. In summary, one can say that teaching work in healthcare can reaffirm fragmentation, subordination aspects; it can cave in to market pressures for an education that will ensure faster profits to those who pay for the labor force; however it can also mediate the interests of the majority of the population. Although there are no sufficient available data on professional teacher trainers in healthcare or about the specific nature of their work, one may say that worker training is not a professional priority for most nurses, physicians, nutritionists, physical therapists, pharmacists, etc. Teaching is regarded as an extra activity; public school teachers often have not passed civil service examinations; there is not always a career plan or a wage floor, as in basic education; and teaching work is not necessarily valued. Paradoxically, technical professional education is strongly regulated today both by the Ministry of Education and the State Boards of Education. In the specific case of São Paulo state, for instance, one cannot be a professional education trainer in all areas without a university degree (in teaching) or without attending a similar program. Regulatory bodies require schools to provide the same documentation as other programs, including a political-pedagogical syllabus and a program plan. Having that in mind, the debate over teacher training in professional education in healthcare cannot be postponed. It is worth noting that the offer of teaching programs in healthcare is declining. On the other hand, programs such as Medicine and Dentistry do not include teacher education, and it is up to degree holders in those fields to look for pedagogical complementation in order to work as teachers in professional education schools. Therefore, based on the traditional models of their own education, healthcare professionals who take up teaching must learn how to do it as they go, without critical thinking about the meaning of teaching workers in the realm of public health10. Participants of the assessment are healthcare professionals and teachers, simultaneously. A few characteristics of those subjects contribute to the analysis of results achieved at the end of their teacher education program. Broadly speaking, one can say that there is much in common between Program students. This allows us to indicate with reasonable certainty the profile of professional education in healthcare in São Paulo state, as reported below: Nursing degree holders are predominant, as are women under 40 years old and married women. About half of them worked primarily at the public healthcare network. Most professionals worked in hospitals, followed closely by those who worked in basic care. From what we noticed in focus groups statements, the option for teaching is also an alternative for a lack of jobs in healthcare, although there are limited opportunities for teachers as well. Nearly half of the participants said they only had one job when the research was conducted, although the percentage of individuals who reported having two or more jobs is also relevant. In any case, the weekly hours of working of student-teachers suggest that their ability to dedicate to the Program as desired may have been limited significantly, since a third of them worked over 40 hours per week, as shown in Graph 1. Furthermore, we noticed that some individuals worked in different cities which were not always close to one another, or belonged to different networks (municipal, state), frequently as the only healthcare professional on duty. Graph 1 Distribution (%) of students-teachers by total weekly working hours - 2011/2012 The research also asked about participants’ family income. More than a third earned between R$ 2,489.00 and R$ 3,732.00. When added to previous categories, 66% of all participants had a family income of up to R$ 3,732.00(f). In focus groups, we noticed that participants felt overwhelmed and often had other high school level jobs for which they passed a civil service examination before they achieved their university degrees in healthcare. Most student-teachers were religious, with a predominance of Catholics, evangelicals and spiritists. The significant religiousness of student-teachers is a reality which cannot be ignored. This is because for religions in general, emancipation arises especially from an inward transformation, while outside reality is very difficult to change. This concept is worlds apart from the Program’s purpose, not only in terms of how one perceives objective reality, but also about the possibilities of changing it. Data show that student-teachers were very rarely involved in any kind of collective movement, something that is encouraged by their training: 12.8% took part in trade unions and/or social movements, cultural and religious activities, while only 2.9% were in a political party. In focus groups, we noticed that participation in social movements could translate most of the times into some kind of voluntary or religious activity. There are also few references to participation in local healthcare councils, marked by disillusionment with how council members are chosen, that is, based on political-partisan criteria, according to the subjects of this assessment. On the other hand, lack of participation by student-teachers, especially in trade unions, is related to a common feeling that current administrations are not committed with their more immediate interests and also to lack of time. With respect to teachers at professional education schools, there are a number of different situations: healthcare professionals formally hired by charity institutions and with part of their working hours dedicated to teaching at schools of the above-mentioned institutions; professionals who were specially recruited to teach one or two courses and who were paid by the hour; and less frequently government-employed and contract-employed professionals hired for teaching. However, we noticed that most of them had no formal links with institutions. The devaluation of the teaching profession was frequently discussed in focus groups. In addition to the issue of employment contracts and pay, student-teachers highlighted how little social value was ascribed to teaching. Although valuing and training SUS teams remains as one of the main challenges in the field of public healthcare committed with the social needs of the population, this sector’s training traditions, mostly private when it comes to worker training, often disregards that one defines healthcare and human education practices precisely in the organization of social life, with all its conflicts and contradictions. Assessment: issues and tensions observed Within the scope of this paper, we outline below the issues and tensions we observed. The assessment focused on results achieved by student-teachers in relation to the expected profile at the end of the training process. To that end, we defined six expected commitments/attitudes at the end of the Program as indicators. Among others, we prioritized the ability to link healthcare issues with conditioning factors of the social-historical reality and to understand the meaning of the collective struggle for a State policy that is committed with SUS users. In focus groups, people insistently highlighted their concern with social rights that were not guaranteed and poor quality of services offered by the SUS. Likewise, individuals frequently expressed commitment with users as subjects with rights. However, what effectively drew the attention in focus groups were reports on how most participants started to value SUS student-workers after their teacher training. On the other hand, frustration, angst and indignation were reported by student-teachers in focus groups when faced with healthcare work situations and in schools. This shows tensions between potentials for transformation and existing limitations, restricting possibilities for creative and collective intervention guided by ethics and justice. This suffering is caused by the difference between what student-teachers know they could do and what they are actually able to do under the objective conditions they work, aggravated by new forms of labor materialization11,12. The results of our assessment, in general terms, point to how difficult it is for student-teachers to overcome unilateral views about the reality where they work. Indeed, most of them have a critical take on how the SUS is being organized since its inception in cities and in their region, about progress and limitations of this construction and about daily challenges faced by teams in healthcare services and by teachers in professional training schools. However, most of the time they do not mention the need for healthcare workers and services to adopt a broad perspective when analyzing the issue of health and not only the disease, incorporating the greatest possible amount of knowledge from other areas. Therefore, many times the prevailing view is that health problems in their cities/regions are caused only by the local government, by political-partisan issues, by teams, especially physicians, or also by users themselves, who do not act on prevention. In a stricter and deeper analysis of the issue, other dimensions of the problem would have to be considered, in addition to education for healthy habits, such as unemployment, inadequate labor conditions of the Brazilian population, precarious work relations, lack of proper housing, unsatisfactory transportation and the deprivation of the right to education at higher levels, which affects most of that population. Such issues are emphatically addressed throughout the training. Understanding the reality “means going beyond looks; it means capturing what is hidden and this justifies the scientific undertaking”13 (p. 44). Other issues and tensions were observed with respect to the inclusion of teachers in professional education schools. There are, for instance, elements to be considered with respect to the effective participation of teachers in the construction/modernization of political-pedagogical projects and in drafting course plans. Although we expected projects to be drafted already, due to the prescriptions of the Educational Guidelines and Framework Law - LDB (Law Number 9,394/96) and later the local education systems, it would be advisable that those projects were submitted to frequent modernization with comprehensive participation from teachers, students and staff, in addition to the external community. However, this almost never happens. According to Table 1, 14.7% of student-teachers noted that the political-pedagogical syllabus was not even made available by the school.It is important to reaffirm that the political-pedagogical syllabus is a theoretical-practical document drafted collectively by the school’s stakeholders. It records the political and philosophical foundations in which the community believes and wishes to put in practice; it sets their values and principles; it systematizes the indicators for good education; in addition, it identifies the social and historical roles of responsibility of the school14. However, in schools, in general, discussions about the political-pedagogical syllabus seem to be hibernating, showing a clear step back taken by participatory management, especially in public institutions. Table 1 Distribution (%) of students-teachers by participation in pedagogical project, according to certain items - 2012 Items Students-teachers (%) Type of Participation Total It was ready and I learned about it I took part in the preparation/revision I am a key person in the preparation I didn't feel the need to learn about it Not made available by school Institution's political-pedagogical project 100 76,4 7,5 0,8 0,7 14,7 Course Plan (purpose, content) in which the subject/module/area of activity is inserted 100 71,6 18,7 6,8 0 2,9 Class plan or supervised internship plan 100 43,3 24,3 30,4 0 2 Tests and other assessments to be taken by students 100 14,1 30,1 53 0 2,9 Student's material 100 50,1 18 25,9 0 6 Teaching pedagogical material 100 51,1 20 24,6 0 4,4 Teachers’ lack of participation also occurs in relation to building course plans, in which teaching goals and contents are outlined, since only 5% of people interviewed were in charge of developing/updating those plans. The possibilities of teacher participation are often limited to the class diary, that is, to developing a class plan and choosing tools to assess students. Most people we interviewed took part or were in charge of such activities. In light of the above, one cannot help but think about the possibility that the precarious nature of those workers’ relationship with schools may define their limited participation in the directions of decisions made about professional education(g). Finally, we will briefly discuss challenges encountered with respect to students' Final Program Paper (TCC), which is mandatory in non-degree graduate courses. We all know that writing is difficult for students, especially because of the limitations of the basic education they received. This reality is experienced on a daily basis in Brazilian universities. For instance, it is notoriously difficult for students to show that they master the construction mechanisms of written language at level of formality and accuracy that is compatible with the academic setting in the perspective of writing texts with cohesion and coherence. In addition to that limitation, TCCs made it even clearer that it was difficult for student-teachers to make a broad analysis of the reality. They once again offered partial views of healthcare and education problems, despite there being other structural conditioning and situational factors involved in that reality. Concrete labor and study conditions, the program’s total course hours and the time they spent on their TCC are all elements that must be taken into account in other training opportunities. Final considerations Without the intention of exhausting the topic discussed herein, we can list elements for new investigations. First, we should highlight the potential for teacher training in professional education, within the scope of the SUS. Training itself will not solve this country’s health problems or define itself as a condition for workers to keep aligned with the market’s needs. Rather, we support consistent training targeting a world analysis and critical action, different, therefore, from training processes committed with the existing social order and where teachers are not in a situation of tension, but rather accommodation. “Citizens are on one side and teachers are on the other. However, the main element in teachers’ human condition is the citizen”15 (p. 21). Expected abilities and assessment indicators translate comprehensive commitment and attitudes considering Brazil’s reality, concrete life and working conditions of student-teachers, as well as the characteristics of the higher education they received, in which health and education are often seen as aspects isolated from the social whole and public health is seen as an accessory content. Limitations regarding observed results cannot help but take that reality into account. Quite the contrary; one must think about conditions under which expected attitudes and commitment can be made by all with social quality, in order to break with limited concepts about the relationship between society, health and education. According to those concepts, which some authors label naive, social problems require educational solutions only. This position captures the relationships between health, education and society through the immediately visible pathway, believing that things are as they are presented before us16-18. Finally, we highlight that the organization of teaching work in the schools involved contributes to limiting expected results, since one of the pillars of teacher training was collective work and effective participation of teachers in the school’s future direction, while several academic activities along those lines were proposed throughout the training process. We also consider that a transformative collective project, combined with a number of changes in the healthcare sector, requires deeper transformations in other sectors, in the State, in society and in institutions. Data we found indicate that the most favorable space for collective discussion is that of public schools, followed by charity schools. On the other hand, private schools had more obstructions to our research, according to participants. However, it is worth noting that the greatest hurdle with respect to actual participation of student-teachers in schools is the type of employment relationship. Student-teachers with a formal relationship both at public and private or charity schools participated more than those who do not have any formal connections with the school, because of how much time they were able to dedicate to the school. One must acknowledge that, in addition to the Program, individuals’ professional history, teaching experience and other previous education may have contributed at different levels to whether student-teachers showed the expected commitments and attitudes or not. In any case, the results described here are rich enough to encourage reflection on critical proposals for teacher training. Finally, we must remember that in 2013 Brazil commemorated the 25th anniversary of its Federal Constitution and the universal right to health, which resulted from struggles of the sanitary movement, especially in the 1980s, a period of novel strengthening of people’s organization and social progress in the country. The right to health means that the State will guarantee universal and equal access to actions and services that promote, protect and restore health to all people nationwide, leading to the full development of human beings. This also requires dignified housing, income, food and education conditions, among others19. Translated by Riyadh Weyersbach d () This research has been supported by Fundação do Desenvolvimento Administrativo (FUNDAP). Institutions that participated in training include: São Paulo State University (USP) – Nursing School – Department of Professional Orientation; São Paulo State University/Ribeirão Preto Campus – Nursing School; School of Medicine of São José do Rio Preto (FAMERP) – Nursing Department; School of Medicine of Marília (FAMEMA) – Nursing Department; Federal University of São Carlos (UFSCAR) - Center for Biological and Health Sciences – Graduate Program in Nursing; Paulista State University (UNESP) – Botucatu Campus – Nursing Department. (e) This is a core methodological category in historical dialectical materialism. Totality does not mean all the facts, but rather reality as a structured, dialectical whole. (f) Equivalent to 5.5 national minimum wages in 2013. (g) About that issue, we highlight that the political participation of teaching professionals in decisions that involve pedagogical matters is one of the oldest struggles of teachers as a category. This struggle suffered significant decline from the late 1990s, when school productivity became the priority of public policies in the field of education.