Pandemia, Sistema Brasileño de Salud (SUS) y Salud Colectiva: com-posiciones y aperturas hacia otros mundos

icse Interface - Comunicação, Saúde, Educação Interface (Botucatu) 1414-3283 1807-5762 UNESP El objetivo de este ensayo es producir memorias y problematizar una serie de redes, tramas, disputas y tensiones que se están operando en el país ante la pandemia de Covid-19. El texto está constituido por cinco escenarios que buscan proporcionar visibilidad y capacidad de expresión para un diálogo con la producción de nuevas realidades de socialización en el contexto actual. Más que ofrecer ideas para reproducción, construimos líneas de pensamiento con las que esperamos afectar y, de tal forma, disparar nuevos encuentros y pensamiento. De esa forma, posibilitar la disrupción del mundo pre-pandemia que no existe más y la apertura para la construcción de “otro mundo”, en el cual la vida en su multiplicidad es el común para todos y un equivalente general para cualquier posicionamiento ético en la actuación en salud. Apresentação Como um pequeno guia para o leitor, gostaríamos de dizer que escrevemos este artigo como uma composição de textos-platôs que podem ser lidos na ordem direta ou ir aos saltos – como em uma Rayuela de Cortázar. Procuramos romper com uma escrita analógica, sequenciada, e optamos por uma (des)ordem indicada pela premissa de que cada platô tem em si uma consistência e uma singularidade própria, mesmo que atravessada pelos outros platôs. Essa ideia é inspirada na produção de Deleuze e Guattari, no material Mil Platôs1, em que buscam, com a escrita, evitar algo que nos parece muito natural: o pensamento como imagem que representa flashes da realidade, e o raciocínio linear acumulativo sequencial. Essa estética da escrita, mais do que oferecer ideias para serem reproduzidas, deseja afetar e produzir novos encontros, pensamentos e, com sorte, devires de “mundos-outros”2. Platô pandemia e nós Neste momento, são vários os enunciados que nos atingem cotidianamente pelo novo coronavírus e pela situação de pandemia em que nos encontramos: “Quando acabar essa situação, vamos nos ver de novo…”. “Depois da pandemia, a vida vai voltar ao normal…” “Logo, logo, após a vacinação em massa, nos veremos novamente…”. “Não vejo a hora de isso acabar para poder voltar à minha vida…” Dentro dessas enunciações, sempre coletivas, nos escapam outras que anunciam que essa situação não existe, negam a própria existência da pandemia e seus efeitos nefastos para as vidas, individuais e coletivas. E nos escapa que muitos continuam levando a vida do jeito de sempre, não adotando mudanças para evitar a propagação do vírus. Poderíamos dizer que há aqueles que fazem isso por não acreditarem no fato de a pandemia existir, e aqueles que, para poderem manter minimamente suas condições materiais de vida, precisam circular para trabalhar. Há também uma certa dificuldade em percebermos quanto de negacionismo habita nessas enunciações, não só porque negam a pandemia, mas porque não conseguem imaginar que, no pós-pandemia, não há mais um mundo que se parecerá com o que conhecemos antes, ao qual se possa voltar. Do mesmo modo, achar que as estratégias do campo da saúde podem ser baseadas somente em uma versão restrita da ciência, ou que a vacinação em massa pode nos devolver o mundo anterior, é, sem dúvida, um negacionismo de outro tipo. Já vivemos o pós-pandemia no momento em que escrevemos este artigo, e não há um “mundo de antes” ao qual se possa voltar. Um mundo que, diga-se de passagem, não era nada interessante, pois se olharmos o que acontecia no Brasil antes dessa crise sanitária (e das outras crises por ela desencadeadas) veremos um país recortado por graves desigualdades sociais – no acesso à saúde, à educação, à cultura. A mortandade de pessoas negras por violências diversas sempre foi um vexame. O extermínio dos povos originários era incessante. A destruição das vidas pela contaminação e pela destruição ambiental já era incalculável. Voltar a esse mundo pré-pandemia não é nada interessante, é simplesmente aceitar que o pior de antes é melhor que o de agora, o que não encontra respaldo nos desejos desses que seguem sendo os principais grupos vulnerabilizados e excluídos de vidas decentes. A pandemia desnudou as várias tensões constitutivas do nosso processo civilizatório, construído ao longo dos últimos séculos e centrado na produção de vidas descartáveis no contexto do capitalismo vigente. Expôs com crueza o jogo do necropoder e da necropolítica como biopolíticas contemporâneas, que valorizam capitalisticamente as vidas que devem e que não devem, ou até mesmo, não necessitam viver. Tal processo civilizatório traz para o visível o quanto o Estado existe e não existe3 como algo que emerge em contextos nacionais, na medida em que se evidenciam os jogos de interesses e governabilidade sobre as “tecnoburocracias” estatais das grandes corporações, colocando em xeque a própria noção de nação e a existência de um Estado nacional. Isso abre um problema-chave para paradigmas que trabalham com o direito social em sociedades nacionais concretas, pautados nas concepções eurocentradas da teoria política que se construiu nesses últimos séculos sobre Estado, sociedade e governos. Quem, ao viver o que estamos vivendo, consegue dizer que, ao término da pandemia, poderemos voltar a ser como éramos? Quem nos garante que poderemos abrir mão desses modos atuais de construirmos nossas relações, ampliadas pela vida real do virtual, do comunicativo a distância, dos jogos de afetos por outras lógicas de encontros e presenças? Quem se sente confortável em entender a relação Estado-sociedade nos moldes mais clássicos das teorias políticas? Quem consegue garantir que já não estamos em um outro mundo, ainda capitalístico e explorador da vida de outres, e não em um “mundo outro”2? Essas são questões-chave para podermos imaginar que muito do que construímos como competência para agir e viver, no mundo em que vivíamos, já não produz efeitos tão efetivos. A Saúde Coletiva brasileira que o diga, ao não conseguir sair de seus duros referenciais de ciência de Estado4 e de suas concepções de teorias políticas já inaplicáveis. Antes, vale nos debruçarmos sobre essa máquina de governar que está sendo fabricada na lógica capitalística e não na lógica da produção de um mundo outro, na qual as vidas em suas diferenças seriam o patrimônio central da riqueza que poderíamos ter. Nesse platô e nos demais, as grandes questões localizam-se em torno da construção de um diálogo com a produção de novas realidades de socialização no contexto da pandemia, com base na noção-chave de que “não há volta para o mundo de antes” e de que estamos diante da possibilidade de dissolução do paradigma governamental anterior em um Estado não res publica nem nacional. Ainda, quanto essas novas realidades são mal percebidas, ou negadas, ou nem se constituem em questões relevantes para muitos modos de pensar que estão instituídos em vários coletivos sociais no Brasil. A pandemia desmanchou mundos. Vivemos a coexistência de novos mundos, os da pandemia e os da pós-pandemia. O futuro já está instalado no presente e se forjando agora nas disputas radicais sobre que mundos queremos produzir. Ailton Krenak5 nos provoca trazendo para a cena esses tempos que limitam nossa capacidade de invenção, criação, existência e liberdade. Instiga-nos a ampliar os horizontes – não os prospectivos, mas os existenciais. A nossa perspectiva não é a de um novo normal em um outro mundo que pense em retomar as antigas rotinas e encarar os novos desafios, mas a de refletirmos e construirmos um mundo outro, aqui e agora. Parece-nos pertinente entender esse momento de crise como uma “janela (temporal) de oportunidades” para decifrarmos as ações de que se têm lançado mão para governar nas sociedades capitalistas neoliberais. Esse seria, logo, um desses raros momentos na história em que processos, disputas, jogos de forças com sentidos bem distintos estão explícitos: de um lado, as forças que apontam a valoração de algumas vidas em detrimento de outras, como já indicamos antes; de outro lado, re-existências que apostam em novas formas de organização da maquinaria social capazes de deslocar interesses discriminatórios na construção de políticas sociais e ações nas quais todas as vidas valem a pena ser viabilizadas e socialmente apoiadas. É nessa direção que a luta pela construção do Sistema Único de Saúde (SUS) expõe de modo exemplar esse processo complexo das lutas que ocupam o cotidiano dos coletivos sociais, sobretudo aqueles que sofrem o efeito da exclusão, do preconceito e das ações necropolíticas. Sobretudo agora, considerando que novas realidades estão se constituindo e que colocam em xeque a própria aposta de institucionalização de um SUS universalista e constituidor de uma rede de proteção social às vidas em todas as suas formas de expressão e sem qualquer discriminação, dentro dos marcos mais formais do que se entende por entes governamentais em termos de responsabilização e efetivação desse campo de política social. Parece-nos que a pandemia tem criado, ironicamente e em meio a uma mortandade inaceitável, grandes desafios na direção de equacionarmos as experiências que temos vivido, na busca pela construção e pela consolidação dos marcos constitucionais que dão os balizamentos centrais para a fabricação societária do cuidado em saúde, neste momento que disputamos um mundo outro bem distinto do mundo anterior. O rei está nu, e o futuro está no presente, e depende do que fazemos agora. Platô SUS em produção – experimentações e desvios Propomos apontar duas dobras que afetam as relações de forças que estamos experimentando para entender a atual conjuntura do SUS. Uma primeira dobra diz respeito à Constituição Brasileira que, ao definir a saúde como direito universal e dever do Estado garantido mediante políticas sociais e econômicas, mas sem explicitar uma direcionalidade concreta para um SUS eminentemente público, criou para si uma fissura que o setor privado tem explorado, dentro da legalidade e naquilo que o interessa, como uma dobra que direciona o SUS para uma precária “cobertura universal”. A segunda dobra relaciona-se diretamente ao primeiro platô, que é a entrada de projetos transnacionais no campo da saúde para operar nos chamados territórios nacionais. Essa questão evidencia a inexistência de governabilidade na formulação das políticas públicas, pois muitos dos projetos de modelos de saúde que operamos seguem sendo projetos internacionais que submetem o Brasil a certos pacotes globalizantes. Assim, ao não definir a proposta de um SUS eminentemente público, essas forças em disputa ocuparam essa fissura e revelaram a fragilidade da ideia de um Estado Nacional governar as políticas públicas. A implantação e a expansão do SUS permitiram ao Brasil sair de uma lógica em que poucos tinham acesso aos serviços de saúde para uma lógica de acesso pleno e universal. Porém, se esse cenário de alargamento dos direitos de cidadania para toda a população representou um avanço substancial e inédito na história do Brasil, não se deu sem disputas e permanece inconcluso. O debate internacional sobre diferentes concepções de universalidade em saúde, polarizado nas propostas de sistema universal versus cobertura universal em saúde, acirrou-se nos últimos anos6. A disputa entre a saúde como direito e sua exploração como negócio assumiu uma nova dimensão desde o surgimento da proposta de cobertura universal liderada pela Fundação Rockefeller, com a participação de outras fundações representantes do capital internacional e com aval da Organização Mundial de Saúde (OMS). Essa proposta promete dar acesso à saúde a todas as pessoas, mas de forma diferenciada de acordo com seu poder aquisitivo: os mais ricos teriam acesso a mais e melhores serviços, enquanto os de média e baixa renda teriam acesso a um “pacote básico”. Os sistemas universais de saúde são legado dos Estados de Bem-Estar Social, nos quais as necessidades e a proteção social na vida das pessoas passam a ser de responsabilidade do Estado, mesmo em contextos capitalistas e até por conta deles. No Brasil, esse conceito foi adotado, mas os distintos interesses historicamente em disputa implicam contínuo boicote ao SUS, como, por exemplo, financiamento insuficiente. O conceito de universalidade vem assim sendo esvaziado do seu sentido primordial de direito universal à saúde em proveito do fortalecimento do setor privado na oferta de seguros e serviços de saúde7, e o próprio termo é uma clara tentativa de confundir e capturar as subjetividades por meio de desvios semânticos8. Em contrapartida, sistemas universais consideram a saúde como resultado de um conjunto de outros subsistemas essenciais, como o da educação, da habitação, do trabalho etc. Há evidências contundentes de que sistemas universais públicos financiados por impostos, organizados nos territórios com a Rede Básica (RB) em interação com os demais serviços de saúde e trabalho em equipe multiprofissional, têm melhores indicadores de saúde e menor gasto6. É necessário lembrar que, desde a Assembleia Constituinte de 1988, o tensionamento de setores parlamentares conservadores articulados no chamado “centrão” foi significativo, e permitiu que eles mantivessem seus interesses particulares, barrando avanços no cenário nacional. Na saúde, forças políticas representadas por planos de saúde, administradoras de benefícios e grandes redes hospitalares privadas estão cada vez mais fortes na relação com os poderes federais. Assim, mais do que um setor privado, referimo-nos a forças privatizantes que vêm, progressivamente, captando mais recursos públicos do SUS para, com frequência, prestar serviços de qualidade duvidosa. Outra estratégia tem sido o repasse para o setor privado da gestão e da organização dos serviços de saúde, por exemplo, com a abertura de estruturas jurídicas como as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público9 e, posteriormente, das Organizações Sociais de Saúde10. De lá para cá, as mudanças na legislação que flexibilizam a gestão da saúde por meio da terceirização não cessaram de se expandir na gestão de hospitais, Unidades Básicas de Saúde, Unidades de Pronto Atendimento, Centros de Atenção Psicossocial, Centros Especializados em Reabilitação etc. Os interesses de aniquilamento do SUS como sistema universal, integral e de qualidade pretendem um sistema público de baixa qualidade, destinado apenas aos que não podem pagar e que, de toda forma, não darão lucro aos mercados da saúde7. Não é de se espantar que os bilionários brasileiros da saúde tenham tido um crescimento recorde de suas fortunas em 2020, com a abertura de capital e a avidez do capital estrangeiro11. Sem dúvida, avançamos muito ao implantar um sistema público de saúde por meio do conceito da Seguridade Social. Mas esse modelo no Brasil acabou se caracterizando como um sistema híbrido, que conjuga direitos derivados e dependentes do trabalho (previdência) com direitos de caráter universal (saúde) e direitos seletivos (assistência). Os avanços do SUS são inegáveis, mas as ações anti-SUS universal persistem, mesmo no interior de governos não autoritários, implicando inclusive negação dos direitos constitucionais. A pandemia aprofunda o debate sobre o Estado-mercado, expondo os bastidores desses cenários descritos. Essa nova ordem institucional que se coloca para o mundo traz o imperativo do lugar de governança das corporações transnacionais. Essa realidade se produz não somente nas relações de forças visíveis, mas também nos domínios moleculares, aqueles que incidem nos processos de subjetivações, não necessariamente por dentro da maquinaria do Estado, em uma lógica extremamente conservadora e de produção autoritária no governo das vidas. As noções de Nação e Estado Nacional estão em total desmonte e tais estruturas, que eram pressupostos para o SUS, vão deixando de existir, o que amplifica as ameaças à construção do SUS como política de Estado a serviço de qualquer vida. Platô experiências e experimentações na produção do cuidado Se a pandemia abriu uma “janela temporal de oportunidades” para que no âmbito das políticas e dos governos se justificasse a escolha por uma relação cada vez mais estreita – senão promíscua – entre a máquina estatal e o privado, o Estado-mercado como nova ordem institucional também produz efeitos no cotidiano das redes de produção da saúde. Assim, a pandemia e seu novo risco sanitário serviram de justificativa para a recentralização do cuidado em saúde em espaços como os hospitais e centros de triagem para Covid-19, ordenados por diretrizes como os fast-tracks do Ministério da Saúde. Ao mesmo tempo, as equipes da Rede Básica (RB) foram conduzidas a recolherem-se dentro das unidades para quando muito realizarem triagem para Covid-19, atenderem a grupos prioritários, certas urgências e alguns atendimentos a distância, aliás bastante comprometidos em territórios carentes de internet e sinal telefônico. Observamos um esvaziamento dos modos coletivos de produção do cuidado em saúde que só podem existir com a possibilidade dos encontros e na presença intensiva das equipes nos territórios de vida das pessoas. Simultaneamente, vimos um expressivo retorno do saber biomédico e suas tecnologias duras e leve-duras: protocolos, rotinas, diagnósticos, terapêuticas e fármacos, em atualizações quase diárias, ora pautadas em novos estudos com reconhecimento científico, ora em interesses comerciais vinculados a um projeto negacionista. A pandemia, dessa maneira, permitiu que narrativas conservadoras e autoritárias na saúde encontrassem terreno fértil para circular. Embora essas narrativas sempre tenham coexistido com as práticas mais cuidadoras e centradas nas vidas dos usuários, antes tendiam a ocupar um lugar marginal em cenários como a RB. Vimos médicos/as prescreverem tratamentos sem quaisquer evidências científicas de benefícios, ou até mesmo com evidências de riscos; equipes de Saúde Mental voltando a discutir a eletroconvulsoterapia; equipes da RB se desobrigando da continuidade das ações gerais de prevenção, pré-natal, cuidado de usuários com condições crônicas ou agudas não Covid-19 e tratamentos odontológicos; e a drástica diminuição de visitas domiciliares. Podemos afirmar que a pandemia hoje desmobiliza redes de proteção e controle social, e cria um ambiente propício para que processos decisórios aconteçam de forma autoritária e centralizada, sem prestação de contas, justificados pela urgência sanitária. Esse empobrecimento de redes de apoio atuou em dois sentidos: usuários se tornaram mais vulneráveis perante os serviços, e muitas equipes enfraqueceram sua potência de agir. Assistimos a uma RB esvaziada e despotencializada no enfrentamento da pandemia, apesar de ter construído ao longo dos últimos 25 anos uma rede altamente capilarizada, com profundo conhecimento dos contextos locais e com experiências consistentes e irrefutáveis no campo dos cuidados de proximidade. A vacinação contra a Covid-19, alicerçada na capacidade executiva e de planejamento da RB, apesar de ter servido para a revalorização em alguma medida desse espaço, tende a ser limitada a ações de cunho técnico-procedimental, o que corrobora o empobrecimento da RB como espaço de invenção e produção de possibilidades. Ainda assim, a vacinação contra a Covid-19 no Brasil de hoje, tão descoordenada no âmbito nacional, seria ainda mais difícil sem essa RB. As comunidades, atônitas, recebem chamados contraditórios: de um lado, a adotar medidas de distanciamento social, uso de máscaras e higiene das mãos; de outro, a negar a pandemia, recusar a vacinação e a acreditar, principalmente por meio de fake news, em tratamentos ineficazes. Tais tensões cercam as equipes da RB, já desprestigiadas em seu papel na emergência sanitária, em um ciclo vicioso que intensifica seu apagamento e todas as consequências para seus/suas usuários/as-cidadãos/ãs. Enquanto isso, o cuidado no território segue interditado, interrompido. A RB se descobre em uma trincheira. E a exceção têm sido as linhas de fuga abertas aqui e acolá, por equipes que resistem e rasgam esses liames aprisionadores, por vezes nadando contra a correnteza. Porém, essa aposta focada exclusivamente no aumento de leitos hospitalares e de cuidados intensivos e centros especializados de triagem é extremamente limitada12, pois a inexistência de um monitoramento capilarizado libera a transmissão comunitária, culminando em filas para acesso ao cuidado hospitalar. Tais apostas nos parecem “enxugar gelo”: altas taxas de mortalidade convivem com expressivos números de pessoas recuperadas, mas que com frequência evoluem com sequelas importantes. Trabalhadores de saúde esgotados, convivendo com as consequências da Covid-19 e em sofrimento mental. O cuidado para as outras demandas da saúde, por exemplo, na atenção especializada, fica em suspenso ou extremamente limitado para evitar a proliferação do vírus. Em 2020, ouvia-se que essa situação seria por um tempo determinado, e que em curto ou médio prazo a situação seria controlada e as rotinas seriam retomadas, expectativa que também não se concretizou. A aposta do governo federal na imunidade coletiva, com a relativização – quando não a negação – da importância das medidas não farmacológicas, somada à demora na aquisição de vacinas suficientes, resultou em uma imunização lenta e permitiu tanto o avanço da pandemia no território brasileiro como o surgimento e a disseminação de novas variantes do vírus, incluindo duas cepas “brasileiras”, a Gamma e a Zeta, triste feito igualado apenas pelos EUA e pela Índia, e pelo menos uma variante que acaba de chegar com a Copa América de futebol13. Para além das triagens de casos de Covid-19, recente publicação na Nature Science sobre a resiliência dos sistemas de saúde na gestão da pandemia14, com as lições de 28 países, reforça o que outros autores e instituições têm frisado desde o início da crise sanitária: as abordagens baseadas na comunidade e os cuidados primários em saúde são estratégias cruciais para melhores respostas à pandemia, com o cuidado coordenado contínuo e centrado nas pessoas, fortalecido pela incorporação de recursos de saúde comunitários. Uma tal descaracterização da RB já estava em marcha há algum tempo, talvez desde seu início no Brasil, processo que hoje se soma ao desfinanciamento da saúde, à desconstrução de políticas de formação e desenvolvimento dos trabalhadores de saúde, e à baixa capacidade de gestão do cuidado nas redes de Atenção à Saúde. A pandemia amplifica o fato de que as populações estão profundamente vulnerabilizadas nas suas existências pelo modo neoliberal de construir as políticas societárias e de empobrecer as vidas, e agora sem poder contar com os cuidados de proximidade ou levadas a temê-los como potenciais lugares de contaminação. A ausência de protagonismo da RB e de outras ações efetivas do Estado em defesa das vidas vulnerabilizadas deslocou as relações singulares de cuidado na resistência, seja por um protagonismo comunitário seja por autogestão para a sobrevivência. São novos modos comuns de organização da vida, que não passam necessariamente por dentro da maquinaria do Estado. Entendemos tais relações como parte da intrincada malha de forças-valores que desde sempre disputa projetos por dentro da RB e do sistema de saúde no Brasil15. Se olharmos para as forças-valores que ao longo das décadas configuraram a RB brasileira – trabalho, clínica-cuidado, governo de si e do outro, território, linha de cuidado e trabalho em equipe –, veremos que a cada tempo e lugar se conformam arranjos mais ou menos cuidadores, mais ou menos abertos aos processos de subjetivação para a produção da vida15. Nesse momento, em um cenário pandêmico concomitante ao avanço do desmonte de políticas sociais no Brasil, assistimos a um revolver violento em tais forças-valores. Novas premências de controle do trabalho vivo em ato, recrudescimentos de uma desproporção histórica entre a clínica e seus procedimentos diante de relações cuidadoras, com tendência para maior disciplinarização dos corpos nem sempre no sentido do efetivo controle pandêmico, além da retirada das equipes dos territórios com sombreamento deles, enquanto nos serviços e equipes de saúde em geral, incluindo a RB, se vive um reforço na centralidade de certas profissões e especialidades com relação a outras. Platô Saúde Coletiva – re-emergir e re-existir para “suspender o céu” O novo panorama mundial coloca à Saúde Coletiva (SC) brasileira novas questões e demandas de análise, como campo de saberes e práticas que vem forjando nosso sistema de saúde desde os anos 1970. Aliás, desde os tempos pré-SUS a SC aponta para um sistema no qual os interesses privados, em todas as suas dimensões, deveriam estar subsumidos às necessidades públicas em saúde16. A SC é uma invenção brasileira e, ainda que as próprias narrativas sobre sua constituição17-19 não sejam exatamente coincidentes, ela teve um caráter inovador/instituinte perante o que existia à época no Brasil18 e no mundo, como um espaço de análises críticas sobre a biomedicina e as relações entre saúde e sociedade19. Assim, a SC buscou descolonizar a tradição europeia da saúde pública e do que se produziu da medicina preventiva e social norte-americana, com suas características e tecnologias para vigiar e controlar a produção dos corpos, a fim de produzir movimentos outros no campo da saúde. A SC vai, então, disputar esse campo, especialmente a partir dos anos 1960 e com as lutas pela democratização, associando saúde e democracia como mútua constitutividade. Era uma tentativa de servir, como máquina de Estado, aos interesses de alguns grupos societários, e construir o campo da saúde como uma máquina produtiva que se alimenta da noção de que a vida de qualquer um e de todos é a maior riqueza neste país. Nessa pretensão, esse campo se propunha inclusive a se contrapor à longa história necropolítica presente no país, permeada de vidas que são imunes e muitas que não são imunes. Imunes perante o funcionamento das regras jurídicas, políticas, societárias e do reconhecimento de que certas vidas têm direitos e outras não. Fica evidente que o campo da SC tem sido espaço para debater e apontar caminhos para a construção do SUS, na perspectiva da melhoria da saúde dos brasileiros. Em que pesem as invenções da SC no campo do conhecimento e do controle social, ainda há um modo de operar em que as maneiras e valores tradicionais persistem e capturam as redes de pensar, aprender e conhecer, travando os processos de criação20. A geração dos primeiros militantes pela reforma sanitária brasileira não se importava de onde vinha o conhecimento, epistemologicamente falando, pois qualquer saber que apontasse para o caminho da construção de uma sociedade democrática seria válido. Isso muda o lugar do saber, porque se aproveitam as diferenças, produz-se enriquecimento e complementação, e não o fracionamento do conhecimento nem a instituição rígida de escolas de pensamento. Esse processo, no entanto, nunca superou a tensão constitutiva sobre que “coletiva” é essa que adjetiva a “saúde”. Desde os anos 1970/80, alguns de nós21,16 apontamos que, sob o manto do “coletivo”, a saúde pública sempre tomou como seu objeto de ação a “população”, como um genérico que não contempla várias outras dimensões que a atravessam. A SC aponta para recortes populacionais que marcariam, no Brasil, grupos sociais profundamente desiguais em termos de características econômicas, raciais, culturais, entre muitas outras. Sob a perspectiva de “coletivo” podemos trazer para a cena a forma como o campo foi forjado em torno de COM-posições das mais variadas origens. Esse reconhecimento constitutivo não é de lugares exclusivos, pois podem compor entre si de diferentes maneiras, o que daria para a SC modelagens variadas, desde o lugar de uma ciência nômade e inventiva até o de uma ciência de Estado e repetitiva. Nesse mosaico de modelagens os desafios são muitos, tendo em vista a história das várias apostas de organização de um sistema universal, a multiplicidade de necessidades dos vários grupos sociais no Brasil, todas as disputas, forças e tensões do campo e, atualmente, a pandemia da Covid-19. Para a potência da SC emergir e participar da construção dos mundos outros é necessário enfrentar suas fragilidades e constitutividades. É necessário re-existir como uma “usina” de produção de projetos e propostas, tanto para o enfrentamento da pandemia por meio dos territórios onde poderão estar os cuidados de proximidade, nos lugares onde as pessoas produzem suas existências, quanto para olhar e pensar em um cenário pós-Covid-19, a partir do hoje, que coloque a saúde em uma outra COM-posição com vários outros setores. Certamente estamos em um momento importante de problematização do campo da SC, que deve se posicionar como uma máquina de guerra em defesa da vida de todos e todas, em especial dos corpos que são considerados apenas nuamente vivos, menos válidos, descartáveis, invisibilizados, e que com a pandemia estão sendo inviabilizados. O movimento da SC pode produzir esse mundo outro por essa máquina desejante. Para tal, é fundamental resgatar sua capacidade de produzir linhas de fuga, de furar muros e de retomar sua capacidade de inventividade, sair do enquadramento como máquina do Estado e ocupar o protagonismo, dentro de novas COM-posições para o mundo do cuidado. Fora de qualquer armadilha biomedicalizante, na produção de possibilidades de constituir coletivamente modos de vincular a produção de mais vida nas vidas com ações a priori centradas nas redes de existências dos outros, e não de si mesma. Abrir-se para ser descentrada de si pode lhe proporcionar inventividade e implicação coletiva, no aqui e agora, do que já é um outro mundo pós-pandêmico. É fundamental não retornarmos ao mundo pré-pandemia, com aqueles desafios conhecidos de defesa do SUS, na qual antigas discussões, impregnadas de sanitarismo, não são suficientes para enfrentarmos os novos problemas. Nesse sentido, reencontrar a sua lógica de ciência nômade e abandonar a lógica normalizadora dominante, hoje. Prestar mais atenção e aprender com os Povos Originários sobre o respeito e a integração com todas as formas de vida. Na cosmovisão desses povos, em determinados momentos, há uma pressão do céu sobre a Terra colocando em risco a humanidade e, quando isso ocorre, é necessário fazer uma parada, um ritual para suspender o céu, isto é, ampliar os horizontes coletivos/existenciais22. A pandemia coloca em xeque a humanidade e amplia a visibilidade aos riscos da saúde da Terra como Gaia, e de todos os seus seres. É necessário um ritual outro para ampliarmos os horizontes e produzirmos mundos com políticas e práticas que deem conta do que está posto no Brasil e no mundo, que intensifiquem as vidas e as potências de existir, um deslocamento radical, para assumirmos que temos muito mais não saberes do que saberes e produzirmos fissuras nos planos, conhecimentos, dispositivos e subjetivações que enquadram e territorializam a SC. Como produziremos um mundo outro, como suspenderemos o céu se continuarmos profundamente capturados por experiências e mundos pré-pandemia, que não mais existem? Platô o que fazer com nosso imaginário para um mundo outro Não nos parece possível apenas reativar nossa militância nas frentes de batalha pelo direito universal à saúde, dando voz aos motes que há décadas nos movimentam. Estamos diante de um novo cenário, inédito e cheio de novos desafios e armadilhas, e precisamos estar com todos os sentidos atentos para essa eclosão vertiginosa. Krenak escreve: “Gaia, organismo vivo que é o Planeta, pode estar dizendo para a gente: Vocês não me escutam, não é? Eu vou desligar alguns de vocês para ver se vocês entendem o que estou falando”23. Que avisos não estamos escutando, vindos das comunidades, das ruas, dos usuários-cidadãos e dos trabalhadores da saúde? O fato de termos, como oferta pífia de enfrentamento da pandemia, um modelo biomédico endurecido e centralizador e uma RB enfraquecida, não seria um alerta da obsolescência dos modos de se pensar a saúde e operar a política e a gestão? Por que é tão fácil “perdermos” a RB, construída a duras penas? Aceitando esse caminho reflexivo, poderíamos nos perguntar se de alguma maneira o movimento sanitário brasileiro – involuntariamente e ainda que de seu lugar historicamente minoritário, mas nem sempre popular – poderia ter facilitado a cristalização dessa realidade vivida hoje pela RB. Se sim, reconhecer isso, ainda que nos atinja no cerne da nossa implicação militante, pode ser uma inflexão necessária neste momento em que precisamos construir “mundos outros”. Talvez tenhamos negligenciado, em nossos “modelos assistenciais”, a necessária potencialização de máquinas coletivas desejantes de produção de vida que não sejam estatais, mas que disponham de mecanismos consistentes de demandar o Estado. Talvez o caráter político que sempre atribuímos à construção do SUS ainda careça de uma transvaloração do que consideramos a política, que não se restringe aos direitos garantidos pelo Estado, mas que também passa pela construção das existências e das amizades, da vida como obra de arte pelos agenciamentos coletivos. Talvez possamos concluir que enunciar o protagonismo comunitário, apenas enunciando sua construção de dentro da máquina estatal, é deixá-lo à mercê de subjetivações capitalísticas que atravessam inevitavelmente tanto trabalhadores/as (da atenção e da gestão) como usuários/as-cidadãos/ãs, tendendo a produzir mais individualismo e menos vida coletiva, a despeito de existirem diretrizes e fluxos assistenciais pretensamente emancipatórios. A Covid-19 deve ser vista como uma profunda desconstrutora, que desacomoda nossas certezas incessantemente. E são as máquinas de guerra fora das máquinas estatais que nos colocam o desafio máximo, olhando as ofertas de Krenak, Deleuze, Guattari, Foucault e muitos/as outros/as: romper com a saúde como aparelho estatal que destrói as máquinas desejantes que os vários coletivos criam para si. Com isso, possibilitar a abertura para a construção de um “mundo outro”, no qual a vida em sua multiplicidade é o comum de todes e o único equivalente geral para qualquer posicionamento ético no agir em saúde. Merhy EE, Bertussi DC, Santos MLM, Rosa NSF, Junior HS, Seixas CT. Pandemia, Sistema Único de Saúde (SUS) e Saúde Coletiva: com-posições e aberturas para mundos outros. Interface (Botucatu). 2022; 26: e210491 https://doi.org/10.1590/interface.210491 Referências 1 1 Deleuze G, Guattari F. Coleção mil platôs. 2a ed. São Paulo: Editora 34; 2012. 5 Volumes. Deleuze G Guattari F. Coleção mil platôs 2a ed. São Paulo Editora 34 2012 5 Volumes 2 2 Pelbart PP. A arte de instaurar modos de existência que ‘não existem’. In: Bienal de São Paulo, organizadora. Como falar de coisas que não existem. São Paulo: Bienal de São Paulo; 2014. Pelbart PP A arte de instaurar modos de existência que ‘não existem’ Bienal de São Paulo Como falar de coisas que não existem São Paulo Bienal de São Paulo 2014 3 3 Merhy EE. Saúde e direitos: tensões de um SUS em disputa, molecularidades. Saude Soc. 2012; 21(2):267-79. Doi: https://doi.org/10.1590/S0104-12902012000200002. Merhy EE. Saúde e direitos: tensões de um SUS em disputa, molecularidades Saude Soc 2012 21 2 267 279 10.1590/S0104-12902012000200002 4 4 Merhy EE. Saúde Coletiva, pós-estruturalismo e redes vivas de existência: caminhos para pensar o nosso tempo. Saude Redes. 2018; 4(4):9-21. Doi: http://dx.doi.org/10.18310/2446-4813.2018v4n4p09-21. Merhy EE. Saúde Coletiva, pós-estruturalismo e redes vivas de existência: caminhos para pensar o nosso tempo Saude Redes 2018 4 4 9 21 10.18310/2446-4813.2018v4n4p09-21 5 5 Krenak A. Ideias para adiar o fim do mundo. São Paulo: Companhia das Letras; 2019. Krenak A. Ideias para adiar o fim do mundo São Paulo Companhia das Letras 2019 6 6 Giovanella L, Mendoza-Ruiz A, Pilar AC, Rosa MC, Martins GB, Santos IS, et al. Sistema universal de saúde e cobertura universal: desvendando pressupostos e estratégias. Cienc Saude Colet. 2018; 23(6):1763-76. Doi: https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.05562018. Giovanella L Mendoza-Ruiz A Pilar AC Rosa MC Martins GB Santos IS Sistema universal de saúde e cobertura universal: desvendando pressupostos e estratégias Cienc Saude Colet 2018 23 6 1763 1776 10.1590/1413-81232018236.05562018 7 7 CEBES. Manifesto do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde em defesa do direito universal à saúde – Por que defender o Sistema Único de Saúde? Diferenças entre Direito Universal e Cobertura Universal de Saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Cebes; 2014 [citado 20 Jun 2021]. Disponível em: http://cebes.org.br/site/wp-content/uploads/2014/09/Manifesto_Cebes_Sa%C3%BAde_%C3%A9_direito_e_n%C3%A3o_neg%C3%B3cio.pdf CEBES Manifesto do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde em defesa do direito universal à saúde – Por que defender o Sistema Único de Saúde? Diferenças entre Direito Universal e Cobertura Universal de Saúde Rio de Janeiro Cebes 2014 20 Jun 2021 Disponível em: http://cebes.org.br/site/wp-content/uploads/2014/09/Manifesto_Cebes_Sa%C3%BAde_%C3%A9_direito_e_n%C3%A3o_neg%C3%B3cio.pdf 8 8 Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Cebes-DF realiza debate sobre “cobertura universal X sistemas universais de saúde” [Internet]. Brasília: Conass; 2014 [citado 09 Jun 2021]. Disponível em: https://www.conass.org.br/consensus/730-domingueira-sistema-universal-x-cobertura-universal/ Conselho Nacional de Secretários de Saúde Cebes-DF realiza debate sobre “cobertura universal X sistemas universais de saúde” Brasília Conass 2014 09 Jun 2021 Disponível em: https://www.conass.org.br/consensus/730-domingueira-sistema-universal-x-cobertura-universal/ 9 9 Brasil. Presidência da República. Lei nº 9.790, de 23 de Março de 1999. Dispõe sobre a qualificação de pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos, como organizações da sociedade civil de interesse público, institui e disciplina o termo de parceria, e dá outras providências. Diário Oficial da União. 23 Mar 1999. Brasil. Presidência da República Lei nº 9.790, de 23 de Março de 1999 Dispõe sobre a qualificação de pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos, como organizações da sociedade civil de interesse público, institui e disciplina o termo de parceria, e dá outras providências Diário Oficial da União 23 03 1999 10 10 Salgado VAB. Lei Federal de Organizações Sociais e sua Regulamentação no âmbito do Sistema Único de Saúde [Internet]. Brasília, DF; 2016 [citado 20 Mai 2021]. Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/janeiro/34/15.Regulamentacao-da-Lei-de-OS.pdf Salgado VAB Lei Federal de Organizações Sociais e sua Regulamentação no âmbito do Sistema Único de Saúde Brasília, DF 2016 20 Mai 2021 Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/janeiro/34/15.Regulamentacao-da-Lei-de-OS.pdf 11 11 Fontes G. Em ano de pandemia, brasileiros bilionários da saúde ficam mais ricos [Internet]. Uol Economia; 2021 [citado 13 Jul 2021]. Disponível em: https://economia.uol.com.br/noticias/redacao/2021/04/22/forbes-bilionarios-brasileiros-saude-pandemia-covid-19.htm Fontes G. Em ano de pandemia, brasileiros bilionários da saúde ficam mais ricos Uol Economia 2021 13 Jul 2021 Disponível em: https://economia.uol.com.br/noticias/redacao/2021/04/22/forbes-bilionarios-brasileiros-saude-pandemia-covid-19.htm 12 12 Seixas CT, Merhy EE, Feuerwerker LCM, Santo TBE, Slomp Junior H, Cruz KT. A crise como potência: os cuidados de proximidade e a epidemia pela Covid-19. Interface (Botucatu). 2021; 25 Suppl 1:e200379. Doi: https://doi.org/10.1590/interface.200379. Seixas CT Merhy EE Feuerwerker LCM Santo TBE Slomp Junior Cruz KT A crise como potência: os cuidados de proximidade e a epidemia pela Covid-19 Interface (Botucatu) 2021 25 Suppl 1 e200379 10.1590/interface.200379 13 13 Adolfo Lutz. IAL confirma casos de variante de interesse que surgiu na Colombia na Copa America [Internet]. São Paulo: Secretaria da Saúde, Governo do Estado de São Paulo; 2021 [citado 13 Jul 2021]. Disponível em: http://www.ial.sp.gov.br/ial/perfil/homepage/destaque/ial-confirma-casos-de-variante-de-interesse-que-surgiu-na-colombia-na-copa-america Adolfo Lutz IAL confirma casos de variante de interesse que surgiu na Colombia na Copa America São Paulo Secretaria da Saúde, Governo do Estado de São Paulo 2021 13 Jul 2021 Disponível em: http://www.ial.sp.gov.br/ial/perfil/homepage/destaque/ial-confirma-casos-de-variante-de-interesse-que-surgiu-na-colombia-na-copa-america 14 14 Haldane V, De Foo C, Abdalla SM, Jung A-S, Tan M, Wu S, et al. Health systems resilience in managing the Covid-19 pandemic: lessons from 28 countries. Nat Med. 2021; 27(6):964-80. Doi: https://doi.org/10.1038/s41591-021-01381-y. Haldane V De Foo Abdalla SM Jung A-S Tan M Wu S Health systems resilience in managing the Covid-19 pandemic: lessons from 28 countries Nat Med 2021 27 6 964 980 10.1038/s41591-021-01381-y 15 15 Merhy EE, Feuerwerker LCM, Santos MLM, Bertussi DC, Baduy RS. Rede Básica, campo de forças e micropolítica: implicações para a gestão e cuidado em saúde. Saude Debate. 2019; 43(6):70-83. Doi: https://doi.org/10.1590/0103-11042019S606. Merhy EE Feuerwerker LCM Santos MLM Bertussi DC Baduy RS Rede Básica, campo de forças e micropolítica: implicações para a gestão e cuidado em saúde Saude Debate 2019 43 6 70 83 10.1590/0103-11042019S606 16 16 Donnangelo MCF, Pereira L. Saúde e sociedade. São Paulo: Livraria Duas Cidades; 1976. Donnangelo MCF Pereira L. Saúde e sociedade São Paulo Livraria Duas Cidades 1976 17 17 Paim JS. Saúde coletiva como compromisso: a trajetória da Abrasco. Cad Saude Publica. 2007; 23(10):2521-2. Doi: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2007001000030. Paim JS Saúde coletiva como compromisso: a trajetória da Abrasco Cad Saude Publica 2007 23 10 2521 2522 10.1590/S0102-311X2007001000030 18 18 L’Abbate S. A trajetória da Saúde Coletiva no Brasil: análise das suas dimensões políticas e educativas em articulação com a Análise Institucional. Mnemosine. 2018; 14(2):236-62. L’Abbate S A trajetória da Saúde Coletiva no Brasil: análise das suas dimensões políticas e educativas em articulação com a Análise Institucional Mnemosine 2018 14 2 236 262 19 19 Souza e Silva MJ, Schraiber LB, Mota A. O conceito de saúde na Saúde Coletiva: contribuições a partir da crítica social e histórica da produção científica. Physis. 2019; 29(1):e290102. Doi: https://doi.org/10.1590/S0103-73312019290102. Souza e Schraiber LB Mota A O conceito de saúde na Saúde Coletiva: contribuições a partir da crítica social e histórica da produção científica Physis 2019 29 1 e290102 10.1590/S0103-73312019290102 20 20 Ceccim RB, Ferla AA. Educação e saúde: ensino e cidadania como travessia de fronteiras. Trab Educ Saude. 2008; 6(3):443-56. Doi: https://doi.org/10.1590/S1981-77462008000300003. Ceccim RB Ferla AA. Educação e saúde: ensino e cidadania como travessia de fronteiras Trab Educ Saude 2008 6 3 443 456 10.1590/S1981-77462008000300003 21 21 Merhy EE. Capitalismo e a saúde pública: a emergência das práticas sanitárias no estado de São Paulo. 2a ed. Porto Alegre: Rede Unida; 2014. Merhy EE Capitalismo e a saúde pública: a emergência das práticas sanitárias no estado de São Paulo 2a ed Porto Alegre Rede Unida 2014 22 22 Kopenawa D, Albert B. A queda do céu: palavras de um xamã yanomami. São Paulo: Companhia das Letras; 2015. Kopenawa D Albert B A queda do céu: palavras de um xamã yanomami São Paulo Companhia das Letras 2015 23 23 Krenak A. Caminhos para a cultura do bem viver. Biodiversidad [Internet]. 2020. [citado 6 Maio 2021]. Disponível em: https://www.biodiversidadla.org/Recomendamos/Caminhos-para-a-cultura-do-Bem-Viver Krenak A Caminhos para a cultura do bem viver Biodiversidad 2020 6 Maio 2021 Disponível em: https://www.biodiversidadla.org/Recomendamos/Caminhos-para-a-cultura-do-Bem-Viver Debates Would the Brazilian Collective Health be prepared to pandemic times? Pandemic, Brazilian National Health System (SUS) and Collective Health: com-positions and openings for worlds-others 0000-0001-7560-6240 Merhy Emerson Elias (a) 0000-0003-3138-7159 Bertussi Débora Cristina (b) 0000-0001-6074-0041 Santos Mara Lisiane de Moraes dos (c) 0000-0003-1159-8442 Rosa Nathalia Silva Fontana (d) 0000-0001-5346-0965 Slomp Helvo Junior (e) 0000-0002-8182-7776 Seixas Clarissa Terenzi (f) (a) Departamento de Graduação, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rua Aloísio da Silva Gomes, nº 50, Bairro Granja dos Cavaleiros, Campus Macaé. Macaé, RJ, Brasil. 27930-560. (b) Universidade Municipal de São Caetano do Sul, Campus Bela Vista. São Paulo, SP, Brasil. (c) Instituto Integrado de Saúde, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Campo Grande, MS, Brasil. (d) Facultat de Ciències de la Salut i de la Vida, Universitat Pompeu Fabra. Barcelona, Espanha. (f) École des Hautes Études en Santé Publique. Paris, França. [e-mail] [e-mail] [e-mail] [e-mail] [e-mail] [e-mail] Authors’ contribution All authors actively participated in all stages of preparing the manuscript. Conflict of interest The authors have no conflict of interest to declare. Editor Antonio Pithon Cyrino Associated editor Sérgio Resende Carvalho Translator Félix Héctor Rígoli The objective of this essay is to produce memories and to question networks, plots, dissensions and tensions that are arising in Brazil in light of the Covid-19 pandemic. The text is composed of five plateaux that attempt to make visible and to enunciate a dialogue with the production of new socialisation realities in the current context. Rather than offering ideas to be reproduced, we built paths of thought that we hope may affect and trigger new encounters and thoughts. Thus, we intend to enable the disruption of the pre-pandemic world, which no longer exists, and the opening for the construction of a ‘world other’, in which life in its multiplicity is the common for all, and a general equivalent for any ethical position in health. Keywords Collective Health Health public policies Covid-19 Brazilian National Health System Primary Health Care Overview As a brief guide for the reader, we would like to say that we wrote this article as a composition of text-plateaus, which can be read in direct order or go in leaps – as in Cortázar’s Hopscotch. We tried to break apart with an analogical, sequenced writing, and opted for a kind of (dis) order indicated from the premise that each plateau has in it a consistency and a singularity of its own, even if crossed by the other plateaus. This idea is inspired by the production of Deleuze and Guattari, in the material A Thousand Plateaus1, where they try through their writing to avoid something that seems very natural to us: thinking as an image that represents flashes of reality, and sequential accumulative linear reasoning. This aesthetic of writing, more than offering ideas to be reproduced, has the intention to affect and produce new encounters, thoughts and, hopefully, the becoming of worlds-others2. Plateau pandemic and us At this moment, there are several statements that hit us daily because of the new coronavirus and the pandemic situation we are in: “When this situation is over, we will see each other again...”. “After the Pandemic, life will go back to normal..”. “Soon, soon, after the mass vaccination, we will see each other again...”. “I can’t wait until this is over so I can get back to my life...”. Within these always-collective enunciations, we miss others that announce that this situation does not exist, that deny the very existence of the pandemic and its harmful effects on individual and collective lives. It escapes from us that many continued to live their lives as usual, not adopting changes to avoid the spread of the virus. We could say that there are those who do this because they don’t believe that the pandemic exists, and those who, in order to minimally maintain their material living conditions, need to get around to work. There is also a certain difficulty in perceiving how much negationism dwells in these enunciations, not only because they deny the pandemic, but because they cannot imagine that in the post-pandemic there will no longer exist a world that looks like the one we knew before, to which we can return. Likewise, to think that strategies in the health field can be based only on a narrow version of science, or that mass vaccination can return us to the previous world, is, without a doubt, denialism of another kind. We are already living the post-pandemic at the time of writing this article, and there is no “yesterday’s world” to which we can go back. A world that, by the way, was not interesting at all, because if we look at what was happening in Brazil before this health crisis (and the other crises triggered by it), we will see a country torn down by severe social inequalities - in access to health, education, culture. The killing of black people by various forms of violence has always been a disgrace. The extermination of native peoples was incessant. The destruction of lives by environmental contamination and destruction was already incalculable. To return to this pre-pandemic world is not interesting at all, it is simply to accept that the worst of the past is better than the present, which is not supported by the wishes of those who continue to be the main vulnerable groups excluded from decent lives. The pandemic laid bare the various tensions constitutive of our civilizational process, built over the last centuries and centered on the production of disposable lives in the context of the prevailing capitalism. It has crudely exposed the game of necropower and necropolitics as contemporary biopolitics, valuing in capitalistic fashion the lives that should and should not, or even need not, live. This civilizing process brings to the fore how much the State exists and does not exist3 as something that emerges in national contexts, to the extent that the interplay of interests and governance over the state “techno-bureaucracies” of large corporations becomes evident, calling into question the very notion of nation and the existence of a national state. This opens a key problem for paradigms that work with social law in concrete national societies, based on Eurocentric conceptions of political theory that have been built in the last centuries about the State, society and governments. Who, by living what we are living, can say that, at the end of the pandemic, we will be able to go back to the way we were? Who dares to guarantee that we will be able to give up these current ways of building our relationships, amplified by the real life of the virtual, of the communicative at a distance, of the games of affection for other logics of encounters and presences? Who feels comfortable in understanding the state-society relationship in the most classical molds of political theories? Who can guarantee that we are no longer in another world, still capitalistic and exploitative of the lives of others, and not in a ‘world-other’2? These are key questions so that we can imagine that much of what we have built as competence to act and live, in the world we used to live in, is no longer producing such effective effects. The Brazilian Collective Health (CH) may say it, by not being able to get out of its hard references of state science4 and its conceptions of already inapplicable political theories. Before that, it is worthwhile to look at this governing machine that is being manufactured according to the capitalistic logic and not to the logic of producing a different world, in which lives in their differences would be the central patrimony of the wealth that we could have. Regarding this plateau as well as on the others, the big questions are located around the construction of a dialog with the production of new realities of socialization in the context of the pandemic, based on the key notion that there is no going back to the world of before and that we are facing the possibility of dissolution of the previous governmental paradigm in a ‘non-res publica’ and non national state. Still, how much these new realities are poorly perceived, or denied, or do not even constitute relevant issues for many ways of thinking that are instituted in various social groups in Brazil. The pandemic has shattered worlds. We live the coexistence of new worlds, those of the pandemic and those of the post-pandemic. The future is already installed in the present and is being forged now, in the radical disputes about which worlds we want to produce. Ailton Krenak5 provokes us by bringing to the scene these times that limit our capacity for invention, creation, existence, and freedom. It urges us to broaden our horizons - not the prospective ones, but the existential ones. Our perspective is not the one of a new normal in another world, resuming old routines and facing new challenges, but alternatively, reflecting and building a “world-other”, here and now. It seems pertinent to us to understand this moment of crisis as a ‘temporal window of opportunity’ to decipher the actions that have been taken to govern in neoliberal capitalist societies. This would be, therefore, one of those rare moments in history when processes, disputes, and power plays with very distinct meanings become explicit: on one side, the forces that point to the valuation of some lives to the detriment of others, as we indicated before; on the other side, re-existences, which wage their bets on new forms of organization of the social machinery capable of displacing discriminatory interests in the construction of social policies and actions in which all lives are worth being viable and socially supported. In this direction, toiling for the construction of the Brazilian National Health System (SUS) exposes in an exemplary way, the complex process of struggles that occupy the daily life of social groups, especially those who suffer the effects of exclusion, prejudice, and necropolitical actions. Especially now, considering that there is the emergence of new realities that challenge the specific bet in favor of the institutionalization of a universalist SUS that constitutes a network of social protection to lives in all its forms of expression and without any discrimination, within the more formal frameworks of what is understood by governmental entities in terms of accountability and effectiveness in this field of social policy. It seems to us that the pandemic has created, ironically and in the midst of unacceptable mortality, great challenges in the direction of equating the experiences that we have lived through, in the search for the construction and consolidation of the constitutional landmarks that provide the central guidelines for the societal fabrication of health care, at this moment in which we dispute a world-other that is very different from the previous world. The king is naked, and the future is in the present, and it depends on what we do now. Plateau SUS in production - experiments and detours We propose to point out two folds that affect the relations of forces we are experiencing in order to understand the current SUS conjuncture. A first fold concerns the Brazilian Constitution that, by defining health as a universal right and a duty of the State, guaranteed through social and economic policies, but without explicitly providing a concrete direction for an eminently public SUS, has created a gap that the private sector has exploited, within legality and in their own interests, as a fold that directs the SUS toward a precarious “universal coverage”. The second fold relates directly to the first plateau, which is the entry of transnational health care projects to operate in so-called national territories. This issue reveals the lack of governability in the formulation of public policies, since many of the health model projects that we operate continue to be international projects that submit Brazil to certain globalizing packages. Thus, by avoiding to define the proposal of an eminently public SUS, these forces in dispute occupied this fissure and revealed the fragility of the idea of a National State governing public policies. The implementation and expansion of the SUS allowed Brazil to move from a rationale where few had access to health services to a rationale of full and universal access. However, if this scenario of extending citizenship rights to the entire population represented a substantial and unprecedented advance in the history of Brazil, it did not happen without disputes and it still remains inconclusive. The international debate on different conceptions of universality in health, polarized in the proposals of universal system versus universal health coverage, has become more acute in recent years6. The dispute between health as a right and its exploitation as a business took on a new dimension since the emergence of the proposal for universal coverage led by the Rockefeller Foundation, with the participation of other foundations representing international capital and with the endorsement of the World Health Organization (WHO). This proposal promises to give all people access to health care, but in a differentiated way according to their purchasing power: the richest would have access to more and better services, while the middle and lower income people would have access to a “basic package”. Universal health systems are a legacy of the Welfare States, where the needs and social protection in people’s lives become the responsibility of the State, even in capitalist contexts and even because of them. In Brazil, this concept has been adopted, but the different interests historically in dispute imply a continuous boycott of the SUS, expressed for example in its insufficient financing. The concept of universality has been emptied of its primary meaning of a universal right to health in favor of strengthening the private sector in the provision of health insurance and services7 and the term itself is a clear attempt to confuse and capture subjectivities through semantic deviations8. In contrast, universal systems consider health as a result of a set of other essential subsystems, such as education, housing, work, etc. There is compelling evidence that tax-funded public universal systems, organized in the territories with the Primary Health Care Network (PHCN) in interaction with other health services and multiprofessional teamwork, have better health indicators and lower spending6. It is necessary to remember that since the 1988 Constituent Assembly, the tension of conservative parliamentary sectors articulated in the so-called “the big middle”, a caucus of parliamentarians from different political parties who do not have a specific ideological orientation and benefit from support for the government in office, allowed them to maintain their particular interests, barring advances in the national scenario. In health, political forces represented by health plans, benefit managers, and large private hospital networks are increasingly stronger in the relationship with the federal powers. Thus, more than private sector, we refer to privatizing forces that have been progressively capturing more public resources from the SUS to provide services, often of dubious quality. Another strategy has been the transfer to the private sector of the management and organization of health services, for example by opening legal structures such as the Civil Society Organizations of Public Interest9 and, later, of the Social Health Organizations10. Since then, the changes in the legislation that make health management more flexible through outsourcing have not stopped expanding in the management of hospitals, Basic Health Units, Emergency Care Units, Psychosocial Care Centers, Specialized Rehabilitation Centers, etc. The interests of annihilating the SUS as a universal, integral, and quality system intend a low-quality public system, intended only for those who cannot pay and, in any case, will not bring profit to the health care markets7. Not surprisingly, Brazilian healthcare billionaires have seen record growth in their fortunes in 2020, through IPO’s and the greed of foreign capital11. Undoubtedly, we have come a long way in implementing a public health system based on the concept of Social Security. But this model in Brazil ended up being characterized as a hybrid system, which combines rights derived from and dependent on labor (social security) with universal rights (health) and selective rights (assistance). The advances of the SUS are undeniable, but anti-universal SUS actions persist, even within non-authoritarian governments, even implying the denial of constitutional rights. The pandemic deepens the debate about the market-state, exposing the backstage of these described scenarios. This new world institutional order that is proposed brings the imperative of the place of governance of transnational corporations. This reality is produced not only in the visible relations of forces, but also in the molecular domains, those that affect the processes of subjectivation, not necessarily within the machinery of the State, in an extremely conservative logic and authoritarian production in the government of lives. The notions of Nation and National State are being completely dismantled and such structures, which were presuppositions for the SUS, are ceasing to exist, which amplifies the threats to the construction of the SUS as a State policy at the service of anyone’s life. Plateau experiences and experiments in the production of care If the pandemic opened a “temporal window of opportunities” so that policies and governments could justify the choice for an increasingly close - if not promiscuous - relationship between the state and the private sector, the market-state as a new institutional order also produces effects in the daily life of health production networks. Thus, the pandemic and its novel health risk served as justification for the re-centralization of health care in spaces such as hospitals and triage centers for Covid-19, organized by guidelines such as the Ministry of Health’s fast-tracks. At the same time, the PHCN teams have been led to withdraw into their units to, at most, perform Covid-19 triage, attend to priority groups, certain emergencies, and some remote services - which, by the way, are quite compromised in territories lacking internet and telephone signal. We observed an emptying of collective modes of production of health care, which can only exist within the possibility of encounters and the intensive presence of teams in the territories where people live. Simultaneously, we saw an expressive return of biomedical knowledge and its hard and soft-hard technologies: protocols, routines, diagnostics, therapies, and drugs, in almost daily updates, sometimes based on new studies with scientific recognition, sometimes based on commercial interests linked to a negationism project. The pandemic, in this way, allowed conservative and authoritarian narratives in healthcare to find fertile ground to circulate. While these narratives have always coexisted with the more caring and user-centered practices, they previously tended to occupy a marginal place in settings like the PHCN. We saw doctors prescribing treatments without any scientific evidence of benefits, or even with evidence of risks; mental health teams reverting to discussing electroconvulsive therapy; PHCN teams withdrawing from the continuity of general preventive actions, prenatal care, care for health users with chronic or acute non- Covid-19 conditions, and dental treatment; and the drastic reduction of health home visits. We can state that the pandemic is presently demobilizing networks of protection and social control, and creates a favorable environment for decision-making processes to take place in an authoritarian and centralized manner, without accountability, justified by health urgency. This impoverishment of support networks has acted in two directions: users have become more vulnerable to services, and many teams have weakened their power to act. We are witnessing an emptied and de-powered PHCN in facing the pandemic, despite having built over the past 25 years a highly capillary network, with deep knowledge of local contexts and with consistent and irrefutable experiences in the field of proximity health care. Vaccination against Covid-19, based in the executive and planning capacity of PHCN, despite having served to revalue to some extent this space, tends to be limited to technical-procedural actions, which corroborates the impoverishment of PHCN as a space for invention and production of possibilities. Still, the vaccination against Covid-19 in Brazil today, so uncoordinated at the national level, would be even more difficult without this PHCN. The communities, stunned, receive contradictory calls: on one hand, to adopt measures of social distancing, wearing masks and hand hygiene; on the other, to deny the pandemic, refuse vaccination and believe, mainly through fake news, in ineffective treatments. Such tensions surround the PHCN teams, already discredited in their role within the health emergency, in a vicious cycle that intensifies their disappearance and all the consequences for their users-citizens. Meanwhile, care in the territory remains blocked, interrupted. The PHCN finds itself in a trench. And the exception has been the lines of flight opened here and there, by teams that resist and tear these imprisoning bonds, sometimes swimming against the current. However, this focus exclusively on increasing hospital and intensive care, hospital beds and specialized screening centers is extremely limited12, the lack of capillary monitoring releases community transmission, culminating in queues to access hospital care. These bets seem to us to be an exercise on futility: high mortality rates coexist with expressive numbers of recovered people, but that frequently evolve with important sequels. Exhausted health workers, living with the consequences of Covid-19 and mental suffering. The care for other health demands, for example, in specialized care, is suspended or extremely limited to avoid the proliferation of the virus. In 2020, it was suggested that this situation would be temporary, and that in the short or medium term the situation would be under control and the routines would be resumed, an expectation that has not materialized either. The federal government’s bet on collective immunity, with the relativization - if not the denial - of the importance of non-pharmacological measures, added to the delay in acquiring sufficient vaccines, resulted in a slow immunization and allowed both the pandemic to advance in Brazilian territory and the emergence and dissemination of new variants of the virus, including two “Brazilian” strains, Gamma and Zeta, a sad feat matched only by the USA and India, and at least one variant that has just arrived with the America Soccer Cup13. In addition to Covid-19 case triages, a recent publication in Nature Science on the resilience of health systems in managing the pandemic14, with lessons from 28 countries, reinforces what other authors and institutions have been stressing since the beginning of the health crisis: community-based approaches and primary health care are crucial strategies for better responses to the pandemic, with ongoing coordinated and person-centered care strengthened by the incorporation of community health resources. Such a mischaracterization of the PHCN had been underway for some time, perhaps since its inception in Brazil, a process that today is added to the de-funding of health care, the deconstruction of training and development policies for health workers, and the low capacity for care management in health care networks. The pandemic amplifies the fact that populations are deeply vulnerable in their existences by the neoliberal way of building societal policies and impoverishing lives, and now without being able to rely on proximity health care, or led to fear them as potential places of contamination. The absence of the PHCN in the leading role, and of other effective actions by the State in defense of vulnerable lives, displaced the singular relations of care in resistance, whether by a community leadership or by self-management for survival. They are new common ways of organizing life, which do not necessarily pass through the state machinery. We understand these relationships as part of the intricate mesh of value-forces that have always disputed projects within the BN and the health system in Brazil15. If we look at the value-forces that over the decades have shaped the Brazilian PHCN - work, clinical-care, governing oneself and the other, territory, care pathways, and teamwork - we see that in each time and place more or less caring arrangements are formed, more or less open to processes of subjectivation for the production of life15. At this moment, in a pandemic scenario concomitant with the advance of the dismantling of social policies in Brazil, we are witnessing a violent revolt in such value-forces. New control urgencies of the living work in act, the recrudescence of a historical disproportion between the clinic and its procedures in face of the caregiving relationships, with a tendency to a greater disciplinarization of the bodies and not always in the sense of the effective pandemic control, besides the withdrawal of the teams from the territories with their shadowing, while in the health services and teams in general, including the PHCN, there is a reinforcement in the centrality of certain professions and specialties in relation to others. Plateau Collective Health - re-emerging and re-existing to “hold up the heavens” The new global panorama poses to the CH new questions and demands for analysis, as a field of knowledge and practice that has been forging our health system since the 1970s. In fact, since pre-SUS times, CH points to a system in which private interests, in all its dimensions, should be subsumed by public health needs16. The CH is a Brazilian invention, and, even though the specific narratives about its constitution17-19 are not exactly coincidental, it had an innovative/institutional character in relation to what existed at that time in Brazil18 and globally, as a space for critical analysis of biomedicine and the relationship between health and society19. Thus, CH sought to decolonize the European tradition of public health and what was produced from North American preventive and social medicine, with its characteristics and technologies for the surveillance and control of the production of bodies, in order to produce other movements in the field of health. CH will then dispute this field, especially from the 1960s and with the struggles for democratization, associating health and democracy as mutual constitutivity. It was an attempt to serve, as a state machine, the interests of some societal groups, and to build the health field as a productive machine that feeds on the notion that the life of anyone and everyone is the greatest wealth in this country. By this pretension, the CH field even proposed to counteract the long necropolitical history present in the country, permeated with lives that are immune and many that are not immune. Immune to the operation of legal, political, societal rules, and to the recognition that a certain life has rights and others do not. It is evident that the CH field has been a space to debate and points out paths for the construction of the SUS, with the perspective of improving the health of Brazilians. In spite of the inventions of the CH in the field of knowledge and social control, there is still a way of operating in which traditional ways and values persist and capture the networks of thinking, learning, and knowing, blocking the processes of creation20. The generation of the first militants for the Brazilian health reform did not care where knowledge came from, epistemologically speaking, because any knowledge that pointed towards the construction of a democratic society would be valid. This changes the place of knowledge, because differences are taken advantage of, enrichment and complementation are produced, and not the fractioning of knowledge or the rigid institution of schools of thought. This process, however, never overcame the constitutive tension about which “collective” is this that adjectives “health”. Since the 1970s/80s, some of us21,16 pointed out that, under the mantle of “collective”, public health has always taken “population” as its object of action, as a generic that does not contemplate several other dimensions that cross through it. CH points to population segments that would mark profoundly unequal Brazilian social groups in terms of economic, racial, and cultural characteristics, among many others. From the perspective of “collective” we can bring into play how the field was forged around COM-positions of interests coming from the most varied origins. This constitutive recognition is not of exclusive places, for they can reach compromise with each other in different ways, which would give CH varied modeling, from the place of a nomadic and inventive science to that of a state and repetitive science. In this mosaic of models, the challenges are many, given the history of the various aspect at stake when organizing a universal system, the multiplicity of needs of the various social groups in Brazil, all the disputes, forces, and tensions in the field, and, currently, the pandemic of Covid-19. In order to let the potency of the CH to emerge and participate in the construction of worlds-others, it is necessary to confront its fragilities and constitutivity aspects. It is necessary to re-exist as a powerhouse for the production of projects and proposals, both to confront the pandemic from the territories where proximity care can be found, in the places where people produce their existences, and to look and think of a post-Covid-19 scenario, from today, that places health in other level of compromise with various other sectors. We are certainly in an important moment of problematization of the CH field, which must position itself as a war machine in defense of life for all, especially of the bodies that are considered only nakedly alive, less valid, disposable, invisible, and that with the pandemic are being made unviable. The CH movement can produce this world-other from this desiring machine. To do so, it is fundamental to rescue its capacity to produce lines of flight to break through walls and to recover its capacity for inventiveness, to leave the frame as a state machine and occupy the leading role, within new compromises for the world of care. Out of any biomedicalizing trap, in the production of possibilities to collectively constitute ways to link the production of more life in lives with a priori actions centered in the networks of existences of others, and not of oneself. Opening up to be decentered from oneself may give with inventiveness and collective implication, in the here and now of what is already another post-pandemic world. It is key to avoid returning to the pre-pandemic world, with those familiar challenges of defending the SUS, in which old discussions, impregnated with sanitary-ism, are not enough for us to face the new problems. In this sense, it means to rediscover its logic of nomadic science and to abandon the currently dominant normalizing logic. Pay more attention and learn from the Original Peoples about respect and integration with all forms of life. In the cosmic vision of these peoples, at certain moments there is a pressure from the sky over the Earth, putting humanity at risk and, when this occurs, it is necessary to make a stop, a ritual to ascend to heaven, that is, to expand the collective/existential horizons22. The pandemic puts humanity in check and increases the visibility of the health risks of the Earth as Gaia, and all its beings. We need another ritual to expand our horizons and produce worlds with policies and practices that take into account what is set in Brazil and in the world, that intensify the lives and the powers to exist, a radical shift, to assume that we have much more non-knowledge than knowledge, and produce cracks in the plans, knowledge, devices, and subjectivations that frame and territorialize the CH. How will we produce another world, how will we hold up the heaven, if we remain deeply captured by pre-pandemic experiences and worlds that no longer exist? Plateau - What to do with our imaginary for world other It doesn’t seem possible to us to just reactivate our militancy in the battlefronts for the universal right to health, giving voice to the mottos that have been moving us for decades. We are facing a new scenario, unprecedented and full of new challenges and pitfalls, and we need to be with all senses alert to this dizzying outbreak. Krenak writes: “Gaia, the living organism that is the Planet, may be saying to us: You are not listening to me, are you? I will turn off some of you to see if you understand what I am saying”23 What warnings are we not hearing, coming from the communities, the streets, the users-citizens, and the health workers? The fact that we have, as a pessimistic offer to face the pandemic, a hardened and centralized biomedical model and a weakened PHCN, is it not a warning of the obsolescence of the ways of thinking about health and operating politics and management? Why is it so easy to “lose” our hardly built PHCN? Accepting this reflective path, we could ask ourselves if in some way the Brazilian sanitary movement - involuntarily and even if from its historically minority place, but not always popular - could have facilitated the crystallization of this reality experienced today by PHCN. If so, recognizing this, even though it strikes us at the core of our militant implication, may be a necessary inflection at this moment when we need to build worlds-others. Perhaps we have neglected, in our “welfare models”, the necessary empowerment of collective machines that want to produce life that are not state machines, but that have consistent mechanisms to demand to the State. Perhaps the political character that we have always attributed to the construction of the SUS still lacks a trans valuation of what we consider politics, which is not restricted to the rights guaranteed by the State, but which also may move through the construction of existences and friendships, of life as a work of art by collective agency action. Perhaps we can conclude that to enunciate community leading role, only enunciating its construction from inside the state machine, is to leave it at the mercy of capitalistic subjectivations that inevitably cross both workers (of care and management) and users/citizens, tending to produce more individualism and less collective life, despite the existence of supposedly emancipatory care guidelines and flows. Covid-19 must be seen as a profound de-constructor, which unceasingly disassociates our certainties. And the war machines outside the state machines are the ones that pose us the ultimate challenge, looking at the offerings of Krenak, Deleuze, Guattari, Foucault, and many others: to break away with health as a state apparatus that destroys the desiring machines that the various collectives create for themselves. And through this, to enable the opening for the construction of a world-other, in which life in its multiplicity is the common ground for all and the only general equivalent for any ethical position in health care. Merhy EE, Bertussi DC, Santos MLM, Rosa NSF, Junior HS, Seixas CT. Pandemic, Brazilian National Health System (SUS) and Collective Health: com-positions and openings for worlds-others. Interface (Botucatu). 2022; 26: e210491 https://doi.org/10.1590/interface.210491