Disputas inter-capitalistas, biomedicalização e modelo médico hegemônico

icse Interface - Comunicação, Saúde, Educação Interface 1807-5762 UNESP Este artigo situa-se no campo de estudo dos processos produtivos e da transição tecnológica da produção do cuidado em saúde. Examina a entrada do capital financeiro no setor saúde e suas disputas com o complexo médico-industrial. Avança na compreensão de como os setores capitalistas, que lideram a reestruturação produtiva na saúde, apostam na potência dos processos de criação de novas subjetividades na transformação e consolidação do atual modelo médico hegemônico e na produção/reprodução dos modos de agenciamentos capitalistas. Usamos o conceito de biomedicalização para entender a radicalização do processo de medicalização, que vem se mostrando insuficiente para compreender as mudanças observadas. A compreensão desses fenômenos facilita reconhecer resistências e linhas de fuga, que possibilitam apostas não mercantilistas na saúde, criadoras de autonomia e valorização da vida individual e coletiva. Introducción Los debates públicos y las políticas regulatorias relacionados con las reformas del sector salud giran, predominantemente, en torno al financiamiento, control de costos y costo-efectividad. Las reformas que se debaten e implementan, son variaciones de modelos de seguro o de seguridad social basados en el financiamiento público, privado o mixto, y en quienes administran estos fondos y prestan los servicios (organismos gubernamentales, administradoras privadas o formas mixtas). Prácticamente no se discute el papel que los diversos actores tienen en la definición de los modelos de cuidado en salud que, en definitiva, delimitan la conceptualización del proceso salud-padecimiento-atención y, por lo tanto, el tipo de servicios de atención individual y programas de salud colectiva que se implementan, quiénes y cómo los financian y proveen, así como a qué sectores se destinan. Hay excepciones y tal vez las más notorias provienen de la producción brasilera que analiza los procesos productivos y la transición tecnológica en salud, enfatizando los efectos en la creación de nuevas subjetividades1. Muchos de estos análisis se centran en el papel de los trabajadores de salud en su capacidad de producir trabajo vivo en acto, el cual puede generar nuevos instituyentes en las formas de cuidar de individuos y colectivos, o su opuesto, es decir, profundizar formas capitalísticas al producir intervenciones médico-sanitarias. Estos análisis, así como nuestras investigaciones sobre la financialización del sector salud que se opera desde los ochentas, y que ha resultado en la conformación del complejo médico-industrial-financiero sirven de encuadre a este artículo2. La conformación del complejo médico-industrial-financiero refiere a la penetración del capital financiero como administrador, no sólo de seguros médicos, sino también de servicios de salud (hospitales, centros de diálisis, servicios de atención domiciliaria, centros de diagnóstico y tratamiento, servicios de emergencias, entre otros). Esto está muy avanzado en los Estados Unidos (EUA), y presente en algunos países latinoamericanos. Desde allí profundizamos en la comprensión de cómo los sectores capitalistas que hegemonizan la reestructuración productiva en salud, esto es, grupos ligados al capital financiero y al complejo médico-industrial, especialmente farmacéuticas, han apostado con sus estrategias a la potencia que los procesos de producción subjetiva tienen en la transformación y consolidación del actual modelo médico hegemónico para reproducir agenciamientos capitalísticos1,3. A partir de la comprensión de estos fenómenos proponemos la necesidad de desarrollar investigaciones que den cuenta de procesos en marcha que abren líneas de fuga y situaciones desterritorializantes del modelo médico hegemónico que buscan contrarrestar las estrategias mercantiles en salud. Conceptos y métodos El análisis que usamos en este estudio sigue un enfoque analítico que propone la reinterpretación de estudios desarrollados por nosotros y por colegas en relación a las reformas que el complejo médico-industrial-financiero viene desarrollando durante los últimos veinte añosc. Nuestros estudios sobre las reformas que el capital financiero desarrolló bajo el concepto de atención gerenciada (managed care) fueron pioneros en evidenciar las estrategias que los grupos financieros usaron para controlar a los prestadores de servicios con el objetivo de disminuir gastos y convertir la atención de la salud en un bien de mercado. Estos trabajos mostraron los mecanismos ideológicos y las prácticas desarrolladas por grupos ligados al capital financiero y a las agencias internacionales de cooperación y de financiamiento (OMS, Banco Mundial, entre otros) para cambiar el sentido común acerca de la conceptualización salud-padecimiento-atención, incluyendo la idea de que los pacientes/usuarios debían ser transformados en clientes/consumidores. Parte del cambio en el sentido común colectivo estuvo centrado en presentar a los administradores de fondos destinados a cuidados médicos como compradores inteligentes, capaces de racionalizar el excesivo consumo, negociar precios y coordinar el cuidado de salud aumentando la calidad mientras disminuían costos2. Estos objetivos requerían controlar a los principales estimuladores de la demanda, esto es, prestadores de servicios (profesionales de salud y prestadores de servicios de diagnóstico y tratamiento) y productores de bienes y servicios del sector salud, en especial farmacéuticas y compañías de tecnología médica. Durante el análisis de estos procesos, nuevas preguntas emergieron en relación a cuál sería la respuesta, por parte de quienes históricamente definieron la demanda en salud ante el objetivo del capital financiero de limitar el consumo. Para responder a estas preguntas usamos conceptos teóricos y aproximaciones metodológicas en el sentido foucaltiano de “cajas de herramientas”. Esto resultó en la utilización de conceptos y métodos provenientes de diferentes corrientes de pensamiento, en particular aquellas que no pretenden llegar a explicaciones totalizantes que den como resultados nuevas verdades monolíticas sobre la situación estudiada. En esa dirección usamos conceptos con probado poder analítico en otros de nuestros estudios, tal el caso de sentido común y reforma silenciosa, así como conceptos del campo de la micropolítica del trabajo y cuidado en salud. También usamos el concepto de biomedicalización, por su potencial de encontrar nuevos significados a la situación analizada4. Diversas aproximaciones metodológicas fueron útiles para crear un diálogo entre diferentes fuentes de datos. Dos fueron las más importantes para los análisis que acá presentamos: a) análisis situacional, que provee elementos para mapear diferentes actores sociales y discursos, y b) análisis de discurso usado como un lectura e interpretación deconstructiva de relaciones de poder y sus efectos en la creación de nuevas subjetividades5. El objetivo fue conectar procesos que aparecen desconectados en los discursos de los actores más poderosos que operan en el sector salud, el complejo médico-industrial y los grupos financieros. El concepto de poder lo entendemos como múltiples fuerzas operando en una situación y tiempo determinados de manera relacional. Este concepto lo usamos en relación con el concepto de gobernamentalidad en el sentido de fuerzas que operan estratégicamente para crear nuevas subjetividades, en el campo de las lógicas de gobernar las producciones de vidas, individuales y colectivas6. La idea principal fue entender las estrategias de la industria farmacéutica para contrarrestar los avances del capital financiero. En ese sentido un primer paso fue observar las disputas intercapitalistas, en tanto ejercicio de fuerzas entre el complejo médico-industrial y los grupos financieros que operan en el sector salud, por la participación en el mercado y por la hegemonía en la definición del concepto salud-padecimiento-atención. Para esto fue importante analizar si la industria farmacéutica había desarrollado estrategias para cambiar regulaciones con el fin de impactar la organización del sector salud y la conceptualización del proceso salud-padecimiento-atención, favoreciendo su posición en el juego de fuerzas por retomar el liderazgo del mercado de salud y en la producción de nuevas subjetividades. Primeramente, desarrollamos una rsecolección de datos no sistemática que analizamos siguiendo el método etnográfico de observar y analizar datos e información para describir la situación ampliamente. Siguiendo a Clarke, “definimos nuestro estudio como una investigación multisituada, en el sentido de que examinamos múltiples tipos de fuentes, interrogando los datos de estas fuentes desde una particular situación de interpelación”5(p. 165). Las fuentes que utilizamos incluyeron publicaciones científicas y periodísticas, literatura gris y listas electrónicas de diseminación. Otra fuente importante fueron los materiales de difusión que en los EUA las compañías farmacéuticas envían por correo regular a potenciales consumidores de sus productos. Estos materiales abrieron nuevas opciones para obtener datos adicionales, tal el caso de nombres de empresas ligadas a las reformas impulsadas por el complejo médico-industrial, de actores sociales individuales y colectivos vinculados a la situación, así como estrategias impulsadas por las empresas para impactar las regulaciones del sector. El extensivo análisis preliminar nos permitió comprender que las farmacéuticas estaban tornando en su favor la estrategia iniciada por las organizaciones de atención gerenciada de transformar a los pacientes/usuarios en clientes/consumidores. Por nuestros análisis preliminares también entendimos que la industria farmacéutica estaba impulsando reformas silenciosas para reposicionarse en el mercado. Decidimos que la línea de análisis que nos permitiría una comprensión más amplia y profunda sería a través de la utilización de dimensiones analíticas que captaran las reformas en las que la industria farmacéutica estaba envuelta y de las cuales se beneficiaba. Las dimensiones que definimos fueron los cambios regulatorios con capacidad de impactar la aprobación y comercialización de medicamentos y tecnología médica; las transformaciones en la definición y denominación de padecimientos; las modificaciones en los protocolos clínicos que favorecen el sobre diagnóstico de enfermedades, y los mecanismos utilizados para promover la demanda de procedimientos y medicamentos. Usando estas dimensiones, desarrollamos una revisión sistemática de la literatura científica y gris, y de documentos gubernamentales y de empresas para encontrar los datos (primarios y secundarios) que describieran cambios en las regulaciones, en los protocolos científicos y en los modelos de negocios consistentes con la idea de redefinir a los usuarios/pacientes como consumidores. Analizamos también folletos de difusión, portales de agencias de salud pública, asociaciones profesionales, de pacientes y consumidores, publicidades en televisión, revistas, diarios y periódicos, entre otros. Con todos estos materiales iniciamos un proceso de mapeo de la información obtenida en cada categoría para describir la situación y los resultados que las compañías están obteniendo al recrear el consumidor de salud y radicalizar la medicalización. Seguimos los procedimientos metodológicos explicados por Clarke en su libro y a él remitimos a los lectores interesados en entender estos procesos analítico-operacionales, ya que su descripción ameritaría un artículo específico5. Como resultado de este proceso obtuvimos una descripción analítica de las estrategias implementadas por la industria farmacéutica y las reinterpretamos a la luz de los conceptos de biomedicalización, tecnologías duras, blandas-duras y blandas y de la clínica del cuerpo sin órganos7. Esta reinterpretación nos permitió aumentar la comprensión de los efectos que los discursos que actualmente modelan el sector salud han tenido en la creación de nuevas subjetividades y biosocialidades, algunas como parte del discurso neoliberal que instituye el complejo médico-industrial-financiero y otras cuestionándolo. Reposicionamiento del complejo médico-industrial Como señalamos anteriormente, en varios artículos hemos analizado los procesos de reforma hegemonizados por el capital financiero que se iniciaron en los EUA a fines de los ochentas y desde allí se exportaron a otros países en los noventas. En este artículo sintetizamos las reformas que tienden a modificar los agenciamientos subjetivos de prestadores y usuarios, y que son el producto de las disputas iniciales y de los reagrupamientos entre el complejo médico-industrial y el capital financiero. El proceso de penetración del capital financiero en el sector salud introdujo nuevos actores sociales, cambios en la regulación del sector, y nuevos modelos de seguro que impactaron directamente la administración y la provisión de servicios. La masiva entrada de este capital y su lógica en el sector salud cambió no solo las reglas de juego a nivel económico, sino que también introdujo cambios en las subjetividades individuales y colectivas en relación a la concepción salud-padecimiento-atención. Decisiones profesionales fueron subordinadas a la de los administradores del sistema con el objetivo de maximizar ganancias, limitando la utilización de servicios, vía el control de prescripciones y derivaciones -encubiertas la mayoría de las veces- como decisiones sustentadas en lo que, desde los noventas, se dio en llamar medicina basada en evidencia. Los profesionales de salud, los administradores de servicios y las compañías productoras de medicamentos y tecnología médica fueron impactados por las transformaciones gerenciales. Estos procesos mostraron nítidamente que los capitales operando en salud comprendieron claramente que cualquier cambio efectivo en los procesos productivos en salud debe incidir en la micropolítica del trabajo vivo en acto, lugar donde se instituyen la producción del modelo tecno-asistencial, tanto en el sector público como en el privado. A esto ya había apostado el complejo médico-industrial, que históricamente dirigió la promoción de sus productos a los médicos, detentadores privilegiados de la relación con los usuarios y, por lo tanto, potenciales inducidores de consumo y creadores de nuevas subjetividades en la producción de salud. Sin embargo, las gerenciadoras en salud avanzaron un paso más al no limitar su intervención a la captura del trabajo vivo de los profesionales de salud, sino que buscaron impactar la creación de nuevas subjetividades en los usuarios. Para ello capturaron el concepto de consumidor de salud, que en los sesentas había sido introducido por los movimientos de defensa del consumidor en los EUA. Sus estrategias comunicacionales fueron diseñadas para mostrar la necesidad de que los pacientes/usuarios se transformaran en clientes/consumidores informados de la oferta de servicios y seguros de salud, y de esta forma tomar decisiones racionales en términos de costo/beneficio. Cabe aclarar que, pese a las buenas intenciones de los movimientos progresistas estadounidenses, el concepto de consumidor es regresivo en relación al de usuario/ciudadano. El concepto de consumidor implica la posibilidad de ejercer poder a partir del acto de compra, el de usuario/ciudadano a través de una concepción de derecho social8. Los intereses del capital financiero confrontaron con los del complejo médico-industrial en los años iniciales de las reformas gerenciadoras. Hacia mediados de los noventas las grandes corporaciones farmacéuticas y productoras de tecnología comenzaron a generar silenciosas reformas para reposicionarse en el mercado, buscando redefinir a su favor el modelo salud-padecimiento-atención3. Estos procesos requirieron nuevos cambios en el modelo médico hegemónico que radicalizaron la medicalización, redefinida como biomedicalización4. La medicalización implica la expansión del diagnóstico y tratamiento médico de situaciones previamente no consideradas problemas de salud, como por ejemplo el embarazo y el parto. La biomedicalización, por su parte, supone la internalización de la necesidad de autocontrol y vigilancia por parte de los individuos mismos, no requiriendo necesariamente la intervención médica. No se trata solamente de definir, detectar y tratar procesos mórbidos, sino de estar informados y alertas de potenciales riesgos e indicios que pudieran derivar en una patología. De allí que, en especial, la industria farmacéutica apostó a poner más productos en el mercado, en la mayoría de los casos cambiando mínimamente la composición de algunos medicamentos, para ampliar el espectro de padecimientos para los que se podían indicar9. Esto fue reforzado por la intervención de expertos pagados por la industria en comités científicos que redefinieron diagnósticos y definieron nuevos cuadros nosológicos, en muchos casos transformando riesgos en enfermedades. Las asociaciones profesionales también contribuyen a estos procesos para asegurar que los seguros paguen a los profesionales al tratar ciertos pacientes. A finales de los noventas se comenzaron a redefinir numerosos padecimientos de los denominados de estilo de vida usando el procedimiento de mover la curva normal hacia la izquierda. Esto había sido introducido por Rose en 1985 en el caso de problemas de contaminación ambiental u otros riesgos similares, bajando, por ejemplo, los valores a los cuales la exposición a un determinado químico puede afectar la salud. Esto tenía por objetivo extremar precauciones y proteger un número mayor de personas expuestas a contaminación ambiental o química10. Pero aplicar este mecanismo, bajando los valores o ampliando el espectro de síntomas a los cuales se definen riesgos y padecimientos, implica que, de un día para otro, personas sanas son consideradas enfermas o con riesgos pasibles de ser medicados. Esto sucedió en los EUA al redefinirse a finales de los noventas los valores de hipertensión, colesterolemia, sobrepeso/obesidad y diabetes. Este procedimiento implicó que, sólo en ese país, 140.630.000 personas (75 por ciento de la población adulta) pudieran ser diagnosticadas y tratadas por algunos de estos padecimientos y riesgos10. Asimismo, la redefinición de trastornos relacionados con salud mental (depresión, déficit de atención, autismo, ansiedad, entre otros muchos, tanto en niños como en adultos) disparó las prevalencias y el consumo de medicamentos de dudosa eficacia y en muchos casos iatrogénicos11. A esto se suma la intensa difusión de nuevos tratamientos medicamentosos para problemas ya conocidos o de reciente definición, tales los casos de impotencia masculina y baja de libido femenina, osteoporosis, fibromialgia, síndrome de las piernas inquietas, trastornos premenstruales, y muchos más12,13. En la siguiente sección analizaremos las implicancias de la creación de nuevas subjetividades a través de la biomedicalización. Estrategias capitalistas y biomedicalización Varias fueron las estrategias que el complejo médico-industrial, en especial la industria farmacéutica, usó para renovar su influencia en la definición del modelo médico hegemónico y para capturar al usuario/paciente, redefinido para sus estrategias comerciales en cliente/consumidor. Estas estrategias varían según los países debido a las regulaciones internas, los ejemplos están basados en los EUA, que es donde primero se desarrollan y desde donde se diseminan globalmente. Desde mediados de los noventas, la industria ejerció gran presión para desregular la publicidad directa de medicamentos de venta bajo prescripción u otras modalidades de difusión; presionó para que se aceleren los procesos de aprobación y comercialización de nuevos medicamentos; penetró los cuerpos científicos que asesoran a los organismos de control de medicamentos, ganando influencia en las decisiones sobre los medicamentos que se aprueban y se prohíben; penetró los cuerpos científico-profesionales encargados de definir protocolos clínicos y manuales diagnósticos para influenciar la creación de nuevas enfermedades, redefinición de otras y determinación del tratamiento a seguir; cooptó asociaciones de pacientes y familiares para que actúen como agentes de propaganda de sus productos; y creó nuevas modalidades de negocios3,11,14,15. El objetivo central fue retomar capacidad de influenciar los procesos subjetivos relacionados con el proceso salud-padecimiento-atención, a través de incidir en las decisiones de consumo vía los usuarios, ya que la llegada a los prescriptores estaba limitada por las estrategias de las aseguradoras. Pero la apuesta incluso no estuvo limitada a dirigir estrategias de mercadotecnia a los enfermos, sino en venderle medicamentos, procedimientos y equipamientos a los sanos. Este es el proceso más innovador que la industria desarrolló en los últimos veinte años. Para esto, como vimos anteriormente, diversificaron la oferta de medicamentos y tecnologías produciéndolos o rediseñándolos para cubrir potenciales riesgos y padecimientos llamados de estilo de vida. Pero lo que nos parece más importante y queremos destacar en este artículo son los mecanismos usados para crear una nueva subjetividad en el proceso salud-padecimiento-atención. Para explicar estos procesos utilizaremos el concepto de biomedicalización que diferenciamos del de medicalización, ya que mientras ésta se centra en el padecimiento, la enfermedad, el cuidado y la rehabilitación, la biomedicalización se enfoca en la salud como un mandato moral que internaliza el auto control, la vigilancia y la transformación personal. La biomedicalización implica la gobernamentalidad y regulación de individuos y poblaciones a través de la reconstrucción del discurso hegemónico en el campo sanitario, al que se presenta como la nueva verdad científica. Con la biomedicalización se pasa de un creciente control de la naturaleza (el mundo alrededor del sujeto) a la internalización del control y transformación del propio sujeto y su entorno, transformando la vida misma4. Otros conceptos útiles para avanzar los análisis son los de tecnologías duras, blandas-duras y blandas que operan en el cotidiano de las poblaciones facilitando que los intereses vinculados a esta tendencia biomedicalizante operen y vayan instituyendo su hegemonía en la definición del proceso salud-padecimiento-atención16. Por tecnologías duras entendemos, en el tema que nos ocupa y de manera general, aquellos equipamientos y dispositivos tecnológicos para diagnóstico y tratamiento utilizados en los servicios de salud, pero también medicamentos, pequeños aparatos de uso doméstico y computadores personales. Por tecnologías blandas-duras vamos a consideran el conocimiento organizado que, para el abordaje que estamos haciendo, son los protocolos clínicos, cuestionarios para detectar padecimientos, publicidades y otros instrumentos que codifican discursivamente signos y síntomas. Estas tecnologías blandas-duras posibilitan a los usuarios evaluar su riesgo actual o potencial de padecer alguna de las innúmeras patologías definidas por las asociaciones profesionales y organismos nacionales e internacionales, y aún aquellas que empiezan a circular, aunque no hayan sido todavía definidas oficialmente, pero que son pre-instaladas a través de los medios de comunicación y otros mecanismos comunicacionales que facilitan la circulación de ‘novedades científicas’. Por tecnologías blandas entendemos aquellas que se producen en el espacio relacional entre los usuarios y los prestadores, las empresas que venden bienes y servicios, las asociaciones científicas y/o profesionales, los organismos gubernamentales, etc., así como entre los mismos usuarios y también con sus familiares y amigos. Todos estos procesos relacionales adquieren numerosas formas, excediendo el marco del contacto personal ya que se usan las redes sociales, portales y otros mecanismos semejantes para establecer estos ‘diálogos’ y ‘vínculos’. Veremos a continuación como operan para construir la hegemonía de un modelo médico que privilegia una clínica sin órganos supuestamente comandada por los usuarios. A nivel de las tecnologías duras hubo dos procesos que facilitaron que la biomedicalización hegemonizada por la industria de medicamentos y tecnología médica se instituya. Por un lado, la posibilidad de masificar el consumo de biotecnologías, incluyendo medicamentos, instrumentos diagnósticos y otros equipamientos. Este es el caso del acceso a bajo costo de tensiómetros, aparatos para controlar la glucosa, el pulso y el oxígeno en sangre, entre muchos otros equipamientos ahora de uso doméstico. Por otro lado, los desarrollos en computación y comunicaciones que, en tanto tecnologías duras, facilitaron la elaboración y la penetración de tecnologías blandas-duras vía la captura de enormes cantidades de datos de salud de individuos y colectivos por parte de las corporaciones, la diseminación masiva de información sobre enfermedades, padecimientos y riesgos, y las formas de detectarlos, tratarlos y prevenirlos. Como ejemplos de estos procesos se encuentran la creación de portales destinados al público desarrollados por empresas que, muchas veces, son subsidiarias de compañías farmacéuticas. Estos portales (tecnologías blandas-duras) invitan a los usuarios a un diálogo y vínculo virtual proponiéndoles la introducción de sus parámetros clínicos, los medicamentos que consumen, los tratamientos que siguen, entre otros datos, con la finalidad declarada de ayudarles a controlar su salud al recordarles cuándo controlar signos vitales y valores biológicos, tomar los medicamentos prescriptos, consultar al médico, qué preguntas hacer en la consulta, etc. Por un lado, con estas tecnologías blandas moldean la subjetividad de los usuarios que van centrando su atención sobre ciertos procesos y no otros, y se sienten empoderados en el manejo de su problema de salud con prescindencia de los profesionales. Un importante objetivo de las empresas es capturar enormes cantidades de información que usan para producir estrategias comunicacionales/relacionales y de mercadotecnia cada vez más precisas y elaboradas según grupos sociales, etarios, etc. Las tecnologías que consideramos duras en este análisis, computadores e internet, facilitan la diseminación del uso de medicamentos y su compra evadiendo en muchos casos las regulaciones nacionales. Asimismo, a través de los portales y de otros medios de comunicación (revistas de divulgación, canales de cable, circuitos cerrados de televisión en hospitales, y otros medios) se difunde detallada información sobre padecimientos y tratamientos. También se pone a disposición de los trabajadores de salud y de los usuarios cuestionarios cortos para evaluar los riesgos actuales o potenciales de padecer alguna de los padecimientos descriptos. Estos fenómenos facilitaron la creación de nuevos procesos de subjetivación, identidades y biosocialidades en torno al proceso salud-padecimiento-atención. Las redes sociales dedicadas a temas de salud ocupan un lugar destacado en la construcción de tecnologías blandas. Algunas de estas redes han sido creadas por reales usuarios y/o familiares, otras por la industria, otras son asociaciones científicas dedicadas a problemas de salud específicos (Asociación de Diabetes, del Corazón, etc.). Muchos de estos grupos han sido cooptados por la industria farmacéutica y de tecnología, vía el apoyo financiero que proveen15. Estas redes crean fuertes lazos identificatorios en los cuales los usuarios pasan a definirse o definir a sus familiares por el problema de salud que padecen o creen padecer. Los usuarios como consumidores son sujetos activos del propio proceso de biomedicalización de sí y no pasivos consumidores. Esta clínica del cuerpo sin órganos y su correlato a nivel colectivo en la denominada nueva salud pública, han desarrollado discursos ilusorios según los cuales se puede mantener cuerpo y mente jóvenes y energéticos ejerciendo estricto control sobre los riesgos que los amenazan, especialmente aquellos relacionados con los estilos de vida. Ese discurso se acompaña de una intensa diseminación del ‘conocimiento necesario’ vía las nuevas herramientas comunicacionales para acceder a él y para compartirlo con familiares y amigos. Organismos de salud pública nacionales e internacionales forman parte de esta estrategia que promueve la biomedicalización de la promoción y prevención de la salud11. Los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención (CDC, por sus siglas en inglés) desde su sitio en la red ofrecen a los usuarios, tanto anglo como hispanoparlantes, información sobre diversas enfermedades y padecimientos, herramientas comunicacionales para difundir información entre familiares y amigos, e información de cómo pre-diagnosticar diversos problemas de salud. Los temas son múltiples, déficit de atención e hiperactividad, sobrepeso y obesidad, autismo, síndrome de fatiga crónica, entre otros. Asimismo, desde el portal del CDC se puede conectar directamente con numerosas asociaciones de pacientes y familiares, que proveen información más directa sobre medicamentos, tipos de tratamientos y nombres de profesionales especializados en el tema. Los avances tecnológicos en internet y en comunicaciones son instrumentos claves para facilitar la radicalización de la medicalización, permitiendo a las corporaciones y también a los organismos de salud pública segmentar las estrategias comunicacionales por edades, géneros, nacionalidades, culturas, patologías, riesgos, etc. Estas tecnologías facilitan llegar a los usuarios a través de diversos medios según el grupo poblacional al que se destinan, esto es, computadoras personales, tabletas, teléfonos celulares, televisión, radio, etc. y usando diversos mecanismos comunicacionales, tales como portales, redes sociales, u otros. Los mensajes sobre salud-padecimiento-atención son presentados como mandatos morales, planteando que, si los individuos no controlan proactivamente su salud, los resultados de sus conductas crean un peso económico al resto de la sociedad. Esto va más allá de usar intervenciones médicas para recuperar la salud afectada por enfermedades o padecimientos, supone la biomedicalización de la prevención y promoción a través de la internalización del mandato moral de mantenerse saludable y prácticas de vigilancia sanitaria a nivel individual17. Estar saludable en el contexto de la biomedicalización significa que es una responsabilidad individual controlarse de potenciales enfermedades y padecimientos con exámenes de laboratorio, genéticos u otros, y consumiendo medicamentos, dispositivos médicos y otros productos biotecnológicos y servicios. Los instrumentos ofrecidos para cumplir con este mandato moral incluyen herramientas vía internet y otros mecanismos comunicacionales que ofrecen información a través de la privacidad de las computadoras personales, dispositivos de entretenimiento doméstico, y teléfonos celulares, o se difunden en otros espacios cotidianos, como escuelas o lugares de trabajo. Bajo el supuesto de controlar riesgos se instruye sobre enfermedades y padecimientos, así como la forma de diagnosticarlos y controlarlos, tal el caso de la presión arterial o los niveles de glucosa usando equipos domésticos y promoviendo el consumo de medicamentos18. En el contexto de la biomedicalización, los profesionales de salud en su tradicional papel de líderes del proceso de cuidado son más y más prescindibles debido a la nueva modalidad de negocios desarrollado por el complejo médico-industrial3. Como señalamos anteriormente, el proceso incluye la transformación de los pacientes en consumidores activos con derecho de recibir información de otras fuentes y cuidar de su salud por sí mismos, e incluso consumir productos sin intervención de un prescriptor. Asimismo, la industria ha desarrollado nuevas tecnologías blandas que forman parte de esta nueva relación directa que entablan con sus potenciales consumidores, para enseñarles cómo influenciar a los médicos y otros profesionales de salud para que les prescriba el ‘producto deseado’19. Los jóvenes son especialmente vulnerables a este tipo de mensajes que promueven la auto-prescripción. Los nuevos escenarios y sus consecuencias Las disputas por la hegemonía del sector salud entre el capital financiero y el complejo médico-industrial han transformado profundamente el sector. Los poderosos competidores (capital financiero e industrial) obtuvieron una parte en la distribución del mercado y de las ganancias. Los sistemas públicos basados en derechos, los seguros de salud de los trabajadores, los prestadores de servicios y sobre todo la población son los afectados por estas disputas, que condujeron a una profundización de la mercantilización de la salud. Las corporaciones financieras que administran planes de salud y servicios asistenciales han desarrollado convenios con el complejo médico-industrial para utilizar sus productos y servicios recibiendo descuentos no disponibles al público3. Estos acuerdos favorecen la utilización de tratamientos basados en medicamentos y otros desarrollos tecnológicos que no siempre representan la mejor opción. Usuarios convertidos en consumidores son expuestos a la biomedicalización de sus vidas, a través de mecanismos sutiles que presentan la información como objetiva y creada para empoderarlos. Agencias regulatorias en todos los países están muy atrás en su capacidad de regular y controlar la captura de datos y la comunicación que las corporaciones multinacionales dirigen directamente a la población. En principio, más acceso a información sobre salud debe ser considerado democrático y bienvenido, sin embargo, el problema radica en quién y cómo se genera esa información, y qué intereses están detrás. Asimismo, el proceso de mercantilización de la producción y circulación de información sobre salud implica que el acceso a la información es estratificado y afecta diferencialmente a grupos sociales y países. El ofrecer información para prevenir enfermedades no es en sí mismo el problema, sino que esto sucede en el contexto de la expansión de las políticas neoliberales y la extrema mercantilización de la promoción y prevención20. La expansión del concepto de prevención se sitúa más y más del lado de una clínica individual, del cuerpo sin órganos e hipercomercializada. El concepto de riesgo es un claro ejemplo de este proceso, ya que pasó de ser usado para dar cuenta de riesgos poblacionales a ser utilizado para caracterizar riesgos individuales, que paradójicamente se han posicionado subjetivamente como enfermedades, especialmente aquellos para los que existen medicamentos (colesterolemia, hipertensión, entre otros)10. En esta línea se instaló la conceptualización de situaciones preclínicas (prehipertensión, prediabetes, etc.) que muchas veces sólo generan iatrogenia, sufrimiento y mayores intervenciones médicas14. Los sectores más desprotegidos de nuestras sociedades reciben también estos mensajes que refuerzan el mandato moral de controlar su salud para no ser una carga para la sociedad. Para estos grupos la información es diseminada a través de las escuelas, ferias de salud, otros eventos públicos y, especialmente a través de los medios de comunicación, en especial la televisión, en programas dedicados a las mujeres, en los programas de noticias y aún en canales de cable totalmente dedicados a temas de salud. Bien intencionados profesionales de salud pública también reproducen esta concepción de salud-padecimiento-atención e implementan estos mecanismos comunicacionales sin entender, la mayoría de las veces, cómo operan y cuáles son sus consecuencias. Se estimula a la gente a usar sus limitados recursos económicos para controlar los niveles de colesterol, presión arterial, glucosa, y otras numerosas condiciones, y a buscar tratamientos (convencionales o alternativos) para controlar el riesgo de enfermar. Sin embargo, como se puede observar en las estadísticas de salud, los sectores más postergados de nuestras sociedades ‘fallan’ en lograr los resultados de salud de las clases más privilegiadas, en cambio estos grupos deben además sentir la culpa de no alimentarse adecuadamente, no hacer ejercicio y padecer estrés por situaciones socioeconómicas que los exceden. Los profesionales y trabajadores de salud también se ven afectados en su capacidad de ofrecer un servicio que no esté mediado por estos procesos mercantilistas y de control de la población que buscan atemorizar a la gente ante potenciales riesgos de enfermar o morir, o no cumplir con los valores estéticos de una cultura basada en el éxito, la apariencia física, la juventud, el consumismo de objetos efímeros y el alto rendimiento intelectual y físico. Los profesionales de salud se sienten muchas veces constreñidos a seguir mandatos de cómo tratar a los usuarios de los servicios de salud por la imposición de los protocolos clínicos y la denominada medicina basada en la evidencia y/o por el temor a ser comparados con aquellos profesionales que aplican tratamientos que están en consonancia con lo que los usuarios escuchan que es lo más avanzado. Esto se ve agravado por la falta de tiempo −dada la presión ejercida por metas financieras o de productividad laboral cuantitativas− para explicar a los usuarios por qué el tratamiento que solicitan no es el adecuado para su problemática de salud. Claramente esta es una situación que nos afecta todos, usuarios y prestadores de salud, pero también es una situación que todos tenemos la posibilidad de cuestionar y transformar. Apostando a la potencia El objetivo que nos propusimos al escribir este artículo es, por un lado, analizar estos procesos que muchos viven en su cotidiano, pero que al presentarse fragmentadamente es difícil que alcancen a elucidar causas y conexiones, así como los actores sociales envueltos y los intereses en juego. Por otro lado, esperamos que los profesionales de salud entiendan la potencia que tienen al ejercer trabajo vivo en acto16. En nuestra práctica junto a trabajadores de salud en diversos países es común escuchar que no quieren ser meros prescriptores de actos definidos por otros, que cuestionan la explotación por los financiadores del sistema, y que ven menos eficacia en sus intervenciones. Los usuarios se quejan constantemente por el poco tiempo que se les dedica, por la falta de escucha, por la falta de resolución. He aquí un potencial por un movimiento mayoritario de rebeldía ante un modelo médico que no genera condiciones de trabajo satisfactorias, que cada vez tiene menos asidero científico y muestra limitada eficacia en la lucha contra muchos padecimientos que afectan a las mayorías. Invitamos a investigar y a intercambiar las experiencias en curso relacionadas con las líneas de fuga que aparecen constantemente en el cotidiano de las prácticas de los servicios de salud y situaciones desterritorializantes del modelo médico hegemónico que buscan desmercantilizar y desmedicalizar las experiencias sanitarias. Referencias 1 1. Franco TB, Merhy EE. El reconocimiento de la producción subjetiva del cuidado. Salud Colect. 2011; 7(1):9-20. Franco TB Merhy EE El reconocimiento de la producción subjetiva del cuidado Salud Colect 2011 7 1 9 20 2 2. Iriart C, Merhy EE, Waitzkin H. La atención gerenciada en América Latina: transnacionalización del sector salud en el contexto de la reforma. Cad Saude Publica. 2000; 16(1):95-105. Iriart C Merhy EE Waitzkin H La atención gerenciada en América Latina: transnacionalización del sector salud en el contexto de la reforma Cad Saude Publica 2000 16 1 95 105 3 3. Iriart C, Franco TB, Merhy EE. 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LeBesco K Neoliberalism, public health, and the moral perils of fatness Crit Public Health 2011 21 2 153 164 c Por las limitaciones de espacio solo citamos las referencias centrales de las numerosas usadas en el análisis. Aquellos lectores interesados pueden solicitarnos la lista completa. Debates Inter-capitalistic disputes, biomedicalization and hegemonic medical model Iriart Celia (a) Merhy Emerson Elias (b) (a) New Mexico United States College of Population Health, University of New Mexico. 2400, Tucker Av. Albuquerque, New Mexico, United States. 87131. [e-mail] (b) Macaé RJ Brasil Faculdade de Medicina, Campus de Cavaleiros Macaé, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Macaé, RJ, Brasil. [e-mail] Contribution Celia Iriart conceived the initial idea of the present analysis, prepared the first draft, edited and approved the final version; Emerson Elias Merhy contributed with the analysis, edited the first draft, revised and approved the final version. This paper is situated on the field of study of the working/productive process and the technological transition in health care. It examines the entrance of financial capital groups in the health sector and their struggles with the medical-industrial complex. It puts forward a comprehension of how the capitalist sectors, leaders of the restructuration of the working process in health, bet on the power of the creation of new subjectivities in order to transform and consolidate the current hegemonic medical model and the production/reproduction of the ways of the capitalism’s agency role. We use the concept of biomedicalization to understand a radical stage of medicalization, a commonly used concept, albeit insufficient to understand the observed changes. The comprehension of these phenomena allows the recognition of resistances and “lines of flight” that could allow for non-mercantilist options in health, which may create autonomy and reinforce the value of individual and collective life. Medical-industrial-financial complex Hegemonic medical model Biomedicalization Resistances and creation of new subjectivities Market and health Introduction Public debates and regulatory policies related to health sector reforms revolve predominantly around financing, cost control, and cost-effectiveness. The reforms under debate and those implemented are variations of health insurance or social security models based on public, private or mixed financing, as well as regarding who are those managing these funds and providing services (government agencies, private administrators or mixed forms). The roles of the various actors in the definition of health care models are scarcely analyzed, despite the fact that these roles determine the conceptualization of the health-illness-care process and therefore, the type of individual care and collective health programs implemented, who are the providers, how these programs and services are funded, and which are the populations served. There are exceptions and perhaps the most notorious ones comes from the Brazilian studies analyzing the process of producing health care and its technological transition, emphasizing the effects on the creation of new subjectivities related to the health-illness-care process.1 Many of these analyzes focus on the role of health care workers in their capacity to produce living work in act, which can generate new forms of caring for individuals and groups, or its opposite, to deepen capitalistic forms when producing medical and public health interventions. These analyzes, as well as our research on the financialization of the health sector, operating since the 1980s, which has resulted in the formation of the medical-industrial-financial complex, serve as a framework for this article.2 The formation of the medical-industrial-financial complex refers to the penetration of the financial capital as an administrator not only of medical insurance, but also of health care services (hospitals, dialysis centers, home care services, diagnostic and treatment centers, emergency services, among others). This process is highly developed in the United States (US), and present in some Latin American countries. From that point, we deepen the understanding of how the capitalist sectors that are hegemonic in restructuring the production of health care, i.e., groups linked to the financial capital and to the medical-industrial complex, especially pharmaceutical companies, have focused their strategies on the power that the processes of creation of new subjectivities in health have in the transformation and consolidation of the current hegemonic medical model to reproduce capitalistic agency processes.1,3 From the understanding of these phenomena and with the goal of counterbalancing the mercantilist strategies in health, we highlight the need of developing studies to analyze ongoing processes that open lines of flight and situations that de-territorialize the hegemonic medical model. Concepts and methods The analysis that we use in this study follows an analytical approach that proposes the reinterpretation of studies developed by the authors and colleagues related to the reforms that the medical-industrial-financial complex has been developing during the last 20 years.c Our studies on the reforms that financial capital developed under the concept of managed care have been seminal in developing evidence on the strategies that financial groups used to control health care providers with the aim of reducing expenses and turning health care into a market commodity. These studies showed the ideological mechanisms and practices developed by groups linked to the financial capital and to the international cooperation and financial agencies (WHO, World Bank, among others) to change the common sense about the health-illness-care process, including the idea that patients/users should be transformed into clients/consumers. Part of the shift in the collective common sense was focused on presenting health care fund managers as smart buyers, able to rationalize excessive consumption, negotiate prices and coordinate health care, and increasing quality while reducing costs.2 These objectives required the control of the main actors stimulating the demand, i.e. health care providers (health practitioners and diagnostic and treatment service providers) and producers of goods and services in the health sector, especially pharmaceuticals and medical technology companies. During the analysis of these processes, new questions emerged in relation to what would be the answer, by those who historically defined the demand in health when confronted with the objective of financial capital to limit consumption. To answer these questions we use theoretical concepts and methodological approaches encompassed by the Foucaldian meaning of "toolboxes". This resulted in the use of concepts and methods from different approaches, in particular those that do not intend to arrive at totalizing explanations resulting in new monolithic truths about the studied situation. In that direction we use concepts with proven analytical power in other of our studies, such as common sense and silent reform, as well as concepts in the field of the micropolitics of the health care work. We also use the concept of biomedicalization, for its potential to find new meanings for the analyzed situation.4 We found various methodological approaches to be useful in order to create a dialogue between different data sources. Two were the most important for the analyzes presented here: a) situational analysis, which provides elements to map different social actors and discourses, and b) discourse analysis used as a deconstructive reading and interpretation of power relations and their effects on creation of new subjectivities.5 The objective was to connect processes that appear to be disconnected in the speeches of the most powerful health sector actors, namely the medical-industrial complex and the financial groups. The concept of power is hereby understood as multiple forces relationally operating in a determined situation and time. This concept is used in relation to the concept of governmentality in the sense of forces that operate strategically to create new subjectivities on the logics of governing the productions of lives, both individually and collectively.6 Our main idea was to understand the strategies of the pharmaceutical industry to confront the advances of the financial capital. In that sense, a first step was to observe the inter-capitalistic disputes, as a power confrontation between the medical-industrial complex and the financial groups that operate in the health sector regarding market share and the hegemony in defining the health-illness-care process. For this, it was important to analyze whether the pharmaceutical industry had developed strategies to change regulations in order to impact the organization of the health sector and the conceptualization of the health-illness-care process, favoring its position to regaining leadership in the health market and in creating new subjectivities. First, we developed a non-systematic data collection, which we analyzed following the ethnographic method of observing and analyzing data and information to describe the situation widely. Following Clarke, we define our study as a multi-situated investigation, in the sense that we examine multiple types of sources, interrogating the data from a particular situation of interpellation.5 (p.165). The sources we used included scientific and journalistic publications, gray literature, and electronic dissemination lists. Another important source was the dissemination materials that US pharmaceutical companies send by regular mail to potential consumers of their products. These materials opened up new options for obtaining additional data, such as names of companies linked to the reforms promoted by the medical-industrial complex, individual and collective stakeholders linked to the situation, as well as the strategies driven by companies to impact the sectorial regulations. An extensive preliminary analysis allowed us to understand that pharmaceutical companies were using in their benefit the strategy initiated by managed care organizations to transform patients/users into clients/consumers. From our preliminary analyzes we also understood that the pharmaceutical industry was pushing for silent reforms to reposition itself in the market. We decided that the line of analysis that would allow us a deeper and wider understanding of the process would be through the use of analytical dimensions that capture the reforms in which the pharmaceutical industry was involved and from which it benefited. We defined the following dimensions: the regulatory changes with the capacity to impact the approval and commercialization of medicines and medical technology; transformations in the definition and denomination of diseases; the modifications in the clinical protocols to favor the over-diagnosis of diseases, and the mechanisms used to promote the demand for clinical procedures and medicines. Using these dimensions, we developed a systematic review of the scientific and gray literature and government and business documents to find data (both primary and secondary) that would describe changes in regulations, scientific protocols, and business models consistent with the concept of redefining users/patients as consumers. We also analyze dissemination brochures, websites of public health agencies, professional associations, and patients and consumers’ associations, advertisements in television, magazines, and newspapers, among others. With all these materials we started a process of mapping out the information obtained in each category to describe the situation and the results that companies are getting by recreating the health consumer and radicalizing the medicalization. We follow the methodological procedures explained by Clarke in his book. We refer those readers interested in understanding the analytical-operational processes to the aforementioned book, as their description would merit a specific article.5 As a result of this process we obtained an analytical description of the strategies implemented by the pharmaceutical industry and then we reinterpreted them in the light of the concepts of biomedicalization, hard, soft-hard and soft technologies, and of the clinic of bodies without organs.7 This reinterpretation allowed us to gain a larger understanding of the effects that the discourses that currently model the health sector have had in the creation of new subjectivities and biosocialities, some as part of the neoliberal discourse that institutes the medical-industrial-financial complex and others questioning it. Repositioning the medical-industrial complex As pointed out earlier, we have analyzed in several articles the health sector reform processes lead by financial capital that began in the US in the late 1980s and exported from there to other countries in the 1990s. In this article we synthesize the reforms that tend to modify the subjective agency processes of health providers and users, which are the product of the initial disputes and of the later regroupings between the medical-industrial complex and the financial capital. The process of penetration of financial capital in the health sector introduced new stakeholders, changes in the sector's regulation, and new models of insurance that directly impacted the administration and the provision of services. The massive entry of this type of capital and its logic in the health sector changed not only the rules of the game at the economic level, but also introduced changes in individual and collective subjectivities in relation to the concept of health-illness-care. Professional decisions were subordinated to that of system managers in order to maximize profits, limiting the use of services through the control of prescriptions and referrals –frequently hidden– as decisions based on what was called evidence-based medicine since the 1990’s. Health professionals, service managers, and companies producing medicines and medical technology were impacted by managerial transformations. These processes clearly showed that the capitals operating in health undoubtedly understood that any effective change in the productive processes in health needed to impinge on the micropolitics of living work in act, where the production of medical model is instituted, both in the public sector as in the private. The medical-industrial complex had already placed their bets on this fact, historically guiding the promotion of its products to physicians, privileged holders of the relationship with patients and, therefore, potential inducers of consumption and creators of new subjectivities in the production of health. However, managed care organizations went a step further by not limiting their intervention to capture the living work in act of health professionals, but seeking to impact the creation of new subjectivities in health care users. For this, they captured the concept of health consumer, which in the sixties had been introduced by the consumer advocacy movements in the United States. Their communication strategies were designed to show the need for patients/users to become informed clients/consumers of the health care insurances and services offered, in order to make rational decisions in terms of cost/benefit. It should be noted that, despite the good intentions of progressive American movements, the concept of consumer is regressive in relation to the notion of user/citizen. The concept of consumer implies the possibility of exercising power from the act of purchase, while the notion of user/citizen exerts power through a conception of social rights.8 The interests of financial capital confronted with those of the medical-industrial complex during the initial years of managerial reforms. By the mid-1990s, large pharmaceutical and technology-producing corporations began to generate silent reforms to reposition themselves in the health market, seeking to redefine the health-illness-care model.3 These processes required new changes in the hegemonic medical model that radicalized the medicalization, redefined as biomedicalization.4The medicalization involves the expansion of the diagnosis and medical treatment of situations previously not considered health problems, such as pregnancy and childbirth. Biomedicalization, on the other hand, implies the internalization of the need for self-control and surveillance by the individuals themselves, not necessarily requiring medical intervention. It is not only a matter of defining, detecting and treating morbid processes, but also of being informed and alert of potential risks and conditions that could lead to disease. Thus the pharmaceutical industry in particular decided to put more products on the market, in most cases by minimally changing the composition of some medicines, to broaden the range of conditions for which they could be prescribed.9 This was reinforced by the intervention of experts paid by the industry in scientific committees that redefined diagnoses and defined new nosological entities, frequently transforming risks into diseases. Professional associations also contribute to these processes to guarantee that insurance companies pay professionals treating certain conditions. At the end of the 1990s many of the so-called lifestyle problems began to be re-defined using the procedure of moving the normal curve to the left. This had been introduced by Rose in 1985 in the case of problems of environmental contamination or other similar risks, lowering, for example, the values at which the exposure to a certain chemical can affect health. This was intended to take precautions and protect more people exposed to environmental or chemical contamination.10 But applying this mechanism, lowering values or broadening the spectrum of symptoms to which risks and illnesses are defined implies that overnight, healthy people are considered ill or with risks and may receive a prescription. This happened in the US when the values of hypertension, cholesterol, overweight/obesity and diabetes were redefined in the late 1990s.This procedure implied that only in that country 140,630,000 people (75 percent of the adult population) could be diagnosed and treated for some of these diseases and risks.10 Similarly, redefining mental health disorders (depression, attention deficit disorder, autism, anxiety, among many others, both in children and adults) triggered the prevalence and consumption of drugs of dubious efficacy and in many cases iatrogenic.11 Moreover, we need to add the intense diffusion of new drug treatments for problems such as male impotence, low female libido, osteoporosis, fibromyalgia, restless legs syndrome, premenstrual disorders, and many others.12,13 In the next section we will analyze the implications of the creation of new subjectivities through biomedicalization. Capitalist strategies and biomedicalization There were several strategies that the medical-industrial complex, and especially the pharmaceutical industry used to renew its influence in the definition of the hegemonic medical model and to capture the user/patient, redefined for their commercial strategies in client/consumer. Even though these strategies vary by country because of internal regulations, examples are based in the US, which is where they were first developed and from where they were spread globally. Since the mid-1990s, the industry exerted great pressure to deregulate direct advertising of prescription drugs or other forms of dissemination; pressured to accelerate the approval and marketing of new drugs; penetrated the scientific bodies advising the drug control agencies, gaining influence in the decisions on the drugs that are approved and banned; penetrated the scientific-professional bodies responsible for defining clinical protocols and diagnostic manuals to influence the creation of new diseases, redefinition of others and establishing the treatments to be followed; co-opted patient and family associations to act as agents of propaganda for their products; and created new business modalities.3,11,14,15Their central objective was to regain the ability to influence the subjective processes related to the health-illness-care process, through motivating consumer decisions, since the old strategy of influencing prescribers was limited by the managerial control of the insurance companies. But this strategy was not even limited to directing marketing strategies to the sick, but to sell drugs, procedures and equipment to the healthy. This is the most innovative process the industry has developed over the past twenty years. For this, as we saw above, they diversified the supply of medicines and technologies by producing new ones or redesigning others to cover potential risks and so-called lifestyle conditions. But what we think is more important and we want to highlight in this article are the mechanisms used to create a new subjectivity in the health-illness-care process. To explain these processes we will use the concept of biomedicalization that we differentiate from that of medicalization, since while the latter focuses on disease, care, and rehabilitation, biomedicalization focuses on health as a moral mandate that internalizes self-control, surveillance and personal transformation. Biomedicalization implies the governmentality and regulation of individuals and populations through the reconstruction of the hegemonic discourse in the field of health, presented as the new scientific truth. With biomedicalization we move from a growing control of nature (the world around the subject) to the internalization of control and transformation of the subject and his environment, transforming the life itself.4 Other useful concepts to advance these analyses are those of hard, soft-hard and soft technologies that operate in the daily lives of the populations, facilitating that the interests linked to this biomedicalization trend may operate and institute their hegemony in the definition of the health-illness-care process.16 By hard technologies we understand, for the subject matter of this article and expressed in a very broad way, those equipment and technological devices for diagnosis and treatment used in health care services, but also medicines, small household devices and personal computers. By soft-hard technologies we understand the organized knowledge, and for the present approach, clinical protocols, questionnaires to identify conditions, advertisements and other instruments that encode discursively signs and symptoms. These soft-hard technologies enable users to assess their current or potential risk of suffering from one of the many pathologies defined by professional associations and national and international agencies, and even those that begin to circulate, although they have not yet been officially defined, but are pre-installed through the media and other communication mechanisms that facilitate the circulation of "scientific novelties". By soft technologies we understand those produced in the relational space between users and providers, companies selling health goods and services, scientific and/or professional associations, government agencies, etc., as well as among users and also with family and friends. All these relational processes take many forms, going beyond personal contacts; they are increasingly based on social networks, portals and other similar mechanisms, which are used to establish these "dialogues" and "relationships." We will see below how they operate to build the hegemony of a medical model favoring a clinic of the body without organs, supposedly mastered by the patients. At the level of the hard technologies there were two processes instituting the biomedicalization process lead by the medical pharmaceutical and medical technology industry. On the one hand, appeared the possibility of mass consumption of biotechnologies, including medicines, diagnostic tools and other equipment. This is the case of the access to low-cost devices to monitor blood pressure, blood glucose, pulse and oxygen, among a variety of other equipment now available to use at home. On the other hand, the developments in computing and communications, which are hard technologies that facilitated the development and penetration of soft-hard technologies, allow the capture of huge amounts of health data from individuals and populations by corporations, as well as the massive dissemination of information on diseases, conditions and risks, and ways to detect, treat and prevent them. Examples of these processes include the creation of public websites develop by companies that are often subsidiaries of pharmaceutical companies. These websites (soft-hard technologies) invite users to a virtual dialogue and “relationship” by proposing the introduction of their clinical parameters, the drugs they consume, and treatments they follow, among other data. The stated purpose of these websites is to help people to control their health, reminding them to consulting the doctor, when to check vital signs and biological parameters, taking the prescribed medications, proposing questions to ask in the consultation, etc. On the one hand, these soft technologies shape the subjectivity of users who focus on certain processes and not others, and feel empowered in the management of their health problem without the professionals. An important goal of corporations is to capture enormous amounts of information that they use to produce increasingly precise communicational/relational marketing strategies to target specific social and age groups, among other categories. The technologies considered “hard” for the purposes of this analysis are computers and Internet, which facilitate the dissemination of the use of medicines and their purchase, bypassing in many cases the national regulations. Websites and other media means (magazines, cable channels, closed circuits of television in hospitals, and others) are utilized to disseminate detailed information on conditions and treatments. Concise questionnaires are made available to health professionals and patients to assess current or potential risks of suffering from any of the described conditions. These phenomena facilitated the creation of new processes of subjectivation, identities and biosocialities around the health-illness-care process. Social networks dedicated to health issues occupy a prominent place in the construction of soft technologies. Real patients and/or family members have created some of these networks, but others were developed by the pharmaceutical industry or by scientific associations dedicated to specific health problems (Diabetes Association, Heart Association, etc.). Many of these groups have been co-opted by the pharmaceutical and technology industries, through the financial support they provide.15 These networks create strong identification links in which users begin to define themselves or their family members according to the health problem that affect them or they believe that affect them. Patients as consumers are active subjects of the process of biomedicalization and not just passive consumers. This clinic of the body without organs and its correlates at a collective level in the so-called new public health, have developed illusory discourses according to which young and energetic body and mind can be maintained by taking strict control over the risks that threaten them, especially those related to lifestyles. This discourse is accompanied by an intense dissemination of the "needed knowledge" via the new communication tools to access it and share it with family and friends. National and international public health organizations are part of this strategy that promotes the biomedicalization of the health promotion and prevention.11The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) on its website offer users, both Anglo and Spanish speakers, information on various diseases and conditions, communication tools to disseminate information between family and friends, and information on how to pre-diagnose various health problems. The health topics are multiple, attention deficit and hyperactivity, overweight and obesity, autism, chronic fatigue syndrome, among others. Also, from the CDC website, people are able to connect directly with numerous patient and family associations, which provide more direct information about medications, types of treatments and names of specialized practitioners. Internet and communication technological advances are key tools to facilitate the radicalization of medicalization, allowing corporations and public health agencies to segment communication strategies by age, gender, nationality, culture, pathology, risk, etc. These technologies make it easy to reach people through various media means according to the targeted group, i.e. personal computers, tablets, cell phones, television, radio, etc. as well as using various communicational mechanisms, such as websites, social networks, or others. The messages on health-illness-care are presented as moral mandates, stating that if individuals do not proactively control their health, the results of their behaviors create an economic burden for the rest of society. This goes beyond using medical interventions to recover health affected by diseases or conditions, and also entails the biomedicalization of prevention and promotion through the internalization of the moral mandate to remain healthy and exerts practices of health surveillance at the individual level.17Being healthy in the context of biomedicalization means that it is an individual responsibility to control potential diseases and conditions with analytical laboratory, genetic or other tests and to consume drugs, medical devices and other biotechnological products and services. Instruments offered to comply with this moral mandate include tools via the Internet and other communicational mechanisms that provide information through the privacy of personal computers, home entertainment devices and cell phones, or are disseminated in other everyday spaces such as schools or work places. Under the assumption of risk control, people are educated about diseases and conditions, as well as how to diagnose and control them, such as the case of blood pressure or glucose levels using household equipment and promoting the consumption of medicines.18 In the context of biomedicalization, health professionals in their traditional role as leaders of the care process are more and more dispensable due to the new business model developed by the medical-industrial complex.3 As we pointed out earlier, the process includes transforming patients into active consumers entitled to receive information from other sources and take care of their own health, even consuming products without the intervention of a prescriber. The industry has also developed new soft technologies, as part of this new direct relationship with its potential consumers, to teach them how to influence doctors and other health professionals to prescribe the "desired product"19. Youngsters are especially vulnerable to such messages that promote self-prescription. New scenarios and their consequences Disputes over the hegemony of the health sector between financial capital and the medical-industrial complex have profoundly transformed the sector. The powerful competitors (financial and industrial capital) gained a share in the allocation of market and profits. Rights-based public health care systems, employer-based medical insurance, health care service providers and, above all, the population are affected by these disputes, which led to deepening the commodification of health. Financial corporations that manage medical plans and health care services have developed agreements with the medical-industrial complex to use their products and services receiving discounts not available to the public.3These agreements favor the use of treatments based on medicines and other technological developments that may not represent the best available option for patients. Using subtle mechanisms that present the information as objective and created to empower patients, actually converted them in consumers exposed to the biomedicalization of their lives. Regulatory agencies in all countries are far behind in their ability to regulate the multinational corporations activities of data mining and direct to consumer communications. In principle, more access to health information should be considered democratic and welcome; however, the problem lies in who are those involved in developing the information, how it is generated, and what are the interests behind it. Likewise, the process of commodification of the production and circulation of health information requires the consideration that its access is stratified, differentially affecting social groups and countries. Providing information to prevent disease is not itself the problem, but rather the fact that it occurs in the context of the expansion of neoliberal policies and the extreme commodification of the health promotion and prevention.20 The enlargement of the concept of prevention is more and more on the side of clinical care focusing on individuals, in a clinic of the body without organs and hyper-commercialized. The concept of risk is a clear example of this process, since it went from being used to account for population risks, then to be used to characterize individual risks, which paradoxically have been positioned subjectively as diseases, especially those for which there are medications available (cholesterolemia , hypertension, among others).10 The concept of preclinical conditions (pre-hypertension, pre-diabetes, etc.) was installed following this line of reasoning, often only generating iatrogenesis, suffering and more medical interventions.14 The most disadvantaged sectors of our societies also receive these messages that reinforce the moral mandate to control their health in order to avoid being a burden for the larger society. For these groups information is disseminated through schools, health fairs, other public events, and particularly through the media, especially television, in programs dedicated to women, in news programs and even through cable channels fully dedicated to health issues. Well-intentioned public health practitioners also reproduce this conception of health-illness-care and implement these communicational mechanisms without understanding, most of the time, how they operate and what are their consequences. People are encouraged to use their limited financial resources to control cholesterol, blood pressure, glucose, and other conditions, and to seek treatments (conventional or alternative) to control the risk of becoming ill. However, as health statistics show, the most deprived sectors of our societies "fail" to achieve the health outcomes of the most privileged classes. Instead these groups must also feel guilty of not eating healthy, not doing sufficient physical activities and suffering from stress due to socioeconomic situations out of their control. Health professionals and workers are also affected in their capacity to offer health care services non-based on a commercialized and a population control conceptualization. These approaches seek to frighten people against the potential risks of becoming ill or dying, or not complying with the aesthetic values of a culture based on success, physical appearance, youth, consumerism of ephemeral objects and high intellectual and physical performance. Health professionals often feel constrained to follow mandates on how to treat patients because the imposition of clinical protocols and so-called evidence-based medicine and/or because the fear of being compared to those professionals who apply treatments that are in line with what people heard to be the most advanced ones. This is aggravated by time constraints -given the pressure exerted by financial goals or quantitative labor productivity- to explain to patients why the treatment they request is not appropriate for their health problems. Clearly this is a situation that affects both, users and health care providers, but it is also a situation that we all have the possibility to question and transform. Betting on the potentialities Our goal for writing this article was, on the one hand, to analyze these processes that many people live in daily bases, but fragmentally. For this reason, it is difficult to elucidate their causes and connections, as well as the social actors who are involved and the role that hidden interests are playing. On the other hand, we expect health professionals to understand the power of having the possibility of developing a relationship with patients under the idea of the living work in act.16 In our work with health workers in different countries, it is common to hear that they do not want to be mere prescribers of actions defined by others. They question the exploitation by the financial managers of the system, and that they see diminished effectiveness in their interventions. Patients complain because the limited time of the clinical encounters, that health professionals do not listening then, and the lack of resolution of their health problems. Here we observe a potential for a majority movement of rebellion against a medical model that does not generate satisfactory working conditions, which is increasingly less scientifically grounded and shows limited effectiveness in the fight against many conditions affecting the majorities. We thus invite to investigate and exchange current experiences related to the lines of flight that constantly appear in the daily practices of health care services, looking for de-territorializing situations of the hegemonic medical model that seek to de-commercialize and de-medicalize health experiences. c Due to space limits, we will only cite the main references of all of those used in the analysis. Interested readers may feel free to contact the authors to ask for a complete reference list.