¿Cómo se relacionan el alcance de prácticas profesionales, la formación y la titulación de médicos de Familia y Comunidad?

icse Interface - Comunicação, Saúde, Educação Interface 1414-3283 1807-5762 UNESP El objetivo de esta encuesta fue evaluar el alcance de la práctica de los médicos que actúan en la Estrategia Salud de la Familia en Fortaleza (Estado de Ceará) y sus relaciones con la formación y titulación en Medicina de Familia y Comunidad (MFC). Se realizó un estudio transversal de abril a noviembre de 2018, aplicándose un formulario semiestructurado a 263 médicos, conteniendo 38 atribuciones entre acciones, actividades y procedimientos de la medicina. Se subrayó una mayor amplitud de los alcances entre médicos con formación en el exterior y con formación específica en MFC, siendo la doble calificación de la residencia médica con la titulación el factor de mayor impacto. Los médicos declaran que saben hacer una serie de actividades, acciones y procedimientos superior al que de hecho realizan. Introdução As políticas públicas de saúde no Brasil historicamente têm sido renovadas e repensadas com intuito de aprimorar os processos de atenção e cuidado à população; contudo, o subfinanciamento crônico e a complexidade da gestão interfederativa do Sistema Único de Saúde (SUS), entre outros fatores, impedem a concretização de seus princípios1. Dentro de uma análise do mais recente projeto de grande impacto na saúde pública brasileira – Programa Mais Médicos (PMM)2,3 – Pinto e colaboradores trazem que, antes da implementação do projeto, a cobertura da ESF no Brasil vinha aumentando na ordem de apenas 1,5% ao ano4. Essa análise traz um cenário numérico preocupante, uma vez que a carência na cobertura traz inúmeras dificuldades para que se constitua qualquer tipo de cuidado nos moldes da Atenção Primária à Saúde (APS)5. Contudo, há também que se considerar como o trabalho dos profissionais é feito e se atende às demandas da sociedade e da Política Nacional da Atenção Básica (PNAB)6,7, o que pode ser verificado por meio de estratégias de avaliação e incentivos, como o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB)8. Entretanto, o PMAQ-AB enfoca o trabalho da equipe, sendo o escopo de práticas específico de cada categoria profissional outra dimensão importante a avaliar. O escopo de prática é “o conjunto de atividades, funções e ações que um profissional pode exercer com segurança, segundo sua formação, treinamento e competência profissional”, conforme referem Girardi et al.9 (p. 2740). Esse conceito aponta uma dimensão importante para a operacionalização da APS9. Em artigo de Newton10, expressa-se o que se deve considerar com relação ao escopo da prática dos médicos de família: saber exatamente o que fazem e como isso varia de acordo com a região e com as características do médico, como a faixa etária e o sexo. No Brasil, Vilaça chama a atenção para a necessidade de ampliar o escopo de práticas na APS para garantir atenção adequada às condições crônicas11. Para pensar sobre escopo de prática, é preciso entender a dimensão do contexto da MFC no que tange à sua formação. No Brasil, a MFC representa um título de especialista que apenas pode ser conferido ao profissional médico que tenha se submetido à prova de títulos da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), ou que tenha passado por processo formativo de residência médica reconhecida pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM)12. Esse modelo de especialização em Medicina de Família também está presente em outros países13. Além disso, há que se destacar a residência médica em MFC como mecanismo de formação mais adequado para atuação dos profissionais na ESF14-16 e com potencial para ampliação do escopo de práticas do médico atuante na APS. A fim de resgatar a premissa que incumbe à APS a resolução de 80% dos problemas de saúde da população17, há que se propor novos avanços na forma de atuação representada pela ESF. É fato que houve uma estagnação da cobertura da ESF provocada pelas limitações na fixação de profissionais médicos e pela própria escassez destes4,18-20. Há, contudo, que se pensar na qualidade da assistência prestada de acordo com as capacidades de atuação de cada categoria componente da APS. É nesse âmbito que se insere a discussão do escopo de prática9. Existe uma relação direta entre a qualidade dos serviços de saúde, desde o aspecto da saúde pública até o atendimento médico-paciente, e o escopo de prática dos médicos que atuam na APS9,13-16. Essa relação pode ainda não estar bem caracterizada, uma vez que os estudos nesse tema ainda são recentes e, considerando o cenário brasileiro, escassos. Estudos que visem analisar o escopo de práticas de profissionais da saúde podem, portanto, trazer opções para diversos campos das políticas públicas. O presente estudo tem por objetivo analisar o escopo de prática dos médicos atuantes na ESF da cidade de Fortaleza, no Ceará, e suas relações com a formação e titulação em MFC. Metodologia Trata-se de um estudo quantitativo transversal21 sobre o escopo de práticas profissionais de médicos da ESF do município de Fortaleza, realizado por meio da aplicação de um formulário semiestruturado, de abril a novembro de 2018. Fortaleza é a quinta capital do país e a segunda no Nordeste em número de habitantes22. No ano de 2018, apresentava uma cobertura populacional estimada de equipes de Saúde da Família inferior a 50%, segundo dados do Ministério da Saúde23, e uma razão de 0,16 médicos da ESF por mil habitantes, de acordo com os dados fornecidos pela Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza (SMSF) e pelo Censo de 201022. A população do estudo é composta pelos médicos da ESF de Fortaleza. O quantitativo de representação dessa população foi organizado por vínculo com a SMSF, a saber: 11 celetistas, 134 estatutários (concurso público), 224 do Programa Mais Médicos, 23 da residência médica e vinte no grupo de contratação temporária (Recibo por Pagamento Autônomo), totalizando 412 profissionais. Neste artigo, esses grupos serão chamados por suas abreviações, respectivamente: CLT, EST, PMM, RM e RPA. A figura 1 mostra de forma sintetizada como foi o fluxo da pesquisa desde o total populacional até o número final de profissionais entrevistados. É possível observar que os dois pesquisadores foram excluídos, visto que também eram entrevistadores (um do grupo EST e outro do PMM). Figura 1 Fluxograma da pesquisa. Fonte: Elaborado pelos autores. Os autores definiram que os grupos minoritários seriam entrevistados em sua totalidade, o que incluiu os CLT, RM e RPA, e que os grupos com quantitativo maior de profissionais seriam entrevistados considerando-se um cálculo amostral. A estratificação da amostra por forma de contratação se deu em razão de ser este o critério de classificação utilizado nas listagens obtidas da SMSF, representando regimes diferentes de trabalho. Há ainda referências que apontam possível associação entre escopo de práticas e formas de pagamento24, mesmo não sendo este o enfoque deste artigo. O cálculo amostral para os estratos EST e PMM foi feito por meio da definição de amostra para populações finitas, sendo utilizados intervalo de confiança (IC) 95%, P = 50%, Q = 50% e erro amostral de 5%. Os profissionais que estavam afastados do trabalho no período da coleta de dados e os com menos de seis meses de atuação foram excluídos. O critério de seis meses foi definido como um mínimo necessário para que os profissionais pudessem ter condições de avaliar seu trabalho em relação à atuação no cenário da ESF. O grupo definiu que a metodologia de abordagem aos profissionais seria pela visita às Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS) de Fortaleza, iniciando por aquelas em que estavam lotados os médicos dos grupos menores (RM, CLT e RPA). Para atingir a amostra calculada de profissionais, foi necessário a visita de 98 do total de 111 UAPS de Fortaleza. O instrumento de pesquisa é composto por seis blocos de variáveis: I) Dados sociodemográficos, II) Práticas consideradas comuns aos profissionais da ESF, III) Práticas específicas do médico da ESF, IV) Caracterização do trabalho e situação empregatícia, V) Itinerário Formativo e VI) Colaboração interprofissional. Neste artigo, analisaram-se as variáveis sociodemográficas, as práticas específicas do médico e as relativas ao itinerário formativo. Para investigação do escopo de práticas específicas dos médicos de família, utilizou-se como referência o estudo de Girardi et al.9, que, por sua vez, utilizou como fonte protocolos do Ministério da Saúde, consulta a especialistas e a literatura internacional. Das práticas relacionadas no estudo de Girardi et al.9, foram excluídas algumas, como atenção ao parto vaginal, que não se aplicavam ao contexto da rede de saúde de Fortaleza. Foram também adicionadas outras práticas propostas por preceptores da residência de MFC de Fortaleza, totalizando 38 ações e procedimentos. Para cada prática proposta, também era indagado o nível de confiança em desempenhá-la (baixa, média ou alta) e a principal forma de aprendizado, na qual as opções eram: 1 – Sozinho, 2 – Com outro profissional de nível superior, 3 – Com outro profissional de nível médio/técnico (como agente comunitário de saúde e técnico de enfermagem), 4 – Graduação, 5 – Curso de capacitação do seu trabalho, 6 – Curso de aperfeiçoamento, 7 – Especialização, 8 – Residência e 9 – Mestrado/doutorado. Considerou-se formação em MFC a realização de residência médica na especialidade, em virtude de constituir-se na formação em serviço com supervisão por no mínimo dois anos, e ser considerada padrão ouro na formação médica12,13. Considerou-se como titulação em MFC os médicos que foram aprovados em provas de título promovida pela SBMFC12. O mesmo critério foi utilizado para profissionais formados no Brasil e no exterior. No formulário, a mesma pergunta era feita para brasileiros e estrangeiros a respeito da residência médica em MFC e a titulação em MFC pela SBMFC. Os dados foram tabulados no EpiData e analisados por meio do software SPSS versão 23. Para as variáveis qualitativas foram calculadas frequência absoluta e relativa. As variáveis quantitativas foram resumidas por meio das estatísticas média, desvio padrão e quartis. A normalidade das variáveis quantitativas foi verificada por meio do teste de Shapiro-Wilk. A comparação do número de procedimentos realizados pelos profissionais e demais variáveis do estudo foi realizada por meio dos testes de Mann-Whitney quando a variável apresentou duas categorias e Kruskal-Wallis para mais de duas categorias. Para todos os procedimentos inferenciais, foi adotado um nível de significância de 5%. As variáveis faixa etária, tempo de graduação, tempo de atuação na ESF e tempo de atuação na equipe foram dicotomizadas segundo a mediana. Houve checagem da qualidade da digitação por revisão de 30% dos registros, selecionados por sorteio. Os participantes foram convidados a participar de forma livre e voluntária a partir do método descrito da pesquisa. Foram garantidos todos os direitos aos participantes da pesquisa versados nas resoluções 466 de dezembro de 2012 e 510 de abril de 2016, ambas do Conselho Nacional de Saúde. Para tanto, os participantes foram devidamente informados sobre os objetivos da pesquisa, seus benefícios e potenciais danos por meio do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). O projeto obteve anuência da SMSF e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto Oswaldo Cruz por meio do parecer de número 1.159.936 de 2016. Resultados A maioria dos participantes era do sexo feminino (51,3%), com idade inferior a 39 anos (63,5%) e formada no Brasil (89,4%) há menos de dez anos (54,4%); e atuava na ESF por um tempo menor ou igual a seis anos (52,1%) e na mesma equipe por um tempo menor ou igual a dois anos (51,7%) (tabela 1). Tabela 1 Perfil sociodemográfico, de formação e de tempo de trabalho de médicos da ESF. Fortaleza, 2018. N = 263. Característica n % Sexo Feminino 135 51.3 Masculino 128 48.7 Faixa etária De 24 a 29 46 17.5 De 30 a 39 121 46.0 De 40 a 49 59 22.4 De 50 a 59 24 9.1 60 ou mais 13 4.9 País de formação Brasil 235 89.4 Exterior 28 10.6 Tempo de formação (anos) De 0 a 5 106 40.3 De 6 a 10 37 14.1 De 11 a 15 39 14.8 De 16 a 20 30 11.4 De 21 a 25 22 8.4 26 ou mais 29 11.0 Título de especialista em MFC Sim 59 22.4 Não 204 77.6 Residência em MFC Sim 52 19,8 Não 211 80,2 Título de especialista ou residência em MFC Apenas título de especialista em MFC 34 12.9 Apenas residência em MFC 27 10.3 Título e residência e MFC 25 9.5 Não 177 67.3 Tempo de atuação na ESF Menor ou igual a seis anos 137 52.1 Mais de seis anos 126 47.9 Tempo de atuação na equipe Menor ou igual a dois anos 136 51.7 Mais de dois anos 127 48.3 Fonte: Elaboração própria a partir da análise de dados da pesquisa. Com relação à titulação e à formação após a graduação, 12,9% (34 participantes) possuíam exclusivamente título em MFC, enquanto outros 10,3% (27 participantes) possuíam exclusivamente a residência médica em MFC. Havia 9,5% (25 participantes) que possuíam ambas qualificações. A grande maioria (67,3%), portanto, não possuía uma qualificação específica na área de MFC. Todos os profissionais entrevistados (100%) afirmam realizar atendimentos de pessoas com hipertensão e diabetes, e a quase totalidade afirma realizar pré-natal (99,6%) e atendimento a idosos (99,6%). Há ainda mais 12 atribuições cuja frequência de resposta quanto à realização foi superior a 90% e um total de 26 com frequência acima de 50%. Há oito atividades que menos de 10% dos profissionais realizam, entre estas, remoção de lesões de pele (2,3% – apenas seis profissionais) e inserção de DIU (4,6%) – tabela 2. Tabela 2 Distribuição de procedimentos, atividades e ações de saúde específicos da profissão médica, realizados pelos médicos da ESF. Fortaleza, 2018. N = 263. Procedimentos, atividades e ações de saúde Realizam Sabem fazer n % n % Hipertensão e diabetes (atendimento) 263 100.0 263 100.0 Pré-natal (atendimento) 262 99.6 263 100.0 Idosos (atendimento) 262 99.6 263 100.0 Micoses superficiais (tratamento) 260 98.9 263 100.0 Epigastralgia/úlcera péptica (tratamento) 257 97.7 262 99.6 Tuberculose (acompanhamento) 256 97.3 262 99.6 Lombalgias (tratamento) 256 97.3 261 99.2 Asma (tratamento) 256 97.3 263 100.0 Anemia (tratamento) 255 97.0 262 99.6 Crianças (atendimento) 254 96.6 262 99.6 IST1 (acompanhamento) 254 96.6 261 99.2 Infecção urinária recorrente (tratamento) 253 96.2 260 98.9 Sinusite recorrente (tratamento) 248 94.3 260 98.9 Saúde mental (acompanhamento) 244 92.8 254 96.6 Câncer de mama (atendimento) 237 90.1 261 99.2 Hanseníase (acompanhamento) 234 89.0 256 97.3 Pré-natal de alto risco (acompanhamento) 231 87.8 253 96.2 Saúde do homem – incluso diagnóstico precoce para câncer de próstata) (atendimento) 229 87.1 256 97.3 Recém-nascidos (atendimento) 220 83.7 259 98.5 Puericultura (atendimento) 216 82.1 258 98.1 Planejamento familiar (prescrição e atendimento) 210 79.8 253 96.2 Otoscopia (procedimento) 190 72.2 255 97.0 Puerpério (atendimento) 158 60.1 252 95.8 Cuidados paliativos (acompanhamento) 156 59.3 226 85.9 PVHIV/Aids2 (acompanhamento) 149 56.7 230 87.5 Obesidade (acompanhamento) 149 56.7 215 81.7 Exame ginecológico (atendimento/procedimento) 86 32.7 228 86.7 Remoção de cerume (procedimento) 77 29.3 199 75.7 Oftalmoscopia (procedimento) 70 26.6 193 73.4 Papanicolau (atendimento/procedimento) 30 11.4 226 85.9 Incisão e drenagem de abscesso (procedimento) 20 7.6 224 85.2 Crioterapia ou terapia química para verruga genital (procedimento) 19 7.2 112 42.6 Inserção de cateter uretral (procedimento) 15 5.7 161 61.2 Suturas (procedimento) 14 5.3 252 95.8 Acupuntura (procedimento) 13 4.9 28 10.6 Inserção de DIU (atendimento/procedimento) 12 4.6 68 25.9 Inserção de sonda nasogástrica/lavagem gástrica (procedimento) 10 3.8 135 51.3 Remoção de lesões na pele (procedimento) 6 2.3 170 64.6 1. IST: Infecções sexualmente transmissíveis. 2. PVHIV/Aids: Pessoa vivendo com HIV/Aids. Fonte: Elaboração própria a partir da análise dos dados da pesquisa. Das atividades que os médicos declaram saber fazer, destacam-se três em que menos da metade teve frequência abaixo de 50%: acupuntura (10,6%), inserção de DIU (25,9%) e crioterapia para verruga genital (42,6%). Dentro das atribuições (procedimentos, atividades e ações de saúde) específicas da profissão médica, a mediana de realização foi de 24, de um total de 38 listadas. O valor apresenta diferença significativa (p < 0.001) quando comparado à mediana das atribuições que os profissionais declaram saber fazer, que foi de 33. Ao se analisar a forma como as características dos participantes se correlacionam com a realização das atribuições (tabela 3), o local de formação e suas características relacionadas exercem impacto estatisticamente significante. Os médicos formados no exterior relataram fazer uma média de 25,5 atribuições, enquanto os formados no Brasil, uma média de 23,9, sendo o valor de p = 0,012. Ser formado no exterior e possuir formação especializada em MFC e título de especialista em MFC estão relacionados à realização de maior número de atribuições. Tabela 3 Distribuição de procedimentos, atividades e ações de saúde específicos da profissão médica, realizados pelos médicos da ESF, e de procedimentos, atividades e ações de saúde que os médicos sabem fazer, segundo características sociodemográficas, de formação e de tempo de trabalho de médicos da ESF. Fortaleza, 2018. N = 263. Características n Número de procedimentos, atividades e ações de saúde específicos Realizados Que sabem fazer Média ± DP Mediana (1º – 3º Q) Valor p Média ± DP Mediana (1º – 3º Q) Valor p Sexo 0.2231 0.0011 Feminino 135 24.4 ± 3.1 24.0 (22.0 - 26.0) 32.3 ± 3.0 33.0 (30.0 - 35.0) Masculino 128 23.7 ± 3.7 24.0 (21.5 - 26.0) 33.3 ± 3.4 34.0 (31.5 - 35.0) Faixa etária2 0.8471 0.2161 Menor ou igual a 37 anos 142 24.1 ± 3.3 24.0 (22.0 - 26.0) 33.1 ± 2.9 34.0 (31.0 - 35.0) Maior que 37 anos 121 24.0 ± 3.5 25.0 (22.0 - 26.0) 32.5 ± 3.5 33.0 (31.0 - 35.0) Local de formação 0.0121 <0.0011 Brasil 235 23.9 ± 3.4 24.0 (22.0 - 26.0) 32.6 ± 3.3 33.0 (31.0 - 35.0) Exterior 28 25.5 ± 3.2 26.0 (23.5 - 28.0) 34.7 ± 2.1 35.0 (33.5 - 36.5) Tempo de graduação2 0.6351 0.6131 Menor ou igual a 9 anos 138 24.1 ± 3.3 24.0 (22.0 - 26.0) 33.0 ± 2.9 34.0 (31.0 - 35.0) Maior que 9 anos 125 24.1 ± 3.5 24.0 (22.0 - 26.0) 32.6 ± 3.6 33.0 (31.0 - 35.0) Formação e Titulação em MFC 0.6041 0.1901 Apenas título de especialista em MFC 34 23.9 ± 3 24 (22 - 26) 32.1 ± 3.2 32 (29 - 35) Sem título ou residência 177 23.7 ± 3.5 24 (22 - 26) 32.7 ± 3.3 33 (31 - 35) Formação e titulação em MFC 0.3211 0.5601 Apenas residência em MFC 27 24.4 ± 3 25 (22 - 27) 33.1 ± 3.2 33 (32 - 35) Sem título ou residência 177 23.7 ± 3.5 24 (22 - 26) 32.7 ± 3.3 33 (31 - 35) Formação e titulação em MFC <0.0011 0.1571 Título e residência e MFC 25 26.6 ± 2.6 26 (26 - 28) 33.9 ± 2.6 34 (31 - 36) Sem título ou residência 177 23.7 ± 3.5 24 (22 - 26) 32.7 ± 3.3 33 (31 - 35) Formação e Titulação em MFC 0.0031 0.9291 Título + residência e título 59 25.1 ± 3.1 26 (23 - 27) 32.8 ± 3.1 33 (31 - 35) Sem título ou residência 177 23.7 ± 3.5 24 (22 - 26) 32.7 ± 3.3 33 (31 - 35) Formação e titulação em MFC <0.0011 0.1881 Residência + residência e título 52 25.5 ± 2.9 26 (23 - 28) 33.5 ± 2.9 33.5 (32 - 35.5) Sem título ou residência 177 23.7 ± 3.5 24 (22 - 26) 32.7 ± 3.3 33 (31 - 35) Tempo de atuação na ESF2 0.4101 0.2071 Menor ou igual a 6 anos 137 24.0 ± 3.3 24.0 (22.0 - 26.0) 33.2 ± 2.8 34.0 (31.0 - 35.0) Maior que 6 anos 126 24.2 ± 3.5 25.0 (22.0 - 26.0) 32.4 ± 3.6 33.0 (31.0 - 35.0) Tempo de atuação na equipe2 0.3991 0.1831 Menor ou igual a 2 anos 136 24.0 ± 3.1 24.0 (22.0 - 26.0) 33.1 ± 2.9 34.0 (31.0 - 35.0) Maior que 2 anos 127 24.1 ± 3.7 25.0 (22.0 - 27.0) 32.5 ± 3.5 33.0 (31.0 - 35.0) 1. Teste de Mann Whitney. 2. Dados dicotomizados segundo valor da mediana. Grifo em negrito em todas as análises que apresentaram diferença significativa (p < 0,05). Fonte: Elaboração própria a partir da análise dos dados da pesquisa. Com relação às atribuições que os profissionais declaram saber fazer, os médicos do sexo masculino declararam saber fazer maior número de atribuições (p = 0,001). As características relacionadas à formação não tiveram impacto significativo na realização de fato das atribuições. Quanto à principal forma de aprendizado dos procedimentos, atividades e ações, observou-se, de um modo geral, a prevalência da resposta graduação em todas as 38 atribuições (100%), portanto, a graduação aparece como primeira forma de aprendizado. A residência médica surge como segunda forma de aprendizado (86,8% – em 33 atribuições) e o aprendizado sozinho (68,4% – em 26 atribuições) como terceira forma. Discussão Este trabalho procurou analisar as práticas dos médicos da ESF de Fortaleza, investigando sua abrangência e procurando identificar e mensurar a influência de variáveis sociodemográficas e de formação profissional no conhecimento e na realização das atividades vinculadas na APS. Assim como em diversos outros estudos, aqui se identificou a feminilização na área da saúde25. Diferentemente do que se observou no estudo de Girardi et al.9, não houve aqui uma diferença significativa entre sexos na realização de procedimentos, atividades e ações. Contudo, assim como no estudo de Girardi et al.9, observou-se influência do gênero no número de procedimentos, atividades e ações que os profissionais dizem saber fazer, no qual mulheres apresentaram menores valores que os homens. Dessa forma, permanece a necessidade de existir uma melhor análise sobre a influência que o gênero pode ter sobre o escopo de prática, sobretudo nas causas que fazem mulheres informarem saber fazer menos que os homens. Vários fatores não influenciaram o escopo de prática dos profissionais como era de se esperar. Não foi evidenciada diferença estatística na faixa etária, no tempo de graduação e no tempo de atuação na ESF. Estudos em que foi possível se observar influências desses fatores sobre o escopo de práticas, maior tempo de atuação e formação atrelada à APS não se relacionou a um escopo ampliado9,26-29. É preciso, contudo, contextualizar a realidade brasileira quando se estabelece comparação a estudos internacionais no que tange à formação em MFC30 e entender que não é necessariamente ruim haver um escopo de prática menor que o padrão mais abrangente9, desde que se dialogue com as necessidades reais da comunidade em que se pretende prestar atendimento31. A importância da graduação para aquisição de práticas necessárias na atenção primária foi um dos resultados do estudo, o que leva os autores a elaborarem a hipótese de que essa evidência esteja associada às mudanças que vêm ocorrendo nos cursos de Medicina a partir das reformas desencadeadas pelas Novas Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina (2014)32. Por fim, cabe destacar que a residência médica em MFC tem papel estruturante dentro do fortalecimento da APS13-16. No presente estudo, os médicos com residência em MFC e título de especialista em MFC relataram saber fazer um percentual maior de procedimentos que os demais participantes, sugerindo que a especialização por meio da RMFC e a participação na SBMFC favorecem a ampliação do escopo de práticas. No artigo de referência de Girardi et al.9, não foi observada uma diferença significativa na realização de um escopo mais abrangente naqueles profissionais que possuíam título de especialista; contudo esta pesquisa não levou em consideração especificamente a área da MFC, abrangendo uma série de formações que foram consideradas em conjunto. Portanto, a não ocorrência dessa influência na referida pesquisa não estabelece uma contradição quanto à importância que a especialidade possa exercer. O fazer profissional dos médicos de família é fundamental para sua formação10. Nesse sentido, a análise das diversas práticas feitas neste estudo implica em oportunidades que possam direcionar a formação nos mais diversos cenários. Como já mencionado, existe uma diferença significativa entre as práticas realizadas pelos profissionais e aquelas que eles declaram serem capazes de fazer. Isso significa que existe a possibilidade real de ampliar o escopo de prática dos profissionais por meio de ações que lhes permitam executar aquilo que sabem fazer. Algumas atribuições têm aspectos muito práticos. Como destaque, pode-se citar a remoção de lesões de pele praticada por apenas 2,3% dos entrevistados, mas que 64,6% sabem fazer. O câncer de pele não melanoma é o mais incidente em ambos os sexos, com estimativa de mais de 160 mil casos para o biênio 2018-201933. O atraso no diagnóstico é um dos fatores que mais implicam em desfechos desfavoráveis, sendo a atuação de detecção uma tarefa eminentemente da Atenção Primária34-36. Outros procedimentos também têm o potencial de terem suas práticas ampliadas, uma vez que a maioria dos médicos relata capacidade em executá-los, como mostra a tabela 3. Os resultados obtidos na pesquisa feita com os médicos e médicas da ESF de Fortaleza corrobora diversos aspectos do estudo de Girardi et al.9. Os elementos a serem discutidos podem contribuir e somar à intenção de construção de uma escala nacional para avaliação do escopo de prática dos médicos brasileiros9. O uso de escalas já ocorre internacionalmente e tem a vantagem de possibilitar análises comparativas ao longo tempo, como tem sido feito pelo American Board of Family Medicine (ABFM)28,37,38. Conclusão Destaca-se a importância da graduação para aquisição de práticas necessárias na APS. Entretanto, sabemos que apenas as mudanças na graduação são insuficientes para consolidar a adesão dos médicos à Medicina de Família, pois estudos evidenciam4,10,16,26-28 que a residência médica é o fator mais importante para definição da especialidade, assim como do espaço geográfico no qual o médico estabiliza sua carreira. Na presente pesquisa, evidenciou-se a residência em MFC e a titulação na especialidade como fatores de expansão do escopo de práticas do médico da ESF de Fortaleza. Os profissionais com formação no exterior realizam um número maior de atribuições do que aqueles formados no Brasil, sugerindo que, em outros países, a formação para Atenção Primária possui maior abrangência13. Fatores sociodemográficos e relativos a tempo de formação e atuação na ESF não tiveram relevância para uma maior abrangência de escopo. Contudo, de modo geral, os médicos realizam um menor número de atribuições do que declaram serem capazes de fazer. Esta pesquisa conseguiu coletar um vasto banco de dados que neste recorte não foi possível ser integralmente abordado. Uma apresentação mais ampla envolvendo também a análise de atribuições comuns aos profissionais da ESF foi feita em dissertação de mestrado e deverá ser alvo de futuras publicações. Entende-se que a pesquisa tem fatores limitantes, alguns pontuados ao longo deste artigo e outros relacionados à fidedignidade, ao entendimento de todos os aspectos abordados pelo instrumento com os participantes e à sua limitação geográfica. Agradecimentos Fruto do trabalho de pesquisa do Mestrado Profissional em Saúde da Família (ProfSaúde), este trabalho contou com amplo apoio de profissionais que atuaram desde a concepção, como é o caso dos colegas da turma do Ceará, até sua execução na coleta de dados. Nosso agradecimento, portanto, vai para todos que atuam na SMSF – em especial, para a equipe que faz suporte aos programas de provimento como o PMM, especialmente Vicente Bezerra de Araújo –; para toda a equipe da Fiocruz no Ceará, no Rio de Janeiro e em todas as instituições que sediaram a primeira turma ProfSaúde; e a um grupo de apoio que contribuiu enormemente na coleta de dados, formado, em sua maioria, por estudantes de Medicina de Fortaleza de várias instituições: Alana Edla Pereira Cajazeiras, Ana Carmem Almeida Ribeiro Maranhão, Ariane Rocha Coutinho, Douglas Gonçalves Madeira, Geísa Costa Oliveira de Medeiros Santana, Helena Dias Pereira, João Igor Silva Matos, José Ayrton Carlos de Neves Filho, Joyce Maia Malheiro Rodrigues, Letícia Queiroz Medeiros e Marina Santos Carvalho. Referências 1 1. Castro MC, Massuda A, Almeida G, Menezes-Filho NA, Andrade MV, Noronha KVMS, et al. Brazil’s unified health system: the first 30 years and prospects for the future. 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Aprova a política nacional de atenção básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da atenção básica, no âmbito do sistema único de saúde (SUS) Brasília, DF Ministério da Saúde 2017 8 8. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.645, de 2 de Outubro de 2015. Dispõe sobre o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2015. Brasil Ministério da Saúde Portaria nº 1.645, de 2 de Outubro de 2015. Dispõe sobre o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) Brasília, DF Ministério da Saúde 2015 9 9. Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Stralen ACS, Lauar TV, et al. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Cienc Saude Colet. 2016; 21(9):2739-48. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015219.15912016. 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Dispõe sobre a homologação da Portaria CME nº 01/2016, que disciplina o funcionamento da Comissão Mista de Especialidades, composta pelo Conselho Federal de Medicina, pela Associação Médica Brasileira e pela Comissão Nacional de Residência Médica, que normatiza o reconhecimento e o registro das especialidades médicas e respectivas áreas de atuação no âmbito dos Conselhos de Medicina Diário Oficial da União 3 08 2016 sec. 1 99 13 13. Keck CW, Reed GA. The curious case of Cuba. Am J Public Health. 2012; 102(8):e13-22. Doi: https://dx.doi.org/10.2105/AJPH.2012.300822. Keck CW Reed GA The curious case of Cuba Am J Public Health 2012 102 8 e13 e22 https://dx.doi.org/10.2105/AJPH.2012.300822 14 14. Campos CEA, Izecksohn MMV. Análise do perfil e da evolução dos programas de residência em medicina de família e comunidade no Brasil. Rev APS. 2010; 13(2):148-55. 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Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina e dá outras providências Internet Brasília, DF Ministério da Educação 2014 citado 20 Jan 2020 http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_docman&view=download&alias=15874-rces003-14&category_slug=junho-2014-pdf&Itemid=30192 33 33. Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Estimativa 2018 - Incidência de Câncer no Brasil. Síntese de resultados e comentários [Internet]. Rio de Janeiro: INCA; 2018 [citado 24 ago 2019]. Disponível em: http://www1.inca.gov.br/estimativa/2018/sintese-de-resultados-comentarios.asp Brasil Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) Estimativa 2018 - Incidência de Câncer no Brasil. Síntese de resultados e comentários Internet Rio de Janeiro INCA 2018 citado 24 ago 2019 http://www1.inca.gov.br/estimativa/2018/sintese-de-resultados-comentarios.asp 34 34. Espósito ACC, Campos EBP, Marques MEA, Marques AS, Abbade LPF, Stolf HO. 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