La salud mental de los refugiados: una mirada sobre los estudios cualitativos

icse Interface - Comunicação, Saúde, Educação Interface 1414-3283 1807-5762 UNESP Las experiencias que llevan a las personas a solicitar refugio envuelven factores con potencial de desencadenamiento de disturbios mentales. El objetivo de esta revisión de literatura es presentar lo que hay de más moderno sobre la salud mental de los refugiados. El levantamiento de los artículos fue realizado en la colección Social Science Citation Index® en la Web of Science™. Se identificaron 35 estudios cualitativos en periódicos internacionales desde 1993 a enero de 2016. El análisis se enfocó en la salud mental de refugiados adultos, la salud mental de refugiados en la infancia y adolescencia y en los cuidados de salud de refugiados. Hubo un aumento de esta producción en los últimos años y los estudios colocaron en evidencia temas tales como la diversidad cultural, la importancia de la familia y de las redes de apoyo, la actuación de los profesionales envueltos con esos grupos, la presencia o no de enfermedad mental, las intervenciones y el compromiso con los derechos humanos. Introdução Esta revisão bibliográfica tem por objetivo apresentar o estado da arte sobre a saúde mental dos refugiados, identificando temas mais frequentes e destacando alguns tópicos relevantes para a sua compreensão. Pretende-se contribuir para o debate sobre os desafios da saúde mental das pessoas em condição de refúgio. O crescimento exponencial de migrantes forçados em todo o mundo se justifica pelas crescentes ocorrências catastróficas no aspecto humanitário, como: crises, conflitos políticos e sociais, guerras e desastres naturais. Em 2015, migrações forçadas alcançaram 65,3 milhões de pessoas no final do ano. O Brasil também vem sendo impactado por esse novo fluxo migratório internacional1. Segundo dados do CONARE (Conselho Nacional de Refugiados, 2016), o Brasil possui, atualmente (junho de 2016), 8.863 refugiados reconhecidos, de 79 nacionalidades distintas (28,2% deles são mulheres) – incluindo refugiados reassentados. Os principais grupos são compostos por nacionais: da Síria (2.298), Angola (1.420), Colômbia (1.100), República Democrática do Congo (968) e Palestina (376). O Brasil é signatário dos principais tratados internacionais de direitos humanos e é parte da Convenção das Nações Unidas de 1951 sobre o Estatuto dos Refugiados e do seu Protocolo de 19672. O país promulgou a sua lei de refúgio (nº 9.474/97) adotando a definição ampliada de refugiado estabelecida na Declaração de Cartagena de 1984, que considera a “violação generalizada de direitos humanos” como uma das causas de reconhecimento da condição de refugiado2. As experiências que levam pessoas de diversas nacionalidades a solicitarem refúgio, abandonando seus países de origem, geralmente envolvem fatores com potencial de desencadear desordens mentais, como: Depressão e Transtorno do Estresse Pós-traumático (TEPT), entre outros distúrbios3,4. Violências diversas, tortura, massacres, morte de parentes e amigos são circunstâncias traumáticas às quais muitos refugiados são expostos. Fome e perdas de bens também são frequentes nessa população, além do choque sociocultural no país de refúgio5. Segundo Martins-Borges5, pelo caráter involuntário e repentino de seu deslocamento, os refugiados transportam consigo muito pouco do que até então caracterizava sua identidade; e essas partidas são frequentemente relacionadas a um sofrimento psicológico ligado ao traumatismo ao qual foram submetidos no período pré-migratório e migratório. No Brasil, há poucos estudos sobre a saúde em geral e, também, sobre a saúde mental dos refugiados. A maioria das pesquisas foi publicada em periódicos internacionais. No contexto nacional, sobre a saúde mental dos refugiados, destacam-se o trabalho de Martins-Borges e Pocreau6 apresentando o Serviço de Atendimento Psicológico Especializado aos Imigrantes e Refugiados cujas atividades acontecem no Departamento de Psicologia da Universidade Laval (Québec, Canadá); e o estudo de Martins-Borges5, abordando a migração involuntária como fator de risco à saúde mental. Santana e Lotufo Neto7 realizaram uma investigação sobre a saúde mental dos refugiados em São Paulo, resultando na implantação de um programa de atendimento nas esferas preventiva e terapêutica. De acordo com Miller e Rasco8, psicólogos, psiquiatras, e outros profissionais de saúde mental começaram a reconhecer e documentar altos níveis de estresse psicológico experimentados por refugiados e pessoas deslocadas ao redor do mundo. Vários autores vêm estudando as consequências da situação de refúgio na saúde mental de distintas populações, evidenciando associações entre traumas no processo migratório e condições de vulnerabilidade e transtornos mentais3,4,9. Este quadro configura o interesse dessa temática no campo da Saúde Coletiva e da Psicologia, e o comprometimento destas áreas do conhecimento com os Direitos Humanos. Método A revisão da literatura internacional sobre o tema da saúde mental dos refugiados buscou apurar o estado da arte da produção científica no período entre Janeiro de 1993 e Janeiro de 2016. O levantamento dos dados bibliográficos foi realizado entre os meses de Novembro de 2014 a Janeiro de 2016, por meio do Portal de Periódicos CAPES (www.periodicos.capes.gov.br/). Na base de dados Web of Science™, foi selecionada a coleção Social Science Citation Index®. A escolha justifica-se por esta coleção abranger dados essenciais de três mil das principais revistas de Ciências Sociais do mundo, envolvendo cinquenta disciplinas, incluindo: Antropologia, Sociologia e Psicologia. Foram realizadas buscas de publicações, no idioma inglês, com o termo “refugees” combinado com os descritores “mental health”; “mental disorder”; “trauma”; “depression”; “PTSD”; “postraumatic stress disorder” e “psychological”. A seleção baseou-se nos seguintes critérios: artigos originais, revisados por pares, disponíveis no idioma inglês, publicados em periódicos indexados na coleção Social Science Citation Index®, que relatam estudos qualitativos cujo tema central fosse saúde mental dos refugiados. Foi utilizado um filtro para buscar somente artigos que apresentassem estes termos contidos nos respectivos títulos, a fim de se rastrearem as publicações mais relevantes e com enfoque no tema. A pretensão inicial deste trabalho era abranger artigos datando entre Janeiro de 2000 e Janeiro de 2016, porém, devido à baixa quantidade de publicações anteriores ao ano 2000, os autores decidiram buscar e incluir todos os estudos publicados anteriormente de acordo com os critérios já mencionados, sendo que o trabalho mais antigo data de 1993. Optou-se por considerar apenas os estudos qualitativos e os de multimétodos que envolvessem uma parte qualitativa. Foram excluídas repetições, estudos quantitativos, resenhas, artigos de revisão, editoriais e livros. Resultaram 27 publicações válidas, excluindo-se as repetições. A busca por artigos nacionais, realizada por meio da base de dados Scielo, não resultou em publicações que preenchessem os critérios deste estudo. Ao longo do desenvolvimento desta revisão, novas publicações surgiram e foram sendo incorporadas por preencherem todos os critérios descritos. Dessa forma, foram analisados 35 estudos, publicados na língua inglesa em periódicos internacionais, no período de 1993 a janeiro de 2016. Resultados Os artigos foram analisados em grandes grupos de temas de acordo com sua frequência e relevância relacionado aos objetivos do estudo, resultando em três categorias: 1- artigos sobre saúde mental de refugiados adultos (34,3%), 2- artigos sobre saúde mental de refugiados na infância e adolescência (22,85%), e 3- artigos sobre cuidados em saúde de refugiados (45,7%). Vale ressaltar que alguns artigos preenchem os critérios de mais de um foco para fins de categorização e, por isso, foram incluídos em mais de uma categoria. Alguns temas, embora importantes, foram pouco presentes, e, por esta razão, não foram tratados especificamente. Somente um estudo tratou de métodos de pesquisa com refugiados no campo da saúde mental10, discutindo as questões éticas sobre a utilização de narrativas com pessoas que sofreram traumas. Com relação aos locais onde as pesquisas foram empreendidas, dispostos no Gráfico 1, há uma variedade de países, com destaque para a Austrália, com 22,85% dos artigos encontrados, e EUA, com 20% destes. Dinamarca, Reino Unido e Canadá apresentam números mais baixos, porém não menos expressivos. Outros estudos foram realizados por Universidades desses e de outros países, porém foram desenvolvidos nos países de origem das populações de refugiados a serem investigadas, tais como: Egito, Líbano e Coreia do Sul. Gráfico 2 Distribuição das publicações por ano Ao se analisar a distribuição dos artigos selecionados por ano de publicação – demonstrada no Gráfico 2 –, do período que vai de 1993 a 2016, verificou-se que até 2008 as publicações foram pouco expressivas. A partir de 2009, no entanto, houve um crescente aumento nas publicações, com destaque para o ano de 2013 até o pico observado em 2015, com 20% dos estudos encontrados nesta revisão. Parte significativa dos artigos publicados em 2015 foi empreendida na Austrália. Foi identificado apenas um estudo de 2016 por conta do período de desenvolvimento desta revisão – início de 2016. Gráfico 1 Locais onde as pesquisas foram realizadas. No que se refere às metodologias empregadas, a maior parte dos estudos utiliza, exclusivamente, o método qualitativo (68,6%), sendo o restante das pesquisas realizadas com métodos mistos (multimétodos) – os quais envolvem também o método qualitativo. Quanto às populações estudadas, constatou-se uma ampla gama de origens dos refugiados. Alguns estudos abordaram refugiados de um único país ou região, como os oriundos da Bósnia e Somália. A maioria das pesquisas trabalhou com refugiados de países e regiões diversificadas ou não especificadas. A complexidade da condição de refúgio para a saúde mental das pessoas que passam por esta experiência ficou evidente na análise dos artigos. Apresentaremos os principais problemas apontados de acordo com as categorias analíticas. Saúde mental de refugiados adultos Um tema importante é o contexto da imigração. Nesta categoria, observou-se que, enquanto alguns estudos buscam apurar a relação entre desafios pré-migração e desafios pós-migração11-16, outros focam exclusivamente nos desafios pós-migração17-20, ou seja, nas dificuldades encontradas pelos refugiados no exílio. Os artigos que abordam ambos os tipos de desafios tendem a demonstrar as relações entre os traumas vividos nos países de origem e os obstáculos enfrentados nos países de refúgio. A análise deixou evidente a influência que os desafios pós-migração exercem sobre a saúde mental dos refugiados. Fragilizados pelo temor de perseguição ou real perseguição – própria ou de suas famílias – nos países de origem, encontram, na maior parte das vezes, um ambiente hostil e inadequado nos países de refúgio. Os artigos que tratam dos desafios pós-refúgio, por sua vez, mostram um cenário dos problemas dos países que acolhem refugiados: sistemas de saúde falhos ou inacessíveis, discriminação, falta de alimentos e água, falta de informação referente a seus direitos e deveres, idioma desconhecido ou não dominado, diferenças culturais, mobilidade geográfica, separação da família, pressão para enviar dinheiro para casa. Esses e outros fatores compõem uma série de obstáculos a serem transpostos por refugiados em todo o mundo após a migração para outro país. Na maioria das vezes, somam-se a eles as experiências traumáticas pré-refúgio, o que coloca esses indivíduos em uma posição de extrema vulnerabilidade social e suscetibilidade a problemas de saúde mental. Todos os artigos abordaram os relacionamentos interpessoais como fator determinante para a saúde mental dos refugiados. Nesse âmbito, algumas publicações citaram as questões familiares e outras as trataram especificamente15,16,19, com seus desafios implícitos e suas implicações. Outros artigos discutiram a influência das interações sociais na adaptação cultural17,18. Destacam que o apoio social e a construção de relações recíprocas contribuem para a adaptação cultural e integração de refugiados, no caso da sociedade norte-americana. Além disso, mediam o aumento da qualidade de vida ao longo do tempo e a diminuição do sofrimento psíquico. Por outro lado, a discriminação racial, vista como fator negativo para a saúde mental, é superada pelo alívio da segurança física no contexto pós-refúgio17,18. O apoio social pode ser um forte mediador das relações entre experiências traumáticas e consequências psicológicas. Demonstrou-se que traumas coletivos não tiveram impacto significativo na saúde mental dos refugiados, enquanto traumas pessoais guardavam íntima relação com sintomas de depressão e TEPT, sustentada por interações sociais sem apoio14. A compreensão do trauma de uma perspectiva compartilhada pode ser um fator de proteção contra o estresse psicológico. No que tange à influência das interações sociais no desenvolvimento de transtornos mentais, o isolamento é um fator que pode promover experiências alucinógenas, que complicam casos de Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT)21. Além disso, afirma-se que a violência interpessoal mantém estreita relação com sintomas de depressão e TEPT12. Sob a ótica das relações familiares, a separação da família e a mudança de papéis, assim como a preocupação com os parentes que ficaram no país de origem, são os mais frequentes fatores de estresse pós-migração. Em muitos casos, a pressão para enviar dinheiro para casa é também um fator estressante11,15,16,19. O enfoque com relação à saúde mental dos refugiados pode ocorrer a partir de uma perspectiva de bem-estar ou de doença mental. Alguns artigos selecionados abordam a questão da saúde mental sob uma visão de bem-estar, buscando apresentar desafios e possíveis soluções para o problema do bem-estar psicológico dos refugiados17-20. Esses não tratam sobre transtornos mentais gerados por traumas dos refugiados nem correlacionam experiências com quadros patológicos. Apenas pontuam fatores que dificultam ou facilitam o bem-estar dessa população, fornecendo material sobre experiências estressantes e estratégias de enfrentamento. As demais publicações tratam a saúde mental dos refugiados a partir de uma visão clínica11-16. Apresentam dados sobre traumas e suas consequências, como o desenvolvimento de transtornos mentais, sendo os mais comuns o TEPT e a depressão. Apresentam um panorama da relação entre experiências traumáticas e desequilíbrios mentais decorrentes que englobam as seguintes consequências: de moderado a grave sofrimento psíquico e emocional, estresse psicológico e emocional, desenvolvimento de TEPT e/ou Transtorno Depressivo com sintomas de ansiedade e/ou sintomas psicóticos associados. A maioria dos artigos apresenta propostas de intervenção social em favor dos refugiados, como projetos ou ações que visam garantir direitos e melhores condições de vida. Nesse sentido, muitos estudos abordam também as possíveis estratégias de enfrentamento por parte dos refugiados17,18. Melhorar a saúde mental dos refugiados, assim como promover oportunidades de apoio social parecem ser as principais formas de intervir em favor dessa população. Além disso, observou-se a importância de se atentar às questões de mobilidade geográfica dos refugiados dentro do país de exílio, porquanto movimentos frequentes podem ser prejudiciais para a sua adaptação e saúde mental20. Saúde mental de refugiados na infância e adolescência Alguns estudos, cuja população é formada por crianças e adolescentes, tratam a questão da saúde mental verificando a presença de traumas e transtornos22-25, enquanto outros26-28 apontam para aspectos relacionados ao bem-estar psicólogico, sem enfoque em patologias. O tema das estratégias de enfrentamento enfatiza os recursos disponíveis para os jovens fazerem frente aos múltiplos desafios da condição de refúgio. Sinais e sintomas de estresse dos jovens refugiados correspondem com diagnósticos ocidentais de Depressão, Ansiedade e Transtornos de Conduta24. É importante tomar cuidado ao encaixar os problemas de jovens refugiados em categorias biomédicas. O trauma se relaciona com outros elementos da história de vida, da personalidade e dos projetos pessoais. A vida desses jovens é um continuum que inclui o trauma e que não pode ser resumida por ele, bem como por um diagnóstico feito em dado momento de forma transversal28. Temas psicológicos comuns também foram abordados, tais como: evitação, desconfiança, solidão, sentimentos de perda e medo27. Por outro lado, o estresse psicológico não é necessariamente associado a traumas, pois existem estratégias coletivas de enfrentamento envolvendo toda a comunidade – e também a tenra idade com que essa população migrou para o campo de refugiados sinaliza que muitos não tiveram fortes experiências pré-migração23. Alguns estudos relacionaram a saúde mental de crianças e adolescentes refugiados com fatores de cunho familiar, bem como de apoio da comunidade23,26. Famílias mais organizadas contribuem com a prevenção da depressão em jovens refugiados25. A falta de recursos financeiros e culturais dos familiares de crianças e adolescentes refugiados os deixam relativamente desamparados acadêmica e socialmente, o que resulta em situações psicossocialmente estressantes24,28. No tocante à cultura(e), há também barreiras para crianças e jovens refugiados29. A discriminação no país de exílio está relacionada com pior saúde mental22. A cultura pode ser um fator que muitas vezes impede os adolescentes de procurarem ajuda para seus problemas psicossociais, por dificuldades em se expor, diferenças culturais e barreiras relacionadas ao serviço30. Há também diferenças na saúde mental em crianças que vivem reassentadas permanentemente em um país de exílio versus crianças que vivem em campos de refugiados. Os recursos existentes são bastante distintos. Outra diferença importante trata de crianças com um passado construído no país de origem versus crianças nascidas e crescidas no país de exílio ou em campos de refugiados (segunda geração). Tal distinção pede atenção a questões relacionadas a perdas experimentadas e adaptação cultural23. Cuidados em saúde mental de refugiados Os estudos mostraram que o cuidado é influenciado pelo prévio preparo dos profissionais de saúde para lidarem com questões específicas aos refugiados, tais como: a diversidade cultural, crenças, costumes e a compreensão dos significados do processo saúde/doença/cuidado. Os artigos demonstram a imprescindibilidade de treinamento especializado para essas equipes, como meio estratégico facilitador da percepção das necessidades e direitos dos refugiados; além do desenvolvimento e implementação de uma educação voltada aos profissionais que trabalham com esta temática, e a formulação de uma clara e consistente política para integração de refugiados. A avaliação dessas necessidades de saúde precisa ser compreensiva, incluindo experiências pré e pós-refúgio e dimensões cultural e familiar da situação atual31-37. Cabe ressaltar a importância dada ao olhar integral na assistência aos refugiados, por meio da garantia de acesso aos serviços de saúde por intermédio de uma rede de apoio que trabalhe de modo intersetorial, somando esforços entre agentes públicos de saúde, educação e serviço social, com vistas ao fortalecimento do vínculo paciente/equipe de saúde e ao estabelecimento de laços de confiança nas relações de cuidado30,38. Alguns estudos evidenciam, ainda, que as particularidades da condição social dos refugiados em geral dificultam a experiência do cuidado24,38,39. Os problemas socioeconômicos vivenciados por essas pessoas influenciam de modo negativo na saúde mental. Com relação ao gênero, as barreiras estruturais e o status de imigração inseguro combinado com a dependência econômica e financeira podem deixar as mulheres vulneráveis e em desvantagem para proteger a si mesmas. Fatores culturais, sociais, políticos, históricos e econômicos interagem com etnia, gênero e classe para influenciar a forma como as mulheres imigrantes e refugiadas buscam por assistência à saúde40. Foi possível observar que as barreiras impostas pela linguagem na evolução do cuidado revelam a falta de estrutura nos serviços de saúde. O contato inicial entre profissionais de saúde e pacientes é prejudicado pela ausência de intérpretes e tradutores que possam articular o compartilhamento das singularidades dos diferentes grupos de refugiados e a compreensão de seus sofrimentos e dificuldades específicos13,21,31,33. Por outro lado, os resultados de alguns estudos sugerem que a desconfiança, por parte dos refugiados, sobre os serviços de saúde dos países de refúgio e o estranhamento de algumas terapias culturalmente diferenciadas constituem fator de bloqueio ao progresso do cuidado41,42. Esta revisão aponta a necessidade de que seja estabelecida uma discussão e aberto o diálogo entre serviços e membros da comunidade, para garantir que as respostas à saúde sejam sensíveis à diversidade cultural, necessidades e crenças dos refugiados sobre saúde. Discussão O sofrimento associado à condição de refúgio, seja pelas condições pré e pós migratórias, é evidente, podendo trazer consequências mais ou menos graves para a saúde mental destas pessoas. Os estudos evidenciaram as diferentes necessidades de pessoas na situação de refúgio, dando ênfase a alguns aspectos desta complexa situação. Alguns pontos devem ser ressaltados: A diversidade cultural como um desafio a ser transposto no país de exílio: a linguagem, a religião, as estruturas de parentesco, até a discriminação racial; A importância da família e das redes de apoio na saúde mental; Os desafios impostos aos profissionais envolvidos no cuidado de pessoas em situação de refúgio, incluindo a interculturalidade; A presença ou não de classificações de doença mental nestas populações; As possíveis intervenções e seus resultados; O comprometimento dos pesquisadores com a ética e os Direitos Humanos no contexto do refúgio. Os estudos, pela variedade de locais onde foram produzidos, mostraram particularidades importantes que contribuem para entender situações específicas tratadas pelas questões colocadas. A imigração coloca, necessariamente, a problemática da diferença e remete à complexidade das relações interculturais, como apontado em vários estudos. No tocante à interculturalidade, Menéndez43 faz uma importante crítica ao interculturalismo no México, que pode contribuir para pensar a problemática do refúgio no contexto do atendimento. Segundo este autor, nos processos de saúde, doença e cuidado, as desigualdades socioeconômicas e de poder não eram incluídas. Há diferenças entre os diferentes grupos em termos de religião, gênero, adesão política, escolaridade, poder ou grupos de idade, e os grupos étnicos funcionam simultaneamente em relações de solidariedade e cooperação assim como de conflito e violência. Assim, é preciso reconhecer as limitações de tratar os atores sociais como homogêneos e monolíticos. Chamou-nos a atenção o fato de que alguns estudos priorizam uma associação com doença mental e outros buscam relativizar o sofrimento, sem tratá-lo, exclusivamente, no contexto de categorias diagnósticas ocidentais. Dois estudos tratam criticamente a utilização destas categorias em contextos socioculturais muito diferentes13,33. É importante aprofundar a questão sobre a patologização dos sofrimentos no contexto de refúgio e o processo de legitimação desta condição. O sofrimento da situação de refúgio e suas necessidades específicas no contexto dos locais de exílio pode levar a uma interpretação destas pessoas de maneira estereotipada, reduzindo-as à condição de vítima44. O refugiado passa a ser visto como um sujeito vulnerável, vitimizado e passivo45, à mercê do apoio psicológico e psiquiátrico oferecido pela sociedade de acolhimento. Há países, como é o caso da França, em que além dos documentos de identificação, certificados médicos (psiquiátricos e clínicos) podem ser inseridos como forma de atestar sequelas físicas e emocionais que se esperam das pessoas que migram de maneira forçada, como é o caso dos refugiados. Desse modo, como aponta Fassin46, o corpo do indivíduo que solicita refúgio passa a ser instituído como o lugar final da “verdade” sobre ele. Esta observação é fundamental quando se trata de saúde e, mais especificamente, de saúde mental das pessoas em situação de refúgio. No movimento de legitimação do sofrimento da pessoa em situação de refúgio pela via patológica, ao corpo enfermo se junta a mente enferma47. A presença do trauma como fator tão relevante no processo de reconhecimento de refúgio mostra-se, dessa forma, como fundamental para o entendimento da vitimização desse grupo de imigrantes, a qual passa a ser vinculada à ideia do sujeito patológico. Esta visão não significa ignorar que acontecimentos dolorosos pelos quais passaram os indivíduos em situação de refúgio possam se refletir de maneira violenta no corpo e na mente destes. Busca-se refletir a respeito da naturalização e generalização desse processo, bem como sobre o significado social que essa tendência pode ter, uma vez que é instrumentalizada48. Assim, a leitura dos textos nos convida a ir além da associação com saúde mental, mostrando as relações sociais presentes. Conclusão A produção científica desta revisão mostrou parte da complexidade da saúde mental de pessoas em situação de refúgio. Falar sobre saúde mental dos refugiados, além do sofrimento evidente, é falar de suas necessidades específicas, das diferenças culturais, das desigualdades socioeconômicas e de poder, das políticas públicas dos países de exílio e, sobretudo, da possibilidade destes atores sociais como agentes de sua própria história. Consideramos uma lacuna importante, nesta área, o aprofundamento dos estudos sobre gênero e sobre populações específicas, como: lésbicas, gays (homossexuais masculinos), bissexuais, transgêneros, travestis e intersexuais (LGBTI). Ficou evidente a ausência de estudos desenvolvidos na América Latina e a ausência de publicações desta região. Tendo em vista a realidade do refúgio no Brasil – com o crescente número de refugiados reconhecidos – e a escassez de publicações nacionais relacionadas ao tema, o próprio estado da arte é um convite aos pesquisadores brasileiros. Limitações do estudo As categorias escolhidas revelam uma possibilidade de análise que, certamente, não aborda toda a diversidade presente nos estudos descritos, assim como o enfoque nos estudos qualitativos, dando menor ênfase aos estudos multimétodos. Agradecimento Agradecemos à Dra. Patricia Gorisch por ter alertado sobre a ausência de debate das questões relacionadas à população LGBTI entre os refugiados. Referências 1 1. United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR). Global trends 2015 [Internet]. Geneva: UNHCR. 2015 [citado 21 Ago 2016]; 68. Disponível em: https://s3.amazonaws.com/unhcrsharedmedia/2016/2016-06-20-global-trends/2016-06-14-Global-Trends-2015.pdf. 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Avenida Conselheiro Nébias, 300, sala 106. Santos, SP, Brasil. 11015-003. [e-mail] (b) Santos SP Brasil Programa de Pósgraduação em Saúde Coletiva, Universidade Católica de Santos. Santos, SP, Brasil. [e-mail] (c) São Paulo SP Brasil Programa de Pósgraduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, SP, Brasil. [e-mail] (d) Santos SP Brasil Cátedra Sergio Vieira de Mello, Universidade Católica de Santos. Santos, SP, Brasil. [e-mail] Collaborators All the authors participated actively in all the steps of the manuscript production. Translated by Félix Héctor Rígoli The experience of seeking refugee status may lead to mental disorders for some people. This literature review and analysis is about the mental health of refugees. Peer reviewed papers were researched on the online database, Social Science Citation Index® on Web of Science™. We found 35 qualitative studies published from January 1993 to January 2016. Analysis focused on the mental health of adult refugees, the mental health of child and adolescent refugees and health care of refugees. There has been an increase in publications in this area. The themes include: cultural diversity, the effects of family and network support, the practitioners’ work caring for refugees, the presence or not of mental illness, and interventions and commitment regarding human rights. Refugees Mental health Literature review Qualitative research Introduction This bibliographic review aims to present the state of the art on the mental health of the refugees identifying more frequent themes and highlighting some topics relevant to their understanding. It is intended to contribute to the debate on the mental health challenges of people under refugee status. The exponential growth of forced migrants around the world is justified by the increasing catastrophic humanitarian occurrences such as crises, political and social conflicts, wars and natural disasters. In 2015, forced migration reached 65.3 million people by the end of the year. Brazil has also been impacted by this new international migratory flow1. According to CONARE (National Refugee Council, 2016), Brazil currently has 8,863 recognized refugees, from 79 different nationalities (28.2% of them are women) - including resettled refugees. The main groups are nationals of Syria (2,298), Angola (1,420), Colombia (1,100), Democratic Republic of Congo (968) and Palestine (376). Brazil is a signatory to the main international human rights treaties and is a party to the 1951 United Nations Convention on the Status of Refugees and its 1967 Protocol2.In July 1997 the country enacted its refugee law (No. 9,474 / 97), including the main regional and international instruments on the subject. The law adopts the expanded definition of refugee established in the 1984 Cartagena Declaration, which considers the "general violation of human rights" as one of the causes of recognition of refugee status2. Experiences that lead people of different nationalities to seek refuge from their home countries usually involve factors with the potential to trigger mental disorders such as Depression and Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD), among other disorders3,4. Diverse kind of violence, torture, massacres, death of relatives and friends are traumatic circumstances to which many refugees are exposed. Hunger and loss of assets are also frequent in this population, in addition to the sociocultural shock in the country where they seek refuge5. According to Martins-Borges (2013), because of the involuntary and sudden character of their displacement, refugees carry with them very little of what had characterized their identity, and these departures are often related to a psychological suffering related to the trauma to which they were subjected in the pre-migratory and migratory period. In Brazil, there are few studies on health in general and also on the mental health of refugees. Most of the research was published in international journals. In the national context regarding the mental health of refugees, we highlight the work of Martins-Borges and Pocreau6presenting the Specialized Psychological Assistance Service for Immigrants and Refugees whose activities take place in the Department of Psychology of Laval University (Québec, Canada). The study by Martins-Borges5 addresses involuntary migration as a risk factor for mental health. Santana and Lotufo Neto7carried out an investigation into the mental health of refugees in São Paulo, resulting in the implementation of a preventive and therapeutic care program. According to Miller and Rasco8, psychologists, psychiatrists, and other mental health professionals have begun to recognize and document the high levels of psychological stress experienced by refugees and displaced people around the world. Several authors have been studying the consequences of the refuge situation in the mental health of different populations, evidencing associations between traumas in the migratory process and conditions of vulnerability and mental disorders3,4,9. This brief description shows the interest of this subject in the field of Collective Health and Psychology and the commitment of these areas of knowledge to human rights. Method The review of the international literature on the subject of mental health of refugees sought to determine the state of the art of scientific production in the period between January 1993 and January 2016. The collection of bibliographic data was carried out between November 2014 and January 2016 through the Portal of CAPES Newspapers (www.periodicos.capes.gov.br/). The search selected the Social Science Citation Index® collection in the Web of Science ™ database. The choice is justified as this collection covers essential data from 3000 of the world's leading Social Science journals involving 50 disciplines, including Anthropology, Sociology, and Psychology. We searched in the English language using the term "refugees" combined with the descriptors "mental health"; "Mental disorder"; "trauma"; "Depression"; "PTSD"; "Posttraumatic stress disorder" and "psychological". The selection was based on the following criteria: original articles, peer-reviewed, available in the English language, published in periodicals indexed in the Social Science Citation Index®, which report qualitative studies whose central theme was refugee mental health. A filter was used to search just for articles that presented these terms contained in the respective titles, in order to track the most relevant and focused publications. The initial intention of this work was to cover articles dated between January 2000 and January 2016, but due to the low number of publications prior to the year 2000, the authors decided to search for and include all previously published studies according to the aforementioned criteria, expanding the search to older work dating back to 1993. We chose to consider only the qualitative studies and those using multimethods involving a qualitative part. Repetitions, quantitative studies, reviews, review articles, editorials and books were excluded. We found 27 valid publications, excluding replicates. The search for national articles, carried out through the Scielo database, did not result in publications that fulfilled the criteria of this study. Throughout the development of this review, new publications have emerged and have been incorporated because they met all the criteria described. Thus, 35 studies published in English in international journals from 1993 to January 2016 were analyzed. Results The articles were analyzed in large groups of subjects according to their frequency and relevance related to the objectives of the study, resulting in three categories: [1] articles on mental health of adult refugees (34.3%), [2] articles on mental health of refugees in childhood and adolescence (22.85%) and [3] articles on refugee health care (45, 7%). It is worth mentioning that some articles meet the criteria of more than one of the aforementioned focus for categorization purposes and, therefore, have been included in more than one category. Some themes, although important, were scarcely present and for this reason were not specifically addressed. Only one study dealt with research methods with refugees in the field of mental health10, and it discussed ethical issues about the use of narratives with people who have suffered trauma. With regard to the places where the surveys were carried out, shown in figure 1, there are a variety of countries, most notably Australia, with 22.85% of the articles found as well as the USA, with 20% of the articles found. Denmark, the United Kingdom and Canada have lower but no less significant magnitude. Other studies have been carried out by universities in these and other countries but have been developed in the countries of origin of the refugee populations to be investigated, such as Egypt, Lebanon and South Korea. Graph 1 Places where the searches were carried out. When analyzing the distribution of selected articles per year of publication - shown in Graph 2 -, from the period from 1993 to 2016, it was verified that until 2008 the publications were not very expressive. As of 2009, however, there has been an increasing increase in publications, especially in the year 2013 to the peak observed in 2015, with 20% of the studies found in this review. A significant part of the articles published in 2015 was undertaken in Australia. Only one 2016 study was identified because of the review period - early 2016. Graph 2 Distribution of publications per year. Regarding the methodologies used, most of the studies use the qualitative method only (68.6%), using mixed methods (multi methods) in the remainder of the studies - which also involve qualitative methods. As for the populations studied, a wide range of refugee origins was found. Some studies have addressed refugees from a single country or region, such as those from Bosnia and Somalia. Most of the research has worked with refugees from diverse or unspecified countries and regions. The complexity of the refugee status for the mental health of the people who go through this experience was evident in the analysis of the articles. We will present the main issues pointed out according to the analytical categories. Adult refugee mental health An important issue is the context of immigration. In this category, it was observed that while some studies seek to ascertain the relationship between pre-migration challenges and post-migration challenges11-16, others focus exclusively on post-migration challenges17-20, that is, the difficulties encountered by refugees in exile. Articles that address both types of challenges tend to demonstrate the relationships between traumas in the countries of origin and the obstacles encountered in countries of refuge. The analysis made clear the influence posed by post-migration challenges on the mental health of refugees. Weakened by the fear of persecution or actual persecution - their own or their families - in the countries of origin, they often find a hostile and inadequate environment in the countries of refuge. Articles dealing with post-refugee challenges, in turn, show a landscape of the problems of the countries that host refugees: failing or inaccessible health systems, discrimination, lack of food and water, paucity of information regarding their rights and duties, Unknown or unfamiliar language, cultural differences, geographic mobility, separation of family, pressure to send money home. These and other factors make up a number of obstacles to be transposed by refugees around the world after migration to another country. In most cases, they are added to the traumatic experiences pre-refuge, which places these individuals in a position of extreme social vulnerability and susceptibility to mental health problems. All articles addressed interpersonal relationships as a determining factor for the mental health of refugees. In this context, some publications have cited family issues and others have specifically addressed them19,15,16,with their implicit challenges and their implications. Other articles discussed the influence of social interactions on cultural adaptation17,18.They emphasize that social support and the building of reciprocal relations contribute to the cultural adaptation and integration of refugees in the case of the North American society. In addition, they measure the increase in the quality of life over time and the decrease of the psychic suffering. On the other hand, racial discrimination, seen as a negative factor for mental health, is overcome by the relief of physical security in the post-refuge context17, 18. Social support can be a strong mediator of the relationship between traumatic experiences and psychological consequences. Collective traumas were shown to have no significant impact on the mental health of refugees, while personal traumas were closely related to symptoms of depression and PTSD, sustained by unsupported social interactions14. Understanding trauma from a shared perspective can be a protective factor against psychological stress. Regarding the influence of social interactions on the development of mental disorders, isolation is a factor that can promote hallucinogenic experiences, which complicate cases of Post Traumatic Stress Disorder (PTSD)21. In addition, it is stated that interpersonal violence is closely related to symptoms of depression and PTSD12. From the perspective of family relationships, family separation and role change, as well as concern for relatives in the home country, are the most frequent post-migration stressors. In many cases, the pressure to send money home is also a stressful factor19, 11, 15, 16. The focus on refugee mental health may arise from the perspective of well-being or mental illness. Selected articles address the issue of mental health under a vision of well-being, seeking to present challenges and possible solutions to the problem of the psychological well-being of refugees17-20. These do not address mental disorders generated by refugee trauma or correlate experiences with pathological conditions. They only point to factors that hinder or facilitate the well-being of this population by providing material on stressful experiences and coping strategies. The other publications treat the mental health of refugees from a clinical perspective11-16. They present data on trauma and its consequences, such as the development of mental disorders, the most common being PTSD and depression. They present an overview of the relationship between traumatic experiences and resulting mental imbalances that include the following consequences: moderate to severe psychological and emotional suffering, psychological and emotional stress, PTSD development and / or Depressive Disorder with symptoms of anxiety and / or associated psychotic symptoms. Most of the articles present proposals for social intervention in favor of refugees, such as projects or actions aimed at guaranteeing rights and better living conditions. In this regard, many studies also address possible coping strategies by refugees17,18. Improving the mental health of refugees as well as promoting opportunities for social support seem to be the main ways of intervening in favor of this population. In addition, it was noted the importance of addressing issues of geographic mobility of refugees within the country of exile, as frequent movements can be detrimental to their adaptation and mental health20. Mental health of refugees in childhood and adolescence Some studies, whose population is made up of children and adolescents, treat the issue of mental health by verifying the presence of traumas and disorders22-25, while others26-28 point to aspects related to psychological well-being, with no focus on pathologies. The theme of coping strategies emphasizes the resources available to young people to cope with the multiple challenges of refugee status. Signs and stress symptoms of young refugees correspond to Western diagnoses of Depression, Anxiety, and Behavioral Disorders24. It is important to take care when bridging the problems of refugee youth into biomedical categories. Trauma relates to other elements of life history, personality and personal projects. The lives of these young people is a continuum that includes trauma and can not be summarized by it, as well as by a diagnosis made in a given moment in a transverse form28. Common psychological themes have also been addressed, such as: avoidance, mistrust, loneliness, feelings of loss and fear27. On the other hand, psychological stress is not necessarily associated with traumas as there are collective coping strategies involving the whole community - and also the young age with which this population migrated to the refugee camp indicates that many had no strong pre-migration experiences23. Some studies have related the mental health of refugee children and adolescents with family factors as well as community support26,23. More organized families contribute to the prevention of depression in young refugees25. The lack of financial and cultural resources of the families of refugee children and adolescents leaves them relatively economically and academically and socially destitute, resulting in psychosocially stressful situations24,28. As far as culture1 is concerned, there are also barriers for refugee children and young people29. Discrimination in the country of exile is related to poor mental health22. Culture can be a factor that often prevents adolescents from seeking help with their psychosocial problems, difficulties in exposing themselves, cultural differences, and service-related barriers30. There are also differences in mental health in children who are permanently resettled in a country of exile versus children living in refugee camps. The existing resources are quite different. Another important difference concerns children with a past built in the country of origin versus children born and raised in the country of exile or refugee camps (second generation). This distinction draws attention to issues related to loss and cultural adaptation23. Refugee mental health care Studies have shown that care is influenced by the prior preparation of health professionals to deal with refugee specific issues, such as cultural diversity, beliefs, customs and understanding of the meanings of the health / illness / care process. The articles demonstrate the indispensability of specialized training for these teams as a strategic means to facilitate the perception of refugees' needs and rights, as well as the development and implementation of an education aimed at professionals working on this issue and the formulation of a clear and consistent policy towards the integration of refugees. The assessment of health needs should be comprehensive, including pre- and post-refuge experiences and cultural and family dimensions of the current situation31-37. It is important to emphasize the importance given to the comprehensive approach to refugee assistance, by guaranteeing access to health services through a support network that operates in an intersectoral way, combining efforts among public agents of health, education and social services with a view to strengthening the patient / health care team and establishing trustful relationships in care relationships30,38. Some studies also show that the particularities of refugee social conditions in general hinder the experience of care24,38,39.The socioeconomic problems experienced by these people have a negative influence on mental health. With regard to gender, structural barriers and the status of unsafe immigration combined with economic and financial dependence may leave women vulnerable and in disadvantage to protect themselves. Cultural, social, political, historical and economic factors interact with ethnicity, gender and class to influence the way immigrant and refugee women seek health care40. It was possible to observe that the barriers imposed by language in the evolution of care reveal the lack of preparation that health services suffer. The initial contact between health professionals and patients is hampered by the lack of interpreters and translators who can articulate the sharing of the singularities of different refugee groups and the understanding of their specific sufferings and difficulties13,21,31,33. On the other hand, the results of some studies suggest that the refugees' distrust of the health services of countries of refuge and the estrangement from some culturally differentiated therapies constitutes a blocking factor for the progress of care41,42. The present review points to the need for a discussion and open dialogue between services and community members to ensure that responses to health are sensitive to the cultural diversity, refugee needs and beliefs about health. Discussion The suffering associated with the refuge condition, whether due to the pre and post migratory conditions, is evident, and may have more or less serious consequences for the mental health of these people. The studies showed the different needs of people in the refuge situation, emphasizing some aspects of this complex situation. Some points should be highlighted: Cultural diversity as a challenge to be overcome in the country of exile: language, religion, kinship structures, even racial discrimination; The importance of family and support networks in mental health; The challenges imposed on professionals involved in the care of people in situations of refuge, including interculturality; The presence or not of mental illness classifications in these populations; Possible interventions and their results; The commitment of researchers to ethics and human rights in the context of the refuge. The studies, the variety of sites where they were produced, showed important characteristics that contribute to understand specific situations addressed by the research questions. Immigration necessarily poses the problem of difference and refers to the complexity of intercultural relations, as pointed out in several studies. With regard to interculturality, Menéndez43makes an important critique of interculturalism in Mexico that can contribute to think about the problem of refuge in the context of care. According to this author, in the processes of health, disease and care, socioeconomic and power inequalities were not included. There are differences between different groups in terms of religion, gender, political adherence, schooling, power or age groups and ethnic groups function simultaneously through links of solidarity and cooperation as well as conflict and violence. Thus, it is necessary to recognize the limitations of treating social actors as homogeneous and monolithic. It was pointed out to us that some studies prioritize an association with mental illness and others seek to relativize suffering without treating it exclusively in the context of Western diagnostic categories. Two studies critically address the use of these categories in very different sociocultural contexts13,33. It is important to deepen the questions about the pathologization of sufferings in the context of the refugees and the process of legitimating this condition. The suffering of the refuge situation and its specific needs in the context of the places of exile can lead to an interpretation of these people in a stereotyped way, reducing them to the condition of victim44. The refugee happens to be seen as a vulnerable, victimized and passive subject45, at the mercy of the psychological and psychiatric support offered by the host society. There are countries, such as France, where, in addition to identification documents, medical certificates (psychiatric and clinical) can be inserted as a way to attest to the physical and emotional sequelae expected of people who migrate in a forced manner, such as the refugees. Thus, as Fassin46points out, the body of the individual requesting refuge becomes instituted as the final place of the "truth" about him. This observation is fundamental when it comes to health and, more specifically, the mental health of people in situations of refuge. In the movement of legitimation of the suffering of the person in situation of refuge by the pathological path, the diseased body joins the diseased mind47. The presence of trauma as a relevant factor in the process of refuge recognition is thus fundamental to understanding the victimization of this group of immigrants, which is now linked to the idea of the pathological subject. This view cannot ignore that painful events through which refugees have passed may be violently reflected in their bodies and minds. It seeks to reflect on the naturalization and generalization of this process, as well as on the social meaning that this tendency can have, since it is instrumentalized48. Thus, the reading of the texts is an invitation to go beyond the association with mental health, revealing the social relations present. Conclusion The scientific production of this review showed part of the complexity of the mental health of people in situations of refuge. To talk about refugee mental health, besides the obvious suffering, is to talk about their specific needs, cultural differences, socioeconomic and power inequalities, the public policies of the countries of exile and, above all, the possibility of these social actors as agents of their own history. We consider an important gap in this area to deepen studies on gender and on specific populations, such as lesbians, gays (homosexual men), bisexuals, trans-gender, transvestites and intersex (LGBTI). The lack of studies in Latin America and the lack of publications in this region were evident. Given the reality of the refuge in Brazil - with the growing number of recognized refugees - and the scarcity of national publications related to the subject, the state of art itself is an invitation to Brazilian researchers. Limitations of the study The categories chosen reveal a possibility of analysis that certainly does not address all the diversity present in the studies described, as well as the focus on qualitative studies, giving less emphasis to multi-method studies. Acknowledgement We thank Dr. Patricia Gorisch for having warned about the lack of discussion of the issues related to LGBTI among refugee population. e The term "culture" was analyzed in the studies in a generic fashion, as knowledge and lores, linked to behaviors different from those in the exile country, or identified with the previous nationality. It may be needed a specific study, beyond the limits of the present work, to put focus in the flexibility used for the meaning of this term.