Hormonas, sexualidad y envejecimiento masculino: un estudio de imágenes en páginas web

icse Interface - Comunicação, Saúde, Educação Interface 1414-3283 1807-5762 UNESP El enfoque de este trabajo es la construcción de la declinación hormonal masculina relacionada al envejecimiento como parte de un proceso más general de medicalización de la sexualidad y el envejecimiento masculinos. Con la finalidad de alcanzar ese objetivo, se investigaron 14 páginas web de laboratorios farmacéuticos que comercializan drogas para la salud sexual masculina y siete páginas web de asociaciones médico-científicas enfocadas en la salud sexual masculina. Utilizamos las imágenes encontradas en esas páginas como material de análisis. A partir de lo analizado, discutimos la existencia de una alianza entre las asociaciones médico-científicas y la industria farmacéutica que tiende a presentar el envejecimiento masculino como un problema médico, promoviendo la terapia de reposición hormonal (TRH) con testosterona como tratamiento. Tal terapia también se presenta como un medio para recuperar la felicidad, la productividad, la ‘calidad de vida’ y el bienestar. Introdução O objetivo geral do presente estudo consiste em caracterizar o modo como é definido e tratado o declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento, em websites de laboratórios farmacêuticos e associações médico-científicas, analisando o processo de medicalização da sexualidade e envelhecimento masculinos. Para isso, utilizamos, como material de análise, imagens encontradas nesses websites. O conceito de medicalização apresentado por Conrad1 descreve um processo complexo, a partir do qual problemas não médicos passam a ser definidos e tratados como problemas médicos, geralmente, em termos de distúrbios e desordens. Segundo o autor, tal processo, que contaria com a participação de vários agentes – como a indústria farmacêutica e de equipamentos médicos, a classe médica, a mídia e o público leigo –, seria caracterizado por relações de consumo ‘transformando’ percepções e ideias sobre saúde/doença. Neste contexto, observamos, atualmente, que o declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento tem ocupado espaço significativo no discurso médico-científico. Em tal discurso, esse declínio é apresentado como problema médico, com sintomas característicos e que necessita de um tratamento específico (reposição hormonal com testosterona). Na literatura médica, o declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento é caracterizado pela baixa dos níveis do hormônio testosterona, no sangue, em homens, a partir da meia-idade (em torno dos quarenta anos), acompanhado por sintomas característicos como: fadiga, depressão, perda da libido, disfunção erétil, diminuição do tecido muscular, entre outros2. A escolha da expressão, derivada da biomedicina, ‘declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento’ na construção deste trabalho, ocorreu porque a consideramos, dentre outras existentes, a mais descritiva e neutra possível para o objetivo proposto. Sabemos, entretanto, que seu uso é problemático porque longe de ser apenas a descrição de um estado, já estaria apontando para uma definição médica (por se referir a ‘declínio hormonal’), e bem possivelmente, usando a definição de Conrad1, estaríamos diante da ‘tradução médica’ de um problema não médico, ou seja, de um processo de medicalização. De forma ainda tentativa, podemos pressupor que se trata, aqui, da medicalização da própria velhice masculina, ou, melhor dizendo, do declínio físico e mental que fatalmente acompanha o processo de envelhecimento. Utilizamos a internet como campo de pesquisa porque, de modo similar à Vargas3, consideramos esse veículo de comunicação um importante dispositivo de produção e divulgação de ideias, conceitos e informações na área de saúde, um recurso a serviço da divulgação científica, da promoção da saúde e de suas implicações para a existência individual e coletiva. Além disso, determinadas características da internet – a rapidez na transmissão das informações e a variedade de formas pelas quais as mensagens podem ser transmitidas (textos, imagens, vídeos) e facilmente selecionadas e percorridas pelo mouse – certamente, contribuem para seu significativo poder mercadológico, tanto em relação à venda de produtos e serviços quanto à promoção e divulgação de informações. Nossa intenção é contribuir para que o tema declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento, inserido no debate atual sobre assuntos referentes à saúde masculina, possa ser tratado de maneira crítica, em que a perspectiva da medicalização seja considerada nos processos de desenvolvimento de novas categorias nosológicas ou de novas abordagens das já existentes. Tais processos seriam marcados pelo incentivo ao consumo de medicamentos e de outras tecnologias de saúde, além de contar com a participação da indústria farmacêutica, profissionais de saúde, mídia, entre outros, como atores que constroem e alimentam esses processos, colaborando com o contexto em que cada vez mais definições médico-patológicas têm sido relacionadas a questões e problemas até então não médicos. Medicalização, hormônios e envelhecimento masculino: uma breve reflexão Conrad1, ao descrever o processo de medicalização, chama atenção para o aumento crescente, nos últimos anos, do número de problemas definidos como médicos, antes não abordados nessa esfera. Processos naturais da vida (nascimento, envelhecimento, morte), aspectos fisiológicos (menstruação, sono, fome), características e experiências do ser humano (humor, emoções) e comportamentos antes considerados desviantes são, atualmente, medicalizados. Podemos perceber que nos discursos médicos, referentes ao declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento, são abordados assuntos gerais que envolvem a saúde masculina, ou seja, tal declínio é relacionado diretamente a questões como: bem-estar, qualidade de vida, autocuidado, busca de auxílio médico e informações sobre saúde por parte dos homens, entre outras. Parecem surgir, então, novas representações acerca da saúde masculina. Assim, temas como sexualidade e envelhecimento masculinos passam a ser abordados sob novas perspectivas, produzindo normas e ideais que impulsionam a construção de necessidades e formas de consumo. Os veículos de comunicação de massa, como televisão, jornais e internet, funcionam como agentes divulgadores dessas novas representações. Rohden4 aponta mudanças nas concepções envolvendo o envelhecimento e a sexualidade na atualidade, em que, na relação entre envelhecimento e sexualidade, destaca-se a promoção de comportamentos centrados na valorização do corpo jovem, saudável e sexualmente ativo. A autora argumenta que tais concepções estariam em contraste com as que admitiam que, com o decorrer dos anos, e as consequentes alterações corporais, tenderia a ocorrer uma suposta diminuição do interesse e atividade sexual. Agora, o que se busca é, supostamente, prolongar a juventude ao máximo e desenvolver a melhor performance sexual possível por meio de hábitos disciplinares e/ou consumo de tecnologias disponíveis4. No caso da terapia de reposição hormonal masculina, relacionada ao envelhecimento, que vem ocupando papel de destaque tanto nos veículos de comunicação de massa quanto nas publicações científicas, a testosterona é apresentada como ‘o hormônio masculino’, relacionado não só ao prolongamento da juventude e ao bom desempenho sexual (também visto como um tipo de ‘fonte da juventude’ e condição para uma vida saudável), mas, também, como responsável pela recuperação da produtividade, da ‘qualidade’ de vida, do bem-estar e da felicidade ‘perdidos’ pelo homem. Assim, a terapia de reposição hormonal com testosterona é promovida, muitas vezes, como parte da ‘manutenção’ regular do corpo masculino1 e como um meio para ‘ter’ ou ‘recuperar’ uma vida saudável, produtiva e feliz. Diferentes categorias/terminologias diagnósticas são empregadas, no meio médico, para caracterizar o declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento como uma perturbação, um distúrbio ou uma deficiência, isto é, algo a ser reparado: andropausa, climatério masculino, menopausa masculina, LOH (late-onset hypogonadism) ou hipogonadismo masculino tardio, ADAM ou DAEM (androgen deficiency of aging male ou deficiência androgênica do envelhecimento masculino), PADAM (partial androgen deficiency of aging male) e, mais recentemente, TDS ou SDT (testosterone deficiency syndrome ou síndrome da deficiência de testosterona)5. Notamos que, apesar de as diferentes terminologias diagnósticas existentes apresentarem vários pontos em comum, como a similaridade na descrição da maioria dos sintomas referentes a tal baixa hormonal, há diferenças no processo de construção da categoria declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento2,4-13. Desta forma, acreditamos não ser adequado considerá-las sinônimos, ou seja, que elas se diferenciem apenas por suas nomenclaturas. A utilização de siglas (ADAM ou DAEM, PADAM, SDT ou TDS) tem substituído os termos mais antigos: menopausa masculina, climatério masculino, andropausa. Tal utilização parece fazer parte de um movimento que visa afastar a conotação negativa daqueles, além de ampliar o espectro de diagnóstico, com consequente expansão do mercado consumidor, em um processo análogo ao da substituição da terminologia ‘impotência sexual’ pela terminologia ‘disfunção erétil’14,15. Desse ponto de vista, é importante atentar que um termo como ‘andropausa’ está mais distanciado das ideias de ‘deficiência’ ou ‘desordem’, podendo remeter para um processo considerado ‘natural’, como a sua contrapartida feminina menopausa, sendo, nesse sentido, menos ‘medicalizável’ do que as siglas ADAM ou DAEM, PADAM, SDT ou TDSd. Diversos autores, como Angel16,17; Healy18; Fishman19; Oldani20,21, têm apontado o modo como, cada vez mais, as categorias diagnósticas e os medicamentos são produzidos, promovidos e divulgados simultaneamente. Nesse sentido, Applbaum22 sugere que as técnicas de marketing utilizadas pela indústria farmacêutica, a fim de promover medicamentos, colaboraram para a ‘formação’ de um tipo de consumidor: o ‘medical consumer’. Tais técnicas incluiriam a chamada ‘disease mongering’, ou seja, a ‘mercantilização’ de doenças, com a ‘criação’ de novas doenças ou redefinição de condições já existentes23, de maneira que o consumo de alguma medicação seja promovido. Assim, quando uma medicação trata uma doença específica, ‘descoberta’ pela ciência, esse tratamento passa a ser considerado o único tratamento eficaz para tal doença. Isso impulsiona a comercialização de produtos farmacêuticos, já que os medicamentos são promovidos por meio de afirmações científicas sobre sua eficácia e benefício médico, supostamente, ‘revelados’ por pesquisas clínicas ‘objetivas’19. A indústria farmacêutica, além de vender seus produtos, ‘vende’ informações sobre eles, de uma maneira cada vez mais significativa e crescente24 Os mais variados meios são utilizados, pela indústria, a fim de atingir tais objetivos, tanto em relação à esfera médica quanto à população leiga. Os meios de comunicação de massa, como televisão, jornais, revistas e internet, são veículos utilizados visando atrair o máximo de compradores para seus produtos. Nesse sentido, Barros24 chama atenção para a crescente utilização da internet como veículo disseminador de propagandas para os consumidores, onde elas, muitas vezes, são apresentadas como instrumentos educativos ou de informação para a ‘promoção’ da saúde. Podemos observar, também, a utilização da internet pela indústria farmacêutica como meio de fornecer informações para a classe médica e outros profissionais da saúde. Isso ocorre, por exemplo, em websites de associações médico-científicas e websites de laboratórios farmacêuticos, onde existem áreas de acesso restritas a esses profissionais. Em tais áreas, há informações sobre saúde/doença e medicamentos, oriundas dos laboratórios farmacêuticos. É nesta perspectiva que o presente estudo pretende analisar imagens, encontradas em websites de laboratórios farmacêuticos e associações médico-científicas, que estejam conectadas a questões referentes à categoria ‘declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento’. Metodologia Buscamos analisar as imagens encontradas nos websites pesquisados por meio da formulação de um roteiro de imagens. Nosso intuito foi estabelecer relações entre ideias e elementos vinculados às imagens analisadas e o processo de medicalização presente na definição, promoção e divulgação do declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento, dentro do contexto da medicalização da sexualidade e do envelhecimento masculinos. O procedimento metodológico desenvolveu-se em três etapas. Na primeira, foi feito um levantamento dos websites a serem analisados. Na segunda, realizou-se a coleta dos dados encontrados nos websites selecionados para análise. Na terceira, as imagens encontradas nos websites foram submetidas a um procedimento de análise de conteúdo para identificação dos principais núcleos temáticos referentes ao declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento, associando-os ao processo de medicalização da sexualidade e envelhecimento masculinos, no contexto de promoção e divulgação de categorias/terminologias diagnósticas ligadas a tal declínio. Foram considerados, para análise, os websites de laboratórios farmacêuticos que comercializam medicamentos para a saúde sexual masculina. Delimitamos a busca referente à saúde sexual masculina em dois ‘problemas de saúde’ e seus tratamentos mais utilizados no meio médico: - Disfunção erétil: medicamentos inibidores da fosfodiesterase V (PDE5), como o Viagra® (sildenafila); - Declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento (andropausa, climatério masculino, menopausa masculina, hipogonadismo masculino tardio ou de início tardio, ADAM ou DAEM, PADAM, TDS ou SDT): medicamentos à base de testosterona, nas suas diversas formas farmacêuticas de apresentação, como o Nebido® (injeção intramuscular de testosterona). Consideramos relevante pesquisar os websites de laboratórios que comercializam medicamentos para disfunção erétil, pois tal ‘problema de saúde’, referente à esfera sexual masculina, é um dos sintomas do declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento mais enfatizados nos discursos médico-científicos, atualmente. Para a busca dos websitescom as características acima citadas, utilizamos conhecimento prévio de alguns, que foram analisados durante o período de julho a outubro de 2011, além de uma pesquisa no website Google (http://www.google.com.br), no período de setembro a outubro de 2011, utilizando os seguintes termos-chave: Inibidores da fosfodiesterase 5/Phosphodiesterase-5 inhibitors Testosterona injetável/Testosterone injectable Testosterona comprimido/Testosterone pill Testosterona gel/Testosterone gel Testosterona implante/Testosterone pellet Testosterona adesivo/Testosterone patch A partir do nome dos medicamentos de referênciae encontrados, buscamos os nomes dos laboratórios que os comercializam, por meio do Google. Encontramos 14 websites de laboratórios em inglês, português e espanhol. Os quatro websites em língua inglesa encontrados foram dos laboratórios: Auxilium, Prostrakam, Watson Pharmaceuticals e Endo Pharmaceuticals. Na língua espanhola, foi o da empresa farmacêutica Laboratórios Beta S.A. Os nove websites em língua portuguesa foram dos laboratórios: Eli Lilly, Bayer Shering Pharma, Grupo EMS, Pfizer, Cristália, Medley, Eurofarma, Abott e Pierre Fabre Laboratórios. Para a análise dos websites de associações médico-científicas, foram utilizadas referências de associações médico-científicas encontradas em pesquisas anteriores25. O website de pesquisa Google foi utilizado como ferramenta de auxílio para a busca dos websites referentes a tais associações. A pesquisa foi realizada durante o período de julho a setembro de 2011. Foram pesquisados os websites das seguintes associações médico-científicas: SBU (Sociedade Brasileira de Urologia) SBEM (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia) ABEIS (Associação Brasileira para o Estudo de Inadequação Sexual) ISSM (International Society for Sexual Medicine) SLAMS (Sociedade Latinoamericana de Medicina Sexual) WAS (World Association for Sexual Medicine) SBRASH (Sociedade Brasileira de Estudos em Sexualidade Humana) A coleta de dados foi feita por meio da busca de material relacionado ao tema pesquisado, nas seguintes seções dos websites de laboratórios farmacêuticos e associações médico-científicas: Saúde masculina Saúde do homem Saúde sexual Saúde sexual masculina Urologia/Saúde urológica Endocrinologia Andrologia Resultados e discussão Dos 14 websites de laboratórios encontradosf, dois apresentaram imagens relacionadas ao tema pesquisado (declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento): Bayer Shering Pharma e Auxilium. Dentre as quatro imagens encontradas no website do laboratório farmacêutico Bayer Shering Pharma, resolvemos descartar uma, devido ao seu pequeno tamanho. O mesmo ocorreu em relação à única imagem encontrada no website do laboratório farmacêutico Auxilium. Assim, dentre as cinco imagens encontradas nos websites de laboratórios farmacêuticos, três foram separadas para análise, todas pertencentes ao website da Bayer Shering Pharma. Dos sete websites de associações médico-científicas analisados, dois apresentaram imagens relacionadas ao tema pesquisado: os websites da SBU e da ISSM. No website da SBU, foram encontradas quatro imagens. Dentre elas, resolvemos separar uma para análise, pois se tratava de uma imagem bastante significativa e ilustrativa para o estudo. Além disso, tinha uma dimensão maior em relação às outras três, que eram bastante pequenas. O website da ISSM continha apenas uma imagem relacionada ao tema de pesquisa, mas, por conta de seu pequeno tamanho, resolvemos descartá-la. Portanto, dentre as cinco imagens encontradas nos websites de associações médico-científicas, foi separada uma para análise, pertencente ao site da SBU. Ao analisarmos as imagens encontradas, observamos características comuns existentes entre elas: Presença apenas de pessoas brancas (homens com cabelos grisalhos e mulheres com cabelos castanho claro na maioria das imagens); Todo casal apresentado é constituído por homem e mulher; As pessoas aparentam ser de classe média alta → pessoas vestidas com roupas de boa qualidade, sóbrias e elegantes (o que sugere certa respeitabilidade); Faixa etária predominante: cinquenta a sessenta anos (há apenas duas imagens que apresentam casais mais jovens, entre 35 e 45 anos); Aparência de ‘saúde’, ‘beleza’ e ‘felicidade’ → pessoas em boa forma física (todos magros, tonificados), a maioria sorrindo (com dentes impecáveis), pele bem tratada (há apenas um homem barbado, porém, sua barba é rala), e, em alguns casos, também bronzeada. Não há nenhum homem calvo. A fim de analisar o modo pelo qual as imagens se articulam ao consumo de certa identidade, utilizamos o trabalho de França26. A autora aborda o consumo de uma perspectiva cultural, discutindo as relações existentes entre consumo e ‘construção de identidades’ na esfera de mercado direcionada aos homossexuais. Segundo afirma, o processo de ‘construção identitária’, no contexto do movimento LGBT (Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais) de São Paulo, vincula-se à expansão de um mercado específico para tal público, o que ocorre, paralelamente, à afirmação identitária promovida pelos movimentos sociais. Seu trabalho é apoiado na disciplina ‘antropologia do consumo’, que tem como um de seus principais pontos: “[...] mostrar em que medida os objetos constituem-se peças-chave para a construção de identidade social, e isso ocorre em todas as épocas e sociedades. Eles demarcam fronteiras, gostos, classes, faixa etária, estilos de vida”27 (p. 7). Tais objetos assumem valor e significado diversos, dependendo do contexto sociocultural em que estão inseridos. Essa visão afasta o enfoque que considera as identidades como ‘essenciais’ e ‘estáveis’. Fazendo um paralelo com o trabalho de França26, podemos observar que as imagens encontradas nos websites possuem certo padrão de apresentação, parecendo se dirigir a um público específico (classe média alta, branca, heterossexual, entre cinquenta e sessenta anos). Assim, ideias e concepções sobre saúde/doença, atreladas ao consumo de bens e serviços de saúde, transmitidas em tais imagens, estariam demarcando classe, faixa etária, orientação sexual e raça para as quais seriam dirigidas. Isso parece fazer parte do processo de construção de um mercado segmentado, que ‘incluiria’ e ‘excluiria’ pessoas a partir de diferenças sociais/raciais e comportamentais, impulsionando a demarcação de um público consumidor, caracterizado pelo valor que determinados hábitos e conceitos relacionados à saúde assumiriam nesse grupo. No entanto, é preciso considerar que essa é uma via de mão dupla, ou seja, as mensagens transmitidas estariam, de certa forma, indo ao encontro de desejos, ideias, percepções e ‘necessidades’ que ‘transitam’ no imaginário desse grupo, ao mesmo tempo em que contribuem para configurar e reformular tal imaginário. De qualquer modo, as imagens parecem vender, em níveis diferentes, três commodities, a saber: uma deficiência ou transtorno ligado seja à sexualidade masculina, seja ao processo de envelhecimento; um medicamento capaz de tratar a deficiência ou o transtorno; um modo de ser saudável e feliz (o que se sobrepõe por meio da noção de ‘bem-estar’) que envolve certa constituição corporal e estética e, também, certo nível de consumo (explicitado nas roupas, no corte de cabelo, no tom da pele). A ‘venda’ do ideal corporal/estético/de classe é inseparável da venda do ‘transtorno’ e seu ‘remédio’. Ou seja, o homem que vê esse anúncio é levado a associar a posse de um ‘transtorno’ à distância do ideal. E vice-versa: ficar bom do possível ‘transtorno’, tomando o medicamento sugerido, significa ficar também próximo do ideal (ou seja, ficar também magro, com os músculos torneados, com o cabelo bem cortado, vestindo roupas sóbrias e elegantes, com um sorriso impecável, pele branca, mas bronzeada no tom certo e, sobretudo, com uma bela mulher nos braços). Vale ressaltar que, apesar das imagens estarem inseridas em um contexto onde questões sobre a saúde masculina são abordadas, dentre elas o declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento, a figura feminina está, muitas vezes, presente. Isso sugere a promoção de certo ‘companheirismo’ entre o homem e a mulher no que se refere a questões de saúde. Além disso, pode refletir a ideia de que o homem, por si só, não cuida de sua saúde, necessitando do apoio e incentivo de uma mulher para isso; e de que, ao se tratar, ao cuidar de sua saúde, o homem estaria ‘satisfazendo’ sua parceira. A Figura 1, que mostra um casal correndo na praia, com a mulher posicionada na frente do homem, pode ser considerada uma ilustração de tal ideia. Figura 1 . Na mensagem textual que acompanha a imagem, podemos notar a ênfase na área do relacionamento conjugal, devido ao uso repetido da palavra ‘relacionamento’. A expressão ‘qualidade de vida’, juntamente com a imagem de uma corrida na praia, remete a questões sobre saúde e bem-estar. É importante destacar o uso das palavras função e disfunção, relacionadas, aqui, à disfunção erétil (ao clicarmos na imagem, apareceu um texto referente a esse assunto), considerada, no meio médico, um dos principais sintomas do declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento. Penn28 argumenta que o sentido de uma imagem visual pode ser ancorado pela mensagem textual que a acompanha, na medida em que tal texto auxilia na ‘extração’ e ‘nomeação’ de significados contidos nas imagens. Assim, como na imagem acima, por exemplo, as palavras/expressões contidas na mensagem textual que a acompanha acabam enriquecendo as possibilidades de interpretação de significados encontrados. Em relação à presença feminina nas imagens, devemos notar, também, que as questões enfatizadas nessas áreas dos websites (saúde masculina, saúde do homem, saúde sexual masculina, entre outras) – como o declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento, a disfunção erétil, os problemas da próstata e a ejaculação precoce –, são da esfera sexual, e, portanto, envolvem a parceria sexual feminina, já que o público a ser alcançado, nesse caso, é o heterossexual. Assim, é apresentada a ideia, subliminarmente, de que ser homem é ser heterossexual. As pessoas aparecem sempre sorrindo, o que parece promover a ideia de que o tratamento médico é capaz de ‘devolver’ a felicidade e o bem-estar, não só ao homem, mas à sua companheira também. A Figura 2 é bem ilustrativa, pois mostra dois momentos na vida de um homem: antes e depois da procura por tratamento médico. Nela podemos observar que, antes de procurar ajuda médica, ele está cabisbaixo e sozinho. Depois, aparece feliz, com sua companheira. Figura 2 . A felicidade das pessoas, tanto dos homens quanto dos casais, e as atividades ao ar livre, mostradas nas imagens, podem ter como objetivo estimular a busca de uma ‘melhor qualidade de vida’ por parte dos homens, que irá proporcionar-lhes ‘mais alegria’, ‘mais felicidade’, levando-os à procura dos meios propostos para atingir tais objetivos, dentre eles: o tratamento de reposição hormonal com testosterona para o declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento. A Figura 3, por exemplo, mostra um homem maduro, ao ar livre e feliz, aparentemente fazendo algum exercício físico, ao mesmo tempo em que chama atenção para a questão hormonal, com a pergunta ‘Menopausa masculina existe?’. Figura 3 . Goffman29 discute, de maneira ilustrativa, como os homens e as mulheres são retratados nos anúncios publicitários, onde suas relações sociais estariam representadas. O autor apresenta a ideia de ‘ritual’, referindo-se a comportamentos, ações ou gestos atribuídos tanto aos homens quanto às mulheres, que podem ser observados nesses anúncios. Tais condutas ‘ritualizadas’ expressariam o que é considerado adequado para cada gênero, no contexto social. Assim, quando uma determinada conduta não se enquadra nos padrões estabelecidos, pode, por exemplo, colocar dúvida sobre a masculinidade dos homens ou a feminilidade das mulheres. Esses ‘rituais de interação’ seriam maneiras codificadas de comportamento, onde as condutas não portariam sentido em si mesmas, mas nos códigos culturais que nelas imprimem significado29. O autor utiliza a noção de ‘displays de gênero’, que funcionariam como ‘marcadores rituais’, ‘marcas’ de pertencimento a grupos de gênero, ‘ensinados’ e ‘assumidos’ tacitamente, exercendo o papel de ‘controladores sociais de perfomance’29. Nas imagens publicitárias, ações e comportamentos expressos seriam ‘hiper-ritualizados’, ou seja, ensaiados, produzidos, repetidos até que exprimam com a máxima eficiência, o objetivo publicitário29. Assim, como diz Penn28 (p. 325): “[...] os signos da publicidade são intencionais e serão, por isso, claramente definidos, ou ‘compreendidos’. Sabemos também que a intenção será promover a fama e as vendas do produto”. Isso nos leva a pensar que tanto os homens quanto as mulheres, em tais anúncios, são retratados de uma maneira idealizada, estereotipada. Além disso, práticas, ideias e conceitos existentes em relação às diferenças entre homens e mulheres, expressas no contexto social, são, muitas vezes, reforçadas, mantidas ou reformuladas por intermédio desse meio de propaganda. Podemos notar, nas imagens analisadas, algumas dimensões levantadas por Goffman29, no que diz respeito à maneira pela qual os homens e as mulheres são apresentados em anúncios publicitários: - Tamanho relativo → tendência de os homens serem mais altos ou aparecerem numa posição espacial mais elevada do que as mulheres; - Toque feminino → tendência de as mulheres, mais do que os homens, aparecerem tocando objetos (traçando delicadamente seus contornos ou superfícies) ou elas mesmas. É interessante observar que, na imagem mostrando dois momentos na vida de um homem, também já comentada, aparece a mão de uma mulher tocando a mão de um homem. Nesta imagem, o homem também está tocando o rosto da mulher, mas há uma diferença evidente entre os dois modos de tocar. No caso do toque masculino ele parece, nitidamente, segurar o rosto de sua companheira, isto é, ele parece ter tomado a iniciativa da aproximação. Ou seja, comparando as duas maneiras de tocar das mãos, da mulher e do homem, este último parece estar realizando uma ação, enquanto o toque feminino parece mais reativo. . Ritualização de subordinação → tendência de as mulheres serem apresentadas em ‘poses’ de subordinação em relação aos homens (estarem deitadas ou sentadas enquanto os homens estão em pé, por exemplo). Essa dimensão também abarca a apresentação das mulheres numa condição infantilizada (com gestos e posições infantis) em relação aos homens. A Figura 4 pode ser considerada uma ilustração dessa tendência. Figura 4 . Nesta imagem, podemos observar que aparece um dos pés de uma mulher levantado para cima, uma posição bastante descontraída e comum entre as crianças. Além disso, a mulher aparece sorrindo, enquanto o homem, além de estar de perfil, parece apenas esboçar um sorriso, o que pode sugerir uma maior seriedade em relação à sua companheira. - Função de classificação → tendência de as mulheres aparecerem em posições de apoio numa atividade cooperativa. Ao voltarmos à imagem que mostra um casal correndo na praia (Figura 1), podemos observar um homem e uma mulher representados de uma maneira diferente dessa tendência. Ao invés de aparecer em uma posição de apoio, a mulher ocupa a dianteira, assumindo o comando da corrida. Além disso, podemos pensar, analisando tal imagem, no fato de o homem estar ‘perseguindo’ a mulher, no sentido de querê-la, ao correr atrás dela. Considerações finais Neste estudo, apontamos a existência de uma copromoção de doenças e medicamentos, ou seja, ao mesmo tempo em que é divulgada e promovida uma doença, tanto no meio médico-científico quanto no meio leigo, há a promoção de um tratamento farmacológico para resolver tal ‘problema médico’. Podemos notar que, cada vez mais, temas como felicidade, bem-estar e qualidade de vida estão atrelados a mensagens que visam ‘vender’ uma determinada doença e/ou tratamento para sua cura. Então, trata-se não apenas da ‘mercantilização’ de doenças, mas, também, da ‘mercantilização’ da própria saúde. A ‘mercantilização’ da saúde pode ser compreendida a partir da perspectiva de se considerar a saúde como um projeto de vida30, em que as pessoas seriam, então, cada vez mais cobradas, ou seja, elas devem estar sempre saudáveis e também tomar todas as precauções com a finalidade de evitar uma possível doença31. Aliada à ideia de saúde como projeto, estaria a concepção de que os meios para realizá-lo envolveriam o consumo de tecnologias de saúde, como os medicamentos, por exemplo. Nas imagens analisadas, além da idéia de saúde e felicidade nelas expressadas (pessoas sorrindo, ao ar livre, fazendo exercícios físicos), podemos perceber, também, a questão da responsabilidade do homem de procurar ajuda para alcançar não só a cura do problema de saúde, mas, ainda, de resgatar essa felicidade perdida. Vale ressaltar que essa responsabilidade do homem pode ser estendida, de certa forma, à felicidade e ao bem-estar de sua companheira, ou seja, fica subentendido que, caso o homem seja negligente com sua saúde, não é só a sua felicidade e bem-estar que estarão comprometidos, os de sua parceira também. A presença de casais e mensagens textuais onde a própria palavra relacionamento é enfocada pode ser considerada exemplo desta ideia. Notamos, então, que a mercantilização da saúde está relacionada à mercantilização de doenças, a partir do momento em que a ampliação de problemas e riscos de saúde estimula, cada vez mais, a busca por tratamentos ou meios preventivos por meio do consumo de tecnologias de saúde. No caso específico do declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento, há uma questão importante a ser ressaltada. Rohden32 discute o papel dos hormônios na atualidade, que, segundo ela, está diretamente ligado à definição de características e comportamentos individuais, sobretudo os referentes à esfera da diferenciação sexual e da sexualidade. Além disso, há uma crescente importância em relação aos hormônios no que diz respeito ao bem-estar e à qualidade de vida das pessoas. A testosterona, por exemplo, é caracterizada como ‘o hormônio do homem’, tanto nos discursos médicos quanto nos leigos, apesar de já ser sabido que ela também é encontrada no corpo feminino. Apresentada como tratamento eficaz para a ‘doença’ (o ‘problema’ de saúde declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento), por meio da TRH (terapia de reposição hormonal), atrela-se a vários aspectos da masculinidade e das relações de gênero. Notamos isso nas imagens analisadas, onde é promovida a ideia de que o homem deve ser forte, viril e potente sexualmente, deixando subentendido que existe o objetivo de ‘satisfazer a companheira’, fazê-la feliz e, assim, ser feliz também. A imagem vendida é a de que ser homem é ser heterossexual, e se esse homem não for capaz de satisfazer sua mulher, ele está doente e infeliz, fazendo sua companheira infeliz também, necessitando, assim, no caso do declínio hormonal masculino relacionado ao envelhecimento, do tratamento de reposição hormonal com testosterona para reverter tal situação. Neste contexto, insere-se, ainda, a característica levantada por Loe33 ao apontar determinadas drogas que acabaram se tornando ‘lifestyle drugs’, ou seja, drogas com o papel de ‘gerenciar’ comportamentos, sendo, também, ferramentas de aprimoramento (enhancement). Acreditamos que a testosterona vem assumindo o papel de uma ‘droga de estilo de vida’, na medida em que é apresentada como um meio para se alcançar ‘qualidade de vida’ e desempenho ‘melhores’, não só na esfera sexual, a mais focada nos websites pesquisados, mas, também, em outras áreas, incluindo a profissional, a mental e a emocional. Desta forma, os homens são ‘bombardeados’ com a exigência de uma necessidade de vigilância corporal constante, a fim de manterem seus corpos saudáveis (evitando doenças futuras) e funcionando da melhor maneira possível. Além disso, devem ser felizes, produtivos, jovens, com uma vida sexual ativa, e em boa forma física, sendo as tecnologias disponíveis apresentadas como ferramentas para alcançar tais objetivos. As relações de consumo, o avanço tecnológico, a velocidade com que as informações são transmitidas constituem aspectos que devem ser levados em conta ao analisarmos o processo de medicalização no momento em que vivemos. Ideias e concepções sobre saúde atreladas ao consumo de tecnologias são construídas e alimentadas em um contexto de convivência entre fatores históricos e socioeconômicos. Tal contexto é caracterizado pela negociação constante de interesses entre vários atores (indústria, profissionais de saúde, mídia, público leigo, entre outros). Estudos que levem em consideração essas questões são relevantes, pois podem contribuir para a análise referente ao modo pelo qual concepções sobre saúde vêm influenciando as práticas profissionais, bem como para propor caminhos que visem uma utilização mais racional das tecnologias disponíveis. Referências 1 1. Conrad P. The medicalization of society: on the transformation of human conditions into treatable disorders. Baltimore: John Hopkins Press; 2007. Conrad P The medicalization of society: on the transformation of human conditions into treatable disorders Baltimore John Hopkins Press 2007 2 2. Bonaccorsi AC. Andropausa: insuficiência androgênica parcial do homem idoso: uma revisão. Arq Bras Endocrinol Metab. 2001; 45(2):123-33. Bonaccorsi AC Andropausa: insuficiência androgênica parcial do homem idoso: uma revisão Arq Bras Endocrinol Metab 2001 45 2 123 133 3 3. Vargas EP. 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Disponível em:http://www.anvisa.gov.br. f Deve-se considerar que sites encontrados em línguas estrangeiras, com exceção do inglês e espanhol, não foram analisados. articles Hormones, sexuality and male aging: a study of website images Thiago Cristiane da Costa (a) Russo Jane Araujo (b) Camargo Kenneth Rochel de Júnior (c) (a,b) Rio de Janeiro RJ Brasil Departamento de Políticas e Instituições de Saúde, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ). Rua São Francisco Xavier, 524, Pavilhão João Lyra Filho, 7º andar, Maracanã. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 20550-013. [e-mail]; [e-mail] (c) Rio de Janeiro RJ Brasil Departamento de Planejamento e Administração em Saúde, IMS, UERJ. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. [e-mail] Collaborators Cristiane da Costa Thiago has participed in the discussion, writing and manuscript review. Jane Araujo Russo has participed in the discussion and review and Kenneth Rochel Camargo Júnior in the manuscript discussion. Translated by Rebecca Atkinson This study focuses on the construction of male hormonal decline relating to aging as part of a more general process of medicalization of male sexuality and aging. In order to accomplish this objective, 14 websites of pharmaceutical laboratories that sell drugs for male sexual health and seven websites of medical-scientific associations focusing on male sexual health were surveyed. We used the images found on these sites as analysis material. Based on our analysis, we discuss the existence of a partnership between the medical-scientific associations and the pharmaceutical industry, which tends to present male aging as a medical problem and promotes hormone replacement therapy (HRT) with testosterone as a way of treating it. This therapy is also presented as a means to recover happiness, productivity, ‘quality of life’ and wellbeing. Medicalization Physiological sexual dysfunction Sexual health Men’s health Hormones Introduction The general aim of this study is to characterize how the age-related decline in testosterone in men is defined and treated on the websites of drug companies and medical and scientific associations, and to analyse the process by which male sexuality and ageing have been medicalized. To this end, we have used pictures on these websites as the subject matter for our analysis. The concept of medicalization proposed by Conrad1 describes a complex process in which non medical problems are defined and treated as medical problems, usually in terms of disorders. According to Conrad various agents participate in this process – the pharmaceutical and medical equipment industry, doctors, media and the lay public – which is characterized by consumption relations that transform perceptions and ideas about health and illness. . Nowadays, the age-related male hormone decline occupies a significant place in the medical-scientific discourse, in which it is presented as a medical problem, with specific symptoms, deserving a specific treatment (hormonal replacement with testosterone). . In medical literature the age-related male hormone decline is characterized by low blood levels of testosterone in middle aged men (around forty years old), accompanied by characteristic symptoms like fatigue, depression, loss of libido, erectile dysfunction, reduction of muscle tissue, among others2. We chose to use of the expression “age-related male hormone decline”, derived from biomedicine, because we have considered it the most descriptive and neutral we could find for our purposes. Nevertheless we know its use is problematic because it is certainly not only the description of a state. On the contrary, because it refers to ‘hormonal decline’, it ends up approaching the medical vocabulary. If we use Conrad1definition, we are facing the “medical translation” of a non mecial problem, in other words, a medicalization process. In a tentative way, we may say that we are dealing with the medicalization of male old age itself, or of the physical and mental decline that inevitably follows the aging process. We used internet as our research field because, as Vargas3 put it, the interenet is an importante means for producing and promoting ideas, concepts and information in the health field, a source for the dissemination of scientific ideas, and for health promotion, with strong implications for individual and colective existence. Furthermore, some characteristics of the internet – the speed with which information is transmited and the variety of ways by which messages are conveied (texts, images, vídeos) and easily selected and “sailed” by the mouse – add to its significant marketing power, regarding the selling of products and services and also the promotion and dissemination of information. . We intend to contribute to the study of age-related male hormone decline, as a part of the current debate on male health, from a critical point of view, so that the medicalization perspective is taken into account as part of the process of developping new nosological categories or new approaches of the existing ones. This process stimulates the consumption of medicine and other health technologies. The pharmaceutical industry, health professionals and the media are among the agents that build and feed such a process, helping to foster a context in which medical-pathological definitions are increasingly aplied to matters and problems until then viewed as non medical. Medicalization, hormones and male ageing: a brief reflection In his description of the medicalization process, Conrad1 draws attention to the growing rise in recent years of the number of problems being termed as medical that were not previously addressed in this sphere. Natural life processes (birth, ageing, death), physiological aspects (menstruation, sleep, hunger), characteristics and experiences of the human being (moods, emotions) and behaviours that were previously considered deviant have now become the subject of medicalization. The medical discourse on age-related male hormone decline deals with general matters that involve male health, linking hormone decline to issues such as: well-being, quality of life, self care, the need to search medical help and health information, among others. New representations of male health are emerging in the medical discourse about age-related decline in testosterone. Topics like male sexuality and ageing are now being addressed from different perspectives, producing new norms and ideals that are driving the formulation of new needs and types of consumption. Rohden4 is one author who has noted how the conceptions of ageing and sexuality are changing in current times, and how behaviours centred around the valuing of a young, healthy, sexually active body are increasingly being promoted. She sustains that these conceptions are incompatible with the idea that as the years go by the body changes, accompanied by a supposed decline in sexual interest and activity. Today, the ideal would seem to be to stay youthful as long as possible and to keep up the best possible sexual performance by being disciplined in one’s behaviour and/or consuming technologies available for this purpose4. In the increasingly wide coverage of age-related decline in testosterone and its treatment by hormone replacement therapy (HRT) in the mainstream media and scientific publications, testosterone is presented as “the male hormone” and related to a prolongation of youth and good sexual performance (also seen as a kind of “fountain of youth” and a precondition for a healthy life), while also being ascribed the power to recoup the productivity, quality of life, wellbeing and happiness men are supposed to have “lost”. Testosterone HRT is therefore often promoted as part of the regular “maintenance” of the male body1 and a way of “having” or “recuperating” a healthy, productive, happy life. In the field of medicine, different diagnostic categories/terminologies are employed to characterize age-related decline in testosterone as a condition, disturbance or deficiency, i.e. something to be fixed: andropause, male climeractic, male menopause, late-onset hypogonadism (LOH), androgen deficiency in the aging male (ADAM), partial androgen deficiency in the aging male (PADAM) and, more recently, testosterone deficiency syndrome (TDS)5. Although the different diagnostic categories present various points in common, being similar in their description of the majority of symptoms referring to age-related male hormone decline, there are differences in the process by which each category is constructed2,4-13. For this reason we didn’t think it was advisable to consider them purely as synonyms. The new acronyms (ADAM, PADAM, TDS) have largely replaced the former terms of male menopause, male climateric and andropause. This seems to be part of a movement designed to shed any negative connotations they may have had, while broadening the diagnostic spectrum and thereby the consumer market in a process that is not unlike when “sexual impotence” was replaced by “erectile dysfunction”14,15. From this perspective, it is important to be aware that a term like andropause is less likely to be interpreted as a “deficiency” or “disorder”, and may bring to mind a “natural” process, a male counterpart of menopause, which would make it less “medicalizable” than the acronyms listed aboved. Several authors, like Angel16,17, Healy18, Fishman19 and Oldani20,21, have noted diagnostic categories being increasingly produced, promoted and launched simultaneously with the medicines to treat them. Indeed, Applbaum22 suggests that the marketing techniques used by the pharmaceutical industry to promote medications ultimately contribute towards “moulding” a certain type of consumer: the “medical consumer”. These techniques include “disease mongering”, or the “commercialization” of disease, with new diseases being “created” or existing conditions being redefined23in order to promote the consumption of a certain drug. The fact that a medication will treat a specific disease “discovered” by science and prescribed by a doctor legitimizes it and makes it seem as if it is the only effective treatment for that disease24. This drives sales of pharmaceutical products, since drugs are promoted using scientific statements about their medical benefits and effectiveness, which are supposedly proven in “objective” clinical research. Medicine and science are therefore active in marketing new drugs and diseases, while simultaneously bolstering their own legitimacy19. The pharmaceutical industry does not only sell the goods it produces; it also – and increasingly – “sells” information about them24. Indeed, it harnesses all manner of media to attain its objectives amongst medical and lay target groups. The mainstream media – television, newspapers, magazines and the internet – have all become vehicles for boosting demand for their products. Corroborating this idea, Barros24 has identified a worrying rise in the use of the internet as an advertising channel to reach the end consumer, often disguising its marketing objectives in the form of educational texts or information to “promote health”. Something else we have observed is the drug industry’s use of the internet to supply medical professionals and other health workers with information. They post information on the websites of medical and scientific associations and drug companies, among others, which have areas whose access is restricted to these professionals. These areas contain information on health and disease and on the drugs produced by these companies. This is the backdrop in which we designed this study to analyse images related to age-related decline in testosterone in men on drug companies’ and medical and scientific associations' websites. Methodology We developed a standard procedure for analysing the images encountered on the target websites. The idea was to draw correlations between ideas and elements associated with the images and the ongoing medicalization process expressed in the definition, promotion and communication of age-related decline in testosterone within the broader medicalization of male sexuality and male ageing. The methodology involved three stages. First, we identified which websites we would analyse. Next, we gathered the data from these websites, and then these images were submitted to content analysis to identify the core themes related to the research goal, relating them to the medicalization of male sexuality and male ageing within the broader context of the promotion and communication of diagnostic categories and terminologies linked to age-related decline in testosterone. We started the analysis by identifying the websites of drug companies that sell medicines for male sexual health. We split the search for male sexual health into the two most commonly cited “health problems” in the medical field and their respective treatments: · erectile dysfunction: phosphodiesterase-5 (PDE-5) inhibitors like Viagra® (sildenafil); · age-related decline in testosterone (andropause, male climeractic, male menopause, late onset hypogonadism, ADAM, PADAM, TDS): testosterone-based medicines administered in different forms, like Nebido® (an intramuscular injection of testosterone). We felt it was important to research the websites of companies that sell pharmaceutical remedies for erectile dysfunction, because this male sexuality-related “health problem” is one of the most frequently mentioned symptoms of age-related decline in testosterone in the medical and scientific discourse nowadays. In order to find websites with the characteristics described above, we referred to websites we had consulted in an analysis done in July-October 2011, and we searched the internet using the Brazilian Google search engine (http://www.google.com.br) from September to October 2011, using the following search terms: Inibidores da fosfodiesterase 5/phosphodiesterase-5 inhibitors Testosterona injetável/ injectable testosterone Testosterona comprimido/testosterone pill Testosterona gel/testosterone gel Testosterona implante/testosterone pellet Testosterona adesivo/testosterone patch Having obtained the names of innovator drugs from this searche, we used Google to find out the names of the companies that produced them. We found 14 pharmaceutical companies websites in English, Portuguese and Spanish. Using the English language were the websites of: Auilium, Prostrakam, Watson Pharmaceuticals and Endo Pharmaceuticals. The Beta S.A. Laboratories had a website in Spanish. The nine websites we found in Portuguese belonged to: Eli Lilli, Bayer Shering Pharma, Grupo EMS, Pfizer, Cristália, Medley, Eurofarma, Abott and Perre Fabre Laboratórios. To analyse the websites of medical and scientific associations, we referred to the associations already identified in prior studies25. Google served as a complementary search tool for finding the websites of these associations. We conducted this search between July and September 2011. The following associations’ websites were researched: Brazilian Society of Urology (Sociedade Brasileira de Urologia, SBU) Brazilian Society of Endocrinology and Metabiology (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, SBEM) Brazilian Association for the Study of Sexual Inadequacy (Associação Brasileira para o Estudo de Inadequação Sexual, ABEIS) International Society for Sexual Medicine (ISSM) Latin American Society of Sexual Medicine (Sociedade Latinoamericana de Medicina Sexual, SLAMS) World Association for Sexual Medicine (WAS) Brazilian Society of Studies in Human Sexuality (Sociedade Brasileira de Estudos em Sexualidade Humana, SBRASH) We collected data by searching for material relating to the subject in question in the following sections of the drug companies’ and medical associations’ websites: male health men’s health sexual health male sexual health urology / urological health endocrinology andrology Results and discussion Two of the 14 drug companies’ websitesf contained images related to the subject in question (age-related decline in testosterone): Bayer Shering Pharma and Auxilium. Among the four images found in the Bayer Shering Pharma website we discarded one due to its small size. The same happened to the only image found in the Auxilium website. Therefore, among the five images found in the pharmaceutical companies websites, three were chosen to be analysed, all of them from the Bayer Shering Pharma website. Also, two of the seven scientific/medical associations’ websites had images related to the subject in question: Brazilian Society of Urology (SBU) and International Society for Sexual Medicine (ISSM). In the SBU website we found four images. We chose one for analysis because of its significance for our discussion. Furthermore it was much bigger than the other three, which were exceedingly small. The ISSM website had only one image related to our theme, but we decided to discard it due to its small size. So, among the five images found in the scientific/medical associations, we separated only one for analysis, from the SBU website. When we analysed the images, we found some common features among them: all the people depicted were white (the men mostly had grey hair while the women had light brown hair); all the couples depicted were male/female; all the people depicted seemed to be upper middle class → wearing modest, stylish, quality clothing (suggesting a certain respectability); most of the people depicted were in their 50s and 60s (just two pictures showed younger couples, around 35-45 years old); the pictures portrayed “health”, “beauty” and “happiness” → all the people were physically fit (slim and toned), most were smiling (with impeccable teeth), had good skin (only one of the men had any facial hair, but it was very thin), and were sometimes tanned. All the men had a full head of hair. França26 studies consumption from a cultural perspective, discussing the relationship between consumption and “identity building” in the market targeting homosexual consumers. She holds that identity building within the context of the LGBT (lesbian, gay, bisexual and transgender) movement in São Paulo is linked to the expansion of a specific market for these consumers, which has grown alongside the identity affirmation supported by social movements. The author’s work is based on the “anthropology of consumption”, one of whose main points is: [...] to show to what extent objects constitute building blocks for the construction of social identity, something that takes place at all times and in all societies. They demarcate boundaries, tastes, classes, age groups, lifestyles27. (p. 7) Objects will take on different values and meanings depending on what socio-cultural context they are in. This is a view that banishes the idea of identities as being “essential” or “stable”. Drawing a parallel with França’s26 work, we can see that the images identified on the websites seem to follow something of a pattern, and would appear to speak to quite a specific audience: upper-middle-class, white, heterosexual men and women aged 50 to 60. The ideas and conceptions about health and disease that underlie the consumption of the health services and goods promoted in such images seem to delimit the class, age group, sexual orientation and skin colour they are geared towards. This would appear to be an integral part of the process of building a segmented market that includes and excludes people based on social, racial and behavioural differences. It serves to delimit a consumer group defined by the values that certain health-related habits and concepts take on in this group. Nonetheless, this is not a one-way street: the messages conveyed are also designed on some level to meet the desires, ideas, perceptions and “needs” inhabiting the collective imaginary of this group, while also helping configure and reformulate this imaginary. One way or another, the images seem to sell three commodities on different levels: a deficiency or disorder linked either to male sexuality or ageing; a medicine capable of “treating” this deficiency or disorder; a way of being happy and healthy (superimposed via the notion of “wellbeing”) that involves a certain bodily and aesthetic constitution, and also a certain purchasing power (expressed in the clothing, haircuts and skin colour depicted). The act of “selling” this class/body/aesthetic ideal is intimately linked to the act of selling the putative disorder and its remedy. In other words, a man who sees this advert will be induced to associate having such a “disorder” with being distanced from an ideal. And the opposite is also true: recovering from such a “disorder” by taking the suggested medication will mean drawing closer to this ideal (i.e. also being slim, having toned muscles, a good haircut, perfect teeth, white skin – but just tanned enough, being smart and sensibly dressed, and having an attractive women in one’s arms). Although the images are presented in a context that addresses men’s health issues, including age-related decline in testosterone, they often also depict a female figure. This suggests they are promoting an idea of “companionship” between man and women with regard to health-related issues. It could also reflect the idea that a man on his own will not take care of his health, but will need the support and encouragement of a women to do so, and by getting treatment and taking care of his health he will be “satisfying” his partner. Arguably, Figure 1, which shows a couple jogging on the beach, with the woman ahead of the man, is a perfect illustration of this idea. Figure 1 . In the text beside the photo, there is an emphasis on the couple’s relationship, with the word “relationship” appearing twice. “Quality of life” is another term used, which, when associated with the image of two people jogging on the beach, conjures up ideas of health and wellbeing. It is also interesting how the words “function” and “dysfunction” are used here to make an oblique reference to erectile dysfunction (when we click on the image we are taken to a text on this subject), which in the field of medicine is taken as one of the main symptoms of age-related decline in testosterone. Penn28 argues that the meaning of a visual image can be made explicit by the textual message that accompanies it, in that the text helps to extract and name de meanings contained in the images. In the image shown below, for instance, the words and expressions in the textual message enhance the possibilities of interpretation of the image. As for the women who appear in the pictures, all the issues addressed on these pages of the websites (male health, men’s health, male sexual health, etc.), like age-related decline in testosterone, erectile dysfunction, prostate problems and premature ejaculation, touch on the sphere of sex, and therefore involve a female sexual partner, since the target audience in this case is heterosexual. In other words, the subliminal message is that being a man means being straight. The people in the pictures are always smiling, which seems to be designed to imply that the suggested medical treatment can “giving back” happiness and wellbeing not just to men, but also to their female partners. Figure 2 is a case in point, showing two moments in a man’s life – before and after medical treatment. Before he gets medical help, he is downcast and alone; afterwards, he looks happy with his female companion. Figure 2 . Happiness – both men’s and couples’ – and outdoor activities could be presented in the photos with the idea of encouraging men to aspire to a “better quality of life” so that they can be “happier” and “more joyful”, and of getting them to seek out the proposed means to obtains such goals, including HRT for age-related decline in testosterone. In Figure 3, for instance, we see a mature man depicted out of doors with a contented expression on his face, apparently in the middle of some kind of physical activity. The text draws the viewer’s attention to the hormone issue with a question: “’Male Menopause’ Does it exist?”. Figure 3 . Goffman29 sheds light on how men and women are portrayed in advertisements where their social relationships are represented. He presents the idea of a “ritual”, referring to behaviours, actions or gestures attributed to both men and women that can be seen in such adverts. Such “ritualized” behaviour is meant to represent what is taken as acceptable for each gender in the social context. These “rituals of interaction” are codified forms of behaviour, where the conduct itself does not have any inherent meaning, but is imbued with meaning by the codes of the culture in which it is displayed29. The author uses the notion of “gender displays”, which serve as ritual markers that designate belonging to gender groups and are tacitly “taught” and “assumed”, exerting the role of “social controllers of perfomance”29. In advertising images, the actions and behaviours expressed are “hyper-ritualized”, meaning they are rehearsed, produced and repeated until they encapsulate the advertising goal as closely as possible29. As Penn28 argues (p.325) “[…] the signs in publicity are intentional and, for this reason, are clearly defined, or ‘understood’. We also know that the intention is to promote the notoriety and the sales of the product.” Men and women are both portrayed in an idealized, stereotypical way. Also, the practices, ideals and concepts that exist with regard to the differences between men and women expressed in the social context are often reinforced, maintained or reformulated through advertising. The images analysed display some of the dimensions discussed by Goffman29 with regard to how men and women are presented in advertising: - relative size → men tend to be taller or appear higher than women; - feminine touch → women are often portrayed touching objects (delicately tracing their outlines or surfaces) or themselves more often than men. Interestingly, in the pictures that show two moments in a man’s life commented on above, the woman’s hand is shown touching the man’s hand. In this picture the man is also touching the woman’s face, but there is a clear difference between the two types of touch. The man seems to be holding his companion’s face, suggesting he is taking the initiative to draw her closer. In other words, a man’s touch seems to be depicted as part of action, while the woman’s touch seems to be more reactive. - Ritualization of subordination → tendency for women to be portrayed in subordinate poses in relation to men (e.g. lying or sitting down while men are standing up). This dimension also covers the way women can be made to appear childlike in such representations (childish gestures and positions) in relation to men. Figure 4 could be considered an illustration of this trend. Figure 4 . In this picture, the woman has one of her feet in the air, a pose often adopted by children that conveys relaxed pleasure. The woman is also smiling, while the man, although he is shown in profile, seems only to reveal the shadow of a smile, which might suggest he is more serious than his companion. - Function ranking → tendency for women to appear in supporting roles in a cooperative activity. If we turn back to the picture that shows the couple jogging on the beach (Figure 1), it would seem to buck the trend here. Rather than appearing in a supporting role, the woman is taking the lead, taking “command” of their physical activity. Alternatively, the man could be interpreted as pursuing the woman, expressing his desire to have her by running after her. Concluding Remarks In this study we have drawn attention to the existence of the co-promotion of diseases and medicines, meaning that at the same time that a disease is promoted and communicated in the scientific/medical community and amongst laypersons, a pharmacological treatment is promoted to “resolve” this medical issue. Terms like happiness, wellbeing and quality of life are increasingly being attached to messages designed to “sell” a given disease and/or treatment. It is therefore not just a matter of disease mongering, but also of “health mongering”. “Health mongering” can be understood as coming from the idea of making health a life plan30, with people being increasingly “duty-bound” to be always hale and hearty and to take every precaution to prevent any ailment31. Allied with the idea of health as a life plan is the conception that one way to “achieve” it is to consume health technologies, including medicines. In the pictures we analysed, not only is there a clear depiction of health and happiness (smiling faces, open air, physical activity), but there is also a tacit message that men have a responsibility to seek help not only to “cure” them of their health problems, but also to recapture this lost happiness. This responsibility men are supposed to have can be extended at least in part to their partners’ happiness and wellbeing: if a man is negligent towards his health, this will erode not only his own health and wellbeing, but also that of his partner. The presence of heterosexual couples and texts highlighting the word “relationship” is a clear marker of this idea. We can see, then, that health mongering is related to disease mongering insofar as the broadened conception of health risks and problems has started to drive a growing demand for preventative methods and treatments through the consumption of health technologies. In the specific case of age-related decline in testosterone, something else is worth stressing. Rohden32 has discussed the role of hormones in the contemporary world, which, she argues, are directly linked to the definition of individual behaviours and characteristics, mainly in the sphere of sexual differentiation and sexuality. Hormones are also increasingly being seen as important in people’s wellbeing and quality of life. Testosterone, for instance, is portrayed as “the hormone of men” in both medical and lay discourses, even though it is also produced by the female body. Presented as an effective treatment for the “disease” (the “health problem”) that is age-related decline in testosterone in the form of hormone replacement therapy, it is linked to various aspects of manhood and gender relations. This is evident in the images analysed, which transmit the message that men should be strong, virile and manly, with an associated subtext that they should aim to “satisfy their partner”, and by making her happy will thereby attain happiness. The image sold is that men are straight, and if they are unable to satisfy their female partners, they will be unhappy and ill, and this will make the women in their lives unhappy, too. In order to address this undesirable state of affairs, HRT is the obvious solution to treat cases of age-related decline in testosterone. We would add here another point raised by Loe33, who has found that certain medicines have been turned into “lifestyle drugs”, taken with the aim of “managing” behaviours and also for enhancement purposes. We believe that testosterone is increasingly being used as a lifestyle drug, in that it is represented as a means of obtaining a better quality of life and performance not just in relation to sex, the main focus of the websites researched, but also in other areas, including professional, mental and emotional spheres. Men are under fire from all sides with the requirement to have bodies that not only work, but work optimally; they should not just be healthy, but must always be “on the lookout” to prevent future health issues; they must be happy, productive, youthful, sexually active and in good physical shape, using the available technologies to attain these goals. Consumer relations, technological progress and the speed at which information is spread are issues that should be taken into account in any analysis of the medicalization of the times we are living in. Health-related ideas and conceptions linked to the consumption of technologies are constructed and fostered in a context of multiple concomitant historical and socio-economic factors. This context is characterized by the constant negotiation of interests between different stakeholders (industry, health professionals, media, laypersons, etc.). Studies that take these issues into consideration are important because they can contribute towards a better understanding of how these conceptions of health are influencing professional practices, and to propose ways to ensure the more rational use of the technologies available. d Conflicts in the field of science and medicine over legitimization these diagnostic categories terminologies are an indication of the medicalization process, whereby a legitimate name for a condition endorses its diagnosis, and this serves in a way to restruture and constitute the condition itself. e Innovator drugs are novel products that are registered with the health regulatory agency in the country in question. Their effectiveness, safety and quality are proven scientifically by the entity in question upon registration. Available at http://www.anvisa.gov.br [accessed 26 October 2011]. f Sites in other foreign languages than English were not analysed.