Hipercolesterolemia Familiar: a Importância do Diagnóstico e Tratamento Precoces

Palavras-chave
Doença Arterial Periférica; Aterosclerose; Indice Tornozelo-Braço; Hipercolesterolemia Tipo II

Introdução

A Hipercolesterolemia Familiar (HF) é uma doença hereditária autossômica dominante, sendo uma doença genética do metabolismo das lipoproteínas, principalmente por defeito do gene LDLR que codifica o receptor de LDL.^1-4 O diagnóstico é estabelecido por critérios clínicos e laboratoriais devendo sempre ser hipótese diagnóstica em pacientes com níveis de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDLc) superiores a 190mg/dL; e pode ser confirmado por testes genéticos que determinam a mutação.^1,2 Alguns critérios diagnósticos têm sido propostos na tentativa de uniformizar e formalizar o diagnóstico de HF, como por exemplo, os da Dutch Lipid Clinic Network (Dutch MEDPED).¹

Neste calcula-se uma pontuação para o paciente baseado em dados de anamnese e exames físico e laboratoriais tais como taxas elevadas de LDLc; características como xantomas tendinosos e arco corneano; história clínica e familiar de hipercolesterolemia e/ou doença arterial coronariana precoce (homem < 55 anos e mulher < 60 anos) e identificação de mutações genéticas.^1,3 A pontuação determina a probabilidade de um Diagnóstico HF como HF possível, provável ou definitivo.¹ A mutação mais comum relacionada à HF está no gene que codifica o receptor da LDL, resultando em receptores de LDL com reduções funcionais em sua capacidade de remover LDLc da circulação.³ Existem dois fenótipos distintos: a forma homozigótica, onde são herdados dois genes defeituosos e os receptores de LDL não tem funcionalidade; forma rara, 1 em 1 milhão de indivíduos e observam-se níveis de LDLc > 650 mg/dL; e a forma heterozigótica, onde um gene defeituoso para o receptor de LDL é herdado de um dos pais e um gene normal, do outro.¹ A ausência de um gene funcional causa aumento no nível plasmático de LDLc; forma mais frequente, acomete 1 em 500 indivíduos com níveis de LDLc >200mg/dL.¹ A forma homozigótica tende a apresentar acometimento cardiovascular já na infância.¹ A mutação também pode ser secundária a defeitos no gene APOB que codifica a apolipoproteína B100, ou por mutações com ganho de função no gene pró-proteína convertase subutilisina/kexina tipo 9 (PCSK-9)^1,3,4 Nos pacientes com HF heterozigótica as partículas de LDL circulam por mais tempo, estando mais sujeitas a oxidação e transformações químicas que resultam na alta captação de LDL modificado por macrófagos, deflagrando mecanismos pró-aterogênicos, tendo como consequência aterosclerose, doença arterial coronariana e doença arterial periférica.¹ As terapias nutricionais, medicamentosa e exercícios físicos regulares auxiliam no controle dos níveis de LDL e prevenção de doença cardiovascular.^1-3 Recomenda-se diminuição da ingestão de alimentos ricos em colesterol e ácidos graxos saturados.^1-3 A terapia farmacológica é feita com estatinas de alta potência, como Atorvastatina (10-80mg) e Rosuvastatina (10-40 mg), visando obter redução maior que 50% do nível basal.¹ Em pacientes intolerantes a estatina poderá ser feito terapia com outros hipolipemiantes, como ezetimiba, niacina ou colestiramina; as quais também poderão ser combinadas entre si, em pacientes maus respondedores a terapia isolada com estatinas.^1,3 A terapia medicamentosa deverá ser prescrita individualmente e ser mantida em longo prazo, com seguimento médico regular, com avaliação de enzimas hepáticas (TGO/TGP) e musculares (CPK).^1,2 É recomendado rastreio com perfil lipídico em todos os indivíduos acima de 10 anos de idade e em todos os parentes de primeiro grau dos indivíduos diagnosticados como portadores de HF.¹ Na presença de fatores de risco, sinais clínicos de HF ou doença aterosclerótica, o perfil lipídico deve ser considerado a partir de 02 anos de idade.¹

Neste relato, descreve-se o caso de paciente na quarta década de vida com Hipercolesterolemia Familiar, que foi submetida a tratamento, com êxito, com estatina de alta potência.

Relato do Caso

Paciente do sexo feminino, 31 anos, natural do Rio de Janeiro, procurou atendimento ambulatorial em março/2015 no Hospital Geral de Nova Iguaçu com história de hipercolesterolemia desde os 16 anos, porém nunca havia tomado nenhuma medicação e fazia apenas dieta sem melhora laboratorial e atividade física regular assistida de alta intensidade 05 vezes/semana desde os 18 anos. História familiar de hipercolesterolemia (Colesterol Total > 290 mg/dL) em dois familiares de primeiro grau (mãe e irmão). Avô materno falecido de IAM antes de 50 anos. Paciente apresentou exame laboratorial de fevereiro/2015 com resultados de lipidograma: CT: 385 mg/dL; HDLc: 86 mg/dL; LDLc: 252 mg/dL e Triglicerídeos: 92mg/dL.

Exame físico na primeira consulta: Cintura abdominal: 72 cm, Peso: 66 kg, Altura: 1,68 m, IMC: 23 kg/m², PA: 110/70 mmHg, FC: 68 bpm. Presença de xantoma em calcanhares (Figura 1). Arco corneano ausente. Sem alterações no exame cardiovascular, respiratório e abdominal. Eletrocardiograma realizado na 1ª consulta sem alterações. Foram solicitados exames laboratoriais para avaliação de dislipidemia e exames de imagem. De acordo com os critérios de Dutch MEDPED a paciente soma 13 pontos (Parente de 1º grau CT > 290 mg/dL - 2 pontos, Xantoma tendinoso - 6pontos, LDLc 252 mg/dL - 5 pontos), sendo considerada como diagnóstico definitivo de HF.

Figura 1
Xantoma em calcâneo

Foi iniciado Atorvastatina 20mg na primeira consulta, porém a paciente fez uso irregular e retornou ao consultório após três meses com resultado de exames laboratoriais e exames de imagem: EcoDoppler de Carótidas e USG de abdome, sendo esses exames sem alterações significativas. Foi prescrito Atorvastatina na dose 40 mg e reavaliação em três meses. Paciente retorna em setembro/15 com exames laboratoriais, apresentando queda dos níveis de Colesterol Total e LDLc (Figura 2) e enzimas hepáticas e musculares sem alterações (TGP 19 U/L, TGO 23 U/L, CPK 117 U/L); e teste ergométrico sem alterações.

Figura 2
Evolução dos valores de colesterol total e LDLc.

Foi solicitado lipidograma aos parentes de primeiro grau com os seguintes resultados: Mãe - CT: 205 mg/dL e LDLc 125 mg/dL e Irmão- CT: 193 mg/dL e LDLc 89 mg/dL; ambos em tratamento com estatina há mais de dois anos. Irmão apresenta xantoma tendinoso. Teste genético sem possibilidade de realização em serviço público de saúde até o momento.

Discussão

Os achados descritos na literatura mostram que a HF é um problema de saúde mundial, com elevado risco de doenças cardiovasculares precoces. A identificação precoce dos portadores da doença contribui para a redução de morbimortalidade, através de orientações adequadas e medidas terapêuticas necessárias. A forma heterozigótica afeta um em cada 500 indivíduos, o que corresponde no Brasil a 400 mil pessoas portadoras de HF. A paciente descrita foi classificada como diagnóstico definitivo de HF pelo critério de Dutch MEDPED embora este ainda não esteja validado para a população brasileira. O caso relatado mostrou o bom resultado com uso de estatina de alta potência e a importância do acompanhamento médico regular. Cumpre ressaltar que a forma homozigótica, é grave e afeta crianças já na primeira década de vida, desta forma, o diagnóstico precoce pode garantir que estas crianças tenham a mesma expectativa de vida que a população geral.

• Fontes de Financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
• Vinculação Acadêmica
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

References

• ¹
  Santos RD, Gagliardi ACM, Xavier HZ, Casella Fo A, Araujo DB, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz brasileira de hipercoleterolemia familar (HF). Arq Bras Cardiol.2012;99(2 Supl 2):1-28. Doi:org/10.5935/1bc.20140097.
  » https://doi.org/org/10.5935/1bc.20140097
• ²
  Xavier HT, Izar MC, Faria Neto JR, Assad MH, Rocha VZ, Sposito C, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arq Bras Cardiol. 2013;101(2 Supl 1):1-20. Doi: org/10.5935/abc.20135010.
  » https://doi.org/org/10.5935/abc.20135010
• ³
  Genest J, Libby P. Distúrbios das lipoproteínas e doença cardiovascular. In: Libby P, Bonow RO, Mann E, Braunwald E. Tratado de doenças cardiovasculares. Rio de Janeiro: Elsevier; 2013. p.995-1116.
• ⁴
  Pereira C, Miname M, Makdisse M, Kalil Fo R, Santos RD. Associação da doença arterial periférica e cardiovascular na hipercolesterolmia familiar (HF). Arq Bras Cardiol. 2014;103(2): . doi: org/10.5935/abc.20140097.
  » https://doi.org/org/10.5935/abc.20140097

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2017

Histórico

• Recebido
  27 Nov 2016
• Revisado
  05 Jul 2017
• Aceito
  11 Jul 2017