Editorial do Dia Mundial do Rim 2019 - impacto, acesso e disparidades na doença renal

Deidra C. Crews Aminu K. Bello Gamal Saadi Sobre os autores

Abstract

Kidney disease is a global public health problem, affecting over 750 million persons worldwide. The burden of kidney disease varies substantially across the world, as does its detection and treatment. In many settings, rates of kidney disease and the provision of its care are defined by socio-economic, cultural, and political factors leading to significant disparities. World Kidney Day 2019 offers an opportunity to raise awareness of kidney disease and highlight disparities in its burden and current state of global capacity for prevention and management. Here, we highlight that many countries still lack access to basic diagnostics, a trained nephrology workforce, universal access to primary health care, and renal replacement therapies. We point to the need for strengthening basic infrastructure for kidney care services for early detection and management of acute kidney injury and chronic kidney disease across all countries and advocate for more pragmatic approaches to providing renal replacement therapies. Achieving universal health coverage worldwide by 2030 is one of the World Health Organization's Sustainable Development Goals. While universal health coverage may not include all elements of kidney care in all countries, understanding what is feasible and important for a country or region with a focus on reducing the burden and consequences of kidney disease would be an important step towards achieving kidney health equity.

Keywords:
Acute Kidney Injury; End Stage Renal Disease; Global Health; Health Equity; Social Determinants of Health

Resumo

A doença renal é um problema de saúde pública global, afetando mais de 750 milhões de pessoas em todo o mundo. O ônus da doença renal varia substancialmente em todo o mundo, assim como sua detecção e tratamento. Em muitos contextos, as taxas de doença renal e a provisão de seus cuidados são definidas por fatores socioeconômicos, culturais e políticos que levam a disparidades significativas. O Dia Mundial do Rim 2019 oferece uma oportunidade para aumentar a conscientização sobre doenças renais e destacar as disparidades em seu impacto e estado atual da capacidade global de prevenção e tratamento. Aqui, destacamos que muitos países ainda carecem de acesso a diagnósticos básicos, uma força de trabalho treinada em nefrologia, acesso universal à atenção primária à saúde e terapias de substituição renal. Apontamos para a necessidade de fortalecer a infra-estrutura básica para serviços de cuidados renais para detecção e tratamento precoce de lesão renal aguda e doença renal crônica em todos os países e defender abordagens mais pragmáticas para o fornecimento de terapias de substituição renal. Alcançar a cobertura universal de saúde em todo o mundo até 2030 é um dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável da Organização Mundial da Saúde. Embora a cobertura universal de saúde não inclua todos os elementos do tratamento renal em todos os países, entender o que é viável e importante para um país ou região com foco na redução do impacto e das consequências da doença renal seria um passo importante para alcançar a equidade na saúde renal.

Palavras-chave:
Lesão Renal Aguda; Doença renal em estágio final; Saúde global; Equidade em Saúde; Determinantes Sociais da Saúde

INTRODUÇÃO

A doença renal é um problema de saúde pública global, afetando mais de 750 milhões de pessoas em todo o mundo.11 GBD 2015 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 315 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE), 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016;388:1603-58.,22 Bikbov B, Perico N, Remuzzi G; on behalf of the GBD Genitourinary Diseases Expert Group. Disparities in Chronic Kidney Disease Prevalence among Males and Females in 195 Countries: Analysis of the Global Burden of Disease 2016 Study. Nephron 2018;139:313-8. O impacto da doença renal varia substancialmente em todo o mundo, assim como sua detecção e tratamento. Embora a magnitude e o impacto da doença renal sejam mais bem definidos em países desenvolvidos, evidências emergentes sugerem que os países em desenvolvimento têm um impacto semelhante, ou até maior, da doença renal.33 Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, Hirst JA, O'Callaghan CA, Lasserson DS, et al. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease - A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016;11:e0158765.

Em muitos contextos, as taxas de doença renal e a provisão de seus cuidados são definidas por fatores socioeconômicos, culturais e políticos que levam a disparidades significativas no impacto da doença, mesmo em países desenvolvidos.44 Crews DC, Pfaff T, Powe NR. Socioeconomic factors and racial disparities in kidney disease outcomes. Semin Nephrol 2013;33:468-75.

5 Nicholas SB, Kalantar-Zadeh K, Norris KC. Socioeconomic disparities in chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 2015;22:6-15.
-66 Crews DC, Liu Y, Boulware LE. Disparities in the burden, outcomes, and care of chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2014;23:298-305. Essas disparidades existem em todo o espectro das doenças renais - de esforços preventivos para conter o desenvolvimento de lesão renal aguda (LRA) ou doença renal crônica (DRC), à triagem para doença renal entre pessoas de alto risco, para prover cuidados de subespecialidade e tratamento de insuficiência renal com a terapia de renal substitutiva (TRS). O Dia Mundial do Rim 2019 oferece uma oportunidade para aumentar a conscientização sobre doenças renais e destacar as disparidades em seu impacto e estado atual da capacidade global de prevenção e tratamento. Neste editorial, destacamos essas disparidades e enfatizamos o papel das políticas públicas e das estruturas organizacionais em abordá-las. Nós delineamos oportunidades para melhorar nossa compreensão sobre as disparidades na doença renal, a melhor maneira de abordá-las e como otimizar os esforços para alcançar a equidade em saúde renal em todo o mundo.

IMPACTO DA DOENÇA RENAL

A disponibilidade de dados que reflitam o impacto total da doença renal varia substancialmente devido a práticas de coleta e vigilância de dados limitadas ou inconsistentes em todo o mundo (Tabela 1).77 Bello AK, Levin A, Tonelli M, Okpechi IG, Feehally J, Harris D, et al. Assessment of Global Kidney Health Care Status. JAMA 2017;317:1864-81. Embora vários países possuam sistemas nacionais de coleta de dados, particularmente para doença renal terminal (DRT), (por exemplo: United States Renal Data System,88 United States Renal Data System. 2017 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States [Internet]. 2017 [cited 2018 Aug 22]. Available from: https://www.usrds.org/adr.aspx
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Latin American Dialysis and Renal Transplant Registry,99 Cusumano AM, Gonzalez Bedat MC, García-García G, Maury Fernandez S, Lugon JR, Poblete Badal H, et al. Latin American Dialysis and Renal Transplant Registry: 2008 report (data 2006). Clin Nephrol 2010;74:3-8. e Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry1010 ANZDATA Registry. 40th Report, Chapter 2: Prevalence of End Stage Kidney Disease [Internet]. 2018 [cited 2018 Aug 22]. Available from: http://www.anzdata.org.au
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), dados de alta qualidade em DRC não-dialítica são limitados1111 Centers for Disease Control and Prevention - CDC. Chronic Kidney Disease Surveillance System-United States [Internet]. 2018 [cited 2018 Aug 22]. Available from: https://nccd.cdc.gov/ckd/default.aspx
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e frequentemente a qualidade dos dados sobre DRT é bastante variável entre as diferentes situações encontradas no mundo. Isto é particularmente preocupante em países de baixa renda. Por exemplo, uma meta-análise de 90 estudos sobre o impacto da DRC realizada na África mostrou muito poucos estudos (apenas 3%) com dados significativos.1212 Stanifer JW, Jing B, Tolan S, Helmke N, Mukerjee R, Naicker S, et al. The epidemiology of chronic kidney disease in sub-Saharan Africa: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health 2014;2:e174-81. A provisão de recursos e mão-de-obra adequados para estabelecer e manter sistemas de vigilância (programas de rastreio e registros) é essencial e requer substanciais investimentos.1313 Davids MR, Eastwood JB, Selwood NH, Arogundade FA, Ashuntantang G, Benghanem Gharbi M, et al. A renal registry for Africa: first steps. Clin Kidney J 2016;9:162-7. A incorporação de parâmetros de vigilância de doenças renais em programas existentes de prevenção de doenças crônicas pode aumentar os esforços globais em direção à obtenção de informações de alta qualidade sobre o impacto das doenças renais e conseqüências decorrentes.1414 Levin A, Tonelli M, Bonventre J, Coresh J, Donner JA, Fogo AB, et al.; ISN Global Kidney Health Summit participants. Global kidney health 2017 and beyond: a roadmap for closing gaps in care, research, and policy. Lancet 2017;390:1888-917.

Tabela 1
Lacunas Relativas à Doença Renal Crônica no Grupo de Países do Banco Mundial.

Além da necessidade de sistemas de vigilância funcional, a importância global das doenças renais (incluindo IRA e DRC) ainda não foi amplamente reconhecida, tornando-se uma doença negligenciada na agenda política global. Por exemplo, o Plano de Ação Global para a Prevenção e Controle de Doenças Não Transmissíveis (DNT) da Organização Mundial da Saúde (OMS) (2013)1515 World Health Organization - WHO. Global Action Plan for the prevention and control of noncommunicable diseases. 2013-2020 [Internet]. 2013 [cited 2018 Aug 22]. Available from: https://www.who.int/nmh/events/ncd_action_plan/en/
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enfoca doenças cardiovasculares, câncer, doenças respiratórias crônicas e diabetes, mas não doenças renais, apesar da insistência de entidades relevantes, como a Sociedade Internacional de Nefrologia (ISN) e a Federação Internacional de Fundações do Rim, por meio de atividades como o Dia Mundial do Rim. Isso é bastante preocupante, já que estimativas do estudo Global Burden of Disease em 2015 mostraram que cerca de 1,2 milhão de pessoas morreram de DRC,1616 GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016;388:1459-544. e mais de 2 milhões de pessoas morreram em 2010 porque não tiveram acesso à diálise. Estima-se que outros 1,7 milhão morre anualmente por conta de IRA.1717 Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, Neal B, Patrice HM, Okpechi I, et al. Worldwide access to treatment for end-stage kidney disease: a systematic review. Lancet 2015;385:1975-82.,1818 Mehta RL, Cerdá J, Burdmann EA, Tonelli M, García-García G, Jha V, et al. International Society of Nephrology's 0by25 initiative for acute kidney injury (zero preventable deaths by 2025): a human rights case for nephrology. Lancet 2015;385:2616-43. Portanto, é possível que a doença renal possa contribuir para mais mortes do que as quatro principais DNTs visadas pelo atual Plano de Ação para DNTs.

Fatores de risco para doença renal

Dados das últimas décadas associaram uma série de fatores genéticos, ambientais, sócio-demográficos e clínicos ao risco de desenvolvimento de doença renal. Sabe-se que o impacto populacional da doença renal correlaciona-se com fatores socialmente definidos na maioria das sociedades em todo o mundo. Isso é melhor documentado em países de alta renda, onde grupos raciais/étnicos minoritários e pessoas de baixo nível socioeconômico carregam uma alta carga de doenças. Dados extensivos demonstraram que as minorias raciais e étnicas (por exemplo, afro-americanos nos Estados Unidos, grupos aborígines no Canadá e na Austrália, indo-asiáticos no Reino Unido e outras) sofrem desproporcionalmente de doenças renais avançadas e progressivas.1919 Samuel SM, Palacios-Derflingher L, Tonelli M, Manns B, 20. Crowshoe L, Ahmed SB, et al. Association between First Nations ethnicity and progression to kidney failure by presence and severity of albuminuria. CMAJ 2014;186:E86-94.

20 Nicholas SB, Kalantar-Zadeh K, Norris KC. Racial disparities in kidney disease outcomes. Semin Nephrol 2013;33:409-15.
-2121 van den Beukel TO, de Goeij MC, Dekker FW, Siegert CE, Halbesma N; PREPARE Study Group. Differences in progression to ESRD between black and white patients receiving predialysis care in a universal health care system. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:1540-7. Associações de nível socioeconômico e risco de DRC progressiva e eventual insuficiência renal também foram bem descritas, com menor nível socioeconômico entre indivíduos portadores da maior carga da doença.2222 Crews DC, Gutiérrez OM, Fedewa SA, Luthi JC, Shoham D, Judd SE, et al. Low income, community poverty and risk of end stage renal disease. BMC Nephrol 2014;15:192.,2323 Garrity BH, Kramer H, Vellanki K, Leehey D, Brown J, Shoham DA. Time trends in the association of ESRD incidence with area-level poverty in the US population. Hemodial Int 2016;20:78-83.

Trabalhos recentes associaram variantes de risco à apolipoproteína L1 (APOL1)2424 Parsa A, Kao WH, Xie D, Astor BC, Li M, Hsu CY, et al.; AASK Study Investigators; CRIC Study Investigators. APOL1 risk variants, race, and progression of chronic kidney disease. N Engl J Med 2013;369:2183-96.,2525 Peralta CA, Bibbins-Domingo K, Vittinghoff E, Lin F, Fornage M, Kopp JB, et al. APOL1 Genotype and Race Differences in Incident Albuminuria and Renal Function Decline. J Am Soc Nephrol 2016;27:887-93. com maior carga de doença renal entre pessoas com ascendência africana. Na América Central e no sudeste do México, a nefropatia mesoamericana [também conhecida como DRC de causas desconhecidas (DRCd)] surgiu como uma importante etiologia da doença renal. Embora exposições múltiplas tenham sido estudadas por seu potencial papel na DRCd, a desidratação recorrente e o estresse térmico são denominadores comuns na maioria dos casos.2626 Correa-Rotter R. Mesoamerican Nephropathy or Chronic Kidney Disease of Unknown Origin. In: García-García G, Agodoa L, Norris K, eds. Chronic Kidney Disease in Disadvantaged Populations. San Diego: Academic Press; 2017. p. 221-8. Outros fatores de risco, talvez mais facilmente modificáveis, para doença renal e progressão da DRC que impactam desproporcionalmente os grupos socialmente desfavorecidos também foram identificados, e incluem taxas díspares e controle pobre de fatores de risco clínicos, como diabetes e hipertensão, bem como comportamentos e estilos de vida.

Diabetes é a principal causa de doença renal avançada em todo o mundo.2727 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150. Em 2016, 1 em cada 11 adultos no mundo tinha diabetes e mais de 80% residiam em países de baixa e média rendas2828 Chan JC, Gregg EW, Sargent J, Horton R. Reducing global diabetes burden by implementing solutions and identifying gaps: a Lancet Commission. Lancet 2016;387:1494-5., onde os recursos para o atendimento ideal são limitados. Estima-se que a hipertensão também afete 1 bilhão de indivíduos no mundo,2929 Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217-23. e é a segunda principal causa atribuída à DRC.2727 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150. O controle da hipertensão é importante para retardar a progressão da DRC e diminuir o risco de mortalidade entre pessoas com ou sem DRC. A hipertensão está presente em mais de 90% dos indivíduos com doença renal avançada,88 United States Renal Data System. 2017 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States [Internet]. 2017 [cited 2018 Aug 22]. Available from: https://www.usrds.org/adr.aspx
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,2727 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150. mas as minorias raciais/étnicas e pessoas de baixa renda com DRC residentes em países de alta renda têm pior controle da pressão arterial do que suas contrapartidas socialmente mais favorecidas.3030 Plantinga LC, Miller ER 3rd, Stevens LA, Saran R, Messer K, Flowers N, et al.; Centers for Disease Control and Prevention Chronic Kidney Disease Surveillance Team. Blood pressure control among persons without and with chronic kidney disease: US trends and risk factors 1999-2006. Hypertension 2009;54:47-56.

Comportamentos e estilos de vida, incluindo padrões alimentares, são fortemente influenciados pelo status socioeconômico. Nos últimos anos, vários padrões alimentares saudáveis têm sido associados a desfechos desfavoráveis da DRC.3131 Banerjee T, Liu Y, Crews DC. Dietary Patterns and CKD Progression. Blood Purif 2016;41:117-22. Indivíduos de baixa renda frequentemente enfrentam barreiras à alimentação saudável, o que pode aumentar o risco de doença renal.3232 Johnson AE, Boulware LE, Anderson CA, Chit-ua-aree T, Kahan K, Boyér LL, et al. Perceived barriers and facilitators of using dietary modification for CKD prevention among African Americans of low socioeconomic status: a qualitative study. BMC Nephrol 2014;15:194.

33 Crews DC, Kuczmarski MF, Miller ER 3rd, Zonderman AB, Evans MK, Powe NR. Dietary habits, poverty, and chronic kidney disease in an urban population. J Ren Nutr 2015;25:103-10.
-3434 Suarez JJ, Isakova T, Anderson CA, Boulware LE, Wolf M, Scialla JJ. Food Access, Chronic Kidney Disease, and Hypertension in the U.S. Am J Prev Med 2015;49:912-20. As pessoas de baixo nível socioeconômico, freqüentemente vivenciam insegurança alimentar e pouco acesso a alimentos nutritivos), que é um fator de risco para DRC3535 Crews DC, Kuczmarski MF, Grubbs V, Hedgeman E, Shahinian VB, Evans MK, et al.; Centers for Disease Control and Prevention Chronic Kidney Disease Surveillance Team. Effect of food insecurity on chronic kidney disease in lower-income Americans. Am J Nephrol 2014;39:27-35. e progressão para insuficiência renal.3636 Banerjee T, Crews DC, Wesson DE, Dharmarajan S, Saran R, Ríos Burrows N, et al.; CDC CKD Surveillance Team. Food Insecurity, CKD, and Subsequent ESRD in US Adults. Am J Kidney Dis 2017;70:38-47. Em países de baixa renda, a insegurança alimentar pode levar à desnutrição e à inanição,3737 Pasricha SR, Biggs BA. Undernutrition among children in South and South-East Asia. J Paediatr Child Health 2010;46:497-503.,3838 Tanumihardjo SA, Anderson C, Kaufer-Horwitz M, Bode L, Emenaker NJ, Haqq AM, et al. Poverty, obesity, and malnutrition: an international perspective recognizing the paradox. J Am Diet Assoc 2007;107:1966-72. o que tem implicações tanto para o indivíduo quanto para mulheres em idade fértil, o que poderia levar seus filhos a terem baixo peso ao nascimento e sequelas relacionadas, incluindo DRC.3939 Piccoli GB, Alrukhaimi M, Liu ZH, Zakharova E, Levin A; World Kidney Day Steering Committee. Women and kidney disease: reflections on World Kidney Day 2018. Kidney Int 2018;93:278-83. As taxas de desnutrição chegam a 35% ou mais em países como Haiti, Namíbia e Zâmbia.4040 Food and Agriculture Organization of the United Nations. The FAO Hunger Map 2015 [Internet]. 2015. [cited 2018 Aug 22]. Available from: http://www.fao.org/3/a-i4674e.pdf
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Nos países de alta renda, a insegurança alimentar está associada à supernutrição, e as pessoas com insegurança alimentar têm maior risco de sobrepeso e obesidade.4141 Shariff ZM, Khor GL. Obesity and household food insecurity: evidence from a sample of rural households in Malaysia. Eur J Clin Nutr 2005;59:1049-58.,4242 Popkin BM. Contemporary nutritional transition: determinants of diet and its impact on body composition. Proc Nutr Soc 2011;70:82-91. Além disso, a insegurança alimentar tem sido associada à várias morbidades associadas à dieta, incluindo diabetes e hipertensão.4343 Seligman HK, Laraia BA, Kushel MB. Food insecurity is associated with chronic disease among low-income NHANES participants. J Nutr 2010;140:304-10.,4444 Castillo DC, Ramsey NL, Yu SS, Ricks M, Courville AB, Sumner AE. Inconsistent Access to Food and Cardiometabolic Disease: The Effect of Food Insecurity. Curr Cardiovasc Risk Rep 2012;6:245-50.

Injúria renal aguda

A IRA é uma condição subdetectada que se estima ocorrer em 8-16% das internações hospitalares,4545 Sawhney S, Marks A, Fluck N, Levin A, Prescott G, Black C. Intermediate and Long-term Outcomes of Survivors of Acute Kidney Injury Episodes: A Large Population-Based Cohort Study. Am J Kidney Dis 2017;69:18-28. e está agora bem estabelecida como um fator de risco para DRC.4646 Heung M, Steffick DE, Zivin K, Gillespie BW, Banerjee T, Hsu CY, et al.; Centers for Disease Control and Prevention CKD Surveillance Team. Acute Kidney Injury Recovery Pattern and Subsequent Risk of CKD: An Analysis of Veterans Health Administration Data. Am J Kidney Dis 2016;67:742-52. As disparidades no risco de IRA também são comuns, seguindo um padrão similar àquele observado em DRC.4747 Grams ME, Matsushita K, Sang Y, Estrella MM, Foster MC, Tin A, et al. Explaining the racial difference in AKI incidence. J Am Soc Nephrol 2014;25:1834-41. As IRAs relacionada a nefrotoxinas, medicamentos alternativos (tradicionais), agentes infecciosos, assim como hospitalizações e procedimentos associados são mais pronunciados em países de baixa e média-baixa renda, e contribuem para o aumento do risco de mortalidade e DRC nesses locais.4848 Luyckx VA, Tuttle KR, Garcia-Garcia G, Gharbi MB, Heerspink HJL, Johnson DW, et al. Reducing major risk factors for chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2017;7:71-87. É importante ressaltar que a maioria (85% de mais de 13 milhões) de casos anuais de IRA em todo o mundo acontecem em países de renda baixa e média-baixa, causando 1,4 milhão de mortes.4949 Lewington AJ, Cerda J, Mehta RL. Raising awareness of acute kidney injury: a global perspective of a silent killer. Kidney Int 2013;84:457-67.

POLÍTICAS DE SAÚDE E FINANCIAMENTO DA ATENÇÃO À DOENÇA RENAL

Devido à natureza complexa e onerosa do tratamento de doenças renais, sua oferta está intimamente ligada às políticas públicas e situação financeira de cada país. Por exemplo, o produto interno bruto está correlacionado com menores proporções de diálise para transplante, sugerindo maiores taxas de transplante renal em países financeiramente mais solventes.22 Bikbov B, Perico N, Remuzzi G; on behalf of the GBD Genitourinary Diseases Expert Group. Disparities in Chronic Kidney Disease Prevalence among Males and Females in 195 Countries: Analysis of the Global Burden of Disease 2016 Study. Nephron 2018;139:313-8. Em vários países de alta renda, a assistência médica universal é fornecida pelo governo e inclui tratamento para DRC e DRT. Em outros, como os Estados Unidos, o tratamento da DRT é financiado publicamente para cidadãos, no entanto, o tratamento ideal da DRC e seus fatores de risco podem não ser acessíveis para pessoas sem seguro de saúde e o acompanhamento regular de imigrantes ilegais com doença renal não é coberto.5050 Cervantes L, Tuot D, Raghavan R, Linas S, Zoucha J, Sweeney L, et al. Association of Emergency-Only vs Standard Hemodialysis With Mortality and Health Care Use Among Undocumented Immigrants With End-stage Renal Disease. JAMA Intern Med 2018;178:188-95. Em países de renda baixa e média baixa, nem o tratamento de DRC nem de DRT podem ser financiados publicamente, e os esforços de prevenção de DRC são muitas vezes limitados. Em vários desses países, surgiram colaborações entre os setores público e privado para fornecer financiamento para TSR. Por exemplo, em Karachi, no Paquistão, existe um programa de diálise e transplante de rim por meio de financiamento conjunto da comunidade e do governo há mais de 25 anos.5151 Rizvi SA, Naqvi SA, Zafar MN, Akhtar SF. A kidney transplantation model in a low-resource country: an experience from Pakistan. Kidney Int Suppl (2011) 2013;3:236-40.

Em muitos contextos, os indivíduos com DRC avançada que não possuem financiamento do setor público ou privado, assumem uma carga financeira substancial. Uma revisão sistemática de 260 estudos incluindo pacientes de 30 países identificou desafios significativos, incluindo: cuidados fragmentados e de duração indeterminada, falta confiança nos atendimentos de emergência e medo de eventos catastróficos devido à reduzida capacidade financeira para ter acompanhamento profissional.5252 Roberti J, Cummings A, Myall M, Harvey J, Lippiett K, Hunt K, et al. Work of being an adult patient with chronic kidney disease: a systematic review of qualitative studies. BMJ Open 2018;8:e023507. Outro estudo, realizado no México, relatou que pacientes e famílias estavam sobrecarregados com a necessidade de transitar por múltiplas estruturas de saúde e assistência social, negociar tratamentos e custos, financiar seus serviços de saúde e gerenciar informações de saúde.5353 Kierans C, Padilla-Altamira C, Garcia-Garcia G, Ibarra-Hernandez M, Mercado FJ. When health systems are barriers to health care: challenges faced by uninsured Mexican kidney patients. PLoS One 2013;8:e54380. Os desafios podem ser ainda maiores para famílias de crianças com DRT, já que muitas regiões não possuem centros de cuidados pediátricos qualificados.5454 Harambat J, Ekulu PM. Inequalities in access to paediatric ESRD care: a global health challenge. Pediatr Nephrol 2016;31:353-8.

ORGANIZAÇÃO E ESTRUTURAS PARA ATENÇÃO À DOENÇA RENAL

A falta de reconhecimento e, portanto, a ausência de um plano de ação global para doenças renais, explica em parte a variação substancial nas estruturas e capacidade de atendimento renal em todo o mundo. Isso resultou em variações nas prioridades do governo, orçamentos de saúde, estruturas de cuidados e disponibilidade de recursos humanos.5555 Murray CJ, Frenk J. A framework for assessing the performance of health systems. Bull World Health Organ 2000;78:717-31. São necessários esforços efetivos e sustentáveis nos níveis global, regional e nacional para que a doença renal seja reconhecida e colocada na agenda política global.

Em 2017, a ISN coletou dados sobre a capacidade em nível nacional para a prestação de cuidados renais usando uma pesquisa, o Global Kidney Health Atlas (GKHA),5656 Bello AK, Levin A, Tonelli M, Okpechi IG, Feehally J, Harris D, et al. Global Kidney Health Atlas: A report by the International Society of Nephrology on the current state of organization and structures for kidney care across the globe. Brussels: International Society of Nephrology [Internet]; 2017. [cited 2018 Jul 24]. Available from: https://www.theisn.org/images/ISN_advocacy/GKHAtlas_Linked_Compressed1.pdf
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que se alinhava aos blocos de construção de um sistema de saúde da OMS.5757 World Health Organization - WHO. Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies [Internet]. 2010 [cited 2018 Aug 22] Available from: http://www.who.int/healthinfo/systems/WHO_MBHSS_2010_full_web.pdf
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O GKHA destaca a conscientização limitada sobre os rins, doença renal e suas consequências e persistentes desigualdades nos recursos necessários para enfrentar o ônus da doença renal em todo o mundo. Por exemplo, a DRC foi reconhecida como uma prioridade de assistência médica pelo governo em apenas 36% dos países que participaram desta pesquisa. A prioridade estava inversamente relacionada ao nível de renda: a DRC era uma prioridade de assistência médica em mais da metade dos países de renda baixa e média baixa, mas em menos de 30% dos países de renda média alta e alta.

Sobre a capacidade e os recursos para o tratamento dos rins, muitos países ainda não têm acesso a diagnósticos básicos, a uma força de trabalho treinada em nefrologia, acesso universal à atenção primária à saúde e às tecnologias de TRS. Os países de baixa e média baixa renda, especialmente na África, tinham serviços limitados para o diagnóstico, manejo e monitoramento da DRC no nível de atenção primária, com apenas 12% tendo a dosagem de creatinina sérica incluindo a taxa de filtração glomerular estimada. Vinte e nove por cento dos países de baixa renda têm acesso a urinálise qualitativa usando tiras de teste de urina; no entanto, nenhum país de baixa renda teve acesso à razão albumina/creatinina na urina ou a medidas da razão proteína/creatinina na urina no nível de atenção primária. Em todos os países do mundo, a disponibilidade de serviços no nível de atenção secundária/terciária foi consideravelmente maior do que no nível de atenção primária (Figuras 1 e 2).77 Bello AK, Levin A, Tonelli M, Okpechi IG, Feehally J, Harris D, et al. Assessment of Global Kidney Health Care Status. JAMA 2017;317:1864-81.,5858 Htay H, Alrukhaimi M, Ashuntantang GE, Bello AK, Bellorin-Font E, Benghanem Gharbi M, et al. Global access of patients with kidney disease to health technologies and medications: findings from the Global Kidney Health Atlas project. Kidney Int Suppl (2011) 2018;8:64-73.

Figura 1
Serviços de Atenção à Saúde para Identificação e Manejo da Doença Renal Crônica por Nível de Renda do País: Atenção Primária.

HbA1C: hemoglobina glicosilada; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; RAC: razão albumina/creatinina na urina; RPC: razão entre proteína e creatinina na urina. Atenção primária = Instituições básicas de saúde nos níveis comunitários (clínicas, ambulatórios, pequenos hospitais locais).

Figura 2
Serviços de Atenção à Saúde para Identificação e Manejo da Doença Renal Crônica por Nível de Renda do País: Atenção Secundária/Especialidade.

HbA1C: hemoglobina glicosilada; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; UACR: razão albumina / creatinina na urina; UPCR: razão entre proteína e creatinina na urina. Cuidados Secundários/Cuidados Especiais = Instituições de saúde a um nível superior ao atendimento primário (clínicas, hospitais, centros acadêmicos).

Terapias renais substitutivas

A distribuição das tecnologias TRS variou amplamente. Na superfície, todos os países relataram ter serviços crônicos de hemodiálise, e mais de 90% dos países relataram ter hemodiálise aguda. No entanto, o acesso e a distribuição de TRS entre os países e regiões foi amplamente desigual, exigindo muitas vezes despesas proibitivas, particularmente em regiões de baixa renda. Por exemplo, mais de 90% dos países de renda média alta e alta relataram ter serviços de diálise peritoneal crônica, enquanto esses serviços estavam disponíveis em 64% e 35% dos países de renda baixa e média baixa, respectivamente. Em comparação, a diálise peritoneal aguda teve a menor disponibilidade em todos os países. Mais de 90% dos países de renda média alta e alta relataram ter serviços de transplante renal, com mais de 85% desses países relatando doadores vivos e falecidos como fontes do órgão. Como esperado, os países de baixa renda tiveram a menor disponibilidade de serviços de transplante renal, com apenas 12% relatando disponibilidade e doadores vivos como a única fonte.

Força de trabalho para o tratamento renal

Uma considerável variação internacional também foi notada na distribuição da força de trabalho de cuidados renais, particularmente nefrologistas. A densidade mais baixa (<5 nefrologistas por milhão de habitantes) é muito comum em países de baixa renda, enquanto a densidade mais alta (> 15 nefrologistas por milhão de população) foi relatada principalmente em países de alta renda (Figura 3).77 Bello AK, Levin A, Tonelli M, Okpechi IG, Feehally J, Harris D, et al. Assessment of Global Kidney Health Care Status. JAMA 2017;317:1864-81.,5959 Osman MA, Alrukhaimi M, Ashuntantang GE, Bellorin-Font E, Benghanem Gharbi M, Braam B, et al. Global nephrology workforce: gaps and opportunities toward a sustainable kidney care system. Kidney Int Suppl (2011) 2018;8:52-63.,6060 World Health Organization WHO. Global Health Observatory indicator views. [Internet]. 2016. [cited 2018 Jul 24]. Available from: http://apps.who.int/gho/data/node.imr#ndx-P
http://apps.who.int/gho/data/node.imr#nd...
A maioria dos países relatou que os nefrologistas são os principais responsáveis pelos cuidados com DRC e IRA. Os médicos da atenção primária (clínicos) tinham mais responsabilidade pelos cuidados com DRC do que pelos cuidados com a IRA, já que 64% dos países relataram clínicos primariamente responsáveis pela DRC e 35% pela IRA. Especialistas em terapia intensiva foram os principais responsáveis pela IRA em 75% dos países, provavelmente porque a IRA é tipicamente tratada em hospitais. No entanto, apenas 45% dos países de baixa renda relataram que os especialistas em terapia intensiva eram os principais responsáveis pela IRA, em comparação com 90% dos países de alta renda; essa discrepância pode ser devido a uma falta geral de especialistas em terapia intensiva em países de baixa renda.

Figura 3
Disponibilidade de nefrologista (densidade por milhão de habitantes) em comparação com disponibilidade de pessoal médico, de enfermagem e farmacêutico por país.

* Escala logarítmica usada para o eixo x [log (x + 1)] devido à grande variedade de densidade de provedor

O pessoal farmacêutico inclui: farmacêuticos, assistentes farmacêuticos, técnicos farmacêuticos. Enfermagem e pessoal de obstetrícia incluem: profissionais enfermeiros, parteiras profissionais, auxiliares de enfermagem, parteiras auxiliares, enfermeiros técnicos, parteiras e ocupações relacionadas, tais como enfermeiras dentárias.

O número apropriado de nefrologistas em um país depende de muitos fatores, incluindo necessidade, prioridade e recursos, e, como tal, não há um padrão global em relação à densidade de nefrologistas. Independentemente disso, a baixa densidade demonstrada em países de baixa renda exige preocupação, pois os nefrologistas são essenciais para liderar grupos multidisciplinares no tratamento de doenças renais, e a falta de nefrologistas pode resultar em consequências adversas para as políticas e práticas. Mas, de forma bastante encorajadora, o número de nefrologistas e nefropatologistas está aumentando em países de renda baixa e média baixa, em parte graças a programas de bolsas apoiados por organizações internacionais de nefrologia.6161 Feehally J. The International Society of Nephrology (ISN). Roles & challenges in Africa and other resource-limited communities. Clin Nephrol 2016;86:3-7.,6262 Harris DC, Dupuis S, Couser WG, Feehally J. Training nephrologists from developing countries: does it have a positive impact? Kidney Int Suppl (2011) 2012;2:275-8. É importante notar que o papel de um nefrologista pode diferir dependendo de como o sistema de saúde está estruturado. A estatística de densidade representa apenas o número de nefrologistas por milhão de habitantes e não fornece indicação da adequação para atender às necessidades da população ou qualidade do atendimento, que depende do volume de pacientes com doença renal e de outros suportes à força de trabalho (por exemplo, disponibilidade de equipes multidisciplinares).

Para outros prestadores de cuidados renais essenciais, houve variações internacionais na distribuição (disponibilidade e adequação). No geral, a escassez de provedores foi maior em termos de patologistas renais (86% dos países relataram escassez), coordenadores de acesso vascular (81%) e nutricionistas (78%), e a escassez foi mais comum em países de baixa renda. Poucos países (35%) relataram uma escassez de técnicos de laboratório. Essa informação destaca a significativa variabilidade inter e intra-regional na capacidade atual de atendimento renal em todo o mundo. Lacunas importantes na conscientização, serviços, força de trabalho e capacidade de aperfeiçoar o atendimento foram identificadas em muitos países e regiões.77 Bello AK, Levin A, Tonelli M, Okpechi IG, Feehally J, Harris D, et al. Assessment of Global Kidney Health Care Status. JAMA 2017;317:1864-81. As descobertas têm implicações para o desenvolvimento de políticas para o estabelecimento de programas robustos de atendimento renal, particularmente para países de renda média e baixa.6363 Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, Tonelli M. The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable diseases. Kidney Int 2011;80:1258-70. Isso forneceu, portanto, uma compreensão básica de como estão os países e regiões em relação a vários aspectos do sistema de saúde, permitindo assim o monitoramento do progresso através da implementação de várias estratégias para obter assistência equitativa e de qualidade para muitos pacientes com doença renal em todo o mundo.

Como essa informação poderia ser usada para mitigar as barreiras existentes ao tratamento renal? Primeiro, a infra-estrutura básica para os serviços deve ser fortalecida no nível de atenção primária para detecção precoce e manejo da IRA e DRC em todos os países.6363 Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, Tonelli M. The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable diseases. Kidney Int 2011;80:1258-70. Segundo, enquanto cuidados renais ideais devem obviamente enfatizar a prevenção para reduzir as conseqüências adversas da doença renal em nível populacional, os países (particularmente países de renda baixa e média baixa) devem ser apoiados para adotarem abordagens mais pragmáticas no fornecimento de TRS. Por exemplo, a diálise peritoneal aguda pode ser uma modalidade atrativa para IRA, pois é tão eficaz quanto a hemodiálise, requer muito menos infraestrutura e pode ser realizada com soluções e cateteres adaptados aos recursos locais.6464 Cullis B, Abdelraheem M, Abrahams G, Balbi A, Cruz DN, Frishberg Y, et al. Peritoneal dialysis for acute kidney injury. Perit Dial Int 2014;34:494-517.,6565 Chionh CY, Soni SS, Finkelstein FO, Ronco C, Cruz DN. Use of peritoneal dialysis in AKI: a systematic review. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:1649-60. Em terceiro lugar, o transplante renal deve ser incentivado através de uma maior conscientização entre os líderes públicos e políticos em todos os países, pois esta é a modalidade clinicamente ótima de TRS e também é custo-efetiva, desde que os custos da cirurgia e medicação de longo prazo e acompanhamento sejam tornados sustentáveis para o público. Atualmente, a maioria dos transplantes de rim são conduzidos em países de alta renda, em parte devido à falta de recursos e conhecimento em países de renda baixa e média baixa, bem como práticas culturais e ausência de estruturas legais que regulem a doação de órgãos.6666 Muralidharan A, White S. The need for kidney transplantation in low- and middle-income countries in 2012: an epidemiological perspective. Transplantation 2015;99:476-81.

CONCLUSÃO

Indivíduos socialmente desfavorecidos vivenciam uma carga desproporcional de doença renal em todo o mundo. A prestação de cuidados renais varia muito em todo o mundo. Alcançar a cobertura universal de saúde em todo o mundo até 2030 é um dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável da OMS.6767 World Health Organization - WHO. Universal health coverage (UHC) - fact sheet. [Internet]. 2017 [cited 2017 Jul 24]. Available from: http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/universal-health-coverage-(uhc)
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Embora a cobertura universal de saúde possa não incluir todos os elementos do tratamento renal em todos os países (pois isso é geralmente uma função de fatores políticos, econômicos e culturais), o que é viável e importante para um país ou região com foco na redução do impacto e das consequências da doença renal seria um passo importante para alcançar a eqüidade na saúde renal.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à equipe do Global Kidney Health Atlas, M. Lunney e M. A. Osman.

  • Este artigo foi publicado no "Kidney International, volume 95, páginas 242-248, Copyright World Kidney Day 2019, Comitê Diretor (2019).

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    28 Fev 2019
  • Data do Fascículo
    Jan-Mar 2019

Histórico

  • Recebido
    09 Nov 2018
  • Aceito
    20 Jan 2019
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