Desfechos clínicos da COVID-19 em pacientes submetidos à hemodiálise crônica e diálise peritoneal

Resumo

Antecedentes:

A incidência e a taxa de letalidade da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 relatadas em pacientes em diálise crônica são mais elevadas do que na população em geral. Procuramos estudar os desfechos após o diagnóstico da doença por coronavírus 2019 (COVID-19) em pacientes submetidos à hemodiálise crônica (HD) ou diálise peritoneal (DP) em um único centro no Brasil.

Métodos:

Dos 522 pacientes em diálise avaliados entre 1º de Março de 2020 e 1º de Outubro de 2021, aqueles que apresentaram sintomas ou tiveram histórico de contato próximo com pacientes com COVID-19 foram testados com reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa por meio de amostras de esfregaços nasofaríngeos.

Resultados:

Dos 522 pacientes, 120 foram positivos para infecção por COVID-19, dos quais 86% estavam em HD e 14% no programa de DP. A incidência por 10.000 habitantes foi maior no grupo HD do que no grupo DP (2.423,5 vs. 1.752,5). A mortalidade por 10.000 habitantes (470,5 vs. 927,8) e a taxa de letalidade (19,4 vs. 52,9%, p = 0,005) foram mais elevadas no grupo DP. O grupo DP também apresentou uma maior necessidade de hospitalização, terapia intensiva e ventilação mecânica.

Conclusões:

Recomendamos cautela ao considerar estratégias de transferência de pacientes do programa de HD para o de DP a fim de minimizar o risco de COVID-19 para pacientes em HD.

Descritores:
SARS-CoV-2; COVID-19; Diálise

Abstract

Background:

The reported incidence and fatality rate of the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 in patients receiving chronic dialysis are higher than in the general population. We sought to study the outcomes following coronavirus disease 2019 (COVID-19) diagnosis in patients undergoing chronic hemodialysis (HD) or peritoneal dialysis (PD) in a single center in Brazil.

Methods:

Of the 522 patients on dialysis evaluated between March 1, 2020, and October 1, 2021, those presenting symptoms or with a history of close contact with COVID-19 patients were tested with reverse-transcription polymerase chain reaction of samples from nasopharyngeal swabs.

Results:

Of the 522 patients, 120 were positive for COVID-19 infection, of which 86% were on HD and 14% in the PD program. The incidence per 10,000 inhabitants was higher in the HD group than in the PD group (2,423.5 vs. 1,752.5). The mortality per 10,000 inhabitants (470.5 vs. 927.8) and the fatality rate (19.4 vs. 52.9%, p = 0.005) were higher in the PD group. The PD group also had a higher need for hospitalization, intensive care, and mechanical ventilation.

Conclusions:

We advise caution when considering strategies to transfer patients from HD to the PD program to minimize the risk of COVID-19 for patients on HD.

Keywords:
SARS-CoV-2; COVID-19; Dialysis

Introdução

O surto de coronavírus 2019 (COVID-19) teve efeitos consideráveis sobre o sistema de saúde e a economia global. Evidências acumuladas mostram que pacientes em diálise crônica estão entre os mais vulneráveis à COVID-19¹,², com diversos estudos relatando taxas de letalidade acima de 20%³-⁵. Embora as taxas de infecção entre pacientes em diálise tendam a seguir padrões locais, a incidência de COVID-19 é mais elevada nesta população do que na população em geral, provavelmente devido ao aumento da testagem, triagem de sintomas, necessidade de atendimento médico e compartilhamento de transporte público para idas de rotina à unidade de diálise⁶-⁸.

Na maioria dos países, a diálise é realizada principalmente em um centro de hemodiálise (HD), mas para a minoria dos pacientes em diálise domiciliar, seja HD ou diálise peritoneal (DP), os resultados são comparáveis²,⁹.

A COVID-19 é particularmente um problema para pacientes submetidos à HD intermitente. Deslocamentos frequentes ao centro de diálise, e a concentração de pacientes com idade avançada e comorbidades promovem uma situação de alto risco para a transmissão da COVID-19 e a morbidade e mortalidade relacionadas⁷,⁸,¹⁰.

Em comparação com a HD, a DP pode ser realizada em casa e a equipe pode realizar consultas e prescrições por telemedicina, o que pode reduzir o risco de infecção por COVID-19¹¹. Como o risco de COVID-19 é menor com a diálise domiciliar do que com a diálise realizada no centro, a diálise domiciliar protege os pacientes da morbidade e mortalidade relacionadas à COVID-19²,¹².

Pacientes com COVID-19 grave podem desenvolver insuficiência respiratória, e as diretrizes atuais da COVID-19 recomendam o manejo conservador de fluidos, pois a hipervolemia pode piorar a hipóxia¹³. Em comparação com a HD intermitente, a DP pode ser uma melhor escolha para estes pacientes, uma vez que é administrada com maior frequência e pode resultar em menos hipervolemia.

Entretanto, a DP pode apresentar algumas desvantagens durante uma infecção por COVID-19. O fluido peritoneal aumenta a pressão intraperitoneal, o que pode comprometer a função pulmonar, e a peritonite pode resultar em diminuição da taxa de ultrafiltração e hipervolemia, piorando assim a hipóxia¹⁴. Apesar dos relatos de que a síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) pode atingir o efluente de diálise em pacientes com DP¹⁵ e, de que foram encontrados anticorpos no dialisato da DP, ainda não se sabe se o SARS-CoV-2 pode romper a barreira da mucosa gastrointestinal e aumentar o risco de peritonite¹⁶.

Em Fevereiro de 2020, o primeiro caso de COVID-19 foi detectado no Brasil, na cidade de São Paulo. O primeiro caso em São José do Rio Preto, no estado de São Paulo, foi detectado em Março de 2020. Com mais de 145.000 pacientes em programas de diálise crônica no Brasil e apenas 7,3% deles em DP, estratégias precisam ser desenvolvidas para mitigar o efeito da COVID-19 nesta população⁶.

Faltam estudos que descrevam os desfechos da COVID-19 em pacientes com DP em comparação com aqueles com HD realizada no centro. No entanto, esses estudos são necessários porque tais pacientes apresentam fatores de risco semelhantes para desfechos ruins da COVID-19, mas fatores de risco diferentes para infecção.

Materiais e Métodos

Analisamos prospectivamente os desfechos de pacientes com COVID-19 em HD (nenhum domiciliar) e DP em uma unidade de diálise que é centro de referência para mais de dois milhões de habitantes, de 1º de Março de 2020 a 1º de Outubro de 2021. Todos os pacientes com COVID-19 foram confirmados pelo teste de reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa (RT-PCR) para SARS-CoV-2, usando amostras de esfregaço nasofaríngeo.

Do total de 522 pacientes (425 no grupo HD e 97 no grupo DP), foram testados aqueles que apresentaram sintomas da doença ou relataram contato próximo com a COVID-19. Os dados foram obtidos do Sistema de Registro Hospitalar online e analisamos as características demográficas, os desfechos clínicos, os testes laboratoriais e as taxas de incidência, mortalidade e letalidade dos pacientes em HD e DP que testaram positivo para COVID-19.

O Comitê de Ética aprovou o protocolo aplicado (No. 4212395).

Análise Estatística

As variáveis quantitativas (como idade e duração do tratamento) são apresentadas como média ± desvio padrão (DP), enquanto as variáveis categóricas (como sexo e modalidade de tratamento) são apresentadas como frequências (porcentagem). Para comparação entre grupos, o teste χ2 foi utilizado para variáveis categóricas e o teste t de Student (dados com distribuição normal) ou o teste de Mann-Whitney (dados com distribuição não-normal) foram utilizados para variáveis contínuas. As análises de dados foram realizadas utilizando o software StatsDirect 3.0. Os valores de P < 0,05 são considerados significativos.

Resultados

Dos 522 pacientes em diálise de manutenção, 120 (23%) foram diagnosticados com COVID-19 durante o período de 20 meses da pandemia, dos quais 103/425 estavam em HD e 17/97 estavam em DP.

Como mostrado na Tabela 1, a média de idade da amostra total foi de 60,3 anos, 56,6% eram do sexo masculino, e 81,6% eram brancos. A análise epidemiológica dos pacientes positivos para COVID-19 revelou que 49% tiveram contato com a doença em casa, 26% desconheciam qualquer contato próximo, 16% tiveram contato durante o transporte público até a unidade de diálise, e 9% tiveram contato durante a hospitalização.

Tabela 1
Características demográficas e desfechos de pacientes com COVID-19

Características	Total (n = 120)	HD (n =103 )	DP (n = 17)	Valor de p
Idade (anos),	60,3 ± 14,6	59,5 ± 15	65 ± 13	0,16
Sexo, M [n (%)]	68 (56,6)	57 (55,3)	11 (64,7)	0,6
Raça (B/NB)	98/22	85/18	13/4	0,51
Distúrbio coexistente, [n (%)]
Doença cardiovascular	48 (40)	41 (39,8)	07 (41,17)	1
Hipertensão	112 (93,3)	98 (95,1)	14 (82,3)	0,08
Diabetes mellitus	57 (47,5)	51 (49,5)	06 (35,2)	0,3
Doença pulmonar	33 (27,5)	29 (28,1)	04 (23,5)	0,7
Câncer	15 (12,5)	12 (11,6)	03 (17,6)	0,4
Diálise (meses)	44,2 ± 41,5	48,4 ± 43	18,6 ± 13,4	0,005
Tratamentos, [n (%)]
Oxigenoterapia	55 (45,8)	42 (40,7)	13 (76,4)	0,008
Ventilação mecânica	24 (20)	16 (15,5)	08 (47)	0,006
Hospitalização, [n (%)]	60 (50)	47 (45,6)	13 (76,4)	0,03
Período de internação (dias)	6 ± 8,2	5,3 ± 8,4	9,5 ± 6,7	0,01
UTI, [n (%)]	29 (24,1)	21 (20,3)	08 (47)	0,02
Trombose [n (%)]	16 (13,3)	15 (14,5)	1 (5,8)	0,4
*Taxa de incidência/10.000	2.298,8	2.423,5	1.752,5	-
*Taxa de mortalidade/10.000	555,5	470,5	927,8	-
*Taxa de letalidade, %	29 (24,1)	20 (19,4)	09 (52,9)	0,005
ǂ Doença leve [n (%)]	57 (47,5)	49 (47,5)	4 (23,5)	0,1
ǂ Doença moderada [n (%)]	27 (22,5)	23 (22,3)	4 (23,5)	1
ǂ Doença grave [n (%)]	36 (30)	27 (26,2)	9 (52,9)	0,03
Óbito [n (%)]	29 (24,1)	20 (19,4)	09 (52,9)	0,005
Óbito [n (%)] em 3 meses pós COVID-19	4 (3,3)	4 (3,8)	0 (0)	1
Óbito [n (%)] após 3 meses pós COVID-19	5 (4,1)	5 (4,8)	0 (0)	1

• ^*
  Cálculos: As taxas de incidência, mortalidade e letalidade foram calculadas da seguinte forma: Incidência = número de casos desde 01/03/2020 até o final do relatório atual 01/10/2021 / número de pessoas expostas por 10.000. Mortalidade = número de óbitos devidos à COVID-19/número de pessoas expostas por 10.000. Letalidade = (número de óbitos confirmados devido à COVID-19/número de casos confirmados de COVID-19)
• ^*
  100. HD: Hemodiálise; DP: Diálise peritoneal; ǂ Doença leve: pacientes que não precisam ser hospitalizados; Doença moderada: pacientes que necessitam de hospitalização ou necessidade de oxigênio; Doença grave: internação em unidade de terapia intensiva (UTI), insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica (VM), choque, ou óbito.

Não foi encontrada diferença significativa entre os dois grupos em relação à idade, sexo, raça, distúrbios coexistentes (Tabela 1), sintomas (Tabela 2) ou status de vacinação durante o curso da COVID-19 (Tabela 2). Apesar da média de idade dos pacientes nos grupos ser numérica e clinicamente diferente (HD 59,5 ±15 contra DP 65 ± 13; p = 0,16), a diferença não foi estatisticamente diferente. O tempo em diálise para o grupo HD foi significativamente mais longo do que para o grupo DP (p = 0,005).

Tabela 2
Sintomas, exames e características de vacinação de pacientes com COVID-19

	Total (n = 120 )	HD (n = 103 )	DP (n = 17 )	Valor de p
Sintomas, [n (%)]
Febre	73 (60,8)	65 (63,1)	08 (47)	0,2
Tosse	70 (58,3)	58 (56,3)	12 (70,5)	0,3
Dispneia	57 (47,5)	49 (47,5)	08 (47,0)	1
Diarreia	28 (23,3)	25 (24,2)	03 (17,6)	0,3
Astenia	38 (31,6)	29 (28,1)	09 (52,9)	0,08
Achados laboratoriais
Hb (g/dL)	10,8 ± 2	11 ± 2	9,6 ± 1,7	0,01
Plaquetas - por mm3	153.150,3 ± 126.000	151.193± 121.000	170.000± 164.000	0,6
Leucócitos - por mm3	5.358 ± 2.564	5.079,6 ± 2.070	7.724± 4.624	0,0006
Linfócitos - por mm3	975,2 ± 530	1009 ± 532	684,5 ± 426	0,04
Neutrófilos - por mm3	3.742,5 ± 2.286	3.488,5 ± 1.860	5.901 ± 4.028	0,0004
N:L	5,65 ± 8,6	4,5 ± 4	15,3 ± 23	0,001
PCR, mg/dL	8,13 ± 9,6	7,4 ± 9,2	14 ± 11	0,02
AST, u/L	27 ± 26	25 ± 25	43 ± 31	0,02
ALT, u/L	20,5 ± 24,6	19,6 ± 25,3	27,4 ± 18	0,03
Bilirrubina sérica total, mg/dL	0,3 ± 0,2	0,29 ± 0,1	0,4 ± 0,3	0,04
Gamma GT, ui/L	107,6 ± 219	112 ± 223	70 ± 68	0,83
FA, ui/L	133 ± 103	137,5 ± 106,5	91,4 ± 42	0,1
D-dímero, ug/mL	2 ± 2,3	1,97 ± 2,3	2,52 ± 1,8	0,1
Lactato desidrogenase, u/L	289 ± 133,5	273 ± 101	424 ± 127	0,0001
Albumina, g/dL	3,7 ± 0,6	3,76 ± 0,5	3,55 ± 0,7	0,2
Vacinação, n
Coronavac (SINOVAC) 1ª dose ou incompleta 2ª dose (completa)
	08 (6,66)	06 (5,8)	02 (11,7)	0,7
	11 (9,1)	09 (8,7)	02 (11,7)	0,7
AstraZeneca AZD1222 (ChAdOx1)
1ª dose ou incompleta	35 (29,1)	29 (28,1)	06 (35,2)	0,5
2ª dose (completa)	0 (0)	0 (0)	0 (0)
Não vacinados	66 (55)	59 (57,2)	7 (41,1)	0,3

Os dados são reportados como média ± DP para variáveis quantitativas e n (%) para parâmetros nominais. HD: Hemodiálise. DP: Diálise peritoneal. PCR: Proteína C reativa. Hb: hemoglobina. LDH: lactato desidrogenase. N:L: razão neutrófilo-linfócito. AST: aspartato aminotransferase. ALT: alanina aminotransferase. FA: Fosfatase alcalina.

Os valores médios de hemoglobina e linfócitos foram mais baixos no grupo da DP. A contagem de leucócitos, contagem de neutrófilos, razão neutrófilo-linfócito (N:L) e níveis de proteína C reativa (PCR), lactato desidrogenase, aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase e bilirrubina foram mais elevados no grupo DP do que no grupo HD (Tabela 2).

Os desfechos clínicos, desenvolvimento de doença grave, necessidade de oxigenoterapia, ventilação mecânica, internação, período de internação, necessidade de cuidados intensivos e óbito foram maiores no grupo DP do que no grupo HD (Tabela 1).

A taxa de incidência (por 10.000) foi mais elevada no grupo HD (2.423,5 vs. 1.752,5), enquanto a taxa de mortalidade por 10.000 (470,5 vs. 927,8) e a taxa de letalidade foram maiores no grupo DP (19,4% vs. 52,9%; p = 0,005).

Discussão

Embora existam vários estudos relatando o impacto da infecção por COVID-19 em pacientes em HD crônica⁷,¹⁷-¹⁹, ainda faltam informações sobre pacientes em DP⁷. Portanto, no presente estudo, avaliamos o impacto da doença em ambos os grupos de pacientes em diálise.

Nossos resultados mostraram que as taxas de incidência, mortalidade e letalidade nos grupos de HD e DP superam em muito as observadas na população geral brasileira (incidência de 1.026,7/10.000 habitantes, mortalidade de 28,6/10.000 habitantes e taxa de letalidade de 2,8%)²⁰, confirmando o alto risco de desfechos ruins na população em diálise de manutenção.

Embora o grupo de DP permaneça em casa e possa manter o distanciamento social, a utilização de serviços wde saúde é superior à média nesta população com relação à população em geral, devido a comorbidades e à doença renal em estágio terminal, o que pode explicar a maior incidência no grupo DP em comparação com a população em geral².

Como esperado, em concordância com outros estudos, a incidência de COVID-19 em nosso estudo foi menor no grupo DP do que no grupo HD²¹-²³. O grupo HD não conseguiu aderir às recomendações de isolamento, e 16% relatou ter tido contato com a COVID-19 no transporte público a caminho da unidade de diálise. Pelo contrário, os pacientes em DP, receberam consulta por telemedicina durante a pandemia da COVID-19²⁴. Além disso, a telessaúde tem desempenhado um papel crucial na atual pandemia e deve ser implementada sempre que possível; no entanto, a qualidade das evidências é controversa²⁵,²⁶.

Estudos avaliando o impacto da COVID-19 em pacientes em DP e HD apresentam resultados conflitantes²,⁸,²²,²³,²⁷. Nosso estudo encontrou maiores taxas de hospitalização, necessidade de oxigenoterapia, ventilação mecânica, mortalidade e letalidade (52,9% vs. 19,4%; p = 0,005) no grupo DP do que no grupo HD. Outros estudos também encontraram uma taxa de letalidade por COVID-19 mais alta no grupo DP do que no grupo HD (33% vs. 29,6%²² e 45,6% vs. 34,5%²³), corroborando nosso estudo anterior que mostrou que o grupo DP apresentou uma taxa mais elevada de COVID-19 grave do que o grupo HD⁸. Em contraste, Weinhandl et al.²⁷ relataram que o grupo DP teve um risco de hospitalização muito menor do que o grupo HD. Hsu et al.² não encontraram diferenças significativas nas taxas de morbidade e mortalidade entre os grupos de HD e DP com COVID-19.

Nosso estudo encontrou resultados significativamente piores nos testes laboratoriais do grupo DP, sugerindo uma maior gravidade da doença neste grupo, em conformidade com outros relatórios⁸,²⁸,²⁹. Um estudo sobre diálise e COVID-19 demonstrou uma correlação entre valores iniciais mais elevados de glóbulos brancos, LDH e PCR e vários marcadores inflamatórios e gravidade da doença e óbito²⁸. Broseta et al.²⁹ também demonstraram que níveis mais altos de LDH e PCR na admissão estavam associados a maior risco de mortalidade por COVID-19 na população em diálise.

As limitações deste estudo incluem o tamanho relativamente pequeno da amostra e a natureza observacional do estudo, o baixo número de testes de COVID-19 em pacientes em DP e a possibilidade de pacientes assintomáticos não serem testados.

Conclusão

Em conclusão, as taxas de incidência, mortalidade e letalidade da COVID-19 em pacientes em HD e DP foram substancialmente mais elevadas do que na população em geral, e o grupo DP apresentou desfechos piores do que o grupo HD. Recomendamos cautela ao considerar estratégias de transferência de pacientes do programa de HD para o de DP a fim de minimizar o risco de COVID-19 em pacientes em HD.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Maio 2022
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2022

Histórico

• Recebido
  24 Nov 2021
• Aceito
  04 Mar 2022