Espiritualidade no paciente em diálise: o nefrologista deve abordar?

Resumos

INTRODUCTION: Studies on the relationship between spirituality and health are increasingly common in the international literature, showing the association of spirituality with lower levels of depression and anxiety, better quality of life, and lower hospitalization and mortality rates. OBJECTIVES: To evaluate the relationship between spirituality/religiosity and health in dialysis patients. METHODS: A literature review was conducted through search in the Scielo, LILACS, Medline, and PsycIN-FO data banks. Articles addressing the association between spirituality/religiosity and health in dialysis patients were selected. RESULTS: Higher levels of spirituality and religiosity were associated with better quality of life, less depression, greater social support, higher satisfaction with life, and more satisfaction with the nephrologist';s treatment. Similarly, less spiritualized dialysis patients asked more often for supportive therapy, such as orotracheal intubation. Spirituality was a coping factor for the families of dialysis patients. The literature showed no relationship between spirituality and quality of sleep, compliance with treatment, and mortality. CONCLUSION: Spirituality and religiosity play an important role for dialysis patients. They are associated with important aspects of the physician-patient relationship, quality of life, and coping. Thus, they should be valued by professionals caring for those patients.

spirituality; religion and medicine; dialysis; chronic kidney failure

ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

Espiritualidade no paciente em diálise: o nefrologista deve abordar?

Giancarlo Lucchetti^I; Luiz Guilherme Camargo de Almeida^II; Alessandra Lamas Granero^III

^ISetor de Geriatria da Santa Casa de São Paulo e Núcleo de Pesquisa da Associação Médico-Espírita de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil

^IIServiço de Diálise do Hospital Beneficência Portuguesa - São Paulo, SP, Brasil

^IIICentro Interdisciplinar de Assistência e Pesquisa em Envelhecimento (FCMMG - MG) e Núcleo de Inserção da Espiritualidade na Prática Clínica da Associação Médico-Espírita de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência para}

RESUMO

INTRODUÇÃO: Os trabalhos que tratam da relação entre espiritualidade e saúde têm se disseminado pelas publicações internacionais, mostrando associações entre menores níveis de depressão e ansiedade, melhor qualidade de vida, menor número de internações e mortalidade.

OBJETIVOS: Avaliar a relação da espiritualidade, religiosidade e saúde em pacientes em diálise.

MÉTODOS: Por meio de consulta nos bancos do SciELO, LILACS, Medline e PsycINFO foi feita revisão de literatura. Foram selecionados e discutidos os artigos que discutiam a relação entre espiritualidade e saúde em pacientes dialíticos.

RESULTADOS: Os estudos que abordam o tema demonstram uma relação entre maior espiritualidade e maior religiosidade com melhor qualidade de vida, menor prevalência de depressão, maior suporte social, mais satisfação com a vida e mais satisfação com o tratamento médico provido pelo nefrologista. Da mesma forma, verificou-se que pacientes dialíticos que possuíam menor espiritualidade solicitavam mais tratamentos para estímulo de vida (intubação orotraqueal, por exemplo) e que a espiritualidade foi fator de enfrentamento (coping) para os familiares dos pacientes em diálise. Na literatura consultada, não foi encontrada associação entre espiritualidade e qualidade do sono, aderência aos medicamentos e mortalidade.

CONCLUSÃO: A espiritualidade e a religiosidade possuem um papel importante para o paciente em diálise. Mostra-se relacionada com pontos importantes na própria relação médico-paciente, na qualidade de vida e enfrentamento à doença, devendo ser considerada pelos profissionais que assistem a esse tipo de paciente.

Palavras-chave: espiritualidade, religião e medicina, diálise, insuficiência renal crônica.

INTRODUÇÃO

A doença renal é considerada um grande problema de saúde pública devido a suas altas taxas de morbidade e mortalidade. Atualmente, no Brasil, existem mais de 54 mil pacientes em terapia renal substitutiva, conforme o Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2002, sendo aproximadamente 50 mil em hemodiálise.¹ Apesar de os tratamentos disponíveis nas doenças renais terminais substituírem parcialmente a função renal, aliviarem os sintomas da doença e preservarem a vida do paciente, nenhum deles é curativo.

Os avanços tecnológicos e terapêuticos na área de diálise contribuíram para o aumento da sobrevida dos renais crônicos, sem, no entanto, possibilitar-lhes o retorno à vida em relação aos aspectos qualitativos.² Esses pacientes, que dependem de tecnologia avançada para sobreviver, apresentam limitações no seu cotidiano e vivenciam inúmeras perdas e mudanças biopsicossociais que interferem na sua qualidade de vida, tais como: a perda do emprego, alterações na imagem corporal, restrições dietéticas e hídricas.³

Muito se estuda das alterações patofisiológicas do paciente dialítico, mas recentemente tem despontado a íntima relação entre distúrbios psiquiátricos e doença renal. Kimmel chegou a dizer: "As primeiras três décadas da diálise foram para aumentar a sobrevivência dos pacientes. O desafio para os próximos 30 anos será entender a associação entre fatores psicossociais e evolução dos pacientes, o que inclui ajustamento, adesão, morbidade e mortalidade".⁴

Os distúrbios psiquiátricos nesses pacientes têm sido objetivo de vários trabalhos recentes que demonstram uma prevalência entre 5 a 22% dependendo dos critérios diagnósticos usados.⁵ Quase metade dos pacientes em diálise possuem sintomas depressivos e destes, 25% chegam a preencher critérios para depressão. Da mesma forma, de 20 a 40% dos pacientes preenchem critérios para ansiedade.^6,7 A qualidade de vida dos dialíticos também é prejudicada e é motivo de inúmeras pesquisas no intuito de promover uma melhoria em suas condições de vida e conforto.⁸

Nesse contexto atual de prevalência cada vez mais acentuada de comorbidades e pacientes em diálise, encontra-se o papel da religião. Os pacientes que possuem doenças crônicas e muitas vezes incuráveis apegam-se a fé e ao ato religioso como forma de encontrar um apoio e um alívio para sua dor.

Espiritualidade é definida por Koenig⁹ como "busca pessoal para entender questões finais sobre a vida, sobre seu sentido, sobre as relações com o sagrado ou transcendente, que pode ou não levar ao desenvolvimento de práticas religiosas ou formações de comunidades religiosas". Já religiosidade é entendida como "extensão na qual um indivíduo acredita, segue e pratica uma religião, podendo ser organizacional (participação na igreja ou em templo religioso) ou não organizacional (rezar, ler livros, assistir a programas religiosos na televisão)".

A partir da década de 1950, estudos epidemiológicos passaram a mostrar as correlações entre a religiosidade e a espiritualidade para o paciente e desencadearam uma série de linhas de pesquisa nesse assunto. Atualmente são demonstradas associações entre maior religiosidade/espiritualidade e doenças mentais (maior bem-estar geral,¹⁰ menores prevalências de depressão,¹¹ abuso de drogas¹² e suicídio¹³), melhor qualidade de vida,^14,15,16 maior "coping" (modo de lidar com a doença),¹⁷ menor mortalidade,^18,19 menor tempo de internação²⁰ e até melhor função imunológica.²¹ Sendo assim, torna-se importante (ainda mais em um país como o Brasil, em que 92,6% possuem uma religião e aproximadamente 90% costumam frequentar a igreja)²² verificar a relação da espiritualidade e religiosidade nos pacientes em diálise.

OBJETIVO

Avaliar a relação da espiritualidade, religiosidade e saúde em pacientes em diálise.

MÉTODOS

Por meio de consulta nos bancos do SciELO, LILACS, Medline e PsycINFO foi feita revisão de literatura. Foram utilizadas as palavras "spirituality", "religiosity", "religiousness", "religion", "dialysis" e "hemodialysis". Foram selecionados e discutidos aqueles artigos que lidavam com a relação entre espiritualidade e saúde em pacientes dialíticos.

Foram encontrados 88 artigos para o presente artigo. Nessa fase, foi realizada leitura exploratória dos títulos e resumos dos estudos, com o reconhecimento do material que atenderia aos objetivos da revisão. Nessa fase preliminar 73 estudos foram excluídos por não se enquadrarem nos objetivos da revisão. Assim, foram selecionados 15 artigos que eram compatíveis com o tema e estavam publicados em periódicos indexados. Quanto aos estudos brasileiros, optou-se por incluir um artigo com resultados parciais em anais de congresso, devido aos poucos estudos nacionais disponíveis sobre o tema.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O estudo da espiritualidade e religiosidade em pacientes dialíticos vem sendo abordado de forma consistente em publicações internacionais.^23,24,25

Em 2002, Patel et al.²⁶ realizaram estudo na George Washington University abordando 53 pacientes em hemodiálise e constataram uma associação direta entre percepção da importância da fé (espiritualidade) e frequência religiosa (envolvimento religioso) com suporte social, forma de lidar com a doença e qualidade de vida e inversa com depressão. Na mesma instituição, no ano seguinte, foi realizado um estudo multicêntrico com 165 pacientes dialíticos mostrando uma associação direta entre crenças espirituais (utilizando a Escala de Crenças Espirituais), qualidade de vida e satisfação com a vida.²⁷ Ambos os estudos avaliaram também parâmetros clínicos dos pacientes e não acharam diferenças estatísticas.

Seguindo os estudos em pacientes dialíticos, Berman et al.²⁸ publicaram, em 2004, estudo em um centro na Filadélfia (Estados Unidos) no qual, dos 74 pacientes envolvidos, aqueles com altos valores na escala de religiosidade intrínseca (aspecto que faz parte do indivíduo realmente religioso, que internaliza sua fé e suas crenças na vida diária) possuíam alta satisfação de vida e aqueles que possuíam altos valores na escala de religiosidade organizacional (frequência religiosa) possuíam mais satisfação para com os cuidados médicos. Apesar disso, nessa população não foi observada uma relação entre a religiosidade e a aderência à terapêutica.

Da mesma forma, Weisbord, em 2003,²⁹ realizou um estudo intervencionista em que pacientes com doença renal em estágio terminal foram submetidos a cuidados paliativos por uma equipe multidisciplinar. A intervenção consistia na avaliação inicial de um médico especialista em cuidados paliativos que aplicava questionários, obtinha a história clínica e realizava o exame físico. Os pacientes então eram convidados a frequentar reuniões semanais com a equipe multidisciplinar (que incluía um profissional responsável pelo suporte espiritual), e eram criadas recomendações para o paciente e para o nefrologista. As recomendações eram direcionadas ao tratamento de sintomas, retorno à capacidade funcional, ajuda ao paciente em lidar com a doença e estabelecimento de medidas suportivas no fim da vida. Na avaliação pré-intervenção o domínio espiritual de qualidade de vida era o mais baixo de todos e após essa intervenção foi aquele que mais subiu (cerca de 12 vezes).

Em estudo descritivo, correlacionou-se um maior ajustamento à doença (principalmente no campo psicossocial) com um maior bem-estar espiritual, existencial e religioso.²⁵ Da mesma forma, estudo qualitativo realizado por Walton³⁰ ouviu 11 pacientes em diálise no intuito de analisar o que a espiritualidade significava para esses pacientes e de que forma eles usavam isso para se adaptar à nova realidade. A fé e a presença do Divino ajudaram os pacientes pelo processo de encarar a mortalidade e aceitar a diálise, e eles descreveram a espiritualidade como uma força que impulsiona suas vidas.

Outro estudo conduzido por O';Brien³¹ demonstrou que a autopercepção da importância da fé religiosa esteve associada com ajustamento em pacientes com doença renal em estágio terminal, estando diretamente relacionada ao comportamento perante a doença e inversamente relacionado a alienação.

A relação entre preferências quanto às medidas suportivas no fim da vida e espiritualidade também foi avaliada em estudo de 2009, que se encontra ainda no prelo.³² Segundo o estudo, os pacientes que gostariam de medidas suportivas para quadros terminais ou demenciais avançados possuíam um menor bem-estar espiritual e consideravam aceitáveis condutas invasivas para mantê-los com vida.

Quanto à qualidade do sono, estudo realizado em Taiwan³³ com 861 pacientes não mostrou associação entre os valores totais de atividades religiosas e espirituais. Entretanto, quando analisados de forma separada, aqueles que exercitavam suas crenças pessoais de forma mais constante possuíam menos disfunção diurna, e aqueles que traziam crenças espirituais mais fortes possuíam mais distúrbios do sono.

Um único estudo, realizado em 2008,³⁴ procurou estabelecer a associação entre espiritualidade e mortalidade em pacientes em hemodiálise. Os pacientes preencheram escalas que avaliavam espiritualidade, envolvimento religioso e coping religioso (forma de lidar com a doença). Essas escalas eram graduadas de 0 a 20. Como conclusão, os autores apontam que valores altos na escala de espiritualidade (mas não das outras variáveis religiosas) estiveram relacionados com uma maior sobrevida dos participantes do estudo. Entretanto, quando controlado para outras variáveis, foi encontrada uma interferência do suporte social, razão pela qual os pesquisadores concluíram que mais estudos devem ser realizados para comprovar ou não essa associação. Nesse caso, o suporte social pode ter interferido como mediador da relação entre espiritualidade e mortalidade, ou seja, os pacientes com maior religiosidade e espiritualidade costumam ter um maior suporte social (maior rede social) e esse suporte seria o responsável pela diminuição da mortalidade.

Em 2007, editoral realizado por Finkelstein et al.²³ para a conceituada revista Nephrology Dialysis Transplantation teve como tema central a relação entre espiritualidade, qualidade de vida e paciente em diálise. Os autores colocam em seu editorial que "a relação entre qualidade de vida e espiritualidade certamente necessita ser explorada em maiores detalhes, visto ser tão difícil conseguir um impacto positivo na qualidade de vida de pacientes em diálise" e terminam o editorial questionando: "Não parece ser razoável então explorar o papel da espiritualidade na coordenação e suporte ao cuidado desses pacientes?".

Estudos têm mostrado também a incorporação da espiritualidade nos cuidados médicos. Em 2006,³⁵ estudo realizado nos Estados Unidos alertou para o fato de que os pacientes querem que os profissionais de saúde (neste estudo, enfermeiras) perguntem sobre a espiritualidade dos pacientes e mobilizem recursos espirituais no cuidar. Quando, em 2002,³⁶ uma equipe de Connecticut, Estados Unidos, incorporou a espiritualidade por meio de um capelão para sua unidade de diálise, houve uma melhora no funcionamento da equipe como um todo e no amparo aos anseios espirituais dos pacientes.

Na realidade brasileira, poucos estudos abordaram essa questão. Publicado no ano de 2009, Paula et al.³⁷ realizaram um estudo qualitativo avaliando quatro famílias de crianças em diálise peritoneal e a descrição de manifestações de espiritualidade e religiosidade. Durante os depoimentos, foi identificado nos relatos das mães que "Deus é a esperança de cura da doença crônica" e que "Deus pode protegê-las (crianças) de complicações clínicas". Houve ainda um forte envolvimento da igreja com as famílias por meio de orações para a recuperação da criança. Os autores caracterizam a religião como a fornecedora de "conforto aos membros da família, sendo também uma forma de apoio", assim como "a religião promove interação social e apoio entre familiares e os membros da sociedade" e declaram que "a espiritualidade e a religião se mostraram como uma influência positiva no comportamento dos pais de crianças com doenças crônicas. Os familiares buscam na figura divina a sensação de paz e tranquilidade". Como conclusão, este estudo aponta que "conhecendo as práticas religiosas e espirituais da família, o enfermeiro poderá compreender suas atitudes perante o processo de adoecimento e terapêutico, auxiliando-a a manter práticas que promovam a saúde".

Outro estudo brasileiro em andamento é o SALUD (Spirituality and Life Under Dialysis), de caráter multicêntrico, que envolve três unidades de diálise (Hospital Beneficência Portuguesa em São Paulo, Unidade de Nefrologia de Osasco e Hospital Stella Marris, em Guarulhos) e conta com o apoio da Associação Médico-Espírita de São Paulo. Os resultados parciais do estudo foram divulgados no XV Congresso Paulista de Nefrologia, em 2009.³⁸ Até o presente momento foram avaliados 55 pacientes, média de 52,6 anos; 60% do sexo masculino. Quanto à religião: 54,5% eram católicos; 27,3%, evangélicos; e 3,6%, espíritas; 40,8% referiram frequentar o templo religioso com frequência; 81,8% rezavam uma vez por dia ou mais; 68,5% acreditavam que a religião era muito importante na sua recuperação; e 60,4% para sua vida. Obteve-se uma correlação da menor frequência religiosa com maior presença de dor (OR: 8,85 - IC95%: 1,2-64,8) e maior nota da dor. Dos que frequentavam pelo menos uma vez por semana o templo religioso, 21,1% possuíam depressão, contra 44% dos que frequentavam menos (p = 0,11). Daqueles que relataram que a religião era muito importante nas suas vidas, 56% possuíam qualidade de vida boa ou ótima, contra 36,8% dos que não a julgavam tão importante (p = 0,21), com tendência à significância à medida que a amostra aumentava de tamanho. Quando os pacientes foram questionados se gostariam que os médicos perguntassem sobre sua religião, 59,3% disseram que sim, e quando questionados se já haviam sido abordados por algum médico, 74,1% disseram que não, mostrando uma barreira entre os anseios do paciente em diálise e a conduta médica. Esse resultado é compatível com outros estudos internacionais, em que 83% dos pacientes gostariam que seus médicos abordassem sua espiritualidade³⁹ e 94% dos pacientes gostariam que o médico perguntasse sobre suas crenças religiosas se ficassem gravemente doentes.⁴⁰

CONCLUSÃO

A espiritualidade e a religiosidade possuem um papel importante para o paciente em diálise. Mostra-se relacionada com pontos importantes na própria relação médico-paciente, qualidade de vida e enfrentamento da doença, devendo ser considerada pelos profissionais que assistem esse tipo de paciente.

Data de submissão: 11/10/2009

Data de aprovação: 27/11/2009

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

Este artigo foi modificado em 02/07/2010 em função de correções nas palavras-chave e keywords e na padronização das referências.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Ago 2010
• Data do Fascículo
  Mar 2010

Histórico

• Aceito
  27 Nov 2009
• Recebido
  11 Out 2009