Oligúria perioperatória: resposta fisiológica adequada ou risco para a injúria renal aguda?

A injúria renal aguda (IRA) é uma complicação grave no contexto cirúrgico, associando-se à elevação de custos¹ e a desfechos clínicos adversos, em curto e longo prazos^2,3. Ademais, sua etiologia multifacetada e fisiopatologia complexa desafia a adoção de medidas preventivas universais⁴. A identificação de fatores de riscos específicos para a IRA perioperatória é essencial para o desenvolvimento de estratégias adequadas de prevenção e tratamento. Alguns fatores, como idade, raça, obesidade e doenças preexistentes, não são modificáveis. Outros, como tempo cirúrgico prolongado, manipulação de grandes vasos, instabilidade hemodinâmica e exposição a drogas nefrotóxicas, dependem da atuação médica^4,5.

Modernamente, o diagnóstico da IRA baseia-se em dois critérios funcionais: creatinina sérica e diurese. Embora sejam a base dos sistemas correntes de estratificação de gravidade da IRA, como RIFLE, AKIN e KDIGO, as duas variáveis carecem de precisão no período perioperatório⁴. A elevação da creatinina sérica é tardia, tende a ser minimizada pela reposição volêmica e pela redução da sua produção após cirurgias de grande porte ou doença crítica. Já a diurese sofre com a pouca confiabilidade das técnicas de monitoração, não tem especificidade etiológica, é afetada pelo emprego de diuréticos no tempo anestésico e, principalmente, confunde-se com respostas fisiológicas que influenciam o débito urinário.

Quase toda cirurgia de grande porte é realizada sob um estado antidiurético fisiológico devido ao necessário jejum pré-anestésico, que é agravado pelo emprego de agentes narcóticos e anestésicos e pela manipulação de vísceras e do peritônio⁶. Ocorre ainda vasoconstrição reflexa mediada por respostas neuroendócrinas, trauma cirúrgico, perda de sangue e perdas insensíveis de líquidos inerentes aos procedimentos e da ventilação mecânica.

Influências hemodinâmicas adicionais, que podem incluir vasodilatação e depressão miocárdica, são determinadas pela anestesia, principalmente quando se empregam agentes voláteis. Dessa forma, para manutenção da perfusão do rim e dos outros órgãos, o ato anestésico exige a reposição de soluções cristaloides ou coloides e, ocasionalmente, o uso de vasoconstritores. Desse delicado reequilíbrio participam ainda mecanismos intrínsecos de autorregulação do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular, além dos sistemas nervoso simpático e renina-angiotensina-aldosterona e o hormônio antidiurético. Não é incomum que a restauração do equilíbrio volêmico resulte em redução fisiológica transitória do débito urinário. Outro ponto relevante é a associação de balanço hídrico perioperatório positivo com risco de complicações⁷, o que tem se traduzido por estratégias mais restritivas de reposição de volume durante a anestesia e menor diurese ao longo da cirurgia.

Depreende-se, portanto, que, no cenário perioperatório, a diminuição do débito urinário como critério de IRA não tem especificidade, sendo demonstrada sua falta de associação com desfechos desfavoráveis, incluindo desenvolvimento de IRA, tempo de internação e mortalidade^8,9, embora essa não seja uma observação universal^10,11.

Esse número do BJN traz o trabalho "Intraoperative oliguria does not predict postoperative acute kidney injury in major abdominal surgery: a cohort analysis"¹², de Inácio e colaboradores. Em uma série com 165 pacientes submetidos a cirurgia eletiva abdominal de grande porte, os autores definiram a oligúria perioperatória como diurese inferior a 0,5 mL/k/h, o que ocorreu em apenas 20 pacientes. O número reduzido de participantes e, principalmente, dos casos com o desfecho sob análise, subtraiu o poder estatístico do estudo. Ainda assim, mais uma vez, não se observou associação entre oligúria transoperatória e o desenvolvimento de IRA definida pelo sistema KDIGO e nem impacto sobre o tempo de hospitalização e sobre a mortalidade.

A mensagem que fica é que, talvez, o critério "débito urinário" dos atuais sistemas de estratificação de gravidade da IRA não seja um instrumento adequado no centro cirúrgico. Em uma proporção de pacientes, a oligúria perioperatória pode ser apenas a expressão da resposta fisiológica ao trauma, à exposição aos agentes anestésicos e às perdas de líquido que ocorrem antes e durante o procedimento. Somando-se à possibilidade de que a ressuscitação volêmica excessiva seja deletéria, não parece ser interessante utilizar a diurese transoperatória como marcador perfusional isolado, visto seu limitado impacto. No cenário atual, em que cirurgias cada vez mais complexas são realizadas em pacientes cada vez mais frágeis, a compreensão da fisiologia renal durante o ato cirúrgico/anestésico, a adequação da reposição volêmica, de preferência guiada por parâmetros dinâmicos¹³, e o cuidado atento ao longo do estresse cirúrgico, e após ele, são armas muito mais poderosas do que qualquer parâmetro isolado para minimizar o risco de IRA pós-operatória.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Fev 2021
• Data do Fascículo
  Jan-Mar 2021

Histórico

• Recebido
  21 Set 2020
• Aceito
  24 Set 2020