Alterações cognitivas na doença renal crônica: uma atualização

Sílvia Mendonça da Matta Moreira Janaina Matos Arthur Melo e Kummer Izabela Guimarães Barbosa Antônio Lúcio Teixeira Ana Cristina Simões e Silva Sobre os autores

Resumos

Prejuízos das funções cognitivas ocorrem com frequência na doença renal crônica (DRC). As condições mais associadas a esses prejuízos são depressão, delirium, comprometimento cognitivo leve e demência. Os mecanismos envolvidos ainda não estão estabelecidos, mas alguns fatores, como dano neuronal induzido pelas toxinas urêmicas, lesões cerebrovasculares isquêmicas, estresse oxidativo, inflamação crônica, anemia, hiper-homocisteinemia e disfunção endotelial, podem ser importantes. O desempenho neuropsicológico tende a melhorar com o início da diálise, apesar de algumas disfunções cognitivas permanecerem alteradas mesmo após a instituição do tratamento, principalmente nos domínios de atenção, flexibilidade cognitiva, memória e aprendizagem. O transplante renal pode melhorar e, inclusive, reverter alguns déficits cognitivos, apesar de prejuízos na memória verbal e nas funções executivas poderem permanecer. O diagnóstico do declínio cognitivo nos pacientes renais crônicos pode ter impacto no manejo e no prognóstico. Este artigo apresenta uma atualização sobre declínio das funções cognitivas nos pacientes com DRC.

cognição; diálise; insuficiência renal crônica; transplante de rim


Impairment of cognitive functions occurs frequently in chronic kidney disease (CKD). The conditions most associated with this decline are depression, delirium, mild cognitive impairment and dementia. The mechanisms involved have not been established yet, but some factors, as neuronal damage by uremic toxins, cerebrovascular ischemic lesions, oxidative stress, chronic inflammation, anemia, hyperhomocysteinemia, the endothelial dysfunction may play a critical role. The neuropsychological performance improves with the initiation of dialysis, although some cognitive dysfunctions remain even after treatment, especially in the areas of attention, cognitive flexibility, memory and learning. Kidney transplantation may improve and even reverse some cognitive deficits detected in the dialysis period, despite some compromise in verbal memory and executive functions remain after transplantation. The diagnosis of cognitive decline in patients with CKD may have an important impact on the management and prognosis. This paper presents an update on the decline of cognitive function in patients with CKD.

cognition disorders; dialysis; kidney failure, chronic; kidney transplantation


Introdução

O termo "cognição" abrange aspectos da função cerebral referentes a vários domínios como atenção, linguagem, memória, aprendizagem, raciocínio, tomada de decisões e resolução de problemas. Prejuízo cognitivo pode ser entendido como um declínio das funções basais do paciente, o que pode ser grave o suficiente para interferir nas atividades habituais do indivíduo. Comprometimento cognitivo e demência ocorrem comumente em portadores de doença renal crônica (DRC), principalmente em fase avançada, mas são pouco reconhecidos pelos nefrologistas.11. Kurella Tamura M, Yaffe K. Dementia and cognitive impairment in ESRD: diagnostic and therapeutic strategies. Kidney Int 2011;79:14-22. PMID: 20861818 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.336
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Indivíduos em qualquer fase da doença, no entanto, são suscetíveis à disfunção cognitiva,22. Bugnicourt JM, Godefroy O, Chillon JM, Choukroun G, Massy ZA. Cognitive disorders and dementia in CKD: the neglected kidney-brain axis. J Am Soc Nephrol 2013;24:353-63. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2012050536
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associada a maior risco de morte, pior aderência aos tratamentos propostos, maior progressão da doença cerebrovascular e hospitalizações mais prolongadas.11. Kurella Tamura M, Yaffe K. Dementia and cognitive impairment in ESRD: diagnostic and therapeutic strategies. Kidney Int 2011;79:14-22. PMID: 20861818 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.336
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,33. McQuillan R, Jassal SV. Neuropsychiatric complications of chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2010;6:471-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2010.83
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,44. Nasser Mel T, Shawki S, El Shahawy Y, Sany D. Assessment of cognitive dysfunction in kidney disease. Saudi J Kidney Dis Transpl 2012;23:1208-14.

A identificação dos déficits cognitivos pode ter um impacto positivo na evolução do paciente, principalmente se esses forem secundários a condições potencialmente tratáveis, como depressão e delirium.11. Kurella Tamura M, Yaffe K. Dementia and cognitive impairment in ESRD: diagnostic and therapeutic strategies. Kidney Int 2011;79:14-22. PMID: 20861818 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.336
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Os sintomas depressivos em pacientes com doença renal crônica em fase terminal têm prevalência maior que 20% a 25%,55. Cukor D, Coplan J, Brown C, Friedman S, Cromwell-Smith A, Peterson RA, et al. Depression and anxiety in urban hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:484-90. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.00040107
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sendo, inclusive, a segunda comorbidade mais frequente em indivíduos com doença renal em fase terminal, atrás apenas da hipertensão arterial.55. Cukor D, Coplan J, Brown C, Friedman S, Cromwell-Smith A, Peterson RA, et al. Depression and anxiety in urban hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:484-90. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.00040107
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,66. Cukor D, Peterson RA, Cohen SD, Kimmel PL. Depression in end-stage renal disease hemodialysis patients. Nat Clin Pract Nephrol 2006;2:678-87. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ncpneph0359
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O delirium, por sua vez, é uma síndrome caracterizada por alteração da consciência e de funções cognitivas, com início rápido e curso flutuante, causada por disfunções fisiológicas de uma doença médica geral.77. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Association; 2000. São comuns nesse quadro alterações psicomotoras e distúrbios da arquitetura do sono.33. McQuillan R, Jassal SV. Neuropsychiatric complications of chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2010;6:471-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2010.83
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Os fatores predisponentes para o delirium em pacientes com DRC incluem perda sensorial, doença cerebrovascular, distúrbios metabólicos subclínicos e polifarmácia. As internações hospitalares também favorecem o delirium, assim como as alterações do metabolismo de certas medicações (como analgésicos opioides, psicofármacos, antibióticos e antivirais) e seus metabólitos tóxicos.33. McQuillan R, Jassal SV. Neuropsychiatric complications of chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2010;6:471-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2010.83
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,88. Helmer C, Stengel B, Metzger M, Froissart M, Massy ZA, Tzourio C, et al. Chronic kidney disease, cognitive decline, and incident dementia: the 3C Study. Neurology 2011;77:2043-51. PMID: 22116945 DOI: http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e31823b4765
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Além dessas condições com maior potencial de reversibilidade, o comprometimento cognitivo leve e a demência também se associam ao declínio das funções mentais. A DRC está fortemente associada à incidência de demência, principalmente do tipo vascular,99. Cheng KC, Chen YL, Lai SW, Mou CH, Tsai PY, Sung FC. Patients with chronic kidney disease are at an elevated risk of dementia: a population-based cohort study in Taiwan. BMC Nephrol 2012;13:129. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/1471-2369-13-129
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,1010. Seliger SL, Siscovick DS, Stehman-Breen CO, Gillen DL, Fitzpatrick A, Bleyer A, Kuller LH. Moderate renal impairment and risk of dementia among older adults: the Cardiovascular Health Cognition Study. J Am Soc Nephrol 2004;15:1904-11. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000131529.60019.FA
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e, em comparação com a população geral, a prevalência de comprometimento cognitivo é maior em indivíduos com falência renal, em especial os dialíticos.1111. Gaxatte C, Daroux M, Bloch J, Puisieux F, Deramecourt V, Boulanger E. Cognitive impairment and chronic kidney disease: which links? Nephrol Ther 2011;7:10-7. O comprometimento cognitivo leve é qualitativamente similar à síndrome demencial, mas não acarreta tanto impacto nas atividades cotidianas do indivíduo quanto a demência.

O quadro demencial parece complicar o manejo de pacientes com doença renal em fase terminal e piorar seu prognóstico.11. Kurella Tamura M, Yaffe K. Dementia and cognitive impairment in ESRD: diagnostic and therapeutic strategies. Kidney Int 2011;79:14-22. PMID: 20861818 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.336
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Na demência, os pacientes apresentam déficits em pelo menos duas áreas do funcionamento cognitivo, como memória, função executiva, atenção, habilidade visuoespacial, velocidade de processamento ou linguagem. Observa-se um declínio a partir de um nível anterior de funcionamento, com comprometimento nas diferentes esferas da vida do indivíduo, como ocupação e relações interpessoais.77. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Association; 2000. No estudo de Murray et al.,1212. Murray AM, Tupper DE, Knopman DS, Gilbertson DT, Pederson SL, Li S, et al. Cognitive impairment in hemodialysis patients is common. Neurology 2006;67:216-23. DOI: http://dx.doi.org/10.1212/01.wnl.0000225182.15532.40
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que avaliou o desempenho neuropsicológico em testes de memória, linguagem e função executiva, mais de um terço dos 338 pacientes em hemodiálise foram classificados com uma estimativa de aumento de três vezes na prevalência de demência em comparação com a população geral.

A demência, porém, não se restringe aos casos de doença renal avançada. Em uma população de portadores de insuficiência renal moderada sem demência no início do estudo houve também maior incidência de demência vascular ao longo de 6 anos de seguimento,1010. Seliger SL, Siscovick DS, Stehman-Breen CO, Gillen DL, Fitzpatrick A, Bleyer A, Kuller LH. Moderate renal impairment and risk of dementia among older adults: the Cardiovascular Health Cognition Study. J Am Soc Nephrol 2004;15:1904-11. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000131529.60019.FA
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associada a maiores níveis de creatinina sérica.

Nesse contexto, este artigo tem como objetivo fazer uma atualização sobre as alterações cognitivas mais frequentes na DRC no sentido de ressaltar a importância do tema para o nefrologista.

Quais os mecanismos envolvidos na disfunção cognitiva em pacientes com DRC?

A maioria dos estudos sugere que, quanto maior a gravidade da doença renal crônica, maior a progressão do declínio cognitivo1313. Kurella M, Chertow GM, Luan J, Yaffe K. Cognitive impairment in chronic kidney disease. J Am Geriatr Soc 2004;52:1863-9. PMID: 15507063 DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-5415.2004.52508.x
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. No estudo feito por Feng et al.,1414. Feng L, Yap KB, Yeoh LY, Ng TP. Kidney function and cognitive and functional decline in elderly adults: findings from the Singapore longitudinal aging study. J Am Geriatr Soc 2012;60:1208-14. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-5415.2012.04043.x
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por exemplo, a queda da taxa de filtração glomerular estimada e a presença de DRC em pacientes com mais de 55 anos foram associadas a maior declínio funcional e cognitivo global em quatro anos de seguimento.

Na pesquisa conduzida por Helmer et al.,88. Helmer C, Stengel B, Metzger M, Froissart M, Massy ZA, Tzourio C, et al. Chronic kidney disease, cognitive decline, and incident dementia: the 3C Study. Neurology 2011;77:2043-51. PMID: 22116945 DOI: http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e31823b4765
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uma coorte incluindo 7.839 pacientes com mais de 65 anos, não foi demonstrado aumento do risco de comprometimento cognitivo ou demência associado à baixa taxa de filtração glomerular estimada. O declínio mais rápido dessa taxa, entretanto, associou-se a prejuízo cognitivo global e maior incidência de demência vascular em sete anos de seguimento. De toda a forma, outros estudos recentes comparando pacientes renais crônicos com pacientes sem doença renal confirmam maior risco de prejuízo nas funções cerebrais em todas as fases da DRC.22. Bugnicourt JM, Godefroy O, Chillon JM, Choukroun G, Massy ZA. Cognitive disorders and dementia in CKD: the neglected kidney-brain axis. J Am Soc Nephrol 2013;24:353-63. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2012050536
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,1515. Kurella Tamura M, Wadley V, Yaffe K, McClure LA, Howard G, Go R, et al. Kidney function and cognitive impairment in US adults: the Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) Study. Am J Kidney Dis 2008;52:227-34. PMID: 18585836 DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2008.05.004
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,1616. Radic J, LjuticD, RadicM, KovacicV, Sain M, CurkovicKD. The possible impact of dialysis modality on cognitive function in chronic dialysis patients. Neth J Med 2010;68:153-7. PMID: 20421655

Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda não foram completamente elucidados, mas pesquisas sugerem que, além das lesões neuronais induzidas pelas toxinas urêmicas, o risco de comprometimento cognitivo e demência nesses pacientes se deve à alta prevalência de lesões cerebrovasculares isquêmicas, sintomáticas ou não.22. Bugnicourt JM, Godefroy O, Chillon JM, Choukroun G, Massy ZA. Cognitive disorders and dementia in CKD: the neglected kidney-brain axis. J Am Soc Nephrol 2013;24:353-63. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2012050536
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Esse mecanismo vascular pode explicar a associação entre os fatores de risco que afetam tanto o cérebro quanto os rins e sua potencial exacerbação na doença renal.88. Helmer C, Stengel B, Metzger M, Froissart M, Massy ZA, Tzourio C, et al. Chronic kidney disease, cognitive decline, and incident dementia: the 3C Study. Neurology 2011;77:2043-51. PMID: 22116945 DOI: http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e31823b4765
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Além disso, estresse oxidativo,1717. Small DM, Coombes JS, Bennett N, Johnson DW, Gobe GC. Oxidative stress, anti-oxidant therapies and chronic kidney disease. Nephrology (Carlton) 2012;17:311-21. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1797.2012.01572.x
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,1818. Vianna HR, Soares CM, Tavares MS, Teixeira MM, Silva AC. Inflammation in chronic kidney disease: the role of cytokines. J Bras Nefrol 2011;33:351-64. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000300012
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processos imunoinflamatórios,1818. Vianna HR, Soares CM, Tavares MS, Teixeira MM, Silva AC. Inflammation in chronic kidney disease: the role of cytokines. J Bras Nefrol 2011;33:351-64. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000300012
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anemia,1919. Murray AM, Li SL, Collins AJ. Anemia as a risk factor for incident dementia in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2002;13:628a,2020. Singh NP, Sahni V, Wadhwa A, Garg S, Bajaj SK, Kohli R, et al. Effect of improvement in anemia on electroneurophysiological markers (P300) of cognitive dysfunction in chronic kidney disease. Hemodial Int 2006;10:267-73. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1542-4758.2006.00107.x
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hiper-homocisteinemia2121. Troen AM, Scott TM, D'Anci KE, Moorthy D, Dobson B, Rogers G, et al.; FACT Study Investigators. Cognitive dysfunction and depression in adult kidney transplant recipients: baseline findings from the FAVORIT Ancillary Cognitive Trial (FACT). J Ren Nutr 2012;22:268-76. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2011.07.009
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e deficiência de vitamina B122121. Troen AM, Scott TM, D'Anci KE, Moorthy D, Dobson B, Rogers G, et al.; FACT Study Investigators. Cognitive dysfunction and depression in adult kidney transplant recipients: baseline findings from the FAVORIT Ancillary Cognitive Trial (FACT). J Ren Nutr 2012;22:268-76. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2011.07.009
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podem estar envolvidos com esse declínio do desempenho neurocognititvo. Pacientes renais crônicos e em hemodiálise apresentam mais fatores pró-trombóticos,2222. Recio-Mayoral A, Banerjee D, Streather C, Kaski JC. Endothelial dysfunction, inflammation and atherosclerosis in chronic kidney disease-a cross-sectional study of predialysis, dialysis and kidney-transplantation patients. Atherosclerosis 2011;216:446-51. PMID: 21414625 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2011.02.017
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,2323. Rios DR, Carvalho Md, Lwaleed BA, Simões e Silva AC, Borges KB, Dusse LM. Hemostatic changes in patients with end stage renal disease undergoing hemodialysis. Clin Chim Acta 2010;411:135-9. PMID: 19945449 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2009.11.022
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disfunção endotelial,1818. Vianna HR, Soares CM, Tavares MS, Teixeira MM, Silva AC. Inflammation in chronic kidney disease: the role of cytokines. J Bras Nefrol 2011;33:351-64. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000300012
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,2222. Recio-Mayoral A, Banerjee D, Streather C, Kaski JC. Endothelial dysfunction, inflammation and atherosclerosis in chronic kidney disease-a cross-sectional study of predialysis, dialysis and kidney-transplantation patients. Atherosclerosis 2011;216:446-51. PMID: 21414625 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2011.02.017
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23. Rios DR, Carvalho Md, Lwaleed BA, Simões e Silva AC, Borges KB, Dusse LM. Hemostatic changes in patients with end stage renal disease undergoing hemodialysis. Clin Chim Acta 2010;411:135-9. PMID: 19945449 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2009.11.022
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-2424. Hogas SM, Voroneanu L, Serban DN, Segall L, Hogas MM, Serban IL, et al. Methods and potential biomarkers for the evaluation of endothelial dysfunction in chronic kidney disease: a critical approach. J Am Soc Hypertens 2010;4:116-27. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jash.2010.03.008
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reatividade vascular anormal,2424. Hogas SM, Voroneanu L, Serban DN, Segall L, Hogas MM, Serban IL, et al. Methods and potential biomarkers for the evaluation of endothelial dysfunction in chronic kidney disease: a critical approach. J Am Soc Hypertens 2010;4:116-27. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jash.2010.03.008
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aterosclerose2525. Lin CY, Lin LY, Kuo HK, Lin JW. Chronic kidney disease, atherosclerosis, and cognitive and physical function in the geriatric group of the National Health and Nutrition Survey 1999-2002. Atherosclerosis 2009;202:312-9. PMID: 18533156 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2008.04.020
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e eventos cardiovasculares.2525. Lin CY, Lin LY, Kuo HK, Lin JW. Chronic kidney disease, atherosclerosis, and cognitive and physical function in the geriatric group of the National Health and Nutrition Survey 1999-2002. Atherosclerosis 2009;202:312-9. PMID: 18533156 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2008.04.020
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Os transplantados renais, por sua vez, apresentam elevação de quimiocinas e citocinas, principalmente urinárias, que podem, inclusive, sinalizar o prognóstico do enxerto.2626. Pereira AB, Rezende NA, Teixeira Junior AL, Teixeira MM, Simões e Silva, AC. Citocinas e quimiocinas no transplante renal. J Bras Nefrol 2009;31:286-96. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002009000400007
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Um esquema dos mecanismos fisiopatológicos relacionados à disfunção cognitiva em doentes renais crônicos é apresentado na Figura 1.

Figura 1
Mecanismos envolvidos na disfunção cognitiva nos portadores de doença renal crônica (DRC).

Diálise e cognição

A prevalência de disfunção cognitiva é alta em indivíduos com DRC em tratamento dialítico, apesar dessa condição ser pouco diagnosticada.1616. Radic J, LjuticD, RadicM, KovacicV, Sain M, CurkovicKD. The possible impact of dialysis modality on cognitive function in chronic dialysis patients. Neth J Med 2010;68:153-7. PMID: 20421655 Em estudo recente, pacientes em diálise, em comparação com a população geral, apresentaram pior desempenho nas tarefas que avaliaram função executiva, o que esteve associado a doença vascular e fatores de risco vasculares.2727. Sarnak MJ, Tighiouart H, Scott TM, Lou KV, Sorensen EP, Giang LM, et al. Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients. Neurology 2013;80:471-80. DOI: http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e31827f0f7f
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Ressalta-se que resultados normais no Mini Exame do Estado Mental, o principal teste de rastreio cognitivo na prática clínica,2828. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98. PMID: 1202204 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0022-3956(75)90026-6
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não excluem a possibilidade de ocorrência de déficits cognitivos, visto que indivíduos com altas pontuações no teste podem apresentar baixo desempenho cognitivo em baterias mais extensas de avalição neuropsicológica.2727. Sarnak MJ, Tighiouart H, Scott TM, Lou KV, Sorensen EP, Giang LM, et al. Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients. Neurology 2013;80:471-80. DOI: http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e31827f0f7f
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Nessa avaliação, indivíduos em hemodiálise apresentam pior desempenho nos testes que avaliam raciocínio lógico, aprendizagem verbal, habilidade motora, fluência verbal e memória visuo-espacial.2929. Lux S, Mirzazade S, Kuzmanovic B, Plewan T, Eickhoff SB, Shah NJ, et al. Differential activation of memory-relevant brain regions during a dialysis cycle. Kidney Int 2010;78:794-802. PMID: 20668428 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.253
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Além disso, idosos em hemodiálise parecem ter um risco de demência multi-infarto cerca de 7 vezes maior que a população geral, o que pode estar associado à maior prevalência de comorbidades como diabetes mellitus, aterosclerose e hipertensão arterial nessa população.3030. Fukunishi I, Kitaoka T, Shirai T, Kino K, Kanematsu E, Sato Y. Psychiatric disorders among patients undergoing hemodialysis therapy. Nephron 2002;91:344-7. PMID: 12053079 DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000058418
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De forma semelhante aos pacientes em hemodiálise, grande parte dos pacientes em diálise peritoneal também apresenta queda da função cognitiva em grau moderado a grave, principalmente nos domínios referentes à função executiva, tomada de decisões e capacidade de abstração. Esse declínio pode ser suficiente para interferir na autoadministração da diálise a na aderência a regimes de medicação complexos.3131. Kalirao P, Pederson S, Foley RN, Kolste A, Tupper D, Zaun D, et al. Cognitive impairment in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2011;57:612-20. PMID: 21295896 DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2010.11.026
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Pacientes em hemodiálise bem dialisados, em bom estado nutricional e estáveis clinicamente não parecem apresentar diferenças nas funções cognitivas quando comparados com pacientes em diálise peritoneal nas mesmas condições.1616. Radic J, LjuticD, RadicM, KovacicV, Sain M, CurkovicKD. The possible impact of dialysis modality on cognitive function in chronic dialysis patients. Neth J Med 2010;68:153-7. PMID: 20421655,3232. Radic J, Ljutic D, Radic M, Kovacic V, Sain M, Dodig-Curkovic K. Is there differences in cognitive and motor functioning between hemodialysis and peritoneal dialysis patients? Ren Fail 2011;33:641-9.

Os processos de diálise contribuem diretamente para o declínio cognitivo pela indução de isquemia cerebral. A redução aguda do volume intravascular e as trocas de fluidos que ocorrem durante as sessões podem ocasionar edema e reduzir a perfusão cerebral.1616. Radic J, LjuticD, RadicM, KovacicV, Sain M, CurkovicKD. The possible impact of dialysis modality on cognitive function in chronic dialysis patients. Neth J Med 2010;68:153-7. PMID: 20421655 Destaca-se que pacientes com injúria renal aguda são mais suscetíveis à hipoperfusão cerebral durante hemodiálise intermitente do que aqueles com DRC em fase terminal.3333. Regolisti G, Maggiore U, Cademartiri C, Cabassi A, Caiazza A, Tedeschi S, et al. Cerebral blood flow decreases during intermittent hemodialysis in patients with acute kidney injury, but not in patients with end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2013;28:79-85. PMID: 22711517 DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfs182
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O desempenho neuropsicológico tende a melhorar após a instituição da hemodiálise, sendo que os pacientes dialíticos apresentam menor déficit cognitivo quando comparados àqueles com uremia e os não tratados. Há melhora da memória de curto prazo após o início de sessões de hemodiálise de manutenção,3434. Pliskin NH, Yurk HM, Ho LT, Umans JG. Neurocognitive function in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1996;49:1435-40. PMID: 8731111 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.1996.202
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apesar da eventual persistência de outras disfunções cognitivas nos domínios de atenção, flexibilidade cognitiva, memória e aprendizagem.3434. Pliskin NH, Yurk HM, Ho LT, Umans JG. Neurocognitive function in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1996;49:1435-40. PMID: 8731111 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.1996.202
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Função cognitiva e transplante renal

Estudos demonstram melhora da memória após o transplante renal e possível reversibilidade de alguns déficits neuropsicológicos detectados no período de diálise, principalmente de memória.3535. Griva K, Thompson D, Jayasena D, Davenport A, Harrison M, Newman SP. Cognitive functioning pre- to post-kidney transplantation-a prospective study. Nephrol Dial Transplant 2006;21:3275-82. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfl385
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Apesar do antigo estudo de Fennel et al,.3636. Fennell RS 3rd, Rasbury WC, Fennell EB, Morris MK. Effects of kidney transplantation on cognitive performance in a pediatric population. Pediatrics 1984;74:273-8. de 1984, sugerir que a melhora no desempenho nos parâmetros cognitivos não se mantenha em crianças e adolescentes, os benefícios não parecem ser transitórios nem restritos às fases iniciais do período pós-transplante, podendo se manter por pelo menos um ano após o transplante renal.3737. Harciarek M, Biedunkiewicz B, Lichodziejewska-Niemierko M, Debska-Slizien A, Rutkowski B. Continuous cognitive improvement 1 year following successful kidney transplant. Kidney Int 2011;79:1353-60. PMID: 21389973 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.40
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,3838. Radić J, Ljutić D, Radić M, Kovačić V, Dodig-Ćurković K, Šain M. Kidney transplantation improves cognitive and psychomotor functions in adult hemodialysis patients. Am J Nephrol 2011;34:399-406. DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000330849
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Essa melhora cognitiva pode ser observada nos testes de inteligência após o transplante renal, tanto em adultos quanto em crianças.3535. Griva K, Thompson D, Jayasena D, Davenport A, Harrison M, Newman SP. Cognitive functioning pre- to post-kidney transplantation-a prospective study. Nephrol Dial Transplant 2006;21:3275-82. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfl385
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,3939. Icard P, Hooper SR, Gipson DS, Ferris ME. Cognitive improvement in children with CKD after transplant. Pediatr Transplant 2010;14:887-90. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-3046.2010.01359.x
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Mesmo assim, os pacientes após o transplante podem permanecer com déficits em memória verbal e funções executivas.4040. Gelb S, Shapiro RJ, Hill A, Thornton WL. Cognitive outcome following kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1032-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfm659
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Isso pode ser explicado porque, apesar do transplante renal habitualmente melhorar os fatores metabólicos associados à DRC, comorbidades clínicas persistem e podem acarretar declínio cognitivo.4040. Gelb S, Shapiro RJ, Hill A, Thornton WL. Cognitive outcome following kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1032-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfm659
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Apesar das evidências de que o transplante renal e a diálise possam influenciar positivamente o desempenho cognitivo nos pacientes renais crônicos, não existem dados na literatura que suportem a indicação de início de diálise com base exclusivamente nos déficits cognitivos. É possível que os pacientes com doença renal crônica se beneficiem de tratamentos focalizados no desempenho cognitivo, como a reabilitação cognitiva, mas não há estudos específicos nessa área. Da mesma forma, são escassas as pesquisas sobre eficácia e segurança da farmacoterapia para demência e comprometimento cognitivo leve no contexto da doença renal e seu manejo, portanto, deve ser individualizado.

Considerações finais

Depressão, delirium e demência são condições frequentes em qualquer fase da DRC e, de uma forma geral, complicam a evolução do quadro, conduzindo a um prognóstico mais reservado.1212. Murray AM, Tupper DE, Knopman DS, Gilbertson DT, Pederson SL, Li S, et al. Cognitive impairment in hemodialysis patients is common. Neurology 2006;67:216-23. DOI: http://dx.doi.org/10.1212/01.wnl.0000225182.15532.40
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A DRC parece, inclusive, configurar um fator de risco para o declínio cognitivo e a demência e quanto maior a gravidade da doença renal, maior o prejuízo das funções neurocognitivas.99. Cheng KC, Chen YL, Lai SW, Mou CH, Tsai PY, Sung FC. Patients with chronic kidney disease are at an elevated risk of dementia: a population-based cohort study in Taiwan. BMC Nephrol 2012;13:129. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/1471-2369-13-129
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Apesar das evidências de que o início da hemodiálise melhore as habilidades cognitivas em pacientes com DRC,44. Nasser Mel T, Shawki S, El Shahawy Y, Sany D. Assessment of cognitive dysfunction in kidney disease. Saudi J Kidney Dis Transpl 2012;23:1208-14. grande parte dos pacientes em hemodiálise apresenta prejuízo cognitivo moderado a grave, ainda que pouco diagnosticado. Não parece haver diferença entre as disfunções cognitivas encontradas em pacientes com DRC tratados com hemodiálise ou com diálise peritoneal.1616. Radic J, LjuticD, RadicM, KovacicV, Sain M, CurkovicKD. The possible impact of dialysis modality on cognitive function in chronic dialysis patients. Neth J Med 2010;68:153-7. PMID: 20421655

A identificação dos pacientes com alterações cognitivas é importante para melhorar a qualidade de vida e reduzir a morbidade associada a essa condição. O momento ideal para a avaliação da função cognitiva e os instrumentos a serem utilizados para o rastreio diagnóstico dependem da situação clínica do paciente.11. Kurella Tamura M, Yaffe K. Dementia and cognitive impairment in ESRD: diagnostic and therapeutic strategies. Kidney Int 2011;79:14-22. PMID: 20861818 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.336
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É interessante que o tempo de avaliação seja breve, como no Mini Exame do Estado Mental,2828. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98. PMID: 1202204 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0022-3956(75)90026-6
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o mais conhecido e estudado exame de rastreio para quadros demenciais. Entretanto, avaliações neuropsicológicas, que exigem maior tempo de aplicação, podem ser necessárias para investigar os diferentes domínios cognitivos de forma mais minuciosa.

As razões que levam ao declínio cognitivo em pacientes renais crônicos não estão claras, mas há evidências de alguns fatores envolvidos, como processo inflamatório, disfunção endotelial, aterosclerose, estresse oxidativo, anemia, hiper-homocisteinemia e toxinas urêmicas.1818. Vianna HR, Soares CM, Tavares MS, Teixeira MM, Silva AC. Inflammation in chronic kidney disease: the role of cytokines. J Bras Nefrol 2011;33:351-64. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000300012
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,2121. Troen AM, Scott TM, D'Anci KE, Moorthy D, Dobson B, Rogers G, et al.; FACT Study Investigators. Cognitive dysfunction and depression in adult kidney transplant recipients: baseline findings from the FAVORIT Ancillary Cognitive Trial (FACT). J Ren Nutr 2012;22:268-76. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2011.07.009
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,2323. Rios DR, Carvalho Md, Lwaleed BA, Simões e Silva AC, Borges KB, Dusse LM. Hemostatic changes in patients with end stage renal disease undergoing hemodialysis. Clin Chim Acta 2010;411:135-9. PMID: 19945449 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2009.11.022
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Pesquisas são necessárias, enfim, para elaborar e avaliar estratégias preventivas para tais fatores em doentes renais crônicos, a fim de postergar ou evitar o déficit cognitivo nesses pacientes.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Apr-Jun 2014

Histórico

  • Recebido
    15 Jul 2013
  • Aceito
    24 Out 2013
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