Consenso sobre a terminologia padronizada do processo de cuidado em nutrição para pacientes adultos com doença renal crônica

Cristina Martins Simone L. Saeki Marcelo Mazza do Nascimento Fernando M. Lucas Júnior Ana Maria Vavruk Christiane L. Meireles Sandra Justino Denise Mafra Estela Iraci Rabito Maria Eliana Madalozzo Schieferdecker Letícia Fuganti Campos Denise P. J. van Aanholt Ana Adélia Hordonho Marcia Samia Pinheiro Fidelix Sobre os autores

Abstract

This nutrition consensus document is the first to coordinate the efforts of three professional organizations - the Brazilian Association of Nutrition (Asbran), the Brazilian Society of Nephrology (SBN), and the Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (Braspen/SBNPE) - to select terminology and international standardized tools used in nutrition care. Its purpose is to improve the training delivered to nutritionists working with adult patients with chronic kidney disease (CKD). Eleven questions were developed concerning patient screening, care, and nutrition outcome management. The recommendations set out in this document were developed based on international guidelines and papers published in electronic databases such as PubMed, EMBASE(tm), CINHAL, Web of Science, and Cochrane. From a list of internationally standardized terms, twenty nutritionists selected the ones they deemed relevant in clinical practice involving outpatients with CKD. The content validity index (CVI) was calculated with 80% agreement in the answers. The Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) framework was used to assess the strength of evidence and recommendations. A total of 107 terms related to Nutrition Assessment and Reassessment, 28 to Diagnosis, nine to Intervention, and 94 to Monitoring and Evaluation were selected. The list of selected terms and identified tools will be used in the development of training programs and the implementation of standardized nutrition terminology for nutritionists working with patients with chronic kidney disease in Brazil.

Keywords:
Nutritional Sciences; Malnutrition; Renal Insufficiency, Chronic; Food Assistance; Terminology

Resumo

Este consenso representa a primeira colaboração entre três organizações profissionais com foco em nutrição: Associação Brasileira de Nutrição (Asbran), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE), com o objetivo de identificar a terminologia e instrumentos padronizados internacionalmente para o processo de cuidado em nutrição. O foco é facilitar a condução de treinamentos de nutricionistas que trabalham com pacientes adultos com doenças renais crônicas (DRC). Foram levantadas onze questões relacionadas à triagem, ao processo de cuidado e à gestão de resultados em nutrição. As recomendações foram baseadas em diretrizes internacionais e em bancos de dados eletrônicos, como PubMed, EMBASE(tm), CINHAL, Web of Science e Cochrane. A partir do envio de listas de termos padronizados internacionalmente, vinte nutricionistas especialistas selecionaram aqueles que consideraram muito claros e relevantes para a prática clínica com pacientes ambulatoriais com DRC. Foi calculado o Índice de Validade de Conteúdo (IVC), com 80% de concordância nas respostas. O Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) foi usado para atribuir força de evidência às recomendações. Foram selecionados 107 termos de Avaliação e Reavaliação, 28 de Diagnóstico, 9 de Intervenção e 94 de Monitoramento e Aferição em Nutrição. A lista de termos selecionados e identificação de instrumentos auxiliará no planejamento de treinamentos e na implementação de terminologia padronizada em nutrição no Brasil, para nutricionistas que trabalham com pacientes renais crônicos.

Descritores:
Ciências da Nutrição; Desnutrição; Insuficiência Renal Crônica; Assistência Alimentar; Terminologia

INTRODUÇÃO

O estado nutricional tem papel fundamental na saúde e nos desfechos clínicos de pacientes com doença renal crônica (DRC). É amplamente conhecido que a desnutrição tem alta prevalência e está intimamente associada a resultados clínicos adversos e aumento da taxa de hospitalização, complicações e mortalidade nessa população11 Piccoli GB, Lippi F, Fois A, Gendrot L, Nielsen L, Vigreux J, et al. Intradialytic nutrition and hemodialysis prescriptions: a personalized stepwise approach. Nutrients. 2020 Mar;12(3):785.,22 Koppe L, Fouque D, Kalantar-Zadeh K. Kidney cachexia or protein-energy wasting in chronic kidney disease: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019 Jun;10(3):479-84.. A patogênese da desnutrição na DRC é multifatorial e complexa, e as principais causas são a redução da ingestão alimentar e do anabolismo de nutrientes, e a presença de hipercatabolismo11 Piccoli GB, Lippi F, Fois A, Gendrot L, Nielsen L, Vigreux J, et al. Intradialytic nutrition and hemodialysis prescriptions: a personalized stepwise approach. Nutrients. 2020 Mar;12(3):785.

2 Koppe L, Fouque D, Kalantar-Zadeh K. Kidney cachexia or protein-energy wasting in chronic kidney disease: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019 Jun;10(3):479-84.
-33 Oliveira EA, Zheng R, Carter CE, Mak RH. Cachexia/protein energy wasting syndrome in CKD: causation and treatment. Semin Dial. 2019 Nov;32(6):493-9..

Para documentar claramente o impacto do cuidado em nutrição, é imprescindível o uso de terminologia e de instrumentos padronizados, capazes de capturar as especificidades dos cuidados e serem codificados. Com isso, há facilitação de análise em pesquisas e bancos de dados informatizados, e a comunicação em prontuários eletrônicos. Exemplos de busca de padronização em nefrologia são os consensos e diretrizes KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) e KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Há, inclusive, publicação recente sobre a nomenclatura recomendada para as enfermidades renais com o objetivo de melhorar a comunicação entre os profissionais e a população44 Levey AS, Eckardt K, Dorman NM, Christiansen SL, Hoorn EJ, Ingelfinger JR, et al. Nomenclature for kidney function and disease report of a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) consensus conference. Kidney Int. 2020 Jun;97(6):1117-29..

O uso de termos predeterminados e de dados exatos possibilita a compreensão sobre a ligação entre os problemas, as intervenções específicas e os desfechos significativos alcançados na nutrição e na saúde. Portanto, somente a partir do uso de terminologia e instrumentos padronizados torna-se possível capturar ações de forma consistente e apresentar desfechos positivos sobre as intervenções mais importantes da nutrição e da saúde dos pacientes.

A Classificação Internacional de Doenças (CID-10), baseada na Organização Mundial da Saúde, é o sistema oficial de designação de códigos para o diagnóstico e procedimentos médicos. Embora existam conceitos de nutrição incluídos nessa terminologia, eles são insuficientes para identificar problemas nutricionais e intervenções específicas fornecidas pelo nutricionista. Por exemplo, a área da enfermagem é vastamente diferente daquela do médico, e ambas são diferentes das necessidades de outros profissionais da saúde.

Há terminologias internacionais designadas para prontuários eletrônicos em saúde e que oferecem potencial para inclusão de termos de nutrição. Um exemplo é a SNOMED-CT (Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms) (http://www.snomed.org/), mantida desde 2007 pela Organização Internacional para o Desenvolvimento de Normas de Terminologia em Saúde (International Health Terminology Standards Development Organisation - IHTSDO). Inicialmente foi desenvolvida para doenças, mas evoluiu consideravelmente e, recentemente, incluiu termos de outras áreas de conhecimento, como enfermagem e nutrição. A SNOMED-CT é considerada a terminologia em saúde mais completa e precisa do mundo. O Brasil se tornou membro da SNOMED Internacional em 2018. Portanto, é de interesse nacional a padronização de terminologias clínicas, incluindo as relacionadas à nutrição.

Em nefrologia, é frequente a transferência de pacientes de nível ambulatorial para unidades hospitalares, e vice-versa. Portanto, a padronização de termos e de instrumentos de nutrição, principalmente para uso em prontuários e registros eletrônicos de saúde, otimiza o compartilhamento de dados e a comunicação entre instituições, melhora a qualidade dos dados e os desfechos de intervenções, aumenta a segurança do paciente com a melhor continuidade dos cuidados, reduz a duplicação de serviços e, por fim, economiza tempo de trabalho profissional e recursos financeiros. Entretanto, além de ainda não haver terminologia padronizada em nutrição no Brasil, os prontuários eletrônicos não estão desenvolvidos para a entrada estruturada (sem texto livre) de dados. Ambos os processos são importantes e desafiadores, e necessitam de planejamento e soluções.

O objetivo deste consenso foi identificar termos selecionados em nutrição, a partir da terminologia internacional, que podem facilitar o treinamento de nutricionistas especializados em nutrição renal no Brasil. Também foi objetivo identificar instrumentos de triagem e de diagnóstico de desnutrição validados, que possam ser padronizados na prática profissional desses nutricionistas. Portanto, a população-alvo desse consenso são os nutricionistas que trabalham com pacientes com DRC adultos (> 18 anos), ambulatoriais em estágio não dialítico, hemodiálise (HD), diálise peritoneal (DP) ou transplante renal.

QUESTÕES

Onze questões foram identificadas, sob três tópicos, descritas a seguir. Foi utilizada a edição 2019 da Terminologia do Processo de Cuidado em Nutrição (TPCN) traduzida para o português, com validação da tradução por dois revisores, nutricionistas, com português como língua nativa, de acordo com os critérios da Academy of Nutrition and Dietetics (Academy).

    Tópico: Sistema de triagem e referência para pacientes com DRC
  1. Qual instrumento de triagem de desnutrição é recomendado?

    Tópico: Processo de cuidado em nutrição para pacientes com DRC
  1. 2. A padronização do Processo de Cuidado em Nutrição (PCN) e a Terminologia do Processo de Cuidado em Nutrição (TPCN) é recomendada?

  2. 3. Quais termos padronizados de Avaliação e Reavaliação em Nutrição são considerados muito relevantes por nutricionistas especialistas?

  3. 4. Quais termos padronizados de Diagnóstico em Nutrição são considerados muito relevantes por nutricionistas especialistas?

  4. 5. A definição da desnutrição baseada na etiologia é recomendada?

  5. 6. Qual instrumento de diagnóstico de desnutrição é recomendado?

  6. 7. Quais termos padronizados de Intervenção em Nutrição são considerados muito relevantes por nutricionistas especialistas?

  7. 8. Quais padrões de referência para ingestão diária de nutrientes e de alimentos são recomendados?

  8. 9. Quais termos padronizados de Monitoramento e Aferição em Nutrição são considerados muito relevantes por nutricionistas especialistas?

    Tópico: Sistema de gestão de resultados para pacientes com DRC
  1. 10. Qual formato para documentação de dados do PCN é recomendado?

  2. 11. Quais indicadores de gestão de resultados em nutrição são recomendados?

Especificamente para responder às questões sobre seleção de termos, foram escolhidos nutricionistas experientes (pelo menos dois anos de prática) em atendimento ambulatorial de pacientes com DRC. Os nutricionistas especialistas receberam, via e-mail, listas dos termos da TPCN. Foi solicitado que, individualmente, cada nutricionista selecionasse os termos considerados muito relevantes e muito claros para a prática clínica com pacientes com DRC ambulatoriais. As respostas foram computadas em planilha contendo todos os códigos da TPCN.

Para determinação e quantificação da validade do conteúdo, foi calculado o Índice de Validade de Conteúdo (IVC)55 Grant JS, Davis LL. Selection and use of content experts for instrument development. Res Nurs Health. 1997 Jun;20(3):269-74.,66 Davis LL. Instrument review: getting the most from a panel of experts. Appl Nurs Res. 1992 Nov;5(4):194-7.. Neste, a escala varia de 1 a 4, sendo: 1 = Não relevante/Não claro; 2 = Um pouco relevante/Um pouco claro; 3 = Bastante relevante/Bastante claro; e 4 = Muito relevante/Muito claro. Devido ao grande número de termos padronizados, foi solicitado que os nutricionistas especialistas escolhessem somente os termos referentes ao número de respostas "4": IVC = número de respostas "4"/ número total de respostas.

Pelo fato de ter havido participação de mais de seis especialistas nas respostas, foi estipulada a taxa de concordância de 80% como representativa do grupo77 Polit DF, Beck CT. The content validity index: are you sure you know what's being reported? Critique and recommendations. Res Nurs Health. 2006 Oct;29(5):489-97.,88 Lynn MR. Determination and quantification of content validity. Nurs Res. 1986 Nov/Dec;35(6):382-5..

NÍVEIS DE EVIDÊNCIA

As recomendações desse documento foram adaptadas de consensos e diretrizes internacionais, sendo referidas quando utilizadas. Quando questões não foram respondidas por diretrizes ou consensos internacionais, foi realizada pesquisa bibliográfica (até 31 de agosto de 2020) por meio de banco de dados eletrônico, como PubMed, EMBASE(tm), CINHAL, Web of Science e Cochrane, para identificar artigos relevantes. As evidências nas diretrizes, em consensos e literatura foram discutidas e tabuladas em tabela de evidências, e as recomendações foram elaboradas. Um consenso entre o grupo de trabalho foi utilizado para as áreas de evidências inconclusivas ou insuficientes.

O Sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) foi usado para atribuir força de evidência (Quadro 1). O sistema GRADE é amplamente utilizado e é considerado metodologicamente rigoroso e fácil de usar.

Quadro 1
Sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)99 Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008 Apr;336(7650):924-6.

A força da recomendação (Quadro 2) foi baseada em discussão de consenso, que incluiu a expressão e deliberação de opiniões de especialistas, relação risco-benefício da recomendação, custos e revisão de evidências de suporte, seguidas pelo uso do método Delphi e votos, até que a concordância fosse alcançada.

Quadro 2
Força da recomendação

RECOMENDAÇÕES PARA O SISTEMA DE TRIAGEM E REFERÊNCIA

COMENTÁRIO

O Sistema de Triagem e Referência é uma estrutura de suporte ao PCN. A triagem identifica pacientes em risco de desnutrição e pode ser realizada em qualquer ambiente de prática clínica. Além do nutricionista, pode ser executada por indivíduo treinado (médico, enfermeiro, técnico de nutrição, estagiários, familiares, próprio paciente, entre outros)1010 Skipper A, Coltman A, Tomesko J, Charney P, Porcari J, Piemonte TA, et al. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: malnutrition (undernutrition) screening tools for all adults. J Acad Nutr Diet. 2020 Apr;120(4):709-13.,1111 Field LB, Hand RK. Differentiating malnutrition screening and assessment: a nutrition care process perspective. J Acad Nutr Diet. 2015 May;115(5):824-8.. Pode ser útil para pacientes que se beneficiariam da avaliação, diagnóstico e intervenção do nutricionista. Além da triagem, o paciente pode ser referenciado para entrada no PCN.

Há inúmeros instrumentos de triagem de risco nutricional desenvolvidos e/ou validados para pacientes com DRC. Exemplos são o Índice Geriátrico de Risco Nutricional (Geriatric Nutritional Risk Index - GNRI), validado para pacientes em HD1212 Komatsu M, Okazaki M, Tsuchiya K, Kawaguchi H, Nitta K. Geriatric nutritional risk index is a simple predictor of mortality in chronic hemodialysis patients. Blood Purif. 2015;39(4):281-7. e em DP1313 Kang SH, Cho KH, Park JW, Yoon KW, Do JY. Geriatric nutritional risk index as a prognostic factor in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2013 Jul/Aug;33(4):405-10., o NRS-2002 (Triagem de Risco Nutricional/2002 - Nutritional Risk Screening), validado para pacientes em HD1414 Führ LM, Wazlawik E, Garcia MF. The predictive value of composite methods of nutritional assessment on mortality among haemodialysis patients. Clin Nutr ESPEN. 2015 Feb;10(1):e21-e5. e o R-NST (Instrumento de Triagem Nutricional Renal - Renal Nutrition Screening Tool), validado para pacientes renais hospitalizados1515 Xia YA, Healy A, Kruger R. Developing and validating a renal nutrition screening tool to effectively identify undernutrition risk among renal inpatients. J Ren Nutr. 2016 Sep;26(5):299-307..

De maneira ideal, um instrumento deve ser independente da doença, idade ou do local de aplicação para reconhecer o risco de desnutrição. Ou seja, não deve ser específico para uma população clínica, mas validado para uso universal. Por isso, este consenso apoia a revisão sistemática de Skipper et al1616 Skipper A, Coltman A, Tomesko J, Charney P, Porcari J, Piemonte TA, et al. Adult malnutrition (undernutrition) screening: an evidence analysis center systematic review. J Acad Nutr Diet. 2019 Apr;120(4):669-708. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jand.2019.09.010
https://doi.org/10.1016/j.jand.2019.09.0...
e a posição mais recente da Academy1010 Skipper A, Coltman A, Tomesko J, Charney P, Porcari J, Piemonte TA, et al. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: malnutrition (undernutrition) screening tools for all adults. J Acad Nutr Diet. 2020 Apr;120(4):709-13. que indicam o MST (Malnutrition Screening Tool - Instrumento de Triagem de Desnutrição) (Quadro 3) como aquele com os melhores graus de validade, concordância e confiabilidade, independentemente de idade, história clínica ou local de atendimento do paciente. O MST foi validado, com boa generalização, para pacientes em cuidados agudos, em longo prazo, em reabilitação, ambulatorial e em oncologia em, pelo menos, nove países diferentes1717 Abbott J, Teleni L, McKavanagh D, Watson J, McCarthy A, Isenring E. A novel, automated nutrition screening system as a predictor of nutritional risk in an oncology day treatment unit (ODTU). Support Care Cancer. 2014 Aug;22(8):2107-12.

18 Arribas L, Hurtós L, Sendrós MJ, Peiró I, Salleras N, Fort E, et al. NUTRISCORE: a new nutritional screening tool for oncological outpatients. Nutrition. 2017 Jan;33:297-303.

19 Bell JJ, Bauer JD, Capra S. The malnutrition screening tool versus objective measures to detect malnutrition in hip fracture. J Hum Nutr Diet. 2013 Dec;26(6):519-26.

20 Ferguson ML, Bauer J, Gallagher B, Capra S, Christie DR, Mason BR. Validation of a malnutrition screening tool for patients receiving radiotherapy. Australas Radiol. 1999 Aug;43(3):325-7.

21 Gabrielson DK, Scaffidi D, Leung E, Stoyanoff L, Robinson J, Nisebaum R, et al. Use of an abridged scored patient-generated subjective global assessment (abPG-SGA) as a nutritional screening tool for cancer patients in an outpatient setting. Nutr Cancer. 2013;65(2):234-9.

22 Isenring E, Cross G, Daniels L, Kellett E, Koczwara B. Validity of the malnutrition screening tool as an effective predictor of nutritional risk in oncology outpatients receiving chemotherapy. Support Care Cancer. 2006 Nov;14(11):1152-6.

23 Isenring EA, Bauer JD, Banks M, Gaskill D. The malnutrition screening tool is a useful tool for identifying malnutrition risk in residential aged care. J Hum Nutr Diet. 2009 Dec;22(6):545-50.

24 Isenring EA, Banks M, Ferguson M, Bauer JD. Beyond malnutrition screening: appropriate methods to guide nutrition care for aged care residents. J Acad Nutr Diet. 2012 Mar;112(3):376-81.

25 Lawson CS, Campbell KL, Dimakopoulos I, Dockrell MEC. Assessing the validity and reliability of the MUST and MST nutrition screening tools in renal inpatients. J Ren Nutr. 2012 Sep;22(5):499-506.

26 Azian MZN, Suzana S, Romzi M. Sensitivity, specificity, predictive value and inter-rater reliability of malnutrition screening tools in hospitalised adult patients. Malays J Nutr. 2014;20(2):209-19.

27 Nursal TZ, Noyan T, Atalay BG, Köz N, Karakayali H. Simple two-part tool for screening of malnutrition. Nutrition. 2005 Jun;21(6):659-65.

28 Shaw C, Fleuret C, Pickard JM, Mohammed K, Black G, Wedlake L. Comparison of a novel, simple nutrition screening tool for adult oncology inpatients and the Malnutrition Screening Tool (MST) against the Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA). Support Care Cancer. 2015 Jan;23(1):47-54.

29 Ulltang M, Vivanti AP, Murray E. Malnutrition prevalence in a medical assessment and planning unit and its association with hospital readmission. Aust Health Rev. 2013 Nov;37(5):636-41.

30 Wu ML, Courtney MD, Shortridge-Baggett LM, Finlayson K, Isenring EA. Validity of the malnutrition screening tool for older adults at high risk of hospital readmission. J Gerontol Nurs. 2012 Jun;38(6):38-45.

31 Young AM, Kidston S, Banks MD, Mudge AM, Isenring EA. Malnutrition screening tools: comparison against two validated nutrition assessment methods in older medical inpatients. Nutrition. 2013 Jan;29(1):101-6.

32 Vicente MA, Barao K, Silva TD, Forones NM. What are the most effective methods for assessment of nutritional status in outpatients with gastric and colorectal cancer?. Nutr Hosp. 2013 May/Jun;28(3):585-91.

33 Hogan D, Lan LT, Diep DTN, Gallegos D, Collins PF. Nutritional status of Vietnamese outpatients with chronic obstructive pulmonary disease. J Hum Nutr Diet. 2017 Feb;30(1):83-9.

34 Marshall S, Young A, Bauer J, Isenring E. Nutrition screening in geriatric rehabilitation: criterion (concurrent and predictive) validity of the malnutrition screening tool and the mini nutritional assessment-short form. J Acad Nutr Diet. 2016 May;116(5):795-801.
-3535 Neelemaat F, Meijers J, Kruizenga H, Van Ballegooijen H, Van Der Schueren MVB. Comparison of five malnutrition screening tools in one hospital inpatient sample. J Clin Nurs. 2011 Aug;20(15-16):2144-52..

Quadro 3
Instrumento de Triagem de Desnutrição (Malnutrition Screening Tool - MST)

O KDOQI não sugere instrumento específico para triagem de risco de desnutrição, mas recomenda que seja realizada, pelo menos, bianualmente para pacientes com DRC 3-5, inclusive em diálise e pós-transplant3636 Ikizler TA, Burrowes J, Byham-Gray L, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI Nutrition in CKD Guideline Work Group. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. Am J Kidney Dis. 2020 Sep;76(3 Suppl 1):S1-S107..

A simplicidade do MST permite que o instrumento seja aplicado pelo próprio paciente, familiares e cuidadores, além de profissionais da saúde. Estudo mostrou que o MST foi confiável e válido para identificar, com acurácia, o risco de desnutrição quando conduzido por pacientes ambulatoriais com câncer, comparado ao instrumento sendo aplicado por nutricionistas3737 Di Bela A, Croisier E, Blake C, Pelecanos A, Bauer J, Brown T. Assessing the concurrent validity and interrater reliability of patient-led screening using the malnutrition screening tool in the ambulatory cancer care outpatient setting. J Acad Nutr Diet. 2020 Jul;120(7):1210-5..

Portanto, pelo fato de a desnutrição ser um grande risco para pacientes com DRC e estar altamente relacionada com morbidade e mortalidade, este consenso recomenda que a triagem seja feita, pelo menos, mensalmente, visto que pode ser aplicada pelo próprio paciente ou por cuidadores. Este consenso também sugere campanhas voltadas para pacientes e profissionais para a aplicação frequente do MST.

RECOMENDAÇÕES PARA O PROCESSO DE CUIDADO EM NUTRIÇÃO

COMENTÁRIOS

O Processo de Cuidado em Nutrição (PCN), adotado pela Academy3939 Academy of Nutrition and Dietetics (AND). International collaboration and translations. Nutrition terminology reference manual (eNCPT): dietetics language for nutrition care [Internet]. Chicago: AND; 2005; [access in 2020 Mar 20]. Available from: http://www.ncpro.org/international-collaboration
http://www.ncpro.org/international-colla...
é uma abordagem sistemática, completa e profunda para coletar, verificar, classificar, interpretar e documentar dados. É composto por quatro passos, cada um organizado por categorias, e em classes e subclasses4040 Swan WI, Pertel D, Hotson B, Lloyd L, Orrevall Y, Torstler N, et al. Nutrition care process (NCP) update part 2: developing and using the NCP terminology to demonstrate efficacy of nutrition care and related outcomes. J Acad Nutr Diet. 2019 May;119(5):840-55.. Os passos são: Avaliação e Reavaliação, Diagnóstico, Intervenção, e Monitoramento e Aferição em Nutrição. O nutricionista deve, obrigatoriamente, aplicar os quatro passos do PCN. Cada passo deve ser concluído antes de avançar para o próximo.

A Terminologia do Processo de Cuidado em Nutrição (TPCN) é a linguagem profissional que padroniza e codifica termos específicos4040 Swan WI, Pertel D, Hotson B, Lloyd L, Orrevall Y, Torstler N, et al. Nutrition care process (NCP) update part 2: developing and using the NCP terminology to demonstrate efficacy of nutrition care and related outcomes. J Acad Nutr Diet. 2019 May;119(5):840-55.. É um vocabulário controlado, que complementa o PCN. A TPCN é um sistema organizado em estrutura hierárquica (Figura 1), capaz de fornecer descrição acurada e específica de serviços realizados pelo nutricionista. A TPCN tem o objetivo de melhorar a qualidade do cuidado e os desfechos relacionados4040 Swan WI, Pertel D, Hotson B, Lloyd L, Orrevall Y, Torstler N, et al. Nutrition care process (NCP) update part 2: developing and using the NCP terminology to demonstrate efficacy of nutrition care and related outcomes. J Acad Nutr Diet. 2019 May;119(5):840-55..

Figura 1
Categorias padronizadas para as quatro etapas do Processo de Cuidado em Nutrição, versão 2019,4040 Swan WI, Pertel D, Hotson B, Lloyd L, Orrevall Y, Torstler N, et al. Nutrition care process (NCP) update part 2: developing and using the NCP terminology to demonstrate efficacy of nutrition care and related outcomes. J Acad Nutr Diet. 2019 May;119(5):840-55. com número de termos em cada um.

A aplicação da TPCN tem sido relatada em práticas e ambientes educacionais4141 Hakel-Smith N, Lewis NM, Eskridge KM. Orientation to nutrition care process standards improves nutrition care documentation by nutrition practitioners. J Am Diet Assoc. 2005 Oct;105(10):1582-9.

42 Lövestam E, Boström AM, Orrevall Y. Nutrition care process implementation: experiences in various dietetics environments in Sweden. J Acad Nutr Diet. 2017 Nov;117(11):1738-48.

43 Lövestam E, Orrevall Y, Koochek A, Anderson A. The struggle to balance system and lifeworld: Swedish dietitians' experiences of a standardised nutrition care process and terminology. Health Sociol Rev. 2016;25(3):240-55.

44 Myers EF, Trostler N, Varsha V, Voet H. Insights from the diabetes in india nutrition guidelines study: adopting innovations using a knowledge transfer model. Top Clin Nutr. 2017 Jan;32(1):69-86.

45 Rossi M, Campbell KL, Ferguson M. Implementation of the nutrition care process and international dietetics and nutrition terminology in a single-center hemodialysis unit: comparing paper vs electronic records. J Acad Nutr Diet. 2014 Jan;114(1):124-30.

46 Thompson KL, Davidson P, Swan WI, Hand RK, Rising C, Dunn AV, et al. Nutrition care process chains: the "missing link" between research and evidence-based practice. J Acad Nutr Diet. 2015 Sep;115(9):1491-8.
-4747 Tilakavati K, Reinhard T, Shanthi K, Shy-Pyng T, Chee-Hee S. Incorporating the nutrition care process model into dietetics internship evaluation: a Malaysian university experience. Nutr Diet. 2016 Mar;73(3):283-95. em diversas partes do mundo4848 Enrione EB, Reed D, Myers EF. Limited agreement on etiologies and signs/symptoms among registered dietitian nutritionists in clinical practice. J Am Diet Assoc. 2016;116(7):1178-86.,4949 Carpenter A, Mann J, Yanchis D, Campbell A, Bannister L, Vresk L. Implementing a clinical practice change: adopting the nutrition care process. Can J Diet Pract Res. 2019 Mar;80(3):127-30.. A implementação está associada a inúmeras vantagens. Com ela, cria-se uma estrutura comum para os cuidados de rotina e a pesquisa em nutrição. Além disso, a terminologia padronizada pode promover o pensamento crítico e a documentação mais focada e produtiva, que pode melhorar a comunicação entre profissionais.

A Academy, juntamente com organizações profissionais internacionais, tem dedicado grandes esforços para tornar a TPCN a linguagem global. Os termos são atualizados uma vez ao ano e disponibilizados via plataforma web. Também, a TPCN vem sendo ajustada para compactuar com sistemas internacionais de saúde e com diretrizes baseadas em evidências4646 Thompson KL, Davidson P, Swan WI, Hand RK, Rising C, Dunn AV, et al. Nutrition care process chains: the "missing link" between research and evidence-based practice. J Acad Nutr Diet. 2015 Sep;115(9):1491-8.,5050 Hand RK, Murphy WJ, Field LB, Lee JA, Parrott JS, Ferguson M, et al. Validation of the Academy/A.S.P.E.N. malnutrition clinical characteristics. J Acad Nutr Diet. 2016 May;116(5):856-64.

51 Murphy WJ, Yadrick MM, Steiber AL, Mohan V, Papoutsakis C. Academy of Nutrition and Dietetics Health Informatics Infrastructure (ANDHII): a pilot study on the documentation of the nutrition care process and the usability of ANDHII by registered dietitian nutritionists. J Acad Nutr Diet. 2018 Oct;118(10):1966-74.
-5252 Papoutsakis C, Moloney L, Sinley RC, Acosta A, Handu D, Steiber AL. Academy of nutrition and dietetics methodology for developing evidence-based nutrition practice guidelines. J Acad Nutr Diet. 2017 May;117(5):794-804.. Desde 2011, os termos de todos os passos do PCN estão sendo incluídos em grandes padrões internacionais interdisciplinares, como a SNOMED-CT5353 Swan WI, Vivanti A, Hakel-Smith NA, Hotson B, Orrevall Y, Trostler N, et al. Nutrition care process and model update: toward realizing people-centered care and outcomes management. J Acad Nutr Diet. 2017 Dec;117(12):2003-14.. Estes são terminologias clínicas padronizadas, requeridas em prontuários eletrônicos de diversos países. Embora já traduzidos para diversas línguas e dialetos, estudo mostra que o PCN e a TPCN ainda não foram totalmente adotados na prática clínica de nutricionistas que trabalham com DRC devido, principalmente, à falta de informação5454 Dent LA, McDuffie I. A survey of the utilization of the nutrition care process for documentation in outpatient dialysis centers. Meeting Abstracts. J Ren Nutr. 2011;(1):205-7..

A ASBRAN, em 2014, deu o primeiro passo rumo à padronização internacional, e publicou o Manual Orientativo: Sistematização do Cuidado em Nutrição (SICNUT)5555 Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN); Fidelix MSP. Manual orientativo: sistematização do cuidado de nutrição. São Paulo: ASBRAN; 2014.. No Manual, foram recomendados os diagnósticos em nutrição, propostos pela Academy. Desde 2015, a ASBRAN mantém parceria com a Academy, com representante no Subcomitê Internacional para a TPCN. De 2016 a 2018, o manual completo da PCN e TPCN foi traduzido e validado para o português, dentro dos critérios da Academy. Em 2020, foi criado o Consórcio de Pesquisa e Implementação da TPCN no Brasil, que elegeu a Universidade Federal do Paraná (UFPR) como o primeiro Centro de Referência para pesquisa e treinamento da NCPT no país. O desenvolvimento de consensos em áreas de especialidade da nutrição faz parte de um braço do planejamento estratégico do Consórcio.

A partir da padronização da TPCN no Brasil, há possibilidade de implantação do Nutrition and Dietetics Health Informatics Infrastructure (ANDHII® , também desenvolvido pela Academy, que é uma plataforma de agregação de dados via web.53 O ANDHII® é baseado na NCPT, tem formato fácil de ser integrado a outros sistemas informatizados de saúde e tem custo relativamente baixo. Além dos EUA, é usado na área da educação, pesquisa e prática clínica e de saúde pública de diversos países5353 Swan WI, Vivanti A, Hakel-Smith NA, Hotson B, Orrevall Y, Trostler N, et al. Nutrition care process and model update: toward realizing people-centered care and outcomes management. J Acad Nutr Diet. 2017 Dec;117(12):2003-14.. A utilização de um sistema informatizado único pode significar, sem dúvidas, economia expressiva de tempo e de recursos para clínicas de diálise, hospitais, ambulatórios, consultórios e demais serviços de saúde. Além disso, pode constituir grande avanço para a pesquisa local e mundial na área da nutrição e saúde.

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A Avaliação e Reavaliação é uma abordagem sistemática para coletar, classificar e sintetizar dados nutricionais. O objetivo é descrever o estado nutricional e os problemas relacionados à nutrição e suas etiologias4040 Swan WI, Pertel D, Hotson B, Lloyd L, Orrevall Y, Torstler N, et al. Nutrition care process (NCP) update part 2: developing and using the NCP terminology to demonstrate efficacy of nutrition care and related outcomes. J Acad Nutr Diet. 2019 May;119(5):840-55.. Os dados são comparados a critérios ou normas, a padrões de referência relevantes (nacionais, internacionais ou regulatórios) ou a metas estabelecidas pelo profissional e paciente. Também podem ser usados na gestão da qualidade do cuidado em nutrição.

A etiologia direciona a intervenção, que deve resolver ou minimizar o diagnóstico em nutrição. A busca pela etiologia é parte importante da Avaliação e Reavaliação em Nutrição, pois é particularmente útil em ligar o diagnóstico em nutrição à intervenção5353 Swan WI, Vivanti A, Hakel-Smith NA, Hotson B, Orrevall Y, Trostler N, et al. Nutrition care process and model update: toward realizing people-centered care and outcomes management. J Acad Nutr Diet. 2017 Dec;117(12):2003-14.. A TPCN padroniza e codifica etiologias, permitindo identificar os tipos de intervenções que, efetivamente, resolvem problemas específicos. Um mesmo diagnóstico em nutrição pode ter diferentes etiologias.

A TPCN engloba grande número de termos que apoiam as habilidades e funções de nutricionistas em todas as áreas de atuação, como neonatologia, saúde pública, esportes, além de nutrição clínica. Pelo fato de ainda não ser comumente utilizada, inclusive em nefrologia, o estreitamento de termos pode facilitar o treinamento profissional e a implementação da TPCN. A Tabela 1 apresenta a seleção de termos de Avaliação e Reavaliação considerados essenciais por nutricionistas especialistas em pacientes com DRC.

Tabela 1
Termos de Avaliação e Reavaliação em Nutrição considerados essenciais por nutricionistas especialistas em doença renal

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O diagnóstico em nutrição é rótulo de um problema específico que pode ser resolvido ou melhorado por meio da intervenção do nutricionista.

A adoção de linguagem diagnóstica é elemento importante e central da documentação, pois padroniza os termos utilizados para nomear os problemas ou necessidades de saúde do paciente5656 Hakel-Smith N, Lewis NM. A standardized nutrition care process and language are essential components of a conceptual model to guide and document nutrition care and patient outcomes. J Am Diet Assoc. 2004 Dec;104(12):1878-84.. Pelo fato de a TPCN ter iniciado com termos de diagnóstico, há estudos de validação nessa área. Um estudo inicial testou a validade do conteúdo5757 Enrione EB. Content validation of nutrition diagnoses. Top Clin Nutr. 2008;23(4):306-19.. Além disso, a validação foi realizada por nutricionistas especializados em pediatria5858 Soares L, Auslander MH, Enrione EB. Application of the international dietetics and nutrition terminology for nutrition diagnosis among board certified specialists in pediatric nutrition. J Acad Nutr Diet. 2015;115(9 Suppl 1):A22., gerontologi5959 Ritter-Gooder PK, Lewis NM, Eskridge KM. Content validation of a standardized language diagnosis by certified specialists in gerontological nutrition. J Am Diet Assoc. 2011 Apr;111(4):561-6. e oncologia6060 Enrione EB, Villar J. Content validation of two nutrition diagnosis commonly identified in oncology patients. J Acad Nutr Diet. 2013;113:A13.. Embora com sugestão de necessidade de refinamento, a terminologia foi considerada aceitável pelos profissionais. A Tabela 2 apresenta os termos selecionados pelos especialistas.

Tabela 2
Termos de Diagnóstico em nutrição considerados essenciais por nutricionistas especialistas em doença renal crônica

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Na área da nefrologia, há grande número de definições para a desnutrição, como: desnutrição urêmica6161 Klaric D, Žepina M, Klaric V. Malnutrition in patients on dialysis treatment. Acta Med Croatica. 2016;70(Suppl 2):55-8., caquexia renal urêmica/caquexia urêmica6262 Ruperto M, Sánchez-Muniz FJ, Barril G. A clinical approach to the nutritional care process in protein-energy wasting hemodialysis patients. Nutr Hosp. 2014 Apr;29(4):735-50., sarcopenia renal6363 Tangvoraphonkchai K, Hung R, Sadeghi-Alavijeh O, Davenport A. Differences in prevalence of muscle weakness (sarcopenia) in haemodialysis patients determined by hand grip strength due to variation in guideline definitions of sarcopenia. Nutr Clin Pract. 2018 Apr;33(2):255-60.,6464 Hirai K, Ookawara S, Morishita Y. Sarcopenia and physical inactivity in patients with chronic kidney disease. Nephrourol Mon. 2016 May;8(3):e37443., síndrome MIA (desnutrição-inflamação e aterosclerose6565 Bergström J, Lindholm B. Malnutrition, cardiac disease, and mortality: an integrated point of view. Am J Kidney Dis. 1998 Nov;32(5):834-41.

66 Efendic E, Lindholm B, Bergström J, Stenvinkel P. Strong connection between malnutrition, inflammation and arteriosclerosis. Improved treatment of renal failure if underlying factors are attacked. Lakartidningen. 1999 Oct;96(42):4538-42.

67 Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre F, Diczfalusy U, Wang T, Berglund L, et al. Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int. 1999 May;55(5):1899-911.
-6868 Pertosa G, Simone S, Soccio M, Marrone D, Grandaliano G. Chronic inflammation and cardiovascular risk in hemodialysis. G Ital Nefrol. 2003 Nov/Dec;20(6):631-40., ou síndrome do complexo desnutrição-inflamação (MICS), desnutrição proteico-energétic6969 Alvarenga LA, Andrade BD, Moreira MA, Nascimento RP, Macedo ID, Aguiar AS. Nutritional profile of hemodialysis patients concerning treatment time. J Bras Nefrol. 2017;39(3):283-6. e definhamento proteico energético (protein-energy wasting - PEW)7070 Pérez-Torres A, Garcia MEG, Valiente BSJ, Rubio MAB, Diez OC, López-Sobaler AM, et al. Protein-energy wasting syndrome in advanced chronic kidney disease: prevalence and specific clinical characteristics. Nefrologia. 2018 Mar/Apr;38(2):141-51.,7171 Hasheminejad N, Namdari M, Mahmoodi MR, Bahrampour A, Azmandian J. Association of handgrip strength with malnutrition-inflammation score as an assessment of nutritional status in hemodialysis patients. Iran J Kidney Dis. 2016 Jan;10(1):30-5.. Cada definição de desnutrição validada para esses pacientes inclui diferentes critérios. Portanto, as taxas de prevalência podem variar, e as possibilidades de comparação são limitadas. Além disso, com foco na padronização, a definição de desnutrição não pode ser específica aos pacientes com DRC. Ou seja, para otimizar a prática e a pesquisa, é essencial que sejam definidos termos e critérios validados, mas não somente para a população renal.

Dentre todas, a PEW e a sarcopenia são os termos mais comumente relacionados à desnutrição de pacientes com DRC. Na TPCN, a sarcopenia não é considerada diagnóstico em nutrição, mas relacionada a sinais e sintomas, obtidos na Avaliação e Reavaliação. O termo PEW não está incluído na TPCN e, pelo fato de ser utilizado apenas para pacientes com DRC, não é viável de ser incluído na SNOMED.

A TPCN define os diagnósticos de desnutrição em três categorias, baseadas na etiologia, de acordo com a proposta de padronização internacional da Academy/ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition) de 20127272 White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Shofield M; Academy Malnutrition Work Group; A.S.P.E.N. Malnutrition Task Force; A.S.P.E.N. Board of Directors. Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 May;36(3):275-83.. O foco das etiologias é o processo inflamatório, que é comum na DRC e está estreitamente relacionado à desnutrição e mortalidade dos pacientes.

Em 2017, as diretrizes da ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) foram um pouco mais refinadas, e propuseram classificar a desnutrição em quatro categorias7373 Cederholm T, Barazzonib R, Austincy P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36(1):49-64.. 1) associada à doença ou condição crônica com inflamação continuada; 2) associada à doença crônica com inflamação mínima ou não percebida; 3) associada à doença ou injúria aguda com inflamação grave, e 4) associada à baixa ingestão crônica pura não relacionada à doença. A definição e as classificações da ESPEN são aplicáveis a pacientes com DRC, em diversas fases da doença e locais de atendimento (ex.: clínicas, hospitais, ambulatórios). Portanto, podem ser recomendadas como padronização.

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Grande número de instrumentos de diagnóstico de desnutrição tem sido proposto e validado para pacientes com DRC. A SGA é um instrumento clássico e foi validada diversas vezes em todos os estágios da DRC7474 Dai L, Mukai H, Lindholm B, Heimbürguer O, Barany P, Stenvinkel P, et al. Clinical global assessment of nutritional status as predictor of mortality in chronic kidney disease patients. PLoS One. 2017 Dec;12(12):e0186659.,7575 Paudel K, Visser A, Burke S, Samad N, Fan SL. Can bioimpedance measurements of lean and fat tissue mass replace subjective global assessments in peritoneal dialysis atients?. J Ren Nutr. 2015 Nov;25(6):480-7..

Além disso, a SGA tradicional deu origem a diversos outros instrumentos, como a Avaliação Subjetiva Global Pontuada Gerada pelo Paciente (Patient Generated - SGA, PG-SGA), validada para pacientes em HD7676 Desbrow B, Bauer J, Blum C, Kandasamy A, McDonald A, Montgomery K. Assessment of nutritional status in hemodialysis patients using patient-generated subjective global assessment. J Ren Nutr. 2005 Apr;15(2):211-6.. e com inclusão de dados específicos, como a SGA de Sete Pontos7777 Kalantar-Zadeh K, Kleiner M, Dunne E, Lee GH, Luft FC. A modified quantitative subjective global assessment of nutrition for dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 1999 Jul;14(7):1732-8.,7878 Santin F, Rodrigues J, Brito FB, Avesani CM. Performance of subjective global assessment and malnutrition inflammation score for monitoring the nutritional status of older adults on hemodialysis. Clin Nutr. 2018 Apr;37(2):604-11.. Esta é pontuada e desconsidera edema, inclui anos de diálise e presença de comorbidades. Outra derivação foi o Escore de Desnutrição-Inflamação (Malnutrition-Inflammation Score, MIS)7878 Santin F, Rodrigues J, Brito FB, Avesani CM. Performance of subjective global assessment and malnutrition inflammation score for monitoring the nutritional status of older adults on hemodialysis. Clin Nutr. 2018 Apr;37(2):604-11.

79 Kalantar-Zadek K, Kopple JD, Block G, Humphreys MH. A malnutrition-inflammation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2001 Dec;38(6):1251-63.

80 Borges MC, Vogt BP, Martin LC, Caramori JCT. Malnutrition inflammation score cut-off predicting mortality in maintenance hemodialysis patients. Clin Nutr ESPEN. 2017 Feb;17:63-7.

81 Wang WL, Liang S, Zhu FL, Liu JQ, Chen XM, Cai GY. Association of the malnutrition-inflammation score with anthropometry and body composition measurements in patients with chronic kidney disease. Ann Palliat Med. 2019;8(5):596-603.

82 Aggarwal HK, Jain D, Chauda R, Bhatia S, Sehgal R. Assessment of malnutrition inflammation score in different stages of chronic kidney disease. Pril (Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki). 2018 Dec;39(2-3):51-61.
-8383 Cupisti A, D'Alessandro C, Caselli GM, Egidi MF, Bottai A, Onnis FE, et al. Nutritional and functional assessment of peritoneal dialysis patients in the clinical practice: report from MITO-DP Group. G Ital Nefrol. 2016 Jul/Aug;33(4):gin/33.4.6.. Neste foram adicionados três itens: índice de massa corporal (IMC), albumina sérica e capacidade total de ligação do ferro.

Adicionalmente, a MAN Longa (Mini Nutritional Assessment Long-Form - MNA-LF8484 Erdoğan E, Tutal E, Uyar ME, Bal Z, Demirci BG, Sayin B, et al. Reliability of bioelectrical impedance analysis in the evaluation of the nutritional status of hemodialysis patients - a comparison with mini nutritional assessment. Transplant Proc. 2013;45(10):3485-88.,8585 Rogowski L, Kusztal M, Golebiowski T, Bulinska K, Zembron-Lacny A, Wyka J, et al. Nutritional assessment of patients with end-stage renal disease using the MNA scale. Adv Clin Exp Med. 2018 Aug;27(8):1117-23. e o Escore de Competência Nutricional (Nutritional Competence Score, NCS8686 Thijssen S, Wong MM, Usvyat LA, Xiao Q, Kotanko P, Maddux FW. Nutritional competence and resilience among hemodialysis patients in the setting of dialysis initiation and hospitalization. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Sep;10(9):1593-601.,8787 Ye X, Dekker MJE, Maddux FW, Kotanko P, Konings CJAM, Raimann JG, et al. Dynamics of nutritional competence in the last year before death in a large cohort of US hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2017 Nov;27(6):412-20. também foram associados com a mortalidade de pacientes com DRC. O Escore Objetivo de Nutrição em Diálise (Objective Score of Nutrition on Dialysis, OSND) foi associado com a MIS8888 Beberashvili I, Azar A, Sinuani I, Yasur H, Feldman L, Averbukh Z, et al. Objective score of nutrition on dialysis (OSND) as an alternative for the malnutrition-inflammation score in assessment of nutritional risk of haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2010 Aug;25(8):2662-71.. Já o Escore Clínico Integrado de Nutrição em Diálise (Integrative Clinical Nutrition Dialysis Score, ICNDS) foi significativamente correlacionado com a SGA8989 Benyamini SB, Katzir Z, Biro A, Cernes R, Shalev B, Chaimy T, et al. Nutrition assessment and risk prediction in dialysis patients-a new integrative score. J Ren Nutr. 2014 Nov;24(6):401-10.. Os critérios da PEW também são utilizados para diagnóstico de desnutrição9090 Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int. 2008 Feb;73(4):391-8. e associados à SGA e à mortalidade de pacientes em diálise9191 Leinig CE, Moraes T, Ribeiro S, Riella MC, Olandoski M, Martins C, et al. Predictive value of malnutrition markers for mortality in peritoneal dialysis patients. J Ren Nutr. 2011 Mar;21(2):176-83..

O KDOQI indica a SGA de Sete Pontos para pacientes com DRC em estágio 5 e sugere a MIS para pacientes em HD e pós-transplante3636 Ikizler TA, Burrowes J, Byham-Gray L, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI Nutrition in CKD Guideline Work Group. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. Am J Kidney Dis. 2020 Sep;76(3 Suppl 1):S1-S107.. Entretanto, por serem específicos para pacientes com DRC, esses instrumentos não atendem ao critério da universalidade. A TPCN recomenda, para qualquer população adulta, a SGA (Subjective Global Assessment), a PG-SGA e a MAN Longa. Tais instrumentos são indicados pela ESPE7373 Cederholm T, Barazzonib R, Austincy P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36(1):49-64.. para populações clínicas. Porém, quando se busca padronização, não é prático a utilização de diferentes instrumentos.

Embora haja busca incessante de adaptações ou desenvolvimento de novos instrumentos, a SGA tradicional é comum a todas as diretrizes, por ser validada em diferentes populações e locais de atendimento, mesmo quando modificada. A não aceitação universal da SGA pode dever-se à insegurança em relação à subjetividade.

A GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition)9292 Cederholm T, Jensen G L, Correia M, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):1-9. envolveu as quatro maiores sociedades internacionais de nutrição clínica e desenvolveu um consenso sobre indicadores praticáveis para o diagnóstico de várias formas de desnutrição, em diferentes populações-alvo e locais. Nos critérios da GLIM, o mínimo de um indicador fenotípico e de um etiológico deve estar presente para diagnosticar a desnutrição. Os indicadores fenotípicos são perda de peso não voluntária, IMC baixo e massa muscular reduzida, e os etiológicos são ingestão alimentar ou assimilação de nutrientes reduzida e inflamação. A GLIM não tem objetivo de servir como instrumento de medida, mas como estrutura de diagnóstico. Entretanto, seus critérios ainda não foram validados, assim como seus pontos de corte para gravidade9393 Keller H, Van Der Schueren MAE, Jensen GL, Barazzoni R, Compher C, Correia MITD, et al. Global leadership initiative on malnutrition (GLIM): guidance on validation of the operational criteria for the diagnosis of protein-energy malnutrition in adults. J Parenter Enteral Nutr. 2020 Aug;44(6):902-1003. DOI: https://doi.org/10.1002/jpen.1806
https://doi.org/10.1002/jpen.1806...
. Exceto para pacientes transplantados renais e para aqueles nos estágios iniciais da DRC, a inclusão e o ponto de corte do IMC podem gerar falta de especificidade. Um dos aspectos é que há evidências que mostram relação contra epidemiológica (associação negativa) entre o IMC alto e a mortalidade para pacientes, particularmente em HD3636 Ikizler TA, Burrowes J, Byham-Gray L, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI Nutrition in CKD Guideline Work Group. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. Am J Kidney Dis. 2020 Sep;76(3 Suppl 1):S1-S107.. Ou seja, é difícil criar pontos de cortes diferentes de IMC para populações clínicas diversas. Por isso, o IMC pode não ser considerado um critério universal.

Um instrumento menos subjetivo do que a SGA é a MCC7272 White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Shofield M; Academy Malnutrition Work Group; A.S.P.E.N. Malnutrition Task Force; A.S.P.E.N. Board of Directors. Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 May;36(3):275-83.. Esta utiliza as três categorias de desnutrição baseada na etiologia (Quadro 4). A MCC não inclui IMC ou albumina sérica como indicadores, mas está de acordo com os critérios da GLIM e está baseada em definição consistente de desnutrição. Além disso, todos os indicadores incluídos na MCC foram apoiados pelo KDOQ3636 Ikizler TA, Burrowes J, Byham-Gray L, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI Nutrition in CKD Guideline Work Group. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. Am J Kidney Dis. 2020 Sep;76(3 Suppl 1):S1-S107. para avaliação de desnutrição de pacientes com DRC.

Quadro 4
Características clínicas da desnutrição para adultos, critérios da Academy e ASPEN

Estudos mostraram acurácia satisfatória e concordância moderada para a MCC, comparada à SGA, em pacientes adultos hospitalizados9494 Hipskind P, Rath M, JeVenn A, Galang M, Nawaya A, Smith E, et al. Correlation of new criteria for malnutrition assessment in hospitalized patients: AND-ASPEN versus SGA. J Am Coll Nutr. 2020 Aug;39(6):518-27., graves em geral, em traum9595 Ceniccola GD, Okamura AB, Sepulveda Neta JDS, Lima FC, Deus ACS, Oliveira JA, et al. Association between AND-ASPEN malnutrition criteria and hospital mortality in critically Ill trauma patients: a prospective cohort study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Sep;44(7):1347-54. e cirúrgicos9696 Abahuje E, Niyongombwa I, Karenzi D, Bisimwa JD, Tuyishime E, Nterenganya F, et al. Malnutrition in acute care surgery patients in Rwanda. World J Surg. 2020 May;44(5):1361-7.. Em relação a desfechos, a MCC foi capaz de prever maior temp9797 Guerra RS, Fonseca I, Pichel F, Restivo MT, Amaral TF. Usefulness of six diagnostic and screening measures for undernutrition in predicting length of hospital stay: a comparative analysis. J Acad Nutr Diet. 2015 Jun;115(6):927-38. e custos mais alto9898 Guerra RS, Sousa AS, Fonseca I, Pichel F, Restivo MT, Ferreira S, et al. Comparative analysis of undernutrition screening and diagnostic tools as predictors of hospitalisation costs. J Hum Nutr Diet. 2016 Apr;29(2):165-73. de hospitalização. Em pacientes de cirurgia oncológica abdominal, o grau de desnutrição, avaliado pela MCC, foi associado com maior tempo de hospitalização, maior custo, mortalidade hospitalar mais elevada, complicações mais graves e taxas de readmissões mais altas9999 Mosquera C, Koutlas NJ, Edwards KC, Strickland A, Vohra NA, Zervos EE, et al. Impact of malnutrition on gastrointestinal surgical patients. J Surg Res. 2016 Sep;205(1):95-101.. Resultados semelhantes foram obtidos em estudos retrospectivos com pacientes hospitalizados em geral100100 Hiller LD, Shaw RF, Fabri PJ. Difference in composite end point of readmission and death between malnourished and nonmalnourished Veterans assessed using Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Clinical Characteristics. J Parenter Enteral Nutr. 2017 Nov;41(8):1316-24.,101101 Hudson L, Chittams J, Griffith C, Compher C. Malnutrition identified by Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition is associated with more 30-day readmissions, greater hospital mortality, and longer hospital stays: a retrospective analysis of nutrition assessment data in a major medical center. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2018 Jul;42(5):892-7.. A desnutrição, avaliada pela MCC, também foi associada à mortalidade em longo prazo (até dois anos) em idosos com pneumonia102102 Yeo HJ, Byun KS, Han J, Kim JH, Lee SE, Yoon SH, et al. Prognostic significance of malnutrition for long-term mortality in community-acquired pneumonia: a propensity score matched analysis. Korean J Intern Med. 2019 Jul;34(4):841-9.. Estudos em UTI mostraram que a MCC foi preditora de morte e tempo de internação103103 Ceniccola GD, Holanda TP, Pequeno RSF, Mendonça VS, Oliveira ABM, Carvalho LSF, et al. Relevance of AND-ASPEN criteria of malnutrition to predict hospital mortality in critically ill patients: a prospective study. J Crit Care. 2018 Apr;44:398-403.,104104 Hiura G, Lebwohl B, Seres DS. Malnutrition diagnosis in critically ill patients using 2012 Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition standardized diagnostic characteristics is associated with longer hospital and intensive care unit length of stay and increased in-hospital mortality. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Feb;44(2):256-64.. Estudo prospectivo resultou em validade concorrente e preditiva da MCC em 600 adultos e idosos hospitalizados, mesmo sem o uso da força de preensão palmar105105 Burgel CF, Teixeira PP, Leites GM, Carvalho GDN, Modanese PVG, Rabito EI, et al. Concurrent and predictive validity of AND-ASPEN malnutrition consensus is satisfactory in hospitalized patients: a longitudinal study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Aug 01; [Epub ahead of print]. DOI: https://doi.org/10.1002/jpen.1980
https://doi.org/10.1002/jpen.1980...
. As causas de hospitalização foram, principalmente, enfermidades crônicas, como câncer, doenças cardíacas e pulmonares, e distúrbios gastrintestinais. A MCC teve boa concordância e acurácia satisfatória com a SGA para os desfechos de tempo de hospitalização, morte no hospital, readmissão e mortalidade em seis meses após a alta. Em pacientes idosos em cuidados de reabilitação pós enfermidade aguda, a MCC também foi associada com tempo de internação e capacidade funcional106106 Sanchez-Rodriguez D, Marco E, Ronquillo-Moreno N, Maciel-Bravo L, Gonzales-Carhuancho A, Duran X, et al. ASPEN-AND-ESPEN: a postacute-care comparison of the basic definition of malnutrition from the American Society of Parenteral and Enteral Nutrition and Academy of Nutrition and Dietetics with the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism definition. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):297-302..

De nosso conhecimento, não há estudos publicados sobre a MCC aplicada em pacientes com DRC. Porém, em análise de estudos disponíveis, é provável que o instrumento seja validado para essa população.

COMENTÁRIOS

A Tabela 3 mostra os termos de Intervenção em Nutrição selecionados pelos especialistas. A etapa de Intervenção em Nutrição do PCN é um conjunto de comportamentos e ações específicos, executados, delegados, coordenados ou recomendados pelo nutricionista5353 Swan WI, Vivanti A, Hakel-Smith NA, Hotson B, Orrevall Y, Trostler N, et al. Nutrition care process and model update: toward realizing people-centered care and outcomes management. J Acad Nutr Diet. 2017 Dec;117(12):2003-14.. A intervenção direciona o paciente para a resolução ou melhoria do problema. Ela tem duas fases inter-relacionadas: plano e implementação.

Tabela 3
Termos de Intervenção em nutrição considerados essenciais por nutricionistas especialistas em doença renal

O plano inclui a prescrição dietética e as metas de intervenção em nutrição. Estas devem, preferencialmente, ser determinadas entre o nutricionista e o paciente. As metas devem ser alcançáveis, mensuráveis e priorizarem os diagnósticos em nutrição a serem trabalhados. Para a definição do plano, devem ser consultadas diretrizes de prática baseada em evidência e outros guias que determinam resultados esperados, focados no indivíduo, para cada diagnóstico em nutrição. No plano também são definidos tempo e frequência do cuidado e os recursos necessários para alcançar as metas estabelecidas.

Na fase da implementação, o nutricionista determina as intervenções, seleciona estratégias apropriadas, discute com o paciente e executa o plano. Baseado no problema, define duração e monitoramento, e desenvolve materiais adicionais.

Diversas estratégias de intervenção podem ser indicadas para o paciente com DRC, principalmente com o objetivo de prevenir ou reverter a desnutrição. A educação e o aconselhamento em nutrição, individualizados e contínuos, são intervenções essenciais para a prevenção de desnutrição e desequilíbrios de líquido, vitaminas e minerais de pacientes com DRC107107 Obi Y, Qader H, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Latest consensus and update on protein-energy wasting in chronic kidney disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015 May;18(3):254-62..

COMENTÁRIOS

O padrão de referência para a ingestão diária de nutrientes serve como guia para as etapas de Avaliação e Reavaliação (análise de adequação quantitativa) e de Intervenção (plano e prescrição de dieta) no PCN. O nutricionista pode identificar o padrão de referência mais apropriado ou definir uma meta individualizada, definida a partir do julgamento profissional.

Para indivíduos saudáveis e para situações clínicas sobre as quais não há estudos que embasam recomendações específicas de nutrientes, o padrão de referência mais utilizado no mundo são as DRIs (Dietary Reference Intakes)108108 Institute of Medicine (US). Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. Dietary references intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington: National Academy Press (US); 1997.

109 Institute of Medicine (US). Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. Dietary references intakes for thiamine, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and choline. Washington: National Academy Press (US); 1998.

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-114114 Institute of Medicine (US). Committee to Reviwe Dietary Reference Intakes. Dietary references intakes for calcium and vitamin D. Washington: National Academy Press (US); 2011.. Para pacientes metabolicamente estáveis com DRC, este consenso recomenda o Clinical Practice Guideline for Nutrition in Chronic Diseas3636 Ikizler TA, Burrowes J, Byham-Gray L, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI Nutrition in CKD Guideline Work Group. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. Am J Kidney Dis. 2020 Sep;76(3 Suppl 1):S1-S107.. (Quadro 5) como padrão de referência para a ingestão diária de nutrientes. As diretrizes são parte do programa KDOQI, desenvolvido pela National Kidney Foundation e pela Academy.

Quadro 5
Referência para ingestão diária de nutrientes para pacientes com doença renal crônica

Instrumentos como o Meu Prato, a Pirâmide da Dieta Mediterrâne115115 Serra-Majem L, Ortiz-Andrellucchi A, Sánchez-Villegas A. Mediterranean diet. In: Ferranti P, Berry EM, Anderson JR, eds. Encyclopedia of food security and sustainability. Amsterdam: Elsevier; 2019. v. 2. p. 292-301. e o Plano de Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) podem ser utilizados como referência para a ingestão diária de alimentos para a DRC nos estágios 1-5. Os mesmos instrumentos podem ser facilmente adaptados para as recomendações de pacientes em HD ou DP.

COMENTÁRIOS

A etapa do Monitoramento e Aferição em Nutrição é o último passo do PCN5353 Swan WI, Vivanti A, Hakel-Smith NA, Hotson B, Orrevall Y, Trostler N, et al. Nutrition care process and model update: toward realizing people-centered care and outcomes management. J Acad Nutr Diet. 2017 Dec;117(12):2003-14.. É composta de três componentes: monitoramento, mensuração e aferição de mudanças nos sinais e sintomas (indicadores da Avaliação e Reavaliação).

O Monitoramento e Aferição em Nutrição examina os resultados após a intervenção, seleciona indicadores de qualidade derivados de diretrizes de boa prática, baseados em evidência5353 Swan WI, Vivanti A, Hakel-Smith NA, Hotson B, Orrevall Y, Trostler N, et al. Nutrition care process and model update: toward realizing people-centered care and outcomes management. J Acad Nutr Diet. 2017 Dec;117(12):2003-14.. Os indicadores usam dados disponíveis para fornecer medidas quantitativas para alcançar as metas objetivadas. Na etapa do Monitoramento e Aferição é definido se a Reavaliação é necessária5353 Swan WI, Vivanti A, Hakel-Smith NA, Hotson B, Orrevall Y, Trostler N, et al. Nutrition care process and model update: toward realizing people-centered care and outcomes management. J Acad Nutr Diet. 2017 Dec;117(12):2003-14..

Os termos padronizados para Monitoramento e Aferição em Nutrição são os mesmos usados no passo Avaliação e Reavaliação (Tabela 1), exceto aqueles específicos da História do Cliente (50 termos).

RECOMENDAÇÕES PARA O SISTEMA DE GESTÃO DE RESULTADOS

COMENTÁRIOS

O PCN requer documentação, que é uma fonte de dados necessária para monitorar e avaliar o cuidado, além de apoiar o sistema de gestão de resultados. A documentação em formatação padronizada otimiza a gestão da qualidade; ou seja, facilita a avaliação da produtividade.

O formato que utiliza acrômio ADIMA segue os componentes: "Avaliação/Reavaliação (A), Diagnóstico (D), Intervenção (I) e Monitoramento/Aferição (M/A)"3939 Academy of Nutrition and Dietetics (AND). International collaboration and translations. Nutrition terminology reference manual (eNCPT): dietetics language for nutrition care [Internet]. Chicago: AND; 2005; [access in 2020 Mar 20]. Available from: http://www.ncpro.org/international-collaboration
http://www.ncpro.org/international-colla...
. Na parte "D", é indicado o formato PES, que deve citar o problema (P), a etiologia (E) e os sinais e sintomas (S)3939 Academy of Nutrition and Dietetics (AND). International collaboration and translations. Nutrition terminology reference manual (eNCPT): dietetics language for nutrition care [Internet]. Chicago: AND; 2005; [access in 2020 Mar 20]. Available from: http://www.ncpro.org/international-collaboration
http://www.ncpro.org/international-colla...
. Seguido do título do problema, deve estar o termo "relacionado a", já que é importante identificar a causa. A etiologia (causa) é composta pelos fatores que contribuem para a existência do problema.

A identificação da etiologia leva à seleção de uma intervenção, cujo objetivo é resolver o problema em nutrição. Os sinais e sintomas (indicadores) são aqueles q'ue definiram se o paciente apresenta determinado diagnóstico em nutrição. Eles estão ligados à etiologia pelas palavras "conforme evidenciado pelo(a)".

O formato com uso do acrômio ADIMA não é oficialmente padronizado para a documentação do PCN, mas é sugerido, visto que é prático e fácil. Independentemente do formato, a documentação deve ser clara e concisa, específica, limitada a um único problema de cada vez, precisamente relacionada a uma etiologia e baseada nas informações coletadas na avaliação em nutrição. Deve utilizar o mínimo de texto livre, para facilitar comparativos e análises de indicadores de desempenho.

COMENTÁRIOS

O Sistema de Gestão de Resultados também é uma estrutura de suporte do PCN5353 Swan WI, Vivanti A, Hakel-Smith NA, Hotson B, Orrevall Y, Trostler N, et al. Nutrition care process and model update: toward realizing people-centered care and outcomes management. J Acad Nutr Diet. 2017 Dec;117(12):2003-14., pois pode ser operado por indivíduos de diversas profissões. Ele é responsável pela melhoria contínua da qualidade e é extremamente importante em qualquer ambiente de cuidado.

Um Sistema de Gestão de Resultados define indicadores que refletem a situação atual de um problema e os compara com o ideal ou com uma meta estabelecida, que seja realista para a melhoria. Metas devem ser identificadas de acordo com a realidade de cada instituição. Elas precisam ser desafiadoras e possíveis de serem alcançadas. Além disso, devem ser constantemente ajustadas (revisadas) para os resultados obtidos.

Cálculos e comparações de indicadores de gestão identificam ações a serem tomadas para a melhoria da qualidade dos serviços prestados. Indicadores essenciais e específicos em nutrição devem refletir o que pode ser melhorado, exclusivamente, pelo trabalho do nutricionista. Considera-se que há diversos outros indicadores que devem ser trabalhados em conjunto com a equipe multiprofissional, para oportunidades de melhoria geral dos serviços.

A padronização da TPCN em prontuários eletrônicos permite a documentação em formato estruturado. Para a tarefa, há instrumentos publicados de fluxo de trabalho, tanto para adultos como para pediatria116116 Kight CE, Bouche JM, Curry A, Frankenfield D, Good K, Guenter P, et al. Consensus recommendations for optimizing electronic health records for nutrition care. Nutr Clin Pract. 2020 Feb;120(7):1227-37.. A entrada de dados com o mínimo ou sem texto livre (prontuário estruturado) permite o acesso rápido, não são ambíguos ou inespecíficos e são, usualmente, definidos dentro de parâmetros baseados em evidência. Portanto, facilita a gestão de resultados, aumenta a eficiência dos cuidados e melhora a eficácia de desfechos em nutrição4545 Rossi M, Campbell KL, Ferguson M. Implementation of the nutrition care process and international dietetics and nutrition terminology in a single-center hemodialysis unit: comparing paper vs electronic records. J Acad Nutr Diet. 2014 Jan;114(1):124-30..

O Sistema de Gestão de Resultados monitora o sucesso da implementação do PCN e proporciona subsídios de orientação. O objetivo é a otimização dos serviços, com foco na qualidade, eficácia e eficiência dos processos. Os instrumentos de gestão possibilitam a verificação de conformidades e não conformidades. O Quadro 6 inclui itens geralmente disponíveis na prática profissional com pacientes com DRC e estreitamente relacionados com o PCN. A maioria tem importância reconhecia pelo KDOQI3636 Ikizler TA, Burrowes J, Byham-Gray L, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI Nutrition in CKD Guideline Work Group. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. Am J Kidney Dis. 2020 Sep;76(3 Suppl 1):S1-S107.. e está recomendada em diretrizes da American Diabetes Association117117 American Diabetes Association (ADA). 6. Glycemic targets: standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S61-S70.. Pelo fato de a desnutrição ser de alto risco nessa população, é sugerido que seja analisada em termos de gravidade e em diferentes faixas etárias.

Quadro 6
Indicadores de gestão da qualidade recomendados para o cuidado em nutrição de pacientes com doença renal crônica

CONCLUSÃO

A padronização da terminologia não significa que o cuidado deva ser igual para todos os pacientes. Sempre haverá necessidade de personalização, que leva em conta as necessidades e os valores individuais, com a utilização das melhores evidências disponíveis para a tomada de decisões.

Por outro lado, a padronização proporciona mudanças inevitáveis na prática. Ela é importante para os principais julgamentos clínicos, além de facilitar a documentação e a gestão de resultados relacionados ao cuidado em nutrição. A padronização facilita a informatização na coleta e na análise de dados. Portanto, facilita a intersecção entre a tecnologia, a prática e a pesquisa.

Após a curva inicial de aprendizado, a implementação da TPCN e de instrumentos de triagem e de avaliação é uma grande oportunidade de melhoria na eficácia dos serviços em nutrição. Ela pode assegurar a qualidade do cuidado, promover melhorias no atendimento e nos desfechos, melhorar a comunicação entre profissionais e instituições, otimizar o estabelecimento de prioridades no planejamento de intervenções, facilitar a escolha de objetivos realistas e mensuráveis, auxiliar na documentação em prontuários, ajudar na gestão dos serviços e na compreensão dos resultados, facilitar o pagamento de serviços, identificar contribuições específicas do nutricionista no cuidado da saúde e melhorar a visibilidade desse profissional na equipe e na comunidade.

Em suma, a padronização em nutrição significa grandes avanços na prática, na educação relacionada, na pesquisa e em regulamentações. Certamente é o meio mais eficaz para demonstrar a influência do cuidado em nutrição na saúde de indivíduos com DRC.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    09 Abr 2021
  • Data do Fascículo
    Apr-Jun 2021

Histórico

  • Recebido
    22 Set 2020
  • Aceito
    07 Dez 2020
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