O tratamento cirúrgico do empiema pleural em crianças

CARTAS AO EDITOR

O tratamento cirúrgico do empiema pleural em crianças

Cristiano Feijó Andrade^I; Helena Teresinha Mocelin^II; Gilberto Bueno Fischer^III

^ICirurgião Torácico. Hospital da Criança Santo Antônio, Porto Alegre (RS) Brasil

^IIPneumologista Pediátrica. Hospital da Criança Santo Antônio, Porto Alegre (RS) Brasil

^IIIProfessor Titular de Pediatria. Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA - Porto Alegre (RS) Brasil

Ao editor:

O artigo de Kang et al.,⁽¹⁾ publicado no mês de abril de 2008, reforça o uso da videotoracoscopia e/ou do mediastinoscópio para o tratamento cirúrgico do empiema pleural em pacientes pediátricos. No entanto, não há caracterização adequada da amostra estudada. Foram incluídas crianças com derrame pleural de diferentes etiologias (parapneumônico e tuberculose) e com co-morbidades como diabetes mellitus, situação que predispõe a uma pior evolução do derrame e que prolonga a internação. Além disso, a duração dos sintomas antes da hospitalização, bem como o tamanho da efusão pleural, não foram descritos, e estes têm sido referidos como fatores que influenciam o desfecho em pacientes com efusões parapneumônicas complicadas.⁽²⁾

Em nenhum momento houve menção sobre o resultado do líquido pleural pré-operatório ou sobre a realização de toracocentese, que poderiam ajudar a um manejo precoce e inicial nestes pacientes e orientariam para o apropriado manejo cirúrgico.⁽³⁾ Há também uma limitação quanto à definição de empiema, tendo sido utilizado apenas o aspecto macroscópico e exames de imagem, principalmente se considerarmos o uso da ultra-sonografia, para a qual não se dispõe de critérios com alta especificidade na caracterização de empiema em crianças, além de ser examinador dependente.⁽⁴⁾ Sob o ponto de vista terapêutico, é de extrema importância definir qual efusão pleural pode ser caracterizada como empiema e, conseqüentemente, ter indicação de drenagem.⁽⁴⁾ Embora não existam dados suficientes na literatura médica sobre critérios inequívocos de drenagem de tórax para a faixa etária pediátrica, têm-se utilizado os mesmos critérios recomendados para os adultos, levando-se em consideração a análise bioquímica e cultural do líquido obtido na toracocentese.^(5,6) Até o momento, pH menor que 7 e glicose menor que 40 mg/dL são os parâmetros mais específicos da predição do curso clínico em crianças.^(3,7) Portanto, dentro deste contexto, a análise do líquido pleural continua sendo o melhor método para identificar o estágio da efusão pleural e direcionar o tratamento adequado.

Sabe-se que a grande maioria das efusões parapneumônicas apresenta evolução para cura com a administração de uma antibioticoterapia apropriada e da realização de toracocentese, embora alguns autores indiquem o tratamento cirúrgico para todos os casos de derrame parapneumônico em crianças.⁽²⁾ No presente estudo, chama a atenção que um paciente permaneceu apenas cinco dias hospitalizado. Seria isto realmente empiema? Na presença de derrames complicados, a febre geralmente permanece por períodos prolongados, apesar da instituição de antibioticoterapia e drenagem adequadas, durando, em média, de sete a dez dias.

Seria interessante se os autores descrevessem quantos pacientes estavam na faixa etária acima de 13 anos, uma vez que o tórax é maior e a abordagem cirúrgica é um pouco diferente, sendo necessário, algumas vezes, três orifícios para realização da toracoscopia. Acima desta faixa etária também é possível a intubação com tubo de duplo lúmen, o que permite ventilação seletiva e melhor abordagem da cavidade pleural. A utilização da mediana da faixa etária caracterizaria melhor a população deste estudo.

Os critérios para retirada de dreno torácico em crianças não estão bem definidos. A remoção do dreno tem que ser baseada no volume drenado em relação ao peso da criança (em mL/kg/dia) e não em um volume predeterminado (menos de 50 mL em 24 h), uma vez que crianças com idade de 5 meses, pesando aproximadamente 6 kg, e com drenagem de 50 mL/24 h ainda apresentam uma drenagem elevada.⁽⁵⁾

Os autores não descrevem o uso de drenagem aberta com dreno de tórax, a chamada toracostomia tubular, que poderia ter sido utilizada naqueles pacientes que ainda apresentam escape aéreo, mas sem cavidade residual ou mínima cavidade e sem evidência de colapso pulmonar ou disfunção respiratória. Alguns pacientes deste estudo poderiam ter sido tratados desta forma, com muito pouco risco e menores complicações com a manutenção deste tipo de drenagem.⁽³⁾

O tempo de drenagem em crianças com empiema e que foram submetidas à toracoscopia normalmente é curto, desde que haja expansão completa do pulmão. A persistência de derrame por período prolongado em pacientes sob drenagem deve-se, na maioria das vezes, à obstrução dos drenos nos primeiros dias de pós-operatório pela presença de fibrina espessada. Não houve relato de qualquer intervenção cirúrgica para o tratamento de pneumatoceles onde havia necrose do parênquima pulmonar, pois quando realizado o desbridamento desta área, há uma resolução rápida da intercorrência pleural e conseqüente expansão pulmonar. A única segmentectomia realizada e as conversões para toracotomias não foram descritas nos resultados e sim na discussão.

Não fica definido no texto porque aqueles pacientes que receberam válvula de Heimlich e que tinham escape aéreo permaneceram internados, visto que a indicação deste dispositivo visa à alta precoce e à maior mobilidade do paciente. Por que os pacientes permaneceram internados? Devido somente à complicação pleural ou para tratamento com antibióticos? Quais eram as características destes pacientes, já que a utilização de válvulas de Heimlich ainda não é universalmente utilizada em crianças? Os autores não fazem qualquer menção sobre o tratamento clínico, como duração ou mudança de tratamento devido aos achados cirúrgicos.

• 1. Kang DW, Campos JR, Andrade Filho LO, Engel FC, Xavier AM, Macedo M, et al. Thoracoscopy in the treatment of pleural empyema in pediatric patients. J Bras Pneumol. 2008;34(4):205-11.
• 2. Janahi IA, Fakhoury K. Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema in children. In: Rose BD, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2008.
• 3. Mocelin HT, Fischer GB. Epidemiology, presentation and treatment of pleural effusion. Paediatr Respir Rev. 2002;3(4):292-7.
• 4. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes Brasileiras em Pneumonia Adquirida na Comunidade em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S31-S50.
• 5. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S, Parikh D, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax. 2005;60(Suppl 1):i1-21.
• 6. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):75-80.
• 7. Mocelin HT, Fischer GB. Fatores preditivos para drenagem de derrames pleurais parapneumônicos em crianças. J Pneumol. 2001;27(4):177-84.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Ago 2008
• Data do Fascículo
  Jul 2008