Medidas de controle dispensadas a contatos ≤ 15 anos de casos índices com tuberculose pulmonar ativa

Resumos

Estudo descritivo realizado em uma cidade de médio porte no Brasil. Em contatos ≤ 15 anos de casos índices de tuberculose pulmonar ativa, avaliamos o cumprimento das etapas do manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Foram entrevistados 43 contatos e seus responsáveis legais. Aproximadamente 80% deles não foram avaliados pelo sistema de saúde pública municipal e apenas 21% realizaram a prova tuberculínica. Os resultados obtidos pelo método Chi-square Automatic Interaction Detector sugerem que as equipes de saúde têm uma postura tendenciosa quanto à avaliação desses contatos e ressaltam a necessidade de capacitação desses profissionais na adequada abordagem dos contatos no âmbito de programas de controle da tuberculose.

Tuberculose pulmonar\epidemiologia; Tuberculose pulmonar\prevenção & controle; Busca de comunicante

This was descriptive study carried out in a medium-sized Brazilian city. In ≤ 15-year-old contacts of index cases of active pulmonary tuberculosis, we assessed compliance with the Brazilian national guidelines for tuberculosis control. We interviewed 43 contacts and their legal guardians. Approximately 80% of the contacts were not assessed by the municipal public health care system, and only 21% underwent tuberculin skin testing. The results obtained with the Chi-square Automatic Interaction Detector method suggest that health care teams have a biased attitude toward assessing such contacts and underscore the need for training health professionals regarding tuberculosis control programs.

Tuberculosis; pulmonary\epidemiology; Tuberculosis; pulmonary\prevention and control; Contact tracing

A avaliação dos contatos é uma das etapas essenciais previstas nos programas de controle da tuberculose e tem como objetivo diagnosticar ou afastar infecção latente ou tuberculose ativa nesses indivíduos.⁽¹⁾

No Brasil, as atividades que devem ser desenvolvidas pelos serviços de saúde com os contatos estão descritas em um manual de recomendações para o controle da tuberculose do Ministério da Saúde.⁽¹⁾ Nele, estão previstas cinco etapas para essa avaliação, a saber, convite para os contatos comparecerem à unidade de saúde para serem avaliados, entrevista pela equipe de saúde, realização da prova tuberculínica, realização de radiografia de tórax e, quando indicado, prescrição de tratamento para a infecção latente da tuberculose (ILTB) ou, se for o caso, para tuberculose ativa.⁽¹⁾

A despeito de sua importância estratégica, tais medidas têm apresentado baixos índices de cumprimento (até cerca de 60%) no Brasil,^(2,3) ao passo que, em países desenvolvidos, a aplicação das medidas de controle e vigilância acima citadas atinge cerca de 90% dos indivíduos.⁽⁴⁾

O presente estudo teve como objetivo verificar o cumprimento das etapas aplicáveis a contatos ≤ 15 anos de idade de casos índices de tuberculose pulmonar ativa.

Trata-se de um estudo descritivo realizado em um município de médio porte no centro-oeste do Estado de Minas Gerais. Minas Gerais é o segundo estado mais populoso e o terceiro em importância econômica para o Brasil; o município em estudo é um polo regional para atenção à saúde para 55 municípios e possuía entre 2007-2010 uma população residente média de 213.501 habitantes.⁽⁵⁾

Os critérios de inclusão dos contatos foram os seguintes: ter idade ≤ 15 anos; ser residente no município em estudo; e ser contato de casos de tuberculose pulmonar ativa notificados entre janeiro de 2007 e dezembro de 2010, segundo os registros do Sistema de Informação de Agravos de Notificação. A localização dos casos índices foi feita através do endereço disponível nas fichas de notificação e de investigação de tuberculose que alimentam esse sistema.

A coleta das informações sobre os contatos ocorreu em dezembro de 2010 e foram obtidas por meio da aplicação de um instrumento codificado e estruturado, em visita domiciliar; da verificação, no sistema de informação municipal de saúde, da realização ou não, até dois anos após a época da notificação do caso índice, de prova tuberculínica e radiografia de tórax; e da verificação da prescrição e adesão ao tratamento da ILTB pelos registros de dispensação de isoniazida.

A análise estatística compreendeu a realização de testes descritivos e análises bivariadas e multivariadas que tiveram como variável resposta o cumprimento ou não das etapas da avaliação dos contatos através do algoritmo CHAID (acrônimo para CHi-square Automatic Interaction Detector),⁽⁶⁾ com validação cruzada de 10 subamostras, máximo de 10 nós, 5 casos no nó filho. A separação entre os nós foi realizada pelo teste do qui-quadrado de Pearson e ajustado pelo método de Bonferroni. As variáveis explicativas foram o grau de contato e de parentesco dos contatos com o caso índice, o gênero, o número de cômodos existentes na residência do caso índice e o número de pessoas residentes na mesma moradia. Para a análise da segunda etapa (entrevista com a equipe de saúde), além das variáveis citadas anteriormente, foram ainda incluídas a realização ou não de visita domiciliar e o convite para o comparecimento ao serviço de saúde.

O projeto de pesquisa e o respectivo termo de consentimento livre e esclarecido foram submetidos e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital São João de Deus - o único comitê do gênero existente no município à época de realização da pesquisa - sob o número 63/2011.

No período entre janeiro de 2007 e dezembro de 2010 foram realizadas 135 notificações de casos de tuberculose, das quais 54 (40%) representavam pacientes com tuberculose pulmonar ativa e, portanto, elegíveis para o estudo. Foram excluídos 11 pacientes (20,4%) porque não havia registros dos seus endereços, 18 (34,2%) porque não cumpriram os critérios de inclusão, a saber: 13 (24,0%), porque não tinham contatos ≤ 15 anos na época do diagnóstico, 5 (9,2%), porque residiam em outros municípios e, finalmente, 2 (3,7%), porque se recusaram a participar do estudo. Restaram, assim, 21 casos índices (38,9%), que foram revisitados no período entre julho de 2011 e fevereiro de 2013 e a partir dos quais foram identificados 43 contatos que preencheram os critérios de inclusão.

A Tabela 1 apresenta as características gerais da população estudada.

Tabela 1
Características descritivas dos contatos ≤ 15 anos de idade de casos índices de tuberculose pulmonar ativa.a

Características	N = 43	Convite da equipe da APS para avaliação da condição de saúde	p*
		Convidado (n = 24)	Não foi convidado (n = 19)
Sociodemográficas
Sexo masculino	22 (51,2)	12 (50,0)	10 (52,6)	> 0,05
Idade na entrevistab	10,2 (8,3-12,5)	10,5 (8,6-12,7)	10,0 (7,6-12,2)	> 0,05
Sabe ler ou escrever	35 (81,4)	20 (83,3)	15 (78,9)	> 0,05
Residência
Própria	32 (74,4)	17 (70,8)	15 (78,9)
Alugada	10 (23,3)	7 (29,2)	3 (15,8)
Cedida	1 (2,3)	-	1 (5,3)
Número de cômodos				0,01
Até quatro	3 (7,0)	2 (8,3)	1 (5,3)
Cinco	13 (30,2)	9 (37,5)	4 (21,1)
Seis	10 (23,3)	9 (37,5)	1 (5,3)
Sete ou mais	17 (39,5)	4 (16,7)	13 (68,4)
Número de residentes no domicílio				< 0,01
Até quatro	14 (32,6)	11 (45,8)	3 (15,8)
Cinco ou mais	28 (65,1)	12 (40,0)	16 (85,2)
Não respondeu	1 (2,3)	1 (4,2)	-
Condições de saneamento
Água canalizada e tratada	43 (100,0)	24 (100,0)	19 (100,0)	> 0,05
Rede coletora de esgoto	38 (88,4)	20 (83,3)	18 (94,7)	> 0,05
Coleta de lixo	43 (100,0)	24 (100,0)	19 (100,0)	>0,05
Contato com o caso índice
Frequência de contato
Diário	25 (58,1)	15 (62,5)	10 (52,6)	> 0,05
Residência	20 (80,0)	13 (86,7)	7 (70,0)
Mesmo lote	5 (20,0)	2 (13,3)	3 (30,0)
Pouco frequente	18 (41,9)	9 (37,5)	9 (47,4)
Duração de contato				< 0,01
≤ 2 semanas	12 (27,9)	9 (37,5)	3 (15,8)
3-10 semanas	14 (32,6)	9 (37,5)	5 (26,3)
> 10 semanas	17 (39,5)	5 (24,0)	11 (57,9)
Grau de parentesco com o caso índice				0,03
Neto	16 (37,2)	11 (45,8)	5 (26,3)
Filho	12 (27,9)	8 (33,8)	4 (21,1)
Sobrinho	12 (27,9)	2 (8,3)	10 (52,6)
Outro	2 (4,7)	2 (8,3)	-
Irmão	1 (2,3)	1 (4,2)	-
Assistência recebida na APS				> 0,05
Tipo de unidade de saúde
Unidade de saúde da família	8 (18,6)	5 (20,8)	3 (15,8)
Unidade básica de saúde	35 (81,4)	19 (79,2)	16 (84,2)
Atividades preventivas
Vacinação BCG				> 0,05
Primovacinação	42 (97,7)	23 (95,8)	19 (100,0)
Revacinação	1 (2,3)	1 (4,2)	-
Convite pela equipe da APS para avaliação das condições de saúde	24 (55,8)	24 (100,0)	-	-
Convite atendido	15 (62,5)	15 (62,5)	-	< 0,01
Visita domiciliar	7 (43,8)	7 (46,7)	-	0,01
Avaliado pelo médicoc	9 (56,2)	8 (53,3)	1 (100,0)	0,03
Fez prova tuberculínica	9 (20,9)	8 (33,3)	1 (5,3)	0,03
Fez radiografia de tórax	5 (11,6)	4 (16,7)	1 (5,3)	> 0,05
Fez quimioprofilaxia	1 (14,3)	1 (4,2)	-	> 0,05

• APS: atenção primária à saúde. aValores expressos em n (%), exceto onde indicado. bValores expressos em mediana (intervalo interquartil). cUm contato que não foi convidado para a avaliação procurou o médico para a análise da sua condição de saúde, totalizando 16 ao invés de 15 avaliações pela equipe da APS. *Teste do qui-quadrado de Pearson com ajuste de Bonferroni.

Entre os 43 contatos, todos foram vacinados com BCG, 22 (51,2%) eram do sexo masculino, 40 (93,0%) residiam com cinco ou mais pessoas na mesma moradia, 25 (58,1%) tinham contato frequente com o caso índice, e 25 (58,1%) declararam renda familiar de até dois salários mínimos.

A Figura 1 contém a árvore de decisão para as três primeiras etapas da avaliação dos contatos. Nela, destacam-se a ausência de convite para os contatos comparecerem ao serviço de saúde (em 44,2%; Figura 1A), a ausência de entrevista pela equipe de saúde (em 65,1%; Figura 1B), assim como de realização da prova tuberculínica (em 79,1%; Figura 1C). Observa-se, ainda, que o convite para comparecer ao serviço de saúde esteve associado apenas ao número de cômodos da moradia (proxi para nível socioeconômico), com predomínio para aqueles com menor número de cômodos (76,9%; Figura 1A). Não foram estatisticamente significativas as variáveis grau de contato e nível do sistema de saúde onde ocorreu o atendimento.

Figura 1
Análise multivariada dos fatores influentes no acesso aos recursos propedêuticos e terapêuticos de contatos ≤ 15 anos de idade de casos de tuberculose pulmonar ativa entre 2007 e 2010. Cat.: categoria; e df: degrees of freedom (graus de liberdade).

A realização da entrevista com os contatos e seus familiares foi determinada pelo recebimento de orientações para o comparecimento ao serviço de saúde e a duração do contato. Apenas 24 contatos (55,8%; Figura 1A) foram convidados a comparecer ao serviço de saúde, ao passo que, entre esses, a taxa de comparecimento foi de 62,5%.

A variável mais significativa (p < 0,0001) para a realização da prova tuberculínica foi a avaliação médica, ou seja, 77,8% daqueles que foram avaliados por um profissional médico realizaram a prova, o que denota a centralização da avaliação em um único profissional. Nas situações em que o contato não foi avaliado por um profissional médico, a segunda variável explicativa foi a entrevista pela equipe de saúde. (Figura 1B)

As duas últimas etapas da avaliação dos contatos não integraram a árvore de decisão porque não foram aplicadas a todos os contatos; elas são indicadas de acordo com o resultado obtido na avaliação da etapa anterior, ou seja, a realização de radiografia de tórax depende do resultado da prova tuberculínica, assim como o tratamento da ILTB ou da tuberculose ativa depende do resultado desses dois exames.

O tratamento para ILTB deveria ter sido indicado para pelo menos 2 dos contatos; porém, apenas 1 deles (2,3%) recebeu o tratamento e por apenas cerca de 30 dias.

A revisão da literatura não identificou nenhum estudo sobre a avaliação de contatos que tivesse utilizado o método CHAID, estratégia de análise estatística que permite identificar os pontos críticos de cada etapa da investigação desses indivíduos.

Como demonstrado no presente estudo, a avaliação dos contatos evidenciou índices de cumprimento aquém do desejado. Um estudo realizado em Mato Grosso revelou que 60,5% dos contatos menores de 15 anos foram avaliados, e a proporção de contatos examinados foi 40,0% maior entre os expostos a casos bacilíferos, maior do que o verificado no presente estudo.⁽³⁾ Em São José do Rio Preto (SP), os serviços de saúde municipais examinaram 63,1% dos comunicantes no ano de 2002.⁽²⁾ A situação quase inversa, todavia, é observada em países desenvolvidos; neles, a proporção de contatos investigados varia de 80% a 90%, como é o caso, por exemplo, dos EUA e da Holanda.^(4,7)

É possível admitir a ocorrência de vieses na abordagem dos contatos. O primeiro deles sugere que somente as baixas condições socioeconômicas às quais estavam submetidos os contatos (percebidas, talvez, pelo tamanho das moradias, visto que aproximadamente 60% delas tinham no máximo seis cômodos; Tabela 1) favoreceriam a transmissão da tuberculose. Entretanto, no presente estudo, tal situação não foi observada, pois apenas 11,6% dos contatos residiam com mais de cinco pessoas em moradias com até seis cômodos. O segundo viés permite especular que os profissionais de saúde parecem ter admitido que o risco de adoecimento seria mais elevado entre aqueles 60% (Tabela 1) cuja duração da exposição à fonte bacilífera tenha ocorrido nas primeiras 10 semanas e não após esse período (p < 0,01). Em outras palavras, esses profissionais acreditaram que, se os contatos não tivessem contraído tuberculose até aquele momento, não adoeceriam no futuro; essa percepção é totalmente equivocada. Observa-se, ademais, que, ao contrário das recomendações do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, que estimula veementemente a participação de todos os profissionais de saúde,⁽²⁾ a avaliação dos contatos esteve fortemente centralizada no médico no presente estudo.

Em conclusão, o presente estudo coloca em evidência a necessidade premente de capacitação das equipes de saúde que atuam na rede básica para a adequada abordagem dos contatos e, muito especialmente, quando esses contatos estiverem expostos a pacientes bacilíferos.

AGRADECIMENTOS

Os autores externam seus agradecimentos a Abiqueila da Silva Conceição, Bruna Carolina Lapertosa Santos, Bruna Pereira Bicalho e Samuel Milanez Carvalho, estudantes do curso de graduação em Medicina da Universidade Federal de São João Del-Rei, pela ajuda prestada durante as visitas domiciliares e a aplicação dos questionários.

REFERENCES

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• Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade Federal de São João Del-Rei, Divinópolis (MG) Brasil.
• Apoio financeiro: Este estudo recebeu financiamento parcial da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG; Processo CDS/APQ/00817/12). Paulo Camargos é bolsista de produtividade em pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e da FAPEMIG (Processo PPM 00065/14) no âmbito do "Programa Pesquisador Mineiro".

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2015

Histórico

• Recebido
  07 Abr 2014
• Aceito
  31 Maio 2015