Complicações pulmonares após transplante de células-tronco hematopoéticas em crianças: uma avaliação funcional e tomográfica

AO EDITOR,

O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) é o tratamento de escolha para doenças neoplásicas e não neoplásicas em crianças,^1,2 e, apesar dos cuidados avançados de suporte e tratamentos específicos, complicações pulmonares ainda ocorrem em uma grande proporção de todos os receptores de células-tronco hematopoiéticas, sendo responsável por considerável morbidade e mortalidade.^1,2,4

Etiologicamente, essas complicações podem ser classificadas de acordo com o tempo decorrido desde o transplante. Na fase pré-enxerto (primeiros 30 dias após o procedimento), complicações não infecciosas e pneumonia fúngica são mais comuns. Na fase inicial (primeiros 100 dias), as infecções virais são frequentes, principalmente pelo citomegalovírus, embora também possam ser observadas complicações não infecciosas, como edema pulmonar e a síndrome da pneumonia idiopática. Já na fase tardia (após os primeiros 100 dias), as principais complicações estão associadas às doenças do enxerto contra o hospedeiro (DECH) crônicas, como bronquiolite obliterante (BO) e BO com pneumonia em organização.^1-4

Testes de função pulmonar (TFPs) podem ajudar a identificar o nível de deterioração no período pós-TCTH.⁷ Embora a tomografia computadorizada (TC) seja o método de escolha para detectar anormalidades pulmonares, os achados tomográficos geralmente são inespecíficos e requerem correlações temporais baseadas no estado imune do paciente.^5,6,8

Foi realizada uma revisão retrospectiva de todos os pacientes menores de 14 anos que receberam TCTH em um centro de referência no período de 2013 a 2017, independentemente das doenças subjacentes que motivaram a indicação do transplante. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do CHC-UFPR, sob protocolo númeroCAAE: 87629118.3.0000.00.

Cento e sessenta e um pacientes foram transplantados no período analisado e tiveram seus prontuários examinados. Cento e seis pacientes (65,8%) eram do sexo masculino, com média de idade de 7,9 ± 4 anos. Além disso, 143 (88,8%) receberam um único transplante, 14 (8,7%) receberam dois transplantes e 4 (2,5%) receberam três transplantes. Entre os 143 pacientes transplantados únicos, 92 (57,1%) tinham doadores não aparentados.

Após o TCTH, 44 (27,3%) pacientes apresentaram 69 eventos de complicação pulmonar. Destes, 26 pacientes (59,1%) tiveram uma complicação pulmonar, 13 (29,5%) duas, 3 (6,8%) três e 2 (4,5%) quatro.

O TFP pós-transplante foi realizado em 79 (49,1%) crianças, 35 (44,3%) das quais tiveram alterações funcionais identificadas no acompanhamento clínico. Distúrbios ventilatórios inespecíficos foram encontrados em 52 (65,7%) pacientes, enquanto 20 (25,7%) apresentavam distúrbios ventilatórios obstrutivos leves, 2,9% apresentavam distúrbios ventilatórios obstrutivos graves e 5,7% confirmaram distúrbios ventilatórios restritivos.

A TC de tórax foi realizada em 75 (46,6%) pacientes no acompanhamento pós-transplante, dos quais 61 (81,3%) apresentavam anormalidades. Os achados e frequências foram nódulos em 52,5% dos casos; atelectasia em 34,4%; opacificação em vidro fosco em 34,3%; padrões de atenuação em mosaico em 27,9%; nódulos de halo em vidro fosco em 23%; espessamento e consolidação brônquica, ambos em 16,4%; linfonodo/linfadenomegalia em 14,8%; padrão de árvore em brotamento em 11,5% e outros achados (derrame pleural, espessamento de septos interlobulares e bronquiectasias) em 50,8%.

Doença pulmonar crônica foi observada em seis (3,7%) pacientes, três com diagnóstico de doença pulmonar veno-oclusiva e três com bronquiolite obliterante (BO).

O óbito ocorreu em 31 (19,3%) casos. A causa foi predominantemente pulmonar em nove (29%) dos óbitos, incluindo aspergilose invasiva em três (33,3%), pneumonite por citomegalovírus em três (33,3%), pneumonia herpética em um (11,1%), pneumonite por aspergilose e citomegalovírus em um (11,1%) e insuficiência respiratória indefinida em um (11,1%).

Não foram observadas diferenças significantes quanto à idade, sexo ou tipo de doador entre os pacientes que desenvolveram complicações pulmonares após o TCTH. Uma associação significante quanto à presença de complicações pulmonares foi observada naqueles submetidos a mais de um transplante (p=0,009).

Tabela 1
Características gerais dos pacientes pediátricos transplantados de 2013 a 2017.

Variáveis (N=161)	n (%)
Sexo Masculino Feminino	106 (65,8) 55 (34,2)
Transplante de células-tronco hematopoiéticas Único > 1 transplante	143 (88,8) 18 (11,2)
Doença subjacente Anemia de Fanconi Anemia aplástica grave Leucemias / linfomas Síndrome de Wiskott-Aldrich Outros erros de imunidade inata* Disceratose congênita	54 (33,5) 27 (16,8) 27 (16,8) 19 (11,8) 17 (10,6) 7 (4,3)
Tipo de Transplante Autólogo Alogênico	0 161 (100)
Doador Exclusivamente compatível não aparentado Exclusivamente compatível aparentado Unrelated and related	92 (57,1) 60 (37,3) 9 (5,6)
TC de tórax** Normal Alterações pulmonares	14 (18,7) 44 (58,6)
TFPs*** Normal Alterado	44 (55,7) 35 (44,3)
Complicações pulmonares Sim† Não	44 (27,3) 117 (72,7)
Diagnóstico pulmonar crônico	6 (3,7)
Óbito Total	31 (19,3) 161

• *Mucopolissacaridose, Adrenoleucodistrofia ligada ao cromossomo X. **Porcentagem calculada com base no número total de pacientes que realizaram TC de tórax (n=75). ***Porcentagem calculada com base número total de pacientes que realizaram testes de função pulmonar (n=79). ^†Complicações pulmonares: Infecção viral (26%), Infecção fúngica (20,2%), Doença das pequenas vias aéreas (14,4%), Edema pulmonar (11,5%), Hipertensão pulmonar (7,2%), Doença pulmonar veno-oclusiva (4,3%), Infecção bacteriana (2,8%), Pneumonia idiopática (2,8%), Hemorragia pulmonar (2,8%), Infecção atípica (2,8%), Dano alveolar difusa (2,8%), Reações medicamentosas (1,4%).

Não foram encontradas associações significantes entre a ocorrência de doença pulmonar crônica (doença pulmonar veno-oclusiva ou BO) e as variáveis ​​analisadas (idade, sexo, tipo de doador e número de transplantes).

Este estudo teve como objetivo descrever as principais complicações pulmonares pós-transplante em crianças, analisando as características dos pacientes e os possíveis fatores associados à ocorrência de tais complicações.

As infecções virais e fúngicas foram os agentes causadores mais prevalentes, contrariando outros estudos^2-4,9 em que as infecções bacterianas foram as mais comuns. Tal divergência pode estar relacionada ao grande número de transplantes autólogos em outros estudos; nosso estudo incluiu apenas transplantes alogênicos, onde as infecções oportunistas são mais comuns devido à terapia imunossupressora prolongada.

Quanto às complicações pós-TCTH não infecciosas, o edema pulmonar não cardiogênico também foi prevalente. Geralmente, essa condição pode estar relacionada à toxicidade pulmonar induzida por drogas, sepse, aspiração, transfusão de hemoderivados, DECH aguda ou cardiopatia após irradiação corporal total.^1,2,4

Alterações na função pulmonar foram observadas em aproximadamente metade dos pacientes submetidos à espirometria, sendo o distúrbio ventilatório inespecífico (DVI) o principal achado. Os resultados espirométricos variam em crianças transplantadas. Srinivasan et al. (2017) relataram que o distúrbio obstrutivo foi o achado primário (43%), seguido por função pulmonar restritiva (25%), mista (5%) e normal (27%) em crianças com mediana de 5 anos pós-TCTH.¹⁰ Jung et al. (2021) mostraram que alterações no VEF1 nos primeiros 3 meses após o diagnóstico de BO impactaram desfechos como óbito e transplante de pulmão, indicando a necessidade de monitoramento e intervenções mais precoces para alterar os indicadores de sobrevida.⁷

As alterações tomográficas de tórax encontradas foram destacadas em revisões anteriores, principalmente consolidação do espaço aéreo, atenuação em vidro fosco e nódulos.^8,9 Esses achados são marcadores para o diagnóstico diferencial de doenças pulmonares, algumas das quais são típicas de cenários clínicos específicos.^8,9

Doença pulmonar veno-oclusiva e BO foram diagnosticadas em 1,8% dos pacientes deste estudo. Caracterizada por um comprometimento das pequenas vias aéreas, a BO é descrita como uma síndrome pulmonar não infecciosa tardia primária após TCTH alogênico que geralmente se apresenta após os primeiros 100 dias após o TCTH.^1-3 Esta condição é mais descrita após esquemas mieloablativos convencionais e regimes preparativos à base de bussulfano.^1-4,9 Uma limitação do presente estudo foi a falta de coleta de dados pré-HSTC; tais informações provavelmente explicariam os resultados. Outros fatores de risco conhecidos para BO incluem uma relação VEF1/CVF basal mais baixa, etnias não caucasianas, níveis circulantes de imunoglobulina G mais baixos, condicionamento com bussulfano, doadores não aparentados e doadores do sexo feminino.^1,2,4,9

Esta revisão ilustra o tamanho do problema, em que complicações pulmonares ocorreram em 27,3% dos pacientes e óbito em 19,3% dos casos em crianças transplantadas no centro de referência.

As complicações pulmonares após o TCTH em crianças são causas relevantes de morbidade e mortalidade nesse grupo de pacientes. Conhecer os principais eventos, o perfil do paciente e os fatores envolvidos constituem o primeiro passo para traçar estratégias de prevenção e manejo dessas complicações.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Set 2022
• Data do Fascículo
  2022