A imagem e a DPOC

A DPOC envolve a destruição de septos alveolares nos pulmões, associada a uma dilatação parcialmente irreversível de pequenas vias aéreas.¹ O primeiro processo leva a perda de superfície para trocas gasosas (componente restritivo), enquanto o segundo acarreta prejuízos a um adequado ciclo ventilatório (componente obstrutivo). Revela-se uma entidade de extrema relevância em saúde pública, devido a sua elevada prevalência, e estando associada à ocorrência de câncer de pulmão e à diminuição de expectativa e de qualidade de vida.²

O diagnóstico da DPOC baseia-se na combinação de achados clínicos e alterações nos testes de função pulmonar, sobretudo a espirometria. A obtenção de um índice de Tiffeneau (relação VEF₁/CVF) inferior a 70% do previsto após prova broncodilatadora é considerada como critério diagnóstico da doença.^1-4 Além disso, a classificação da Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease agrupa pacientes em classes de gravidade, no intuito de sistematizar as abordagens terapêuticas.³ Entretanto, a relação entre o VEF₁ e a sintomatologia demonstra ser limitada,⁴ havendo dissociação entre a classe Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease e a gravidade dos sintomas em diversos pacientes.^4,5

Atualmente, a tentativa de dividir os pacientes com DPOC em vários grupos tem sido muito explorada na literatura. O termo fenótipo na DPOC é definido como "uma combinação única de atributos ou de doença que descreve as diferenças entre os indivíduos com DPOC e como eles se relacionam com os resultados clínicos significativos". Entre todos os fenótipos descritos, três são os que estão associados com o prognóstico e, especialmente, com uma diferente resposta a terapias correntemente disponíveis. Os fenótipos são os seguintes: exacerbador, sobreposição DPOC-asma; e sobreposição enfisema-hiperinsuflação. A expectativa é a de que, ao identificarem-se as peculiaridades dos diferentes fenótipos da DPOC, isso nos permitirá implantar um tratamento mais personalizado, de forma que as características dos doentes e a gravidade da doença possam ser a chave para a escolha da melhor opção de tratamento.⁵

Neste contexto, para a caracterização do enfisema, a imagem é essencial. Na opinião de vários autores, a quantificação de enfisema pela radiologia convencional é falha.^3-7 Por isso, a TC tomou tamanha importância na avaliação imagética do enfisema pulmonar. Vários estudos têm sido dedicados à detecção, à correlação com a anatomia patológica e à quantificação de enfisema por TC.⁸ Uma das maiores vantagens da TC é a possibilidade de classificação anatomopatológica do enfisema pulmonar. A classificação anatomopatológica atual do enfisema foi proposta por Reid,⁸ fundamentada na sua distribuição em relação ao ácino, e dividida em quatro grandes grupos: centroacinar; parasseptal ou periacinar; panacinar; e irregular. Entretanto, a distribuição destes achados no parênquima pulmonar e sua relação com o diagnóstico, a gravidade, o tratamento e o prognóstico do DPOC ainda não é bem entendida.^5-7

A quantificação do enfisema por um escore visual geralmente utiliza escalas que vão de 1 a 4 ou de 1 a 5, graduando a doença conforme a proporção do acometimento (0%, 25%, 50%, 75% ou 100% dos pulmões). A correlação dessa técnica com a anatomia patológica apresenta uma correlação de r = 0,91 in vitro (com espécimes pulmonares de cadáveres). Deve-se considerar, contudo, que existem limitações naturais quando se utiliza uma análise subjetiva para a quantificação de enfisema, seja por método radiológico, seja por avaliação macro ou microscópica da anatomia patológica.^1-5

Como se poderia prever, a comparação entre os métodos de quantificação por escores visuais e aqueles realizados automaticamente por computação gráfica demonstrou uma diferença significativa a favor da automação. A máscara de densidades apresentada por Müller et al.⁹ foi uma das técnicas de maior importância na avaliação automatizada do enfisema, sendo citada em praticamente todos os demais artigos. Aquele foi o primeiro estudo em grande escala com o objetivo de diagnóstico do enfisema com a utilização da TC com auxílio computacional. A correlação da graduação por máscaras de densidades com a anatomia patológica chega a r = 0,89. Entretanto, a avaliação visual, por sua simplicidade, ainda tem sido utilizada e facilita sua utilização na prática clínica.

O estudo publicado no presente número do JBP por Bastos et al.¹⁰ avalia uma coorte de pacientes enfisematosos e demonstra que o enfisema pulmonar predominante nos lobos inferiores está relacionado à doença mais grave que aquele predominante nos lobos superiores. Outrossim, os autores descrevem que pacientes com enfisema homogêneo tendem a ter maior hiperinflação. Tais dados são importantes na construção de um conhecimento sobre a influência das diferentes alterações morfoestruturais dos fenótipos da DPOC, para que possamos chegar a um tratamento individualizado e mais eficaz.

REFERENCES

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  » https://doi.org/10.1590/S1806-37132012000400012
• ²
  Mannino DM, Kiriz VA. Changing the burden of COPD mortality. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2006;1(3):219-33. http://dx.doi.org/10.2147/copd.2006.1.3.219
  » https://doi.org/10.2147/copd.2006.1.3.219
• ³
  Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(4):347-65. http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201204-0596PP
  » https://doi.org/10.1164/rccm.201204-0596PP
• ⁴
  Gelb AF, Gutierrez CA, Weisman IM, Newsom R, Taylor CF, Zamel N. Simplified detection of dynamic hyperinflation. Chest. 2004;126(6):1855-60. http://dx.doi.org/10.1378/chest.126.6.1855
  » https://doi.org/10.1378/chest.126.6.1855
• ⁵
  Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Clinical phenotypes of COPD: identification, definition and implications for guidelines. Arch Bronconeumol. 2012;48(3):86-98. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2011.10.007
  » https://doi.org/10.1016/j.arbres.2011.10.007
• ⁶
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• ⁷
  Moreira GL, Manzano BM, Gazzotti MR, Nascimento OA, Perez-Padilla R, Menezes AM, et al. PLATINO, a nine-year follow-up study of COPD in the city of São Paulo, Brazil: the problem of underdiagnosis. J Bras Pneumol. 2014;40(3):229-37. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132014000100005
  » https://doi.org/10.1590/S1806-37132014000100005
• ⁸
  Reid L. The pathology of emphysema. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1967.
• ⁹
  Müller NL, Staples CA, Miller RR, Abboud RT. "Density mask". An objective method to quantitate emphysema using computed tomography. Chest. 1988;94(4):782-7. http://dx.doi.org/10.1378/chest.94.4.782
  » https://doi.org/10.1378/chest.94.4.782
• ¹⁰
  Bastos HN, Neves I, Redondo M, Cunha R, Pereira JM, Magalhães A, et al. Influence of emphysema distribution in pulmonary function parameters of COPD patients. J Bras Pneumol. 2015;41(6):489-495.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2015